La dépression nerveuse
Article rédigé d’après le DSM
Les Troubles de l’humeur sont des troubles dont la caractéristique principale est une perturbation de l’humeur. L’épisode de dépression peut être accompagné ou associé à un épisode maniaque ou hypomaniaque (on parle alors de trouble bipolaire)
1/ Définition d’un Épisode dépressif majeur
Caractéristiques
La caractéristique essentielle de l’Épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. Chez l’enfant ou l’adolescent, l’humeur peut être plutôt irritable que triste.
Le sujet doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires
changement de l’appétit ou du poids, du sommeil et de l’activité psychomotrice ;
réduction de l’énergie ;
idées de dévalorisation ou de culpabilité ;
difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions ;
idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide.
Pour être pris en compte pour un Épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir
subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l’épisode.
Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives.
L’épisode doit être accompagné d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Lors d’épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d’efforts notablement accrus.
Au cours d’un Épisode dépressif majeur, l’humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage ou « au trente sixième dessous »(Critère Al).
Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l’entretien (p. ex., en faisant remarquer qu’il/ elle paraît être sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d’un sentiment de « vide », de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la présence d’une humeur dépressivepeut être déduite à partir de l’expression faciale et du comportement. Certains sujets mettent l’accent sur des plaintes somatiques (p. ex., souffrance et douleurs corporelles) plutôt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui présentent ou rapportent une irritabilité accrue (p. ex., colère persistante, tendance à répondre aux événements par une crise de colère ou en blâmant les autres ou encore sentiments de
frustration démesurés pour des problèmes mineurs). Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, grincheuse peut se développer plutôt qu’une humeur triste ou découragée. On doit faire la différence entre ce tableau clinique et un mode de réaction irritable à la frustration de type « enfant gâté ».
La perte d’intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré. Certains sujets rapportent une diminution de leur intérêt pour les loisirs qui ne leur disent plus rien », ou n’éprouvent plus aucun plaisir pour des activités antérieurement considérées comme agréables (Critère A2).
Les membres de la famille remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables
(p. ex., un joueur de golf fanatique qui arrête de jouer ; un enfant qui avait l’habitude de prendre plaisir à jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer).
Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur.
L’appétit est habituellement diminué et nombreux sont ceux qui rapportent avoir l’impression d’être obligés de se forcer pour manger. D’autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent présenter une augmentation de l’appétit et ressentir un désir intense pour certains aliments (p. ex., sucreries et autres hydrates de carbone).
Quand les changements d’appétit sont très importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l’enfant, l’impossibilité d’atteindre le poids normal pour l’âge (Critère A3).
Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l’Épisode dépressif majeur est l’insomnie (Critère A4).
L’insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d. réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l’insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d’endormissement (c.-à-d. difficulté à s’endormir) peut également se produire. Plus rarement, certaines personnes présentent une hypersomnie sous la forme d’un sommeil nocturne prolongé ou d’une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la demande de soins.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d’autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pensée, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de répondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5).
L’agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observable par les autres et ne pas
représenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l’énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes (Critère A6).
Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rapportée.
Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L’efficience dans l’accomplissement des tâches peut être réduite. Un individu peut se plaindre que sa toilette et l’habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois plus longtemps que l’habitude.
Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité attachés à un Épisode dépressif majeur peuvent s’exprimer par une évaluation négative irréaliste qu’a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7).
Fréquemment, ces personnes interprètent à tort des événements neutres ou triviaux comme la preuve d’une déficience personnelle et ont un sentiment exagéré de responsabilité par rapport à des événements fâcheux.
Ainsi, un agent immobilier peut développer des idées d’auto-accusation parce qu’il neréalise pas de vente alors qu’il existe une dépression générale du marché et que d’autres agents sont eux aussi incapables de réaliser des ventes. Le sentiment de dévalorisation et la culpabilité peuvent atteindre une dimension délirante (p. ex., une personne convaincue qu’elle est responsable de la pauvreté dans le monde). A moins d’être délirant, le fait de se reprocher d’être malade ou de ne pas assumer ses responsabilités professionnelles ou interpersonnelles, à cause de la dépression très fréquente, n’est pas considéré comme suffisant pour remplir ce critère.
Beaucoup rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions (Critère A8).
