PROBLEME SEXUEL : problèmes sexuels…

Probleme sexuel et Troubles de l’identité sexuelle

Problemes de sexe

Article rédigé d’après le DSM

1/ DYSFONCTIONS SEXUELLES

Les Dysfonctions sexuelles sont caractérisées par une perturbation du désir sexuel et des modifications psychophysiologiques qui caractérisent le déroulement de la réponse sexuelle, et sont à l’origine d’une souffrance subjective marquée et de difficultés interpersonnelles.

Diagnostic

Une dysfonction sexuelle est caractérisée par une perturbation des processus qui caractérisent le déroulement de la réponse sexuelle ou par une douleur associée aux rapports sexuels. Le déroulement de la réponse sexuelle peut être subdivisé en plusieurs phases :
1.Désir : cette phase consiste en des fantaisies imaginatives concernant la sexualité et en un désir d’accomplir un acte sexuel.
2. Excitation : cette phase consiste en une sensation subjective de plaisir sexuel accompagnée des modifications physiologiques correspondantes. Chez l’ homme, les modifications principales consistent en une intumescence pénienne et une érection. Chez la femme, les modifications principales consistent en une congestion vasomotrice généralisée du pelvis, accompagnée d’une lubrification et d’un élargissement vaginal et d’une intumescence des organes génitaux externes.
3. Orgasme : cette phase consiste en une acmé du plaisir sexuel, accompagné d’un relâchement de la tension sexuelle et de contractions rythmiques des muscles périnéaux et des organes reproducteurs pelviens. Chez l’homme, survient une sensation irrépressible d’éjaculation, suivie de l’émission du sperme. Chez la femme, on constate des contractions de la paroi du tiers externe du vagin (qui ne sont pas toujours ressenties). Dans les deux sexes, survient une contraction rythmique du sphincter anal.
4. Résolution : cette phase consiste en une sensation de détente musculaire et un sentiment de bien-être général. Durant cette phase, l’homme est physiologiquement réfractaire pendant un certain temps à une érection ou à un orgasme. La femme, au contraire, peut être capable de répondre presque immédiatement à de nouvelles stimulations.

Les troubles de la réponse sexuelle peuvent concerner l’une ou plusieurs des phases de ce cycle.

Sous-types

Des sous-types sont disponibles pour préciser le mode de début, le contexte, et les facteurs étiologiques associés aux Dysfonctions sexuelles.
L’un des sous-types suivants peut être utilisé pour préciser le mode de début de la Dysfonction sexuelle :

Type de tout temps

Ce sous-type s’applique quand la Dysfonction sexuelle était présente dès le début de l’activité sexuelle.

Type acquis

Ce sous-type s’applique quand la Dysfonction sexuelle n’apparaît qu’après une période d’activité sexuelle normale.

L’un des sous-types suivants peut être utilisé pour préciser le contexte dans lequel apparaît la Dysfonction sexuelle :

Type généralisé

Ce sous-type s’applique quand la Dysfonction sexuelle ne se li mite pas à un certain type de stimulations, de situations ou de partenaires.

Type situationnel

Ce sous-type s’applique quand la Dysfonction sexuelle se limite à un certain type de stimulations, de situations ou de partenaires. Le schéma situationnel spécifique de la dysfonction peut aider au diagnostic différentiel.
Par exemple, l’existence d’une fonction masturbatoire normale en présence d’une altération du fonctionnement relationnel avec le/la partenaire fait suspecter que la plainte principale d’une dysfonction érectile est davantage
due à un problème interpersonnel ou intrapsychique qu’imputable à une affection médicale générale ou à une substance.

L’un des sous-types suivants peut être utilisé pour préciser les facteurs étiologiques associés à la Dysfonction sexuelle :

Due à des facteurs psychologiques

Ce sous-type s’applique quand on estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans l’installation,
la sévérité, l’exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle, et quand aucune affection médicale générale ni aucune substance ne joue un rôle dans l’étiologie de la Dysfonction sexuelle.

Due à une combinaison de facteurs

Ce sous-type s’applique quand
1) on estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle dans l’installation, la sévérité, l’exacerbation ou la persistance de la Dysfonction sexuelle et quand
2) on estime également qu’une affection médicale générale ou l’utilisation d’une substance contribue à la Dysfonction sexuelle mais ne l’explique pas entièrement. Si une affection médicale générale ou l’utilisation d’une substance (y compris les effets secondaires d’un médicament) rend entièrement compte de la Dysfonction sexuelle, le diagnostic est celui d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale et/ou celui d’une Dysfonction sexuelle induite par une substance.

Caractéristiques et troubles associés

Le jugement clinique relatif à la présence d’une Dysfonction sexuelle doit prendre en considération le contexte ethnique, culturel, religieux et social qui peut avoir une influence sur le désir sexuel, les anticipations et les attitudes relatives à l’accomplissement de l’acte sexuel. Par exemple, dans certaines sociétés, on attache moins d’importance aux désirs sexuels de la femme (en particulier quand la préoccupation principale est la fertilité). L’âge peut être associé à une diminution de l’intérêt sexuel et de l’activité sexuelle (en particulier chez les hommes), mais il y a de grandes différences d’un individu à l’autre dans le retentissement de l’âge.

Prévalence

Il y a très peu de données épidémiologiques systématiques relatives à la prévalence des diverses dysfonctions sexuelles, et elles sont extrêmement variables, ce qui reflète probablement des différences dans les méthodes d’évaluation, les définitions utilisées et les caractéristiques des échantillons de population. L’enquête la plus exhaustive à l’ heure actuelle, réalisée sur un échantillon représentatif de la population des États-Unis
dans une tranche d’âge de 18 à 59 ans, donne les taux de prévalences suivants pour diverses plaintes d’ordre sexuel : 3 % pour la dyspareunie masculine, 15 % pour la dyspareunie féminine, 10 % pour les problèmes d’orgasme chez l’homme, 25 % pour les problèmes d’orgasme chez la femme, 33 % pour la baisse du désir sexuel chez la femme, 27 % pour l’éjaculation précoce, 20 % pour les problèmes d’excitation sexuelle chez la femme, et 10 % pour les difficultés d’érection chez l’homme. La prévalence des difficultés d’érection chez l’homme augmente également après 50 ans. On ne dispose pas d’estimations des taux de prévalence pour l’aversion sexuelle, le vaginisme, les dysfonctions sexuelles dues à une affection médicale générale, et les dysfonctions sexuelles induites par une substance.

Diagnostic différentiel

Si on estime que la Dysfonction sexuelle est causée exclusivement par les effets physiologiques d’une affection médicale générale spécifique, le diagnostic est celui d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Cette détermination est fondée sur les antécédents, les examens complémentaires ou l’examen physique.

Si on estime que la Dysfonction sexuelle est causée exclusivement par les effets physiologiques d’une substance donnant lieu à abus, d’un médicament ou de l’exposition à une substance toxique, le diagnostic est celui d’une Dysfonction sexuelle induite par une substance. Le clinicien doit s’enquérir soigneusement de la nature et de l’étendue de l’utilisation de substances, y compris de médicaments. Des symptômes qui surviennent pendant ou peu de temps après (c.-àd. dans les 4 semaines qui suivent) une Intoxication par une substance ou après l’utilisation
d’un médicament seraient particulièrement indicatifs d’une Dysfonction sexuelle induite par une substance selon le type ou la quantité de substance utilisée ou la durée de son usage.

Troubles du désir sexuel

Voir plus envie de faire l’amour

  • Trouble : baisse du désir sexuel

  • Trouble : aversion sexuelle

Troubles de l’excitation sexuelle

  • Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme

Caractéristiques diagnostiques

La caractéristique essentielle du Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme est une incapacité à atteindre ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une réactivité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence) (Critère A).
La réactivité sexuelle de la phase d’excitation consiste en une congestion vasomotrice du pelvis, une lubrification et un élargissement vaginal et une intumescence des organes génitaux externes.
La perturbation doit être à l’origine d’un désarroi marqué ou de difficultés relationnelles (Critère B).
La dysfonction n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (y compris des médicaments) ou d’une affection médicale générale (Critère C)

Des données limitées suggèrent que le Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme s’accompagne souvent de Troubles du désir sexuel et d’un Trouble de l’orgasme chez la femme. Les femmes atteintes d’un Trouble de l’excitation sexuelle peuvent avoir peu ou pas du tout de sensation subjective d’excitation sexuelle. Le trouble peut occasionner des rapports sexuels douloureux, un évitement sexuel et une perturbation des relations conjugales ou sexuelles.

