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LA CHIRURGIE DERMATOLOGIQUE

I. Antécédents

• Personnels

                a. Médicaux : Diabète +++, Phlébite, Mie Cardiovasculaire

                b. Chirurgicaux, y compris gyneco-obs

                            Pace Maker ===>Bipolaire

                c. Allergies

                d. Traitements

AINS : arret 48 h avant  // antiagrégants plaqu arret au moins une sem avant  //AVK arret 5j avant // Rétinoides arret depuis au moins 6 mois

• Familiaux

II. Mise en condition

            Explications

                        Techniques

                        Pathologie

                        Risques (cf plus loin) – Consentement éclairé

            Allongé, bonne position pour le patient et le médecin

III. « Réfléchir puis agir » : Age (le moins d'interventions poss pendant la puberte car cicatr hypertr) / Topographie et zones dangereuses (triangle du CAE à queue sourcil et zone implantation des cheveux, echancrure mentonniere, voies lacrymales int et ext, face lat du cou sur 4 travers de doigts ) et Unités esthétiques fonctionnelles / Nature probable de la lésion => marge 3-4 mm pour baso; 5mm spino; 10 mm pour sclerodermiforme ou spino a risque; >10 mm pour pénis et vulve ; MM <1mm : 1cm ; 1 à <2mm : 2cm ; 2mm et + : 3cm

A. Opérer ou pas : Cryochirurgie

B. Opérer

            1. Froncer la peau pour juger de la possibilité de fermeture // et voir le sens des plis/rides

             2.  Dessin de l’exérèse et de la reconstruction envisagée :

                        a. Fuseau = excision-suture +++ Le plus souvent possible  SAUF DOS MAIN/ PRES DES ORIFICES/ PERPEND AUX PLIS DE FLEXIONS // Au max Longueur = 3 largeurs // angles 30°

• Simple 

• En S

• Tronqué (canthus ext, commissure++++)

Le truc : garder le maximum de graisse au centre (eviter la depression centrale) et dégraisser les cotes (eviter les oreilles)

                        b. Reconstruction :

• Cicatrisation dirigée : perte de substance de la taille d'une piece de 10 centimes maximum : CANTHUS INT / REGION ALOGENIENNE ET NEZ / PULPE DES DOIGTS

 

• Greffe : 

  Indications : NECESSITE D EXERESE LARGE  (sclérodermiforme, MM, récidive...) // St Agé ++ // EXTREMITES ET FACES DORSALES DES MAINS ET PIEDS / SCALP / NEZ > 2 CM / CANTHUS INT / FRONT TEMPES JOUES ...

  Inconvénients : 

                              Aspect de pièce rapportée  (trop épaisse pour peau totale / trop fine et rétractée pour peau mince) / dyschromie (Aspect définitif à 3 ans)

                              Prise aléatoire

                              Perte de sensibilité 

   

  • Avec suture = peau totale ; immédiate ou différée

     

    • Faire un patron

    • Site donneur : Rétro ou préauriculaire / nasogénien / sous mentonnier / susclaviculaire / F Int bras / suspubien / inguinal 

      Peau de même épaisseur, couleur et texture que le site receveur (paupière pour paupière...)

    • Greffon : dégraissage aux ciseaux courbes / incisions

    • Site receveur : 

      CI os tendon cartilage (sauf si périoste, péritendon, péricartilage bien vifs et que l'on a fait saigner)...et INFECTION (surtout strepto beta hemolytique => trois plvts neg) OK Muscle, zone bien vascularisée

      Hemostase soigneuse du site receveur

      points périphériques / points centraux = de capiton / Pansement type Bourdonnet (Tulle gras rempli de compresses, à enlever à J4) / Attelle, platre...