Ils peuvent être aisément distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher ceux qui font des études ou ont une activité professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d’assurer leur travail de façon adéquate (p. ex. un programmeur informatique ne peut plus réaliser des tâches complexes qu’il assurait auparavant). Chez l’enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets âgés présentant un Épisode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des signes d’entrée dans la démence (« pseudo-démence »). Quand l’Épisode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement.
Cependant, chez certains sujets âgés, un Épisode dépressif majeur peut parfois correspondre au tableau initial d’une clémence irréversible.
Les idées de mort, l’idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes (Critère A9).
Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux si l’on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider. La fréquence, l’intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables. Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine).
Les personnes plus gravement suicidaires peuvent s’être procuré de quoi commettre l’acte suicidaire (p. ex. une corde ou une arme) et peuvent avoir identifié le lieu et le moment où ils seront isolés des autres afin d’accomplir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associés aux tentatives de suicide et qu’ils
permettent de repérer un groupe à haut risque, de nombreuses études ont montré qu’il n’était pas possible de prédire avec précision si et quand une tentative de suicide allait être commise par un sujet déprimé. Les motivations pour se suicider peuvent être associées à un désir (le « laisser tomber» devant des obstacles considérés comme insurmontables ou à une intense envie de mettre fin à un état émotionnel atrocement
douloureux perçu par la personne comme ne pouvant avoir de fin.
On ne fait pas le diagnostic d’Épisode dépressif majeur si les symptômes répondent aux critères d’un Épisode mixte (Critère B).
L’Épisode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d’au moins une semaine des symptômes d’un Épisode maniaque et d’un Épisode dépressif majeur.
Le niveau d’altération fonctionnelle associée à l’Épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Si l’altération est sévère le sujet peut perdre toute possibilité de fonctionnement social ou professionnel. Dans des cas extrêmes le sujet peut être incapable de prendre soin de lui même (p. ex. : se nourrir ou s’habiller seul) ou de conserver un minimum d’hygiène personnelle.
Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en évidence les symptômes d’un Épisode dépressif majeur. Les réponses du sujet peuvent être altérées par des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, une tendance à nier, à sousestimer ou à expliquer autrement les symptômes. D’autres sources d’information peuvent être extrêmement utiles pour éclaircir l’évolution d’un Épisode dépressif majeur actuel ou passé et pour évaluer l’existence d’Épisodes maniaques ou hypomaniaques antérieurs. Les Épisodes dépressifs majeurs pouvant se développer
progressivement, une évaluation centrée sur la période la plus sévère de l’épisode actuel permet de détecter plus facilement l’existence des symptômes. Évaluer la présence des symptômes d’un Épisode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu’ils surviennent chez un sujet souffrant d’une affection médicale générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d’un Épisode dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux d’une affection médicale générale (p. ex., perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d’un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur sauf s’ils sont, à l’évidence, complètement expliqués par l’affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. À l’inverse, en cas d’infarctus du myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une
insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d’un Épisode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences physiologiques d’un infarctus du myocarde. De même, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur les
symptômes clairement dus à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur (p. ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d’un délire d’empoisonnement).
Par définition, un Épisode dépressif majeur n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance donnant lieu à abus (p. ex., en cas d’Intoxication par l’alcool ou de Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (p. ex., stéroïdes) ou à l’exposition à une substance toxique. De même l’épisode n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie) (Critère D).
Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d’un être cher et ne persistent pas après ces deux mois on considère en général qu’ils font partie du Deuil sauf s’ils sont associés à une altération
fonctionnelle marquée ou s’ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation,des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur (Critère E).
Critères diagnostiques
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents
pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir
représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ;
au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit
(2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,
presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste
ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure). N. -B. : Éventuellement
irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou
presque toutes les activités pratiquement toute la journée,
presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres).
(3) Perte ou gain rie poids significatif en l’absence de régime (p. ex.,
modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou
diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
N. -B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation
de poids attendue.
(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
(constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de
fébrilité ou de ralentissement intérieur).
(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée
(qui peut être délirante) presque tous les jours (pas
seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision
presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par
les autres).