Diagnostic différentiel

Le Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celui d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale spécifiée (p. ex., réduction des taux d’oestrogènes à la ménopause ou ultérieurement, vaginite atrophique, diabète sucré, radiothérapie pelvienne)
On a également constaté une réduction de la lubrification pendant la lactation. Cette détermination sera fondée sur les antécédents, les examens complémentaires ou l’examen physique.

Contrairement au Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est jugée être due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., réduction de la lubrification causée par les antihypertenseurs ou les antihistaminiques)

Critères diagnostiques du Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme

A. Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à
l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate
(lubrification, intumescence).
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre
trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et
n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une
substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.

  • Trouble de l’érection chez l’homme

Voir « bander mou« 

Troubles de l’orgasme

Voir « je ne jouis plus« 

  • Trouble de l’orgasme chez la femme

  • Trouble de l’orgasme chez l’homme

  • Éjaculation précoce

Voir ejaculation precoce

Troubles sexuels avec douleur

Voir douleurs sexe

  • Dyspareunie (Non due à une affection médicale générale)

  • Vaginisme (Non dû à une affection médicale générale)

Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale

  • Trouble : baisse du désir sexuel chez la femme due à une affection médicale générale

  • Trouble : baisse du désir sexuel chez l’homme due à une affection médicale générale

  • Trouble de l’érection chez l’homme dû à une affection médicale générale

  • Dyspareunie chez la femme due à une affection médicale générale

  • Dyspareunie chez l’ homme due à une affection médicale générale

2/ PARAPHILIES

Les Paraphilies sont caractérisées par des impulsions sexuelles, des fantaisies imaginatives, ou des comportements survenant de façon répétée et intense, qui impliquent des objets, activités ou situations inhabituels et sont à l’origine d’une souffrance subjective cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

 

Diagnostic

Les caractéristiques essentielles d’une Paraphilie sont des fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, des impulsions sexuelles ou des comportements survenant de façon répétée et intense, et impliquant
1) des objets inanimés,
2) la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou de son partenaire,
3) des enfants ou d’autres personnes non consentantes,
et qui s’étendent sur une période d’au moins 6 mois (Critère A).

Chez certaines personnes, des fantaisies imaginatives ou des stimulus paraphiliques sont obligatoires
pour déclencher une excitation érotique et font toujours partie de l’acte sexuel.
Dans d’autres cas, les préférences paraphiliques n’apparaissent qu’épisodiquement (p, ex., au cours de périodes de stress) alors qu’a d’autres moments, la personne est capable d’avoir un fonctionnement sexuel sans fantaisies imaginatives ou stimulus paraphiliques.
Pour la Pédophilie, le Voyeurisme, l’Exhibitionnisme, et le Frotteurisme, on fait le diagnostic si la personne a mis en actes ces impulsions ou si les impulsions ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés interpersonnelles. Pour le Sadisme sexuel, on fait le diagnostic si la personne a mis en actes ces impulsions avec une personne non consentante ou si les impulsions, les fantaisies imaginatives sexuelles ou les comportements sont à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés interpersonnelles. Pour les autres Paraphilies, on fait le diagnostic si le comportement, les impulsions sexuelles, ou les fantaisies imaginatives sont à l’origine d’un désarroi cliniquement significatif ou d’une altération du fonctionnement
social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère B).

L’imagerie paraphilique peut être mise en acte avec un partenaire non consentant, de telle manière que cela lui soit préjudiciable (comme dans le Sadisme sexuel ou la Pédophilie). L’individu peut faire l’objet d’une arrestation et d’un emprisonnement. Lesagressions sexuelles envers les enfants représentent une proportion significative de
l’ensemble des crimes sexuels répertoriés, et les individus présentant un Exhibitionnisme, une Pédophilie et un Voyeurisme représentent la majorité des délinquants sexuels appréhendés. Dans certaines situations, la mise en acte de l’imagerie paraphilique peut conduite à une autoagression (comme dans le Masochisme sexuel). Les relations sociales et sexuelles peuvent en souffrir si autrui considère comme honteux ou répugnant le comportement sexuel inhabituel ou si le partenaire sexuel du sujet refuse de prendre part aux préférences sexuelles inhabituelles. Dans certains cas, le comportement inhabituel (p. ex., des actes exhibitionnistes ou la collection d’objets fétiches)
peut devenir l’activité sexuelle principale dans la vie de l’individu. Ces personnes se présentent rarement d’elles-mêmes pour un avis et n’entrent habituellement en contact avec les professionnels de la santé mentale que lorsqu’elles sont entrées en conflit avec leurs partenaires sexuels ou avec la société du fait de leur comportement.
Les Paraphilies sont des affections qui ont été identifiées spécifiquement dans des classifications antérieures. Elles comprennent l’Exhibitionnisme (exposition de ses organes génitaux), le Fétichisme (utilisation d’objets inanimés), le Frotteurisme fait de toucher ou de se frotter contre une personne non consentante), la Pédophilie
(focalisation sur des enfants prépubères), le Masochisme (être humilié ou se faire infliger des souffrances), le Sadisme sexuel (infliger humiliation ou souffrance), le Transvestisme fétichiste (revêtir les habits du sexe opposé) et le Voyeurisme. Il n’est pas rare qu’un individu ait plus d’une paraphilie.

Caractéristiques et troubles associés

Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. Le stimulus préféré, même au sein d’une Paraphilie particulière, peut être hautement spécifique. Les individus qui ne disposent pas d’un partenaire consentant avec qui ils pourraient mettre en acte leurs fantaisies imaginatives peuvent louer les services de prostitué(e)s ou
peuvent mettre en acte leurs fantaisies imaginatives avec des victimes contre le gré de celles-ci. Les individus présentant une Paraphilie peuvent choisir une occupation ou se consacrer à un hobby ou faire du bénévolat qui les met en contact avec le stimulus désiré — p. ex., vendre des chaussures féminines ou de la lingerie féminine (Fétichisme), travailler avec des enfants (Pédophilie), ou conduire une ambulance (Sadisme sexuel). Ils peuvent sélectivement regarder, lire, acheter ou collectionner des photographies, films et récits centrés sur leur type préféré de stimulus paraphilique. De nombreuses personnes présentant ces troubles affirment que leur comportement ne leur cause aucun désarroi et que leur seul problème est un dysfonctionnement social résultant de la réaction d’autrui à leur comportement. D’autres font part d’une culpabilité, d’une honte ou d’une dépression extrêmes à devoir se livrer à une activité sexuelle inhabituelle qui est socialement inacceptable ou qu’ils considèrent comme
immorale. Il y a souvent une altération de la capacité à établir un rapport sexuel dans la réciprocité et l’affection et des Dysfonctions sexuelles peuvent être présentes. Des perturbations de la personnalité sont également fréquentes et peuvent être suffisamment sévères pour justifier un diagnostic de Trouble de la personnalité. Des symptômes de dépression peuvent se développer chez les sujets présentant des Paraphilies et
peuvent s’accompagner d’un accroissement de la fréquence et de l’intensité du comportement paraphilique.

bsp;

 

Examens complémentaires.

La pléthysmographie pénienne a été utilisée dans des unités de recherche afin d’étudier diverses paraphilies en mesurant le degré d’excitation sexuelle d’un individu en réponse à des stimulus visuels et auditifs. La fiabilité et la validité de cette procédure dans le cadre d’un examen clinique n’a pas été complètement établie, et l’expérience clinique suggère que les sujets peuvent modifier leur réponse en manipulant leurs images mentales.

Affections médicales générales associées.

