Interview du Dr Pierre BOBIN
1/ Quelle est l’épidémiologie de la lèpre dans le monde ?
Dr Pierre Bobin :
– Au début de l’an 2 000, la situation était la suivante :
Le nombre de cas en traitement spécifique par polychimiothérapie (PCT) enregistrés était de 753 263 ( taux de prévalence: 1.25 pour 10 000 habitants).
Le nombre de nouveaux cas détectés au cours de l’année 1999 a été de 738 284 (taux de détection : 12.3 pour 100 000 habitants).
Le nombre cumulé de malades guéris grâce à la PCT est de 10 759 213. Parmi ces malades « guéris », le nombre de porteurs d’ infirmités liées à la lèpre est de 2 à 3 millions.
L’ OMS estime à 2 500 000 le nombre de cas qui devront être dépistés et soignés entre 2 000 et 2 005
En ce qui concerne la répartition géographique, il faut noter que dans 24 pays la lèpre demeure un problème de Santé publique. Il s’agit de pays ayant plus d’1million d’habitants, plus de 100 cas de lèpre par an et un taux de prévalence lèpre supérieur à 1 pour 10 000 habitants.
Parmi eux, 11 pays ont 89 % de la prévalence mondiale et 92% des nouveaux cas dépistés par an dans le monde
Le taux de prévalence moyenne dans ces 11 pays est de 4.1 pour 10 000 habitants
L’ Inde, à elle seule, représente 67 % de la prévalence mondiale et 73 % des nouveaux cas /an du monde
– Evolution de la situation entre 1985 et 1999.
Prévalence :
La prévalence mondiale a chuté de 86 %
Sur 122 pays d’endémie en 1985, 98 ont atteint l’objectif d' »élimination comme problème de santé publique » selon les critères de l’ OMS c’est-à-dire ayant un taux de prévalence inférieur à 1/10 000
Les raisons de cette diminution sont à mettre au compte de plusieurs facteurs : « nettoyage » des dossiers, durée plus courte de la PCT, taux élevé de guérison, faible taux de rechutes, pas de résistance à la rifampicine, amélioration de la prise en charge des cas
Détection des nouveaux cas : Elle est stable depuis ces 5 dernières années : entre 700 000 et 800 000 nouveaux cas par an
– Commentaires :
Ces chiffres objectivent incontestablement une réussite de la lutte contre la lèpre depuis ces 10 dernières années
Mais leur analyse amène à se poser des questions :
Concernant la Prévalence :
Sa diminution est certes due, en partie, à l’efficacité de la PCT, mais également : au « nettoyage » des registres, au raccourcissement de la durée de la PCT qui fait que les malades ne sont enregistrés comme « cas de lèpre » (définition OMS) que pendant une durée de 6 mois (PB) à 1 an (MB)
Dans certains pays, même avec une prévalence inférieure à 1 / 10 000, la lèpre reste un problème soit au niveau national (sous-dépistage), soit dans les provinces ou états, à l’intérieur d’un pays
Concernant la Détection :
C’est l’inquiétude car la tendance de la détection des nouveaux cas reste stable depuis 6 ans. Certes, cela est du à l’augmentation de la couverture géographique et des activités de programme
Mais, quelles que soient les explications, cela montre l’importance du « réservoir » infectieux
Donc le déclin annoncé de la lèpre n’apparaît pas encore
Le taux de détection, et surtout la tendance de la détection des cas, serait pour beaucoup d’auteurs un meilleur indicateur que celui de la prévalence pour surveiller l’évolution de l’endémie lépreuse. Car, bien qu’il soit influencé par les activités opérationnelles, il permet d’ évaluer l’ incidence et d’ apprécier le niveau de la transmission de la maladie, à partir de l’importance du « réservoir » infectieux (se traduisant par le nombre annuel de nouveaux cas).
Concernant le nombre de malades, ayant déjà des invalidités, lors du dépistage :
la proportion de ces malades permet d’apprécier combien la détection diffère de l’ incidence actuelle
elle permet de juger de la qualité de la lutte contre la lèpre dans un pays et d’apprécier la précocité du diagnostic
Le succès de la lutte contre la lèpre viendra, non seulement de la diminution du nombre de nouveaux cas, mais également, parmi eux, du nombre de ceux ne présentant pas d’atteinte neurologique
Et il faut donc répéter sans cesse que la lèpre est une neuropathie dont le diagnostic précoce est dermatologique
2/ Qu’a-t-on appris de nouveau sur la lèpre durant les dernières années (en dehors des traitements) ?
