Kyste pilonidal

Le kyste pilonidal est une infection causée par un poil incarné de la région sacro-coccygienne (comprenant la peau en regard du coccyx et du sacrum, soit la zone située tout en bas du dos et entre les fesses). On remplace souvent le terme kyste par sinus pilonidal car l’infection du kyste part d’un granulome à corps étranger sur le poil, qui dégénère en kyste secondairement. Le terme « pilonidal » vient du latin pilus, poil et nidus, nid. Le kyste pilonidal touche surtout des hommes jeunes et poilus, le plus souvent blancs. Il atteint 1% de la population masculine et peut concerner beaucoup plus rarement les femmes puisqu’il ne touche que 0,1% de la population féminine.  Il est un véritable problème de santé publique car l’épisode inflammatoire et infecté du début tend à évoluer en surinfections successives responsables de fistules pouvant atteindre le rectum. Le traitement est chirurgical.

Causes

On a longtemps cru à une origine congénitale mais il est maintenant admis que le kyste pilonidal est lié à la pénétration de poils courts et durs dans les tissus sous-cutanés, entraînant la formation d’un granulome à corps étranger. On retrouve en effet au sein du kyste des poils sectionnés.

Le mécanisme de la formation des kystes pilonidaux provient de l’élargissement des follicules pileux du sillon interfessier lors de l’adolescence et des frottements sectionnant le poil et provoquant sa pénétration dans la peau (poil incarné) qui dégénère en kyste et un granulome à corps étranger. L’ensemble se contamine par des bactéries et un abcès se forme, avec un ou plusieurs orifices de drainage étagés dans le sillon interfessier entre 4 et 8 cm de la marge anale puis d’autres orifices de drainage plus distants peuvent apparaître. Ils forment alors des sortes de tunnels sous la peau

Les facteurs de risques sont

• homme jeune (pic vers 20 ans)
• poilu
• obésité
• position assise régulière (travail de bureau, voiture…)

Symptomes

Les symptomes commencent par une infection : apparition d’une boule rouge sous la peau située sur le haut d’une fesse ou entre les fesses dans le bas du dos chez un homme jeune et poilu avec sensation d’inconfort voire de douleur.

En cas de survenue d’une boule rouge entre les fesses ou sur le haut d’une fesse, il faut toujours consulter sans tarder son médecin : ce dernier envisagera les différents diagnostics possibles.

Il va examiner votre anus et parfois y introduire un instrument pour réaliser une anuscopie.

Cette boule rouge peut en effet évoluer en abces, pouvant couler et laisser s’échapper des sérosités ou plus souvent du pus.

Le médecin cherche des petits orifices sur le sillon interfessier entre 4 et 8 cms de l’anus avec parfois des petites touffes de poils fins ayant tendance à sortir des orifices, qui sont caractéristiques de la maladie pilonidale.

Le médecin va s’attacher à éliminer une fistule anale : le kyste reste le plus souvent extra anal et il n’y a pas de cryptite en anuscopie.

 

Examens complémentaires

En cas de doute de fistule rectale voire cérébrospinale, le médecin peut demander la réalisation d’une fistulographie ou plus souvent d’une IRM

Traitement

Le traitement radical est une exérèse chirurgicale ; en effet les traitements antibiotiques ne font que temporiser l’évolution de la maladie.

L’anesthésie est le plus souvent générale, plus rarement locale.

Avant l’intervention, il faut raser la zone (et le rasage doit être poursuivi pendant une période de 3 à 6 mois après la fin de la cicatrisation).

Lors de l’infection aigue

Le chirurgien introduit un stylet par l’orifice primaire au sein de la cavité pour en délimiter les contours et les ramifications. Il incise et évacue le pus. Il pratique ensuite un curetage de la cavité, puis un méchage. La cicatrisation est généralement obtenue par des changements de mèches et des pansements quotidiens en un à deux mois. Cette technique permet une guérison dans environ la moitié à 90% des cas selon les études.

En cas d’infections répétées (chronicité)

Plusieurs techniques sont alors possibles :

Excision (technique ouverte)

Le chirurgien réalise une excision en bloc du kyste et des orifices primaires et secondaires en respectant l’aponévrose sacrée puis il laisse cicatriser la perte de substance par des pansements réguliers (douloureux les premiers jours), en 2 mois environ, mais permettant généralement une reprise de l’activité professionnelle après une semaine environ. Le taux de récidive est faible avec cette méthode (seulement 2 à 3%)

Excision (technique fermée) avec suture simple

Après l’excision, le chirurgien réalise une suture permettant une cicatrisation en 2 semaines, mais le taux de récidive est 10 fois supérieur, de 20 à 30% des cas et de nombreuses complications peuvent survenir : lâchage des sutures, surinfection sous la fermeture, douleur…

Excision (technique fermée) avec reconstruction

Après excision, le chirugien recouvre la perte de substance par un lambeau de peau qui rend la suture moins tendue donc moins douloureuse, cependant le lambeau peut s’infecter ce qui rend les choses alors très compliquées

Incision-curetage

Le chirurgien repère les orifices fistuleux primaires et secondaires grâce à un stylet. Il réalise une excision moins large que dans l’excision ouverte, emportant quand même l’ensemble des trajets fistuleux et il procède à un curetage des tissus granulomateux. On obtient une cicatrisation en 3 ou 4 semaines et le taux de récidive est faible. C’est donc la technique le plus souvent utilisée en première intention

Les soins post-opératoires

Ils sont le plus souvent réalisée par une infirmière (soins infirmiers) à domicile ou à l’hôpital
La chair reste à vif  pendant plusieurs semaines (plus ou moins longtemps en fonction de la technique employée)  et elle doit se reconstituer. L’infirmière change les mèches s’il y en a, elle applique des pansements et attend l’obtention d’un tissus de granulation

En cas d’infection lors de la phase de cicatrisation, il faut alors reconsulter le médecin pour recevoir des antibiotiques et parfois être réopéré.

Ces soins sont longs et contraignants, obligeant parfois à rester allongé sur le ventre pendant plusieurs jours

Récidive de kyste pilonidal

Nous avons vu que le kyste pilonidal pouvait récidiver dans 2 à 20% des cas selon la technique employée

Il faut alors souvent réopérer avec des techniques plus aggressives…

L’epilation laser : une panacée?

Le problème de départ étant la pilosité, une épilation laser de la zone interfessière permet de prévenir l’apparition d’un kyste pilonidal chez de jeunes adultes ayant des antécédents familiaux et présentant un profil à risque (poilus) et surtout une récidive chez les personnes ayant déja eu un kyste pilonidal