Une activité sexuelle fréquente et sans protection peut avoir comme conséquence une contamination par une maladie sexuellement transmissible, ou la transmission d’une maladie sexuellement transmissible.

Prévalence

Bien que les Paraphilies soient rarement diagnostiquées dans les services de soins généraux, l’importance du marché commercial de la pornographie paraphilique et des accessoires paraphiliques suggère que sa prévalence dans la communauté est probablement plus élevée. Les problèmes les plus couramment rencontrés dans les cliniques
spécialisées dans le traitement des Paraphilies sont la Pédophilie, le Voyeurisme et l’Exhibitionnisme. Le Masochisme sexuel et le Sadisme sexuel sont beaucoup moins souvent rencontrés. Approximativement la moitié des sujets qui consultent pour une Paraphilie sont mariés.

Diagnostic différentiel

On doit distinguer une Paraphilie de l’emploi non pathologique de fantaisies imaginatives sexuelles, de comportements ou d’objets en tant que stimulus de l’excitation sexuelle chez des individus qui n’ont pas de Paraphilie. Les fantaisies imaginatives, comportements ou objets ne sont paraphiliques que lorsqu’ils conduisent à
un désarroi cliniquement significatif ou à une perturbation du fonctionnement (p. ex., lorsqu’ils sont obligatoires, à l’origine d’une dysfonction sexuelle, exigent la participation de sujets non consentants, mènent à des complications légales, interfèrent avec les relations sociales).

Dans le Retard mental, la Démence, la Modification de la personnalité due à une affection médicale générale, l’Intoxication par une substance, l’Épisode maniaque ou la Schizophrénie, il peut y avoir une diminution du jugement, des aptitudes sociales ou (lu contrôle des impulsions qui, dans de rares cas, conduisent à un
comportement sexuel inhabituel. Celui-ci peut être distingué d’une Paraphilie par le fait que le comportement sexuel inhabituel n’est pas le mode préféré ou obligatoire de l’individu, que les symptômes sexuels se produisent exclusivement au cours de l’évolution de ces troubles mentaux, et que les actes sexuels inhabituels ont plutôt tendance à être isolés que récurrents et débutent habituellement à un âge plus avancé.
Les Paraphilies individuelles peuvent être distinguées les unes des autres sur la base des différences dans la focalisation paraphilique caractéristique. Cependant, si les préférences sexuelles de l’individu remplissent les critères de plus d’une Paraphilie, toutes peuvent être diagnostiquées. L’Exhibitionnisme doit être distingué du fait d’uriner dans un lieu public, ce qui est parfois avancé comme une explication du comportement.
Le Fétichisme et le Transvestisme fétichiste impliquent souvent tous deux des articles de vêtements féminins. Dans le Fétichisme, la focalisation de l’excitation sexuelle concerne l’article de vêtement lui-même (p. ex., un panty), alors que dans le Transvestisme fétichiste, l’excitation sexuelle provient de l’acte de revêtir les vêtements
du sexe opposé. Le fait de revêtir les vêtements du sexe opposé qui est présent dans le Transvestisme fétichiste peut aussi être présent dans le Masochisme sexuel. Dans le Masochisme sexuel, c’est l’humiliation d’être obligé de s’habiller avec les vêtements du sexe opposé qui est excitante sexuellement, et non les habits eux- mêmes.
Revêtir les habits du sexe opposé peut être associé à une dysphorie concernant l’identité sexuelle. Si le sujet présente une dysphorie concernant l’identité sexuelle, mais sans que l’ensemble des critères d’un Trouble de l’identité sexuelle soient remplis, le diagnostic sera celui d’un Transvestisme fétichiste, avec dysphorie concernant l’identité sexuelle. On portera le diagnostic additionnel de Trouble de l’identité sexuelle si le tableau clinique répond à l’ensemble des critères d’un Trouble de l’identité sexuelle.

 

Les Paraphilies incluent :

Exhibitionnisme

On doit distinguer une Paraphilie de l’emploi non pathologique de fantaisies imaginatives sexuelles, de comportements ou d’objets en tant que stimulus de l’excitation sexuelle chez des individus qui n’ont pas de Paraphilie. Les fantaisies imaginatives, comportements ou objets ne sont paraphiliques que lorsqu’ils conduisent à
un désarroi cliniquement significatif ou à une perturbation du fonctionnement (p. ex., lorsqu’ils sont obligatoires, à l’origine d’une dysfonction sexuelle, exigent la participation de sujets non consentants, mènent à des complications légales, interfèrent avec les relations sociales).

Fétichisme

La focalisation paraphilique dans le Fétichisme implique l’utilisation d’objets inanimés (le « fétiche »). Parmi les objets fétiches les plus courants, on trouve les culottes féminines, les soutiens-gorge, les bas, les chaussures, les bottes, ou toute autre pièce d’habillement. La personne présentant un Fétichisme se masturbe fréquemment tout en tenant à la main, frottant, ou sentant l’objet fétiche ou peut demander à son partenaire
sexuel de porter l’objet au cours de leurs relations sexuelles. Habituellement, le fétiche est requis ou fortement préféré pour obtenir une excitation sexuelle, et en son absence, il peut y avoir une dysfonction érectile chez l’homme. Cette Paraphilie n’est pas diagnostiquée quand les fétiches se limitent à des articles de vêtements féminins utilisés pour revêtir les habits de l’autre sexe, comme dans le Transvestisme fétichiste, ou quand l’objet est stimulant génitalement du fait qu’il a été conçu dans ce but (p. ex., un vibrateur). Généralement, cette Paraphilie débute dans l’adolescence, bien que le fétiche ait pu avoir été doté d’une signification particulière plus précocement dans l’ enfance. Une fois installé, le Fétichisme a tendance à devenir chronique.

Critères diagnostiques du Fétichisme

A. Présence (le fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, impliquant l’utilisation
d’objets inanimés (p. ex., des sous-vêtements féminins).
B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont à l’origine
d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération
du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
i mportants.
C. Les objets fétiches ne se limitent pas à des articles vestimentaires
féminins utilisés dans le travestissement (comme clans le Transvestisme
fétichiste) ou à des instruments conçus à des fins de stimulation
tactile génitale (p. ex., un vibrateur)

Frotteurisme

La focalisation paraphilique du Frotteurisme implique l’acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante. Le comportement se manifeste habituellement dans des lieux très peuplés d’où le sujet peut plus facilement échapper à une arrestation (p. ex., sur des trottoirs ou il y a foule, ou dans des transports publics). Le sujet frotte ses organes génitaux contre les cuisses et les fesses de la victime ou caresse les organes génitaux ou la poitrine de la victime. Tout en faisant cela, il imagine habituellement une relation exclusive et affectueuse avec la victime. Cependant, il se rend compte que pour éviter de possibles poursuites, il doit s’esquiver aussitôt après avoir touché la victime.
Habituellement, cette paraphilie débute clans l’adolescence ; la plupart des actes de Frotteurisme se produisent quand le sujet a entre 15 et 25 ans ; au-delà, il y a un déclin graduel de leur fréquence.

Critères diagnostiques du Frotteurisme

A. Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, et impliquant l’acte
de toucher et de se frotter contre une personne non consentante.
B. La personne a cédé à ces impulsions sexuelles, ou les impulsions
sexuelles ou les fantaisies imaginatives sont à l’origine d’un désarroi
prononcé ou de difficultés interpersonnelles.

Pédophilie

La focalisation paraphilique de la Pédophilie implique une activité sexuelle avec un enfant prépubere (généralement âgé de 13 ans ou plus jeune). Le sujet présentant une Pédophilie doit avoir au moins 16 ans et avoir au moins 5 ans de plus que l’enfant. Pour les sujets en fin d’adolescence qui présentent une Pédophilie, on ne spécifie pas de
différence d’âge précise et on doit utiliser le jugement clinique ; on doit tenir compte à la fois de la maturité sexuelle de l’enfant et de la différence d’âge. Les individus présentant une Pédophilie rapportent généralement une attirance pour des enfants d’un âge particulier. Certains sujets préfèrent les garçons, d’autres les filles, et certains sujets sont excités aussi hien par les garçons que par les filles. Ceux qui sont attirés par les filles préfèrent généralement celles qui ont entre 8 et 10 ans, alors que ceux qui sont attirés par les garçons préfèrent généralement des enfants légèrement plus âgés.