(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de
mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative
de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’Épisode mixte
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil, c.-à-cl.
après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus
de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement,
de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées
suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement
psychomoteur.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
En cas d’Épisode dépressif majeur les sujets présentent souvent une tendance à pleurer, à broyer du noir, une irritabilité, des ruminations obsessionnelles, une anxiété, des phobies, des préoccupations excessives sur leur santé physique et des douleurs (p. ex., céphalées, douleurs dans les articulations, l’abdomen ou autres). Certains sujets présentent au cours d’un Épisode dépressif majeur des Attaques de panique dont l’allure clinique répond aux critères du Trouble panique. Chez l’enfant, une anxiété de séparation peut apparaître. Certains éprouvent des difficultés dans leurs relations intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficultés sexuelles (p. ex., orgasme chez la femme, difficultés d’érection chez l’homme). Il peut exister des difficultés conjugales (p. ex., divorce), des difficultés professionnelles (p. ex., perte du travail), des difficultés scolaires(p. ex., absentéisme, échec scolaire), un Abus d’alcool ou à d’autres substances ou une augmentation de l’utilisation des services de santé. Les conséquences les plus graves d’un Épisode dépressif majeur sont la tentative de suicide ou le suicide. Le risque suicidaire est particulièrement élevé chez les sujets présentant des caractéristiques psychotiques, des antécédents suicidaires, des antécédents familiaux de suicide ou une utilisation simultanée d’une substance. On peut observer une surmortalité associée aux affections médicales générales. Un événement psychosocial traumatisant précède souvent l’Épisode dépressif majeur (p. ex., la mort d’un être cher, une séparation conjugale, un divorce). Une naissance peut précipiter la survenue d’un Épisode dépressif majeur. Dans ce cas la spécification Avec début lors du post-partum est notée
Examens complémentaires.
Aucun examen complémentaire permettant le diagnostic d’Épisode dépressif majeur n’a été identifié. Cependant de nombreux examens complémentaires ne sont pas normaux chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur par rapport à des sujets contrôles. Les mêmes anomalies ont été apparemment retrouvées chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur, que leur Trouble soit dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dépendent de l’état du sujet (c.-à-d. sont modifiées par la présence ou l’absence de symptômes dépressifs) ; certaines peuvent cependant précéder le début de l’épisode ou persister après sa rémission. La probabilité d’examens complémentaires anormaux est plus élevée chez les sujets les plus gravement déprimés et chez ceux présentant un épisode avec mélancolie ou avec caractéristiques psychotiques.
Parmi les sujets présentant un Épisode dépressif majeur on peut trouver des anomalies de MEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu’à 90 % des patients hospitalisés.
Les résultats polysomnographiques les plus fréquemment associés comprennent
1) des troubles de la continuité du sommeil tels qu’une latence d’endormissement prolongée, une augmentation de l’éveil intermittent, un réveil matinal précoce ;
2) une réduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal avec un décalage de l’activité lente de la première période non paradoxale vers les périodes suivantes ;
3) une diminution de la latence d’apparition du sommeil paradoxal (c.-à-d. un raccourcissement de la première période de sommeil non paradoxal) ;
4) une augmentation de l’activité phasique des mouvements oculaires rapides (c.-à-d. le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ;
5) l’augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit.
Certains résultats montrent que ces anomalies persistent parfois après la rémission clinique ou peuvent précéder le début du premier Épisode dépressif majeur chez ceux qui ont un risque élevé de développer un Trouble de l’humeur (p. ex., apparentés de premier degré à des personnes présentant un Trouble dépressif majeur).
La pathophysiologie d’un Épisode dépressif majeur peut impliquer un dérèglement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs et plus particulièrement les systèmes sérotoninergiques, noradrénergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GABAergiques.
Il existe aussi des altérations de certains neuropeptides comme les hormones libératrices de corticostimuline (CRH). Chez certains déprimés, des troubles hormonaux ont été observés à type d’augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes (p. ex., augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors
du test à la déxaméthasone) et d’émoussement de la réponse de l’hormone de croissance, de l’hormone thyréotrope (TSH) et de la prolactine à différents tests de stimulation. Les études d’imagerie fonctionnelle montrent des altérations du flux sanguin cérébral et du métabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux
dans les régions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex préfrontal latéral. Les dépressions à début tardif, chez le sujet âgé, sont associées à des altérations de la structure cérébrale telles que des modifications vasculaires péri-ventriculaires.