   

  • Sans suture : continues (1 ou plusieurs pièces assemblées) / discontinues : filet (extension de 3 à 6 x la taille initiale) ou pastille

    • minces = au bloc / le plus souvent différée = faut terrain bourgeonnant / parfois qques points périphériques et de capiton / Pas de pansement compressif

       

    • semi-épaisses (jq 6/10ème mm)

     

• Lambeaux locaux ou régionaux

  • De transposition : lambeau plus long que Pds

     

    • AILE NEZ : nasogenien a pedicule sup ou inf / tjs le long du sillon NG; Lambeau : Longueur = largeur+Longueur de Pds // largeur= largeur de Pds

    • JOUE ET GONION : LLL Orienter le losange en fonction (bissectr puis perpend : donne une casserole avec queue a peu pres a bissectrice)

     

  • D'echange : Z (angles de 60°) bien lors incision perpend a un pli de flexion. Deux possibilités : les cicatr sont dans le sens des incisions et la Pds s'horizontalise

   

  • De glissement   

    • FRONT : H et U:  larg=L/2 +++++ 

    4 types :  simple / triangle de résection / cutback EVASE (plus est perpendiculaire, plus est court car diminue le pedicule vasculaire) / plastie en Z à la base

     

    • JOUE : en ilot d'avancement (= à pédicule sous cutané) = "cerf-volant" (NB : faut elargir la base de l'ilot ) Inscrire Pds dans un carré Lambeau : Longueur = 2 largeurs Pds ; largeur = largeur Pds et suture en VY // lambeau pur d'avancement : pedicule plus large // OZ //VY (allonge taille de la cicatr et remonte), YV (Fuseau en V comme VY puis incision et descend le V; diminue la taille et descend); double YV de Mouly, commence comme un Z avec perte de subst au centre et on taille les I des Y dans la même ligne de l'autre coté des pointes

    • NEZ : Ilot d'avancement : "Rybka"

    • TEMPE : U

     

  • De rotation : Pds = Triangle 

    Arc demi cercle Diametre = 3 cotes opp au cercle du triangle / Rayon identique partout

    5 types : Simple / Blascovitz = triangle de résection / Imré = double rotation pedicule et dans sens inverse peau norm / Dufourmentel et Mouly = plastie en Z a la base /  Kazanjian et Converse : cut back

    NB : les incisions glabellaires sont tjs en toit

    • NEZ : 

      • NASO glabellaire

        • 1 Rieger Marchac (pedicule canthus int contraolateral)

        • 2 Cronin (pedicule nasal lateral homolateral) necessite une triangularisation de la Pds

      • Glabellaire de Mustarde ou Mc Gregor : juste incision d'un toit glabellaire 

      • Hachette : former une hachette dont concavité inf = convexité de Pds. Possibilité de faire une contre-incision en ancre marine

    • Canthus int : glabellaire de Mustardé ou Mc Gregor 

    • Paup Inf (ne jamais deplacer les bords libres +++++) et Canthus ext :

      •  Mustarde: rotation de joue avec arc de cercle sup

      • Imre (double rotation et triangle patte oie) arc cercle lg de l'orbite

    • JOUE  : Blaskovicz arc de cercle dans sillon NG

    • CUIR CHEVELU +++

     

  • de translation : la zone post est greffee

  NB : Aphorismes :

  • Joue : tout est possible; FUSEAU avec surjet intradermique +++

  • Oreille : LYMPHOPHILE+++ ; Resection cuneiforme : plus on monte vers 12h, plus est difficile (nécessité de triangles de résection (different du cut back = incision perpendiculaire)) ; puits épidermiques a travers le cartillage <=> cicatrisation a partir de peau controlaterale

  • Enfants : surjets intradermiques +++, oreilles se resorbent svt avec age donc attendre pour les reprendre, tend cicatr hypertr : masser avec locapred, appliquer duoderm; attention aux TUMEURS MEDIANES DE LA FACE ET DU CRANE : kystes dermoides de la face qui peuvent etre tres profonds (IRM), aux tumefactions medianes du plancher buccal (rech thyroide fonctionnelle), et tumefactions medianes du cou (rech de kyste thyreoglosse), aux FISTULES LATERALES DE LA FACE ET DU COU, au MAMELON car risque d'atrophie mammaire secondaire chez LA PETITE FILLE

  • NE PAS DEPASSER LE PLAN HYPODERMIQUE // UTILISER LES DOIGTS POUR DISSEQUER

            

3. Asepsie

 Eviter : organo-mercuriels + dérivés iodés // solutions alcooliques et bistouri électrique // autres que bétadine muqueuse, chlorhexidine ACQUEUSE ou serum Physio sur muqueuses et visage // Bétadine avant un lambeau (surv de sa vitalité)