La Pédophilie dont sont victimes les filles est plus souvent signalée que la Pédophilie dont sont victimes les garçons. Certains individus présentant une Pédophilie sont attirés sexuellement uniquement par les enfants (type exclusif), alors que d’autres sont parfois attirés par des adultes (type non exclusif).

Les individus présentant une Pédophilie qui cèdent à leurs impulsions avec des enfants peuvent se limiter à déshabiller l’enfant et à le regarder, à s’exhiber eux- mêmes, à se masturber en présence de l’enfant, ou à
toucher et caresser l’enfant avec douceur. D’autres, cependant, se livrent à la fellation ou au cunnilingus avec l’enfant ou pénètrent son vagin, sa bouche ou son anus avec leurs doigts, des objets ou leur pénis et recourent à diverses formes de contraintes pour y arriver. Ces activités sont couramment expliquées par des excuses ou des rationalisations selon lesquelles elles ont une « valeur éducative » pour l’enfant, que l’enfant en retire du « plaisir sexuel » ou que l’enfant les a « provoqués sexuellement », thèmes qui sont également répandus dans la pornographie pédophile. En raison du caractère egosyntonique de la Pédophilie, nombre d’individus ayant des fantaisies imaginatives, impulsions ou comportements pédophiles n’en éprouvent pas de désarroi significatif.
Il importe de comprendre que le sentiment de désarroi lié aux fantaisies imaginatives, impulsions ou comportements n’est pas nécessaire au diagnostic de Pédophilie.

Le diagnostic de Pédophilie s’applique aux individus qui ont un schéma d’excitation sexuelle pédophile et cèdent à leurs impulsions avec un enfant.
Les individus peuvent se limiter à exercer leurs activités sur leurs propres enfants, beaux-fils, belles-filles ou membres de la famille, ou peuvent s’en prendre à des enfants d’autres familles. Certains individus présentant une Pédophilie menacent l’enfant pour l’empêcher de faire des révélations. D’autres, en particulier ceux qui s’en prennent souvent aux enfants, élaborent des techniques compliquées pour pouvoir accéder aux enfants, qui peuvent comporter le fait de gagner la confiance de la mère de l’enfant, d’épouser une femme par l’enfant de laquelle ils sont attirés, d’échanger des enfants avec d’autres individus présentant une Pédophilie ou, dans de plus rares circonstances, d’adopter des enfants de pays en voie de développement ou de kidnapper les enfants d’autrui.

A l’exception des cas où le trouble est associé à un Sadisme sexuel, la personne peut être attentive aux besoins de l’enfant dans le but de gagner son affection, son intérêt et sa fidélité et pour éviter que l’enfant ne révèle l’activité sexuelle. Le trouble débute habituellement dans l’adolescence, bien que certains individus présentant une Pédophilie disent ne pas avoir été excités par les enfants avant d’avoir atteint l’âge mûr.

La fréquence du comportement pédophilique fluctue souvent en fonction des stress psychosociaux. L’évolution est généralement chronique, en particulier chez les sujets qui sont attirés par les garçons. Le taux de récidive des sujets présentant une Pédophilie impliquant une préférence pour les garçons est à peu près le double de ce qu’il est pour ceux qui préfèrent les filles.

Critères diagnostiques de la Pédophilie

A. Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, impliquant une activité
sexuelle avec un enfant ou des enfants prépubères (généralement
âgés de 13 ans ou plus jeunes).
B. La personne a cédé à ces impulsions sexuelles, ou les impulsions
sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont à l’origine d’un
désarroi prononcé ou de difficultés interpersonnelles.
C. Le sujet est âgé de 16 ans au moins et a au moins 5 ans de plus que
l’enfant mentionné en A.
N.-B. : Ne pas inclure un sujet en fin d’adolescence qui entretient des relations
sexuelles avec un enfant de 12-.13 ans.
Spécifier si :
Attiré sexuellement par les garçons
Attiré sexuellement par les filles
Attiré sexuellement par les filles et par les garçons
Spécifier si :
Limité à l’inceste

Masochisme sexuel

La focalisation paraphilique du Masochisme sexuel implique l’acte (réel, non simulé) d’être humilié, battu, attaché ou livré à la souffrance par d’autres moyens. Certains individus sont importunés par leurs fantaisies imaginatives masochistes qui peuvent être évoquées au cours des rapports sexuels ou la masturbation, mais non mises en acte
d’une autre manière. Dans de tels cas, les fantaisies imaginatives masochistes impliquent habituellement le fait d’être violé tout en étant maintenu ou attaché par autrui de telle façon qu’il n’y ait pas de possibilité de s’échapper. D’autres mettent en acte leurs impulsions sexuelles masochistes sur eux-mêmes (p. ex., en s’attachant eux mêmes, en s’enfonçant eux-mêmes des aiguilles, en se choquant eux-mêmes a l’électricité, ou en se mutilant eux-mêmes) ou avec un partenaire. Les actes masochistes qui peuvent être recherchés avec un partenaire comprennent le fait d’être entravé (contrainte physique), d’avoir les yeux bandés (contrainte sensorielle), d’être frappé avec
662 Troubles sexuels et Troubles de l’identité sexuelle une baguette, d’être fessé, fouetté, battu, de subir des chocs électriques, d’être coupé, d’être « transpercé et épinglé » (infibulation), et humilié (p. ex., se faire uriner ou déféquer sur soi, être forcé de marcher à quatre pattes et d’aboyer comme un chien ou être soumis à des injures). Le fait d’être forcé à revêtir des habits du sexe opposé peut être recherché pour ses connotations humiliantes. Le sujet peut désirer être traité comme un enfant sans défense et qu’on lui mette des couches (« infantilisme »).

Une forme particulièrement dangereuse du Masochisme sexuel appelée « hypoxyphilie », implique une excitation sexuelle due à un manque d’oxygénation obtenu par divers moyens : compression de la poitrine, noeud coulant, ligature, sac en plastique, masque, ou produit chimique (souvent un nitrite volatile qui provoque une réduction temporaire de l’oxygénation cérébrale du fait d’une vasodilatation périphérique). Les activités visant à se priver d’oxygène peuvent être menées seul ou avec un partenaire. Du fait d’un défaut de fonctionnement du matériel, d’erreur dans le placement du noeud coulant ou de la ligature, ou d’autres erreurs, des décès accidentels se produisent parfois.
Des données provenant des États-Unis, d’Angleterre, d’Australie et du Canadaindiquent qu’on met en évidence chaque année I à 2 décès pour un million d’habitants causés par l’ hypoxyphilie.

Certains hommes présentant un Masochisme sexuel, présentent aussi un Fétichisme, un Transvestisme fétichiste ou un Sadisme sexuel. Les fantaisies imaginatives sexuelles masochistes étaient probablement déjà présentes dans
l’enfance. L’âge à partir duquel les activités masochistes débutent pour la première fois avec des partenaires est variable, mais correspond couramment à l’âge adulte jeune.

Le Masochisme sexuel est habituellement chronique et la personne a tendance à répéter le même acte masochiste. Certains individus présentant un Masochisme sexuel peuvent se livrer à des actes masochistes pendant plusieurs années, sans accroître la dangerosité potentielle de leurs actes. D’autres, cependant, accroissent la sévérité de leurs actes masochistes avec le temps ou au cours de périodes de stress, ce qui peut aboutir en
définitive à des blessures ou même à la mort.

Critères diagnostiques du Masochisme sexuel

A. Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, impliquant des
actes (réels, non simulés), dans lesquels le sujet est humilié, battu,
attaché, ou livré à la souffrance par d’autres moyens.
B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont à l’origine
d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération
du fonctionnement social, professionnel ou clans d’autres domaines
i mportants.