Aucune de ces modifications n’est présente chez toutes les personnes ayant un Épisode dépressif majeur de même qu’aucune de ces anomalies n’est spécifique de la dépression.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
La culture peut influencer l’éprouvé et l’expression des symptômes dépressifs. On peut réduire les erreurs diagnostiques si l’on est attentif aux spécificités ethniques et culturelles des plaintes exprimées au cours d’un Épisode dépressif majeur. La dépression peut ainsi être vécue plutôt en termes somatiques qu’en termes de tristesse ou de culpabilité dans certaines cultures.
L’éprouvé dépressif peut être exprimé principalement à travers des plaintes somatiques, plutôt qu’à travers la tristesse et la culpabilité, concernant les « nerfs » et des céphalées (culture latine et méditerranéenne), une faiblesse, une fatigue, un « déséquilibre » (culture chinoise et asiatique), des problèmes avec le « coeur » (culture moyen orientale) ou le « coeur brisé » (chez les Hopi). Ces types de présentation mêlent les caractéristiques des Troubles dépressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les appréciations concernant la gravité de l’éprouvé dysphorique ou son expression (p. ex., on peut accorder plus d’importance à l’irritabilité qu’à la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expériences culturelles spécifiques (p. ex. : peur d’attirer la malchance ou d’être ensorcelé, sensations de « chaleur dans la tête », sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d’être visité par les morts) avec des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d’un Épisode dépressif majeur Avec caractéristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n’invalide pas systématiquement un symptôme simplement parce qu’il le considère comme « normal » dans une culture donnée.
Les symptômes nucléaires de l’Épisode dépressif majeur sont les mêmes chez l’enfant et l’adolescent, bien que certaines données suggèrent que les symptômes caractéristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l’âge. Certains symptômes comme les plaintes somatiques, l’irritabilité ou le retrait social sont particulièrement
courants chez l’enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l’hypersomnie, les idées délirantes sont moins courants avant la puberté que chez l’adolescent ou l’adulte. Chez l’enfant prépubère, les Épisodes dépressifs majeurs sont plus fréquemment associés à d’autres troubles mentaux (en particulier Comportement perturbateur,
Déficit de l’attention/ hyperactivité et Troubles anxieux) qu’isolés. Chez l’adolescent, les épisodes dépressifs majeurs sont fréquemment associés aux Comportements perturbateurs, au Déficit de l’attention/hyperactivité, aux Troubles anxieux, aux Troubles liés à une substance et aux Troubles du comportement alimentaire. Chez les sujets âgés, les symptômes cognitifs (p. ex., désorientation, troubles de la mémoire et troubles de l’attention) peuvent être particulièrement marqués.
Les femmes ont un risque significativement plus important que les hommes de développer un Épisode dépressif majeur à un moment quelconque de leur vie, avec de grandes différences entre les études réalisées aux États-Unis et celles réalisées en Europe. L’augmentation différentielle du risque apparaît au cours de l’adolescence et peut coïncider avec le début de la puberté. Par la suite, une proportion significative de femmes rapporte une aggravation des symptômes d’un Épisode dépressif majeur plusieurs jours avant le début de leurs règles. Des études indiquent que des Épisodes dépressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Evolution
Les symptômes d’un Épisode dépressif majeur complet se développent habituellement en quelques jours ou en quelques semaines. Parfois, une période prodromique avec des symptômes anxieux et/ou dépressifs légers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le début d’un Épisode dépressif majeur remplissant tous les critères.
La durée de l’Épisode est elle-même variable. Un épisode non traité dure habituellement quatre mois ou plus, sans relation avec l’âge de début. Dans la majorité des cas, on observe une rémission complète des symptômes avec retour au fonctionnement prémorbide. Dans une proportion significative de cas (environ 20 à 30 %) certains symptômes
dépressifs qui ne répondent pas aux critères d’Épisode dépressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des années et être associés à un certain degré d’incapacité ou de souffrance.
Une rémission partielle après un Épisode semble prédire la même évolution après les Épisodes ultérieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l’ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur sont présents pendant deux ans ou plus.
2/ Le Trouble dépressif majeur
Il est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs ( c.-à-d . une humeur dépressive ou une perte d’intérêt pendant au moins deux semaines associée à au moins quatre autres symptômes de dépression).
Caractéristiques
Le Trouble dépressif majeur se caractérise essentiellement par une évolution clinique consistant en un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs, sans antécédent d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque (Critères A et C).