Dr Pierre Bobin :
Au plan de la recherche, quelques progrès ont été récemment accomplis et d’autres sont attendus dans un avenir proche, pour générer de nouveaux outils nécessaires à l’ amélioration des moyens prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques actuels
Pour mieux connaître Mycobacterium leprae et répondre aux questions concernant la pathogénie de la maladie et les modalités de réponse immunologique de l’ hôte :
le séquençage du génome de M. leprae qui vient d’être terminé grâce aux travaux de Stewart Cole, de l’ Institut Pasteur de Paris, a été une étape essentielle qui permettra d’ identifier de nouvelles cibles antibiotiques, des molécules immunologiquement importantes, des séquences de base utiles pour le typage de souches de M. leprae
l’ étude de la réponse immune à M. leprae permet d’identifier le rôle des cytokines ( TNFa…..) dans les réactions lépreuses, le mécanisme immunopathologique des lésions nerveuses, l’interaction au niveau moléculaire de M. leprae avec le nerf
Pour envisager une prévention de la lèpre et de ses complications, dans le cadre de l’immuno-prophylaxie, différents vaccins ( BCG seul, BCG+ M.leprae tués …..) sont en cours d’ expérimentation ou d’ évaluation ainsi que la corticothérapie systématique en début de PCT pour prévenir les neuropathies
Pour améliorer le diagnostic, de nouveaux outils devraient permettre prochainement la détection de la « lèpre infection » dans une population, par des tests cutanés ( AG de 2ème génération) et le diagnostic précoce de la lèpre, notamment multibacillaire (MB), des réactions et des neuropathies. En ce qui concerne la détection de résistance médicamenteuse, on dispose déjà de tests rapides pour évaluer la résistance à la rifampicine ( énorme progrès par rapport à la technique d’ inoculation à la souris )
3/ Quelles sont les grandes avancées thérapeutiques de ces dernières années et les perspectives d’avenir ?
Dr Pierre Bobin :
La polychimiothérapie anti-lépreuse utilisée depuis 1981 et associant Rifampicine-Dapsone et Clofazimine pendant 2 ans dans les formes multibacillaires (MB) et Rifampicine- Dapsone pendant 6 mois dans les formes paucibacillaires (PB) a fait la preuve de son efficacité car les rechutes sont considérées comme très rares (environ 1 %) et que l’ on n’ a pas noté de cas de résistance à la Rifampicine .
Mais ce traitement est encore trop long et son utilisation dans la plupart des pays en voie de développement pose beaucoup de problèmes au plan logistique .
L’OMS a récemment préconisé de ramener à 12 mois la durée de la PCT de 24 mois dans les formes MB. Cette décision n’a pas fait l’unanimité dans le monde de la léprologie, certains auteurs avançant qu’ il n ‘existe pas de preuve scientifique concernant son efficacité par rapport au schéma classique et que l’on risque de constater dans les 10 ans à venir une augmentation du nombre des rechutes .
Pour raccourcir la durée de la PCT et donc en améliorer la faisabilité, sont actuellement en cours d’évaluation :
de nouveaux antibiotiques à activité bactéricide plus puissante (rifapentine, moxifloxacine…)
de nouveaux protocoles, comme, par exemple, celui associant Rifampicine-Ofloxacine-Minocycline (ROM) ou plus récemment celui associant Rifapentine-Moxifloxacine-Minocycline dont les essais sur la souris se sont montrés particulièrement prometteurs et qui va maintenant être expérimenté chez l’ homme
de nouvelles stratégies opérationnelles pour le traitement de la maladie elle-même et des réactions
En conclusion, on peut noter des progrès depuis ces dernières années dans la lutte contre la lèpre si l’on se base sur le taux de prévalence globale de la maladie et sur les dernières avancées au plan de la recherche et des nouvelles stratégies opérationnelles
Mais l’ optimisme affiché par l’ OMS, qui annonce que l ‘ »élimination de la lèpre comme problème de santé publique » sera réalisée au niveau mondial en 2005, semble à beaucoup d’observateurs totalement injustifié car le taux de nouveaux cas annuels reste inchangé depuis ces 5 dernières années signant ainsi l’importance du « réservoir » infectieux
Le risque d’un tel optimisme est la démobilisation des chercheurs, des personnels de santé et des bailleurs de fond. Il ne faut pas qu’il y ait confusion dans les esprits entre « élimination » selon les critères de l’ OMS et l’éradication, pour le moment encore totalement utopique. La plus grande vigilance reste donc de rigueur