Sadisme sexuel

La focalisation paraphilique du Sadisme sexuel implique des actes (réels, non simulés) dans lesquels le sujet retire une excitation sexuelle de la souffrance psychologique ou physique de la victime (y compris son humiliation). Certains individus présentant cette Paraphilie sont importunés par leurs fantaisies imaginatives sadiques qui peuvent être évoquées au cours d’un acte sexuel, mais qui ne sont pas mises en acte d’une autre
manière ; dans de tels cas, les fantaisies imaginatives sadiques impliquent habituellement le fait d’exercer un contrôle total de la victime, qui est terrifiée par anticipation de l’acte sadique imminent. D’autres mettent en acte leurs impulsions sexuelles sadiques avec un partenaire consentant (qui peut présenter un Masochisme sexuel) qui endure volontiers douleur et humiliation. D’autres encore mettent en acte leurs impulsions sexuelles sadiques sur des victimes non consentantes. Dans tous les cas, c’est la souffrance de la victime qui est sexuellement excitante. Les fantaisies imaginatives ou les actes sadiques peuvent impliquer des activités qui indiquent une domination de la personne sur la victime (p. ex., forcer la personne à marcher à quatre pattes, ou l’enfermer dans une cage). Ils peuvent impliquer également une entrave, le bandage des yeux, le fait de frapper avec une baguette, de donner des fessées, de fouetter, de pincer, de battre, de brûler, d’administrer des chocs électriques, de violer, de couper, de donner des coups de couteau, d’étrangler, de torturer, de mutiler ou de tuer. Les fantaisies imaginatives sexuelles étaient probablement déjà présentes dans l’enfance.

L’âge de début des activités sadiques est variable, mais correspond couramment à l’âge adulte jeune. Le Sadisme sexuel est habituellement chronique. Quand le Sadisme sexuel est pratiqué sur des partenaires non consentants, il est probable que l’activité se répétera jusqu’à ce que la personne présentant un sadisme sexuel soit appréhendée.
Certains individus présentant un Sadisme sexuel peuvent se livrer à des actes sadiques pendant plusieurs années sans avoir besoin d’accroître le potentiel de dangerosité et d’infliger des blessures physiques sévères. Habituellement, cependant, la sévérité des actes sadiques s’accroît avec le temps. Quand le sadisme sexuel est sévère, et en particulier quand il est associé à une Personnalité antisociale, les individus présentant un
Sadisme sexuel peuvent blesser sérieusement ou même tuer leurs victimes.

Critères diagnostiques du Sadisme sexuel

A. Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, impliquant des
actes (réels, non simulés), dans lesquels la souffrance psychologique
ou physique de la victime (y compris son humiliation) déclenche une
excitation sexuelle chez le sujet.
B. La personne a cédé à ces impulsions sexuelles avec une personne non
consentante, ou les impulsions sexuelles ou les fantaisies imaginatives
sexuelles sont à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés
interpersonnelles.

Transvestisme fétichiste

La focalisation paraphilique du Transvestisme fétichiste implique un travestissement d’un sujet masculin par des vêtements féminins. Souvent ou dans la plupart des cas, l’excitation sexuelle est déclenchée par le fait de penser ou d’imaginer être une femme (ce qu’on appelle l’ « autogynéphilie ”). Ces représentations peuvent aller de l’imagination d’être une femme pourvue d’organes génitaux féminins à celle d’être complètement habillé en femme sans attacher d’importance particulière aux organes génitaux. Les accessoires féminins sont excitants principalement en tant que symboles de la féminité d’un individu et non en tant qu’objets fétiches détenant des propriétés spécifiques (par exemple, les objets en latex).

Habituellement, le sujet masculin présentant un Transvestisme fétichiste conserve une collection de vêtements féminins qu’il utilise de manière intermittente pour se travestir. En général, tout en étant travesti, il se masturbe, s’imaginant être, lui-même, à la fois l’homme et la femme de sa fantaisie sexuelle.

Ce trouble n’a été décrit que chez des hommes hétérosexuels. On ne fait pas un diagnostic de Transvestisme fétichiste quand le travestissement se produit exclusivement au cours de l’ évolution d’un Trouble de l’identité sexuelle. Le phénomène du Transvestisme sexuel peut aller du port solitaire et occasionnel de vêtements féminins à un large engagement dans une subculture du travestissement. Certains hommes portent une pièce de vêtement
féminin isolée (p. ex., un sous-vêtement ou des bas) sous leur habillement masculin. D’autres hommes présentant un Transvestisme fétichiste s’habillent entièrement en femme et se maquillent. Le degré de réussite dans l’apparence féminine que le sujet travesti peut atteindre est variable, et dépend des maniérismes, de la constitution corporelle, de l’habileté à se travestir.

Lorsqu’il n’est pas travesti, l’homme présentant un Transvestisme fétichiste a généralement une allure banalement masculine. Bien que son orientation de base soit hétérosexuelle, il a tendance à avoir peu de partenaires sexuels et peut s’être livré à des rapports homosexuels occasionnels. La présence d’un Masochisme sexuel peut être une caractéristique associée. Le trouble débute typiquement par un travestissement dans l’enfance ou au début de l’adolescence. Dans de nombreux cas, le travestissement n’est pas réalisé en public avant l’âge adulte.
L’expérience initiale consiste en un travestissement partiel ou total ; le travestissement partiel évolue souvent vers un travestissement total. Un article vestimentaire préféré peut devenir érotique par lui-même et peut être employé régulièrement, d’abord au cours de la masturbation et ultérieurement dans les rapports sexuels. Chez certains sujets, la motivation pour se travestir peut se modifier au fil du temps, de façon temporaire ou
permanente, l’excitation sexuelle déclenchée par le travestissement pouvant décroître ou disparaître. Dans de telles circonstances, le travestissement devient un antidote à l’anxiété ou à la dépression ou apporte un sentiment de paix et de calme. D’autres sujets peuvent présenter une dysphorie concernant l’identité sexuelle, en particulier au cours d’un stress situationnel avec ou sans symptômes de dépression. Chez certains sujets, rares, la dysphonie concernant l’identité sexuelle devient une composante fixe du tableau clinique et s’accompagne du désir de s’habiller et de vivre en permanence comme une femme et de demander un changement de sexe par un traitement hormonal ou chirurgical.
Les sujets présentant un Transvestisme fétichiste demandent souvent à être traités quand une dysphorie concernant l’identité sexuelle se fait jour. Le sous-type : avec dysphorie concernant l’identité sexuelle est proposé afin de permettre au clinicien de noter la présence d’une dysphorie concernant l’identité sexuelle chez les sujets présentant un Transvestisme fétichiste.

Critères diagnostiques du Transvestisme fétichiste

A. Présence chez un homme hétérosexuel de fantaisies imaginatives
sexuellement excitantes, d’impulsions sexuelles, ou de comportements,
survenant de façon répétée et intense, pendant une période
d’au moins 6 mois, impliquant un travestissement.
B. Les fantaisies, impulsions sexuelles, ou comportements sont à l’origine
d’une souffrance cliniquement significative ou (l’une altération
du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants.
Spécifier :
Avec dysphorie concernant l’identité sexuelle : si le sujet éprouve
un malaise persistant en rapport avec son identité sexuelle ou son rôle
sexuel.

Voyeurisme

La focalisation paraphilique du Voyeurisme implique l’acte d’observer des personnes qui ne s’en doutent pas, généralement des personnes étrangères, qui sont nues, en train de se déshabiller ou en train d’avoir des rapports sexuels. L’acte de regarder (« mater ») a pour but de déclencher une excitation sexuelle et, habituellement, le sujet ne cherche pas à avoir une activité sexuelle avec la personne observée. L’orgasme, généralement obtenu par la masturbation, peut se produire pendant l’activité voyeuriste ou ultérieurement, lors de l’évocation de ce que la personne a observé. Ces personnes ont souvent la fantaisie imaginative d’avoir une expérience sexuelle avec la personne observée, mais cela se produit rarement dans la réalité. Dans sa forme sévère, le « matage » représente
une forme d’activité sexuelle exclusive. Le comportement voyeuriste débute généralement avant l’âge de 15 ans. L’évolution a tendance à être chronique.

