Interview d'un dermatologue : une chute de cheveux, la pelade

Comme chacun le sait aucune révolution thérapeutique n’est apparue ces dernières années pour la pelade. La relative fréquence des repousses spontanées doit rester toujours présente dans l’esprit du médecin et du patient.

• Nous utilisons régulièrement des traitements classiques et faiblement toxiques : corticoïdes locaux de niveau 1 pour lesquels a été démontrée l’efficacité en regard des zones traitées ; les corticoïdes injectables in situ dilués chez l’adulte pour les plaques ou pelades ophiasiques peu étendues ; l’anthraline en contact bref chez l’adulte ou l’enfant, et le minoxidil à 5% pour aider une repousse lente ou incomplète. 

• Pour les pelades plus étendues la PUVAthérapie est toujours employée mais avec beaucoup plus de précautions : sélection des sujets, peu de séances, fort risque de récidive donc le plus souvent traitement à relayer. La balnéoPUVA est séduisante mais finalement pas de moindre risque carcinologique, plus complexe et peu pratique à mettre en œuvre ; une technique de turban imprégné a été employée sur quelques patients. 

• L’immunothérapie de contact parait parmi les meilleures des thérapeutiques mais nous restons confrontés à plusieurs obstacles : études toxicologiques insuffisantes, situation vis à vis de la légalité peu claire, risque accru de déclencher un vitiligo sur ce terrain, traitement relativement lourd à réaliser pour un service hospitalier. Ce traitement rend cependant d’immenses services à certains patients et mérite probablement d’être entrepris en s’entourant de précautions (et consentement signé).

• Les bolus de corticoïdes sont intéressants pour les pelades récentes (premiers mois) en forte extension. Ils s’adressent surtout aux premiers épisodes de pelades en plaques touchant plus de 30% de la surface du cuir chevelu évoluant vers une décalvante. La dose administrée de methylprenisolone est 250mg/kg deux fois par jour (ou 500mg/kg en une fois si la tolérance est bonne) pendant 3 jours chez l’adulte ou 5mg/kg deux fois par jour pendant 3 jours chez l’enfant. Peu d’effets secondaires sur des sujets jeunes et un bénéfice certain à moyen terme dans ces cas particuliers.

• Le méthotrexate, surtout associé à une corticothérapie orale « de déblocage » peut permettre dans certains cas de faire repousser des pelades anciennes étendues chez l’adulte. Dans des cas de demande pressante, en l’absence de contre indication et après consentement signé, ce traitement peut être envisagé. A 20 ou 25 mg/semaine, associé au début à 20 mg/j de prednisone, il semble être le traitement le plus puissant pour ces pelades. Gardons toutefois à l’esprit que la pelade est une maladie chronique et que le méthotrexate ne peut être envisagé que pour quelques années, en particulier en raison de sa toxicité hépatique.

• Divers médicaments ou produits ont fait l’objet d’essais thérapeutiques peu convaincants comme l’isoprinosine, l’acide azélaïque, ou l’aromathérapie (placebo écologique ?). Le laser excimer 308 nm ne nous parait pas apporter d’intérêt pratique pour le patient.

• Les perspectives d’avenir semblaient ces dernières années s’orienter vers les immunosuppresseurs puissants comme la ciclosporine, le tacrolimus ou le pimecrolimus mais les résultats n’ont pas été à la hauteur des espérances. De la même manière à ce jour aucun des médicaments dits « biologiques » c'est-à-dire issus des biotechnologies n’a montré d’efficacité au cours d’essais thérapeutiques : etanercept, infliximab, efalizumab, alefacept,

Le traitement des pelades étendues, et tout particulièrement chez l’enfant demeure donc difficile. Reste que la pelade fait l’objet de beaucoup de recherches et de publications, les progrès dans sa compréhension permettront nous l’espérons des avancées thérapeutiques à l’avenir plus sensibles.

   

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