Les épisodes de Trouble de l’humeur induit par une substance (dû aux effets physiologiques directs d’une drogue donnant lieu à abus, d’un médicament, ou de l’exposition à une substance toxique) ou de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de Trouble dépressif majeur. De plus, les épisodes ne doivent pas être mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant, ou à un Trouble psychotique non spécifié (Critère B).
Il est parfois difficile de faire la distinction entre un épisode isolé avec des symptômes fluctuants et inconstants et deux épisodes distincts. Dans le cadre de ce manuel, un épisode est considéré comme étant terminé lorsque l’ensemble des critères pour l’Épisode dépressif majeur n’ont pas été réunis pendant au moins deux mois
consécutifs. Durant cette période de deux mois, on observe ou bien une résolution complète des symptômes, ou bien la présence de symptômes dépressifs qui ne répondent plus à l’ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur (en rémission partielle).
Si au cours de l’évolution du Trouble dépressif majeur surviennent des Épisodes maniaques, mixtes, ou hypomaniaques, le diagnostic est modifié en celui de Trouble bipolaire. Cependant, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l’effet direct d’un traitement antidépresseur, de l’utilisation d’autres médicaments ou d’une substance, ou de l’exposition à une substance toxique, le diagnostic de Trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de Trouble de l’ humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes) doit être noté. De même, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l’effet direct d’une affection médicale générale, le diagnostic de Trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
Le Trouble dépressif majeur est associé à une mortalité élevée. Jusqu’à 15 % des sujets présentant un Trouble dépressif majeur sévère meurent de suicide. Des résultats épidémiologiques montrent également que le taux de mortalité est quatre fois plus élevé chez les sujets âgés de plus de 55 ans ayant un Trouble dépressif majeur. Les sujets présentant un Trouble dépressif majeur admis dans des maisons de retraite auraient un risque sensiblement
accru de mourir au cours de la première année. En médecine générale, les patients ayant un Trouble dépressif majeur ont plus de douleurs et de maladies somatiques que les autres, et présentent une diminution de leur fonctionnement, tant sur le plan physique et social, qu’occupationnel.
Le Trouble dépressif majeur peut être précédé par un Trouble dysthymique (10 % dans les échantillons épidémiologiques, 15 à 25 % dans les échantillons cliniques). On estime également que chaque année, 10 % des sujets présentant un Trouble dysthymique vont développer un premier Épisode dépressif majeur. D’autres troubles mentaux surviennent fréquemment avec un Trouble dépressif majeur (p. ex., Troubles liés à une substance, Trouble panique, Trouble obsessionnel-compulsif, Anorexie mentale, Boulimie, Personnalité borderline).
Examens complémentaires.
Les anomalies associées au Trouble dépressif majeur sont les mêmes que celles associées à l’Épisode dépressif majeur. Aucun de ces examens complémentaires ne permet le diagnostic de Trouble dépressif majeur, mais on a constaté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble dépressif majeur comparativement à des sujets contrôles. Des anomalies neurobiologiques comme une augmentation des taux de glucocorticoïdes et des perturbations des EEG de sommeil ont une prévalence plus importante chez les sujets Avec caractéristiques psychotiques et ceux présentant des épisodes plus sévères ou Avec des caractéristiques mélancoliques. La plupart des anomalies sont dépendantes de l’état (c.-à.-d. qu’elles ne sont observées qu’en présence de symptômes dépressifs). Cependant, des résultats montrent que certaines anomalies des EEG de sommeil persistent durant les périodes de rémission clinique ou précèdent le début de l’Épisode dépressif majeur.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les sujets présentant une affection médicale générale grave ou chronique ont un risque accru de développer un Trouble dépressif majeur. Jusqu’à 20 à 25 % des sujets présentant certaines affections médicales générales (p. ex., diabète, infarctus du myocarde, carcinomes, accident vasculaire cérébral) développeront un Trouble dépressif majeur au cours de l’évolution de leur affection médicale générale. La prise en charge de l’affection médicale générale est plus complexe et le pronostic moins favorable en présence d’un Trouble dépressif majeur. De plus, il a été constaté que le pronostic d’un Trouble dépressif majeur était affecté défavorablement (p. ex., épisodes plus longs ou moins bonnes réponses au traitement) par des affections médicales générales chroniques concomitantes.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Des spécificités culturelles sont discutées dans le paragraphe consacré à l’Épisode dépressif majeur. Des études épidémiologiques mettent en évidence un effet cohorte significatif concernant le risque de dépression. Par exemple, des sujets nés entre 1940 et 1950 ont un âge de début plus précoce et un risque accru de développer, au cours de leur vie, une dépression par rapport à ceux nés avant 1940. Il semble que les Caractéristiques atypiques soient plus fréquentes chez des sujets jeunes et que les Caractéristiques mélancoliques le soient plus chez les sujets âgés. Il a été montré chez des sujets âgés ayant une dépression à début tardif qu’il existait une hyperdensité de la substance blanche sous-corticale associée à des maladies cérébrovasculaires. Ces dépressions « vasculaires » sont associées à des troubles neuropsychologiques plus importants et à de moins bonnes réponses aux thérapies courantes. Le Trouble dépressif majeur (Épisode isolé ou récurrent) est deux fois plus fréquent chez les adolescents et adultes de sexe féminin que chez les adolescents et adultes de sexe masculin.