Critères diagnostiques du Voyeurisme

A. Présence de fantaisies imaginatives sexuellement excitantes, d’impulsions
sexuelles, ou de comportements, survenant de façon répétée et
intense, pendant une période d’au moins 6 mois, consistant à
observer une personne nue, ou en train de se déshabiller, ou en train
d’avoir des rapports sexuels et qui ne sait pas qu’elle est observée.
B. La personne a cédé à ces impulsions sexuelles, ou les impulsions
sexuelles ou les fantaisies imaginatives sexuelles sont à l’origine d’un
désarroi prononcé Ou de difficultés interpersonnelles.

3/ TROUBLES DE L’IDENTITÉ SEXUELLE

Les Troubles de l’identité sexuelle sont caractérisés par une identification franche et persistante à l’autre sexe accompagnée d’un sentiment persistant d’inconfort par rapport au sexe déclaré. L’identité sexuelle correspond à la perception par un individu de son propre statut sexuel, masculin ou féminin. Le terme dysphorie sexuelle désigne un sentiment d’inconfort franc et persistant par rapport au sexe déclaré, le désir d’acquérir l’apparence corporelle du sexe opposé, et le désir (l’être considéré par autrui comme faisant partie du sexe opposé. Les termes identité sexuelle et dysphorie sexuelle doivent être distingués du terme orientation sexuelle, qui correspond à l’attirance érotique envers les hommes, les femmes ou les deux sexes.

Caractéristiques diagnostiques

Le trouble de l’identité sexuelle a deux composantes, toutes deux devant être présentes pour le diagnostic.

On doit démontrer l’existence d’une identification intense et persistante à l’autre sexe, à savoir le désir d’appartenir à l’autre sexe ou l’affirmation qu’on en fait partie (Critère A).
Cette identification à l’autre sexe ne doit pas se réduire simplement au désir d’obtenir les bénéfices culturels dévolus à l’autre sexe.

On doit également démontrer l’existence d’un inconfort persistant par rapport au sexe assigné ou d’un sentiment d’inadéquation par rapport à l’identité de rôle correspondante (Critère B).

On ne fait pas ce diagnostic si le sujet a une affection intersexuelle physique concomitante (p. ex., syndrome d’insensibilité partielle aux androgènes ou hyperplasie congénitale des surrénales) (Critère C).

Pour faire ce diagnostic, on doit démontrer l’ existence d’un désarroi cliniquement significatif ou d’une altération du fonctionnement social ou professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère D).

Chez les garçons, l’identification à l’autre sexe se manifeste par une préoccupation prononcée pour les activités féminines traditionnelles. Ils peuvent préférer revêtir des habits de fille ou de femme ou peuvent confectionner de telles pièces de vêtements à partir du matériel disponible quand ils ne disposent pas d’accessoires véritables. Des
serviettes de toilette, des tabliers et des foulards sont souvent utilisés pour représenter des cheveux longs ou des jupes. Il existe une forte attraction pour les jeux et passetemps typiques des filles. En particulier, ils aiment jouer «à la maison », dessiner des filles magnifiques et des princesses, et regarder des émissions de télévision et des vidéos de leurs types de femmes de prédilection. Les poupées féminines typiques du style Barbie, sont souvent leurs jouets favoris et les filles sont leurs compagnons de jeux préférés. Quand ils jouent « à la maison », les garçons jouent le rôle de figures féminines, le plus souvent des rôles de mères, et sont souvent très préoccupés par des figures imaginaires féminines. Ils évitent les jeux brutaux et les sports de compétition et s’intéressent peu aux voitures et aux camions ou à d’autres jouets non agressifs, mais typiques des garçons. Ils peuvent exprimer le souhait d’être une fille et affirmer qu’ils vont devenir une femme en grandissant. Ils peuvent insister pour uriner assis et prétendre ne pas avoir de pénis en le repoussant entre leurs cuisses. Plus rarement, les garçons présentant un Trouble de l’identité sexuelle peuvent déclarer qu’ils trouvent leur pénis ou leurs testicules dégoûtants, qu’ils veulent s’en débarrasser ou qu’ils ont, ou souhaitent avoir, un vagin.

Les filles présentant un Trouble de l’identité sexuelle manifestent d’intenses réactions négatives aux attentes ou tentatives parentales de leur faire revêtir des habits ou autres accessoires féminins. Certaines peuvent refuser d’aller à l’école ou de participer à certains événements sociaux où le port de tels vêtements peut être exigé. Elles préfèrent les habits de garçons et le port des cheveux courts, sont souvent prises pour des garçons par des personnes qui ne les connaissent pas, et peuvent demander à être appelées par un nom de garçon. Leurs héros imaginaires sont le plus souvent des figures masculines puissantes, comme Batman ou Superman. Les filles préfèrent avoir pour compagnon de jeux des garçons, avec qui elles partagent l’intérêt pour les sports de contact, les jeux brutaux, et les jeux traditionnels de garçons. Elles se montent peu intéressées par les poupées ou toute forme de parure féminine ou jeu de rôle féminin.
Une fille présentant ce trouble peut à l’occasion refuser d’uriner assise. Elle peut affirmer qu’elle a un pénis ou que celui va pousser et peut refuser de voir sa poitrine pousser ou d’avoir des menstruations. Elle peut affirmer qu’elle va devenir un homme en grandissant. De telles filles expriment typiquement une identification prononcée à
l’autre sexe dans les jeux de rôle, les rêves et les fantaisies imaginatives.

Les adultes présentant un Trouble de l’identité sexuelle sont préoccupés par leur désir de vivre en tant que membre du sexe opposé. Cette préoccupation peut se manifester par un désir intense d’adopter le rôle social de l’autre sexe ou d’acquérir l’apparence physique de l’autre sexe par une technique hormonale ou chirurgicale. Les
adultes présentant ce trouble éprouvent un sentiment d’inconfort à être considérés par autrui comme un membre de leur sexe assigné, ou à fonctionner en société en tant que tel. Ils adoptent le comportement, l’habillement, et les manières du sexe opposé de diverses façons. En privé, ces individus peuvent passer beaucoup de temps travestis
et travailler à obtenir l’apparence du sexe opposé. Ils essaient souvent de se faire passer pour quelqu’un du sexe opposé en public. Grâce au travestissement ou au traitement hormonal (et pour les hommes, l’épilation laser), les sujets présentant ce
trouble peuvent se faire passer de manière convaincante pour quelqu’un du sexe opposé).

L’activité sexuelle de ces sujets avec des partenaires du même sexe est généralement restreinte par le souhait que leurs partenaires ne voient ni ne touchent leurs organes génitaux. Pour certains hommes présentant le trouble plus tard au cours de leur vie, (souvent après le mariage), l’activité sexuelle de l’individu avec une femme s’accompagne de la fantaisie imaginative de constituer un couple d’amantes lesbiennes ou que sa partenaire est un homme et qu’il est une femme.

Chez les adolescents, les caractéristiques cliniques peuvent ressembler soit à celles des enfants, soit à celles des adultes, selon le niveau de développement de l’individu et les critères doivent être appliqués en conséquence. Chez un jeune adolescent, il peut être plus difficile de parvenir à un diagnostic précis du fait de la réserve propre à l’adolescence.
Cette difficulté peut être accrue si l’adolescent ressent une ambivalence par rapport à l’identification à l’autre sexe, ou sent que c’est inacceptable pour sa famille.
L’adolescent peut être adressé pour avis parce que les parents ou enseignants sont préoccupés par son isolement social ou les taquineries ou le rejet par les pairs. Dans de telles circonstances, le diagnostic doit être réservé aux adolescents qui apparaissent tout à fait identifiés à l’autre sexe de par leur habillement et qui se livrent à ries comportements qui suggèrent une identification significative à l’autre sexe (p. ex., se raser les jambes pour un homme). La clarification du diagnostic chez les enfants et les adolescents peut nécessiter un suivi sur une période de temps prolongée.