4. Anesthésie locale

Lidocaine adrénalinée 1% // non adrénalinée = EXTREMITES des membres et nez, HTA, cardiopathie

+ Bicarbonate ? (moins douloureux? / nécessité d'injecter bcp de produit pour décoller un tissu superficiel)

La plus petite aiguille possible

Aspirer // Injection LENTE dermique // EN SE RETIRANT

Action en 1 à 2 min

Pas de CI pendant Grossesse mais eviter adre et diminuer les doses (seuil convulsions abaissé)

Sur muqueuses, gel ou spray

5. Geste

• Incision perpendiculaire à la peau

• Le décollement est inutile

• HEMOSTASE SELECTIVE

• SUTURE : TOUJOURS PRENDRE + DE TISSU PROFOND

  • suture profonde = points inversés commencer par hypoderme (prendre beaucoup de plan sous cutané) --> derme: Commencer au milieu (piquer une berge et tendre le fil sur l'autre en rapprochant les berges ==> empreinte du fil qui indique où piquer) puis de milieu en milieu / But = plus aucune tension

  NB : Une berge plus courte : points profonds plus rapprochés sur cette berge // ou incision perpend a la berge plus longue Une berge moins épaisse : appliquer les DERMES l'un en face de l'autre

   

  • Suture superficielle : piquer perpendiculairement à la peau / prendre plus de derme que d'épiderme / près = 2-3mm de la berge / Loin = 5 mm de la berge

    • Points dermo cutanés

     

    • Points de rapprochement : Loin-près-près-loin / a enlever avant le pansement

     

    • Points de soutien : cicatrices marquées++

      • Blair Donati : Loin-loin-près-près

      • Loin-loin-loin-loin

       

    • Points d'angle

      • simple

      • dermo-cutané : piquer à égale distance des berges ++

     

    • Points simples : autant sur chaque berge / Affrontement parfait éversif

     

    • Surjet

      • Dermo épidermique HEMOSTATIQUE : simple//passé (encore plus hémostatique : CUIR CHEVELU)

      • INTRADERMIQUE +++ Qualité des cicatrices : Commencer par un point profond d'angle / couper brin orphelin / commencer pres du point / prendre les memes quantités de derme de chaque coté et ne pas revenir en arrière sauf s'il existe une tension importante  ===> parfois qques points simples // Steristrip++

6. Pansement

 Compressif puis gras (detersion si necessaire)

Fenetres pour lambeaux

7. Complications (A EXPLIQUER AU PATIENT)

            1. Immédiates

• Allergie à la xylocaine (existe?). Tt du symptome (Solumedrol, Adrenaline 1mg dans 10 cc Serum Phy

• Surdosage de Xylocaine (en bleu les effets dus a adrenaline): Vertiges / aphasie / TACHYCARDIE / HTA/ Bronchospasme / ou hypotension et bradycardie /Agitation -> convulsions   CAT : Tt des convulsions par Valium ou rivotril, appel SAMU

  • injection intravasculaire (possibilité aussi de troubles de la conduction et hypoTA)

  • ou dépassement des doses max (8mg/kg chez adulte):

    • Xylo Adré et simple 1%: 2 Fl 1/2 chez adulte

    • Xylo 2% : 1 Fl 1/2 chez adulte

• Malaise vagal : BRADYCARDIE. Atropine 1mg IV

• Hémorragie 

  • Vx < 1mm : électrocoagulation

  • Vx 1-3mm : points en croix    1   3

                                                                2   4

  • Vx > 3 mm : compression  // clamps // points en croix

            2. Précoces

                     a. Hémorragie

                    b. Hématome : faire sauter qques points

                    c. Infection :

                    d. Déhiscence

                    e. Nécrose lambeau

                                    Superf : à déterger

                                    Profonde

            3. A distance

                     a. Lymphorrhée, Sérome

                    b. Cicatrice hypertrophique/chéloide

                    c. Dyschromie

 

8. Surveillance

BASO standard : Si envahissement > 30 % de la circonférence de la pièce d'exérèse -> reprise /// si < 30%, wait and see possible

BASO et SPINO pas trop invasif : Surv tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an 

	Copyright L Rousseau, dermatologue