Chez l’enfant prépubère, garçons et filles sont également affectés. Chez les enfants prépubères, les garçons et les filles sont affectés dans les mêmes proportions.
Evolution
Le Trouble dépressif majeur peut débuter à tout âge, l’âge moyen de début se situant au milieu de la 3e décennie. D’après les données épidémiologiques, l’âge de début diminuerait chez les individus nés récemment. L’évolution du Trouble dépressif majeur, récurrent, est variable. Certaines personnes peuvent présenter des épisodes isolés,
séparés par plusieurs années durant lesquelles elles ne présentent aucun symptôme dépressif, alors que d’autres présentent des épisodes regroupés, et d’autres encore, des épisodes de plus en plus fréquents à mesure qu’elles vieillissent. Les périodes de remission semblent être généralement plus longues au tout début de l’évolution du trouble.
Le nombre d’épisodes antérieurs prédit la survenue d’Épisodes dépressifs majeurs ultérieurs.
Au moins 60 %, des sujets ayant un Trouble dépressif majeur, Épisode unique, vont développer un deuxième épisode. Les sujets ayant déjà présenté deux épisodes Ont un risque de 70 % d’en présenter un troisième, et ceux ayant eu trois épisodes, un risque de 90 % d’en présenter un quatrième. Environ 5 à 10 % des sujets présentant un Trouble dépressif majeur, Épisode isolé, développeront par la suite un Épisode maniaque (c.-à-d . développeront un Trouble bipolaire I).
Les Épisodes dépressifs majeurs peuvent se terminer complètement (dans environ deux tiers des cas), ou seulement partiellement, voire pas du tout (dans environ un tiers des cas). Chez les sujets qui ne présentent qu’une rémission partielle, la probabilité de développer d’autres épisodes avec guérisons intercurrentes partielles est augmentée.
D’après des études de suivi naturalistes, un an après le diagnostic d’Épisode dépressif majeur, 40 % des sujets présentent encore des symptômes suffisamment sévères pour répondre aux critères d’un Épisode dépressif majeur complet ; approximativement 20 % continuent à présenter quelques symptômes mais qui ne répondent plus à l’ensemble des critères d’un Épisode dépressif majeur, et 40 % n’ont plus de Trouble de l’humeur. La sévérité de l’Épisode dépressif majeur initial semble être un élément prédictif de sa persistance. Des affections médicales générales chroniques sont également un facteur de risque pour des épisodes plus persistants.
Il arrive souvent que les épisodes d’un Trouble dépressif majeur surviennent à la suite d’un facteur de stress psychosocial intense, tel que la mort d’un être cher ou un divorce. Des études ont montré que de tels événements psychosociaux (facteurs de stress) pourraient jouer un rôle important dans le déclenchement du premier ou du deuxième épisode d’un Trouble dépressif majeur, et auraient un rôle moins important dans le déclenchement des épisodes suivants. Des affections médicales générales chroniques et une Dépendance à une substance (en particulier une Dépendance à l’alcool ou à la cocaïne) pourraient contribuer au déclenchement ou à l’exacerbation du Trouble dépressif majeur.
Il est difficile de prédire si un premier épisode d’un Trouble dépressif majeur chez une personne jeune évoluera par la suite vers un Trouble bipolaire. D’après certaines données, une dépression sévère, en particulier avec caractéristiques psychotiques et ralentissement psychomoteur, débutant de façon aiguë chez une personne jeune sans
psychopathologie prépubertaire , serait plutôt en faveur d’une évolution bipolaire. Des antécédents familiaux de Trouble bipolaire peuvent également suggérer le développement ultérieur d’un Trouble bipolaire.