Le désarroi et le handicap des sujets présentant un Trouble de l’identité sexuelle se manifestent différemment au cours du cycle de la vie. Chez les jeunes enfants, le désarroi se manifeste par l’expression d’un mécontentement envers leur sexe assigné.
La préoccupation par les désirs d’appartenir à l’autre sexe interfère souvent avec les activités habituelles. Chez les plus grands enfants, l’échec de l’établissement de relations et de jeux avec leurs pairs du même sexe et d’âge équivalent conduit souvent à l’isolement et au désarroi, et certains enfants peuvent refuser d’aller à l’école à cause de tracasseries ou de pressions pour qu’ils revêtent les habits typiques de leur sexe assigné.
Chez les adolescents et les adultes, les préoccupations par les souhaits d’appartenir à l’autre sexe interfèrent souvent avec les activités ordinaires. Les difficultés relationnelles sont courantes et le fonctionnement à l’école ou au travail peut être altéré.

Spécifications

Pour les individus ayant atteint la maturité sexuelle, les spécifications suivantes peuvent être notées sur la hase de l’orientation sexuelle du sujet : Attiré sexuellement par les hommes, Attiré sexuellement par les femmes, Attiré sexuellement par les deux sexes, Attiré sexuellement ni par un sexe ni par l’autre. Les hommes présentant un Trouble de l’identité sexuelle sont concernés dans une large mesure par les quatre spécifications. Ceux qui sont attirés par les hommes voient habituellement leur trouble débuter pour la première fois dans l’enfance ou au début de l’adolescence, alors que ceux parmi les hommes qui sont attirés par les femmes, par les deux sexes ou ne
sont attirés ni par un sexe ni par l’autre indiquent que leur dysphorie sexuelle a commencé au début de l’âge adulte ou à la maturité. Ceux parmi les hommes qui ne sont attirés ni par un sexe ni par l’autre sont souvent des individus isolés présentant des traits schizoïdes. Pratiquement toutes les femmes qui présentent un Trouble de l’identité sexuelle seront concernées par la même spécification : Attiré sexuellement par les femmes, bien qu’il y ait des cas exceptionnels de femmes qui sont attirées sexuellement par les hommes.

Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.

De nombreux individus présentant un Trouble de l’identité sexuelle évoluent vers un isolement social.
L’isolement et l’ostracisme contribuent à une faible estime de soi et peuvent conduire à une aversion scolaire ou à un abandon de la scolarité. L’ostracisme et les tracasseries de la part des pairs sont des conséquences particulièrement fréquentes du trouble chez les garçons. Les garçons qui présentent un Trouble de l’identité sexuelle ont souvent des manières féminines prononcées et une façon particulière de parler.
La perturbation peut être tellement envahissante que la vie mentale de certains individus tourne uniquement autour des activités qui permettent de réduire le désarroi lié à leur sexe. Ils sont souvent préoccupés de leur apparence, tout particulièrement au début de la transition vers une vie correspondant au rôle du sexe opposé. Les relations
avec l’un des parents ou les deux peuvent être également sérieusement altérées. Certains hommes présentant un Trouble de l’identité sexuelle recourent à une automédication par des hormones. Ils parviennent très rarement à réaliser leur propre castration ou l’ablation de leur pénis. Certains hommes présentant ce trouble, en particulier
dans les centres urbains, peuvent se livrer à la prostitution, ce qui les expose à un risque élevé d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (HI V). Des tentatives de suicide et des Troubles liés à une substance sont couramment associés.
Chez les enfants présentant un Trouble de l’identité sexuelle, peuvent coexister une Anxiété de séparation, une Anxiété généralisée et des symptômes de dépression. Les adolescents sont particulièrement exposés au risque de dépression, d’idées suicidaires et de tentatives de suicide. Chez les adultes, des symptômes anxieux et dépressifs
peuvent être présents. Dans les échantillons cliniques, les Troubles de la personnalité associés sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les hommes adultes qui sont attirés sexuellement par les femmes, ou par les hommes comme par les femmes, ou qui ne sont attirés par aucun sexe relatent habituellement une histoire
d’excitation sexuelle associée à la pensée ou à l’imagination d’être une femme (désignée par le terme autogynéphilie). Dans la plupart des cas, un diagnostic de Transvestisme fétichiste s’appliquerait à l’individu, au moins dans son passé. Dans d’autres cas, cependant, la fantaisie imaginative favorite de l’individu met en valeur
d’autres attributs féminins que les vêtements. Certains hommes, par exemple, se masturbent tout en se représentant être une femme nue, se focalisant sur leur poitrine imaginaire ou sur leur vulve imaginaire ; d’autres se masturbent tout en se représentant être occupé à une activité typiquement féminine comme le tricot.

Examens complémentaires.

Il n’y a pas de test diagnostique spécifique du Trouble de l’identité sexuelle. En cas de normalité de l’examen physique, il n’est habituellement pas indiqué de réaliser un caryotype des chromosomes sexuels et des dosages des hormonessexuelles. Les tests psychologiques peuvent révéler une identification à l’autre sexe ou des modes de comportement particuliers.

Examen physique et affections médicales générales associées.

Les individus présentant un Trouble de l’identité sexuelle ont des organes génitaux normaux (contrairement
à ceux ayant des affections physiques intersexuelles où l’on retrouve une ambiguïté des organes génitaux ou un hypogonadisme). Les adolescents et adultes masculins ayant un Trouble de l’identité sexuelle peuvent présenter un gonflement de la poitrine résultant de l’ingestion d’hormones, une absence de poils résultant d’une épilation
temporaire ou permanente et d’autres modifications physiques résultant d’interventions telles qu’une rhinoplastie ou une abrasion du cartilage thyroïde (résection chirurgicale de la pomme d’Adam). Une déformation des seins ou des rougeurs au niveau des seins peuvent être observées chez les femmes qui se bandent les seins.
Parmi les complications postchirurgicales, on retrouve chez les sujets génétiquement féminins des cicatrices hypertrophiques du mur postérieur mammaire, et chez les sujets génétiquement masculins, des rétrécissements vaginaux, des fistules recto-vaginales, des sténoses de l’urètre, et une déviation du jet urinaire. Les femmes adultes présentant un Trouble de l’identité sexuelle peuvent avoir une augmentation du risque de maladie
polykystique des ovaires.

Caractéristiques liées à l’âge et au sexe

Les femmes présentant un Trouble de l’identité sexuelle rencontrent généralement moins d’ostracisme du fait de leurs intérêts transsexuels et souffrent à un moindre degré d’un rejet par leurs pairs, du moins jusqu’à l’adolescence. Dans les échantillons cliniques pédiatriques, il y a approximativement cinq garçons pour une fille qui sont adressés pour ce trouble. Dans les échantillons cliniques adultes, les garçons sont adressés beaucoup plus souvent pour une évaluation de ce trouble que les filles. Chez les enfants, le biais de recrutement aux dépens des garçons peut refléter en partie la plus grande stigmatisation attachée au comportement transsexuel chez les garçons.

Prévalence

Il n’y a pas d’études épidémiologiques récentes à l’origine de données sur la prévalence du Trouble de l’identité sexuelle. Des données issues de petits pays d’Europe, Où l’on a accès à des statistiques (le l’ensemble de la population et des admissions, suggèrent que grosso modo un homme adulte sur 30 000 et une femme adulte sur 100 000 demandent une modification chirurgicale de leur sexe.