Aspects familiaux
Le Trouble dépressif majeur est 1,5 à 3 fois plus fréquent chez les parents biologiques du premier degré des sujets ayant ce trouble que dans la population générale. Le risque de Dépendance à l’alcool chez les parents biologiques du premier degré adultes est augmenté, et il y aurait une incidence accrue de Troubles anxieux (p. ex., Trouble
panique, Phobie sociale) ou du Trouble déficit de l’attention/hyperactivité chez les enfants d’adultes ayant un Trouble dépressif majeur.
Critères diagnostiques
Critères diagnsotics du trouble dépressif majeur
A. Présence d’un Épisode dépressif majeur
B. L’Épisode dépressif majeur n’est pas mieux expliqué par un Trouble
schizo-affectif et n’est pas surajouté à une Schizophrénie, un Trouble
schizophréniforme, un Trouble délirant, ou un Trouble psychotique
non spécifié.
C. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque
Critères diagnostiques du Trouble dépressif majeur, récurrent
A. Présence d’au moins deux Épisodes dépressifs majeurs
N.-B. : Deux épisodes sont considérés comme étant distincts lorsqu’il sont séparés
par une période (l’au moins deux mois consécutifs durant laquelle les critères d’un
Épisode dépressif majeur ne sont pas remplis.
B. Les Épisodes dépressifs majeurs ne sont pas mieux expliqués par un
Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie,
un Trouble schizophréniforme, à un Trouble délirant, ou à un
Trouble psychotique non spécifié.
C. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque
3/ Le Trouble dysthymique
Il est caractérisé par une humeur dépressive présente la majeure partie du temps pendant au moins deux ans, associée à des symptômes dépressifs qui ne remplissent pas les critères d’un Épisode dépressif majeur.
Caractéristiques
Le Trouble dysthymique se caractérise essentiellement par une humeur dépressive chronique qui survient plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans (Critère A).
Les sujets présentant un Trouble dysthymique décrivent leur humeur comme étant triste ou au « 36′ dessous ». Chez les enfants, l’humeur peut être irritable plutôt que déprimée, et la durée minimale requise n’est que d’un an.
Au cours des périodes d’humeur dépressive, au moins deux des symptômes additionnels suivants sont présents
: perte d’appétit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d’énergie ou fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions, et sentiments de perte d’espoir (Critère B). Les sujets peuvent noter la présence marquée de perte d’intérêt et d’autocritique, se considérant souvent comme non
intéressants ou incapables. Dans la mesure où ces symptômes sont devenus partie intégrante de leur vie de tous les jours (p. ex. : « j’ai toujours été comme ça », « je suis comme ça »), les sujets ne les signalent souvent pas, à moins qu’on ne les interroge spécifiquement.
Au cours de la période de deux ans (un an pour les enfants et les adolescents) les intervalles libres de tout symptôme ne durent pas plus de deux mois (Critère C).
Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être porté que si aucun Épisode dépressif majeur n’est présent au cours de la période initiale de deux ans de symptômes dysthymiques (Critère D).
Si les symptômes dépressifs chroniques comprennent un Épisode dépressif majeur au cours des deux premières années, le diagnostic est celui de Trouble dépressif majeur, chronique (si les critères pour un Épisode dépressif majeur sont remplis) ou celui de Trouble dépressif majeur, en rémission partielle (si les critères pour un Épisode dépressif majeur ne sont pas réunis actuellement). Après la période initiale de deux ans de Trouble dysthymique, des Épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés au Trouble dysthymique. Dans de tels cas (« double dépression ») les diagnostics de Trouble dépressif majeur et de Trouble dysthymique sont tous deux portés.
Lorsque le sujet revient à l’état dysthymique de hase (c.-à-cl. que les critères d’un Épisode dépressif majeur ne sont plus réunis mais que les symptômes dysthymiques persistent), seul le Trouble dysthymique est diagnostiqué.
Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être fait chez des sujets ayant déjà eu un Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque, ou lorsque les critères du Trouble cyclothymique ont déjà été remplis (Critère E).
On ne fait pas un diagnostic de Trouble dysthymique lorsque les symptômes dépressifs surviennent exclusivement au cours d’un Trouble psychotique chronique, tel qu’une Schizophrénie ou un Trouble délirant (Critère F), les symptômes dépressifs étant alors considérés comme des caractéristiques associées à ces troubles.
De même, un Trouble dysthymique ne peut être diagnostiqué si la perturbation est due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., alcool, médicaments antihvpertenseurs) ou d’une affection médicale générale (p. ex. : hypothyroïdie, maladie d’Alzheimer) (Critère G).
Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère H).
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Chez les enfants, le Trouble dysthymique semble survenir tout autant chez les garçons que chez les filles et entraîne souvent une altération des performances scolaires et des interactions sociales. Les enfants et les adolescents présentant un Trouble dysthymique sont généralement irritables et grincheux autant que déprimés. Ils ont une faible estime d’eux-mêmes, sont socialement maladroits et pessimistes.
A l’âge adulte, les femmes ont un risque deux à trois fois plus élevé de développer un Trouble dysthymique que
les hommes.
Evolution
Le Trouble dysthymique a souvent un début précoce et insidieux (c.-à-d. dans l’enfance, l’adolescence ou au début de la vie adulte) et son évolution est chronique. Les sujets ayant un Trouble dysthymique rencontrés en clinique présentent habituellement un Trouble dépressif majeur surajouté, qui est souvent la raison de leur demande de traitement.
Lorsque le Trouble dysthymique précède le début du Trouble dépressif majeur, les chances de guérison intercurrente complète entre les Épisodes dépressifs majeurs sont diminuées et la probabilité d’avoir ultérieurement des épisodes plus fréquents est augmentée. Alors que le taux de rémission spontanée du Trouble dysthymique peut être très bas, de l’ordre de 10 % par an, le taux est significativement meilleur avec un traitement efficace. L’évolution sous traitement du Trouble dysthymique apparaît similaire à celle des autres Troubles dépressifs, qu’il y ait ou non un Trouble dépressif majeur surajouté.
Aspects familiaux
Le Trouble dysthymique est plus fréquent chez les parents biologiques du premier degré des sujets ayant un Trouble dépressif majeur que parmi la population générale.
De plus, le Trouble dysthymique et le Trouble dépressif majeur sont plus fréquents chez les apparentés du premier degré des sujets présentant un Trouble dysthymique.
Critères diagnostiques
A. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus
d’un jour sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet
ou observée par les autres. N.-B. : Chez les enfants et les adolescents,
l’ humeur peut être irritable et la durée doit être d’au moins un an.
B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux des symptômes
suivants :
(1 ) perte d’appétit ou hyperphagie
(2) insomnie ou hypersomnie
(3) baisse d’énergie ou fatigue
(4) faible estime de soi
(5) difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions
(6) sentiments de perte d’espoir
C. Au cours de la période de cieux ans (un an pour les adolescents) de
perturbation thymique, le sujet n’a jamais eu de périodes de plus de
deux mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A
et B.
D. Au cours des deux premières années (de la première année pour les
enfants et les adolescents) de la perturbation thymique, aucun
Épisode dépressif majeur n’a été présent ; c’est-à-dire que la perturbation
thymique n’est pas mieux expliquée par un Trouble dépressif
majeur chronique ou par un Trouble dépressif majeur en rémission
partielle.
N.-B. : En cas d’Épisode dépressif majeur antérieur, celui-ci doit avoir été en rémission
compléte (absence de signes ou de symptômes significatifs pendant deux mois) avant
le développement du Trouble dysthymique. Par ailleurs, après les deux premières
années (la première année pour les enfants et les adolescents) du Trouble dysthymique,
des épisodes de Trouble dépressif majeur peuvent se surajouter : dans ce cas,
les deux diagnostics doivent être portés si les critères d’un Épisode dépressif majeur
sont remplis.
E. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque (voir p. 417), mixte (voir p. 421),
ou hypomaniaque (voir p. 425), et les critères du Trouble cyclothymique
n’ont jamais été réunis.
F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours
de l’évolution d’un Trouble psychotique chronique, tel une
Schizophrénie ou un Trouble délirant.
G. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex., une drogue donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
H. Les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative,
ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans
d’autres domaines importants.
Spécifier si :
Début précoce : si survenue du trouble avant l’âge de 21 ans
Début tardif : si survenue du trouble à l’âge de 21 ans ou après