Évolution

Dans les échantillons cliniques d’enfants, les intérêts et les activités transsexuels débutent généralement entre 2 et 4 ans, et certains parents relatent que leur enfant a toujours eu des intérêts transsexuels. Seul un très petit nombre d’enfants présentant un Trouble de l’identité sexuelle continueront à présenter des symptômes qui répondent
aux critères d’un Trouble de l’identité sexuelle à la fin de l’adolescence ou à l’âge adulte. Les enfants sont typiquement adressés pour avis aux alentours du début de la scolarisation car les parents constatent alors avec inquiétude que ce qu’ils considéraient jusque là comme une « phase » ne semble pas se terminer. La plupart des enfants présentant un Trouble de l’identité sexuelle expriment moins ouvertement leurs comportements transsexuels avec le temps, ou du fait de l’intervention des parents ou des réactions de leurs pairs. Vers la fin de l’adolescence ou à l’âge adulte, près des troisquarts des garçons qui avaient des antécédents de Trouble de l’identité sexuelle dans l’enfance signalent une orientation homosexuelle ou bisexuelle, mais sans Trouble de
l’identité sexuelle concomitant. Les autres signalent, pour la plupart, une orientation hétérosexuelle, également sans Trouble de l’identité sexuelle concomitant. Pour les filles, les pourcentages correspondants concernant l’orientation sexuelle ne sont pas connus. Certains adolescents peuvent évoluer vers une identification manifeste à l’autre sexe et exiger une modification chirurgicale de leur sexe ou peuvent continuer chroniquement
à présenter une confusion ou une dysphorie en rapport avec leur identité sexuelle.
Chez les adultes masculins, il existe deux possibilités évolutives différentes pour le Trouble de l’identité sexuelle. Dans la première, le Trouble de l’identité sexuelle, qui avait débuté dans l’enfance ou au début de l’adolescence, se poursuit. Ces sujets se présentent typiquement à la fin de l’adolescence ou à l’âge adulte. Dans le deuxième type d’évolution, les signes les plus évidents de l’identification transsexuelle apparaissent
plus tardivement et graduellement. Le tableau clinique présenté par l’adulte jeune ou mûr succède généralement à un Transvestisme fétichiste, mais lui est parfois coexistant. Les sujets du groupe à début plus tardif peuvent présenter une plus grande fluctuation dans le degré d’identification transsexuelle, une plus grande ambivalence
concernant la modification chirurgicale de leur sexe, une plus grande attirance sexuelle par les femmes, et une probabilité moins grande d’être satisfaits après modification chirurgicale de leur sexe. Les hommes présentant un Trouble de l’identité sexuelle qui sont attirés sexuellement par les hommes, ont tendance à avoir une dysphorie persistante concernant leur identité sexuelle, présente dès l’adolescence ou le début de l’âge adulte. En revanche, les hommes qui sont attirés sexuellement par les femmes, par les deux sexes, ou ni par un sexe ni par l’autre, se présentent habituellement plus tard et ont typiquement des antécédents de Transvestisme Fétichiste. Après une réassignation sexuelle, ceux parmi les hommes qui étaient attirés par les femmes souhaitent vivre avec
une autre femme soit une relation lesbienne, soit une relation de type fraternelle. Si le Trouble de l’identité sexuelle persiste à l’âge adulte, il tend à avoir une évolution chronique, mais des rémissions spontanées ont été signalées.

Diagnostic différentiel

Le Trouble de l’identité sexuelle peut être distingué d’une simple non conformité au stéréotype comportemental lié au rôle sexuel par l’étendue et le caractère envahissant des désirs, des intérêts et des activités de type transsexuel. Par ce trouble, on n’entend pas décrire la non conformité d’un enfant au stéréotype comportemental lié
au rôle sexuel, comme par exemple, les comportements de « garçon manqué » chez les filles ou de « fille manquée » chez les garçons. Il représente plutôt une perturbation profonde du sentiment d’identité de l’individu relativement à la masculinité ou à la féminité. Un comportement chez l’enfant qui, simplement, ne correspond pas au stéréotype
culturel de la masculinité ou de la féminité ne doit pas faire porter ce diagnostic à moins que le syndrome ne soit présent au complet, incluant une souffrance marquée ou un handicap.
Le Transvestisme fétichiste concerne des hommes hétérosexuels (ou bisexuels) pour qui le comportement du travestissement a pour but une excitation sexuelle. A part le travestissement, la plupart des individus présentant un Transvestisme fétichiste n’ont pas d’antécédents de comportements transsexuels dans l’enfance. Chez les hommes qui présentent un tableau répondant intégralement aux. critères du Trouble de l’identité sexuelle aussi bien qu’à ceux du Transvestisme fétichiste, on doit porter les deux diagnostics.
Si un individu ayant un Transvestisme fétichiste présente une dysphorie concernant l’identité sexuelle, les critères du Trouble de l’identité sexuelle n’étant pas intégralement remplis, la spécification avec dysphorie concernant l’identité sexuelle peut être utilisée.
La catégorie Trouble de l’identité sexuelle non spécifié peut être utilisée chez les individus qui ont un problème d’identité sexuelle avec une affection intersexuelle congénitale concomitante (p. ex., syndrome d’insensibilité aux androgènes ou hyperplasie congénitale des surrénales).
Dans la Schizophrénie, les idées délirantes d’appartenance à l’autre sexe sont rares. On ne considère pas comme une idée délirante l’affirmation d’une personne avant un Trouble de l’identité sexuelle qu’il ou elle appartient à l’autre sexe, car invariablement, la personne veut dire qu’elle se sent comme si elle faisait partie du sexe
opposé mais ne croit pas vraiment qu’il ou elle en fait partie. Dans de très rares cas, cependant, une Schizophrénie et un Trouble de l’identité sexuelle sévère peuvent coexister.
672 Troubles sexuels et Troubles de l’identité sexuelle

Critères diagnostiques du Trouble de l’identité sexuelle

A. Identification intense et persistante à l’autre sexe (ne concernant pas
exclusivement le désir d’obtenir les bénéfices culturels dévolus à
l’autre sexe).
Chez les enfants, la perturbation se manifeste par quatre (ou plus) des
critères suivants :
(1) exprime de façon répétée le désir d’appartenir à l’autre sexe ou
affirme qu’il (ou elle) en fait partie
(2) chez les garçons, préférence pour les vêtements féminins ou un
attirail d’objets permettant de mimer la féminité ; chez les filles,
insistance pour porter des vêtements typiquement masculins
(3) préférence marquée et persistante pour les rôles dévolus à l’autre
sexe au cours des jeux de « faire semblant » ou fantaisies imaginatives
persistantes d’appartenir à l’autre sexe
(4) désir intense de participer aux jeux et aux passe-temps typiques
de l’autre sexe
(5) préférence marquée pour les compagnons de jeu appartenant à
l’autre sexe
Chez les adolescents et les adultes, la perturbation se manifeste par des
symptômes tels que l’expression d’un désir d’appartenir à l’autre sexe,
l’adoption fréquente de conduites où on se fait passer pour l’autre sexe,
un désir de vivre et d’être traité comme l’autre sexe, ou la conviction qu’il
(pu elle) possède les sentiments et réactions typiques de l’autre sexe.
B. Sentiment persistant d’inconfort par rapport à son sexe ou sentiment
d’inadéquation par rapport à l’identité de rôle correspondante.
Chez les enfants, la perturbation se manifeste par l’un ou l’autre des
éléments suivants : chez le garçon, assertion que son pénis ou ses testicules
sont dégoûtants ou vont disparaître, ou qu’il vaudrait mieux
ne pas avoir de pénis, ou aversion envers les jeux brutaux et rejet des
jouets, jeux et activités typiques d’un garçon ; chez la fille, refus
d’uriner en position assise, assertion qu’elle a un pénis ou que celuici
va pousser, qu’elle ne veut pas avoir de seins ni de règles, ou aversion
marquée envers les vêtements conventionnellement féminins.

Chez les adolescents et les adultes, l’affection se manifeste par des
symptômes tels que : vouloir se débarrasser de ses caractères sexuels
primaires et secondaires (p. ex., demande de traitement hormonal,
demande d’intervention chirurgicale ou d’autres procédés afin de ressembler
à l’autre sexe par une modification de ses caractères sexuels
apparents), ou penser que son sexe de naissance n’est pas le bon.
C. L’affection n’est pas concomitante d’une affection responsable d’un
phénotype hermaphrodite.
D. L’affection est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative
ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.

Spécifier (pour les sujets ayant atteint la maturité sexuelle) :
Attiré sexuellement par les hommes
Attiré sexuellement par les femmes
Attiré sexuellement par les deux sexes
Attiré sexuellement ni par un sexe, ni par l’autre