TRAITEMENT DU BASO : comment soigner un carcinome basocellulaire

Traitement du carcinome basocellulaire

Nous avons vu dans l’article consacré au baso qu’existaient plusieurs types de lésions, que le dermatologue objectivait au moyen d’une biopsie

Determiner la gravité du baso

La gravité du baso devra être déterminée pour décider du traitement en fonction de plusieurs éléments:

Histologie (l’analyse de la biopsie de peau)

La gravité s’accroît du type superficiel et nodulaire pour finir au type sclérodermiforme et térébrant, les plus graves.

Lorsque la biopsie répond qu’il s’agit d’une tumeur mixte mêlant plusieurs sous types histologiques, le sous-type de la composante de plus mauvais pronostic sera retenu.

La localisation de la tumeur

on peut distinguer les

zones à bas risque

tronc et membres

les zones à risque intermédiaire

front, joue, menton, cuir chevelu et cou

et les zones à haut risque

nez et zones peri-orificielles de la tete (baso autour de l’oeil, de la bouche, de l’oreille… )

La taille de la tumeur

zones à haut risque

nez et zones peri-orificielles de la tete (baso autour de l’oeil, de la bouche, de l’oreille… ) : diamètre supérieur à 1 cm,

Un baso de mauvais pronostic…

zones à bas risque ou risque intermédiaire,

diamètre supérieur à 2 cm.

La récidive d’une tumeur déjà traitée

La récidive aggrave le pronostic pour plusieurs raisons : probable forme histologique agressive, difficulté de savoir où sont les cellules malignes qui restent dans la peau en cas de greffe de peau ou de lambeau de reconstruction lors du 1er traitement…

Comment on soigne un baso?

Chirurgie

Le meilleur traitement des carcinomes basocellulaire (traitement de premiere intention) est le plus souvent la chirurgie avec envoi au laboratoire pour analyse afin de controler le type de cancer basocellulaire dont il s’agit et être sûr que tout a été enlevé avec une marge de peau saine.

En savoir plus sur la chirurgie du baso : comment on se fait enlever un baso

En cas d’’impossibilité de réaliser la chirurgie, on peut utiliser par exemple

l’’azote liquide selon la technique de la cryochirurgie,

La cryochirurgie utilise la congélation pour détruire le bassocellulaire. Cependant, on ne brûle que ce qu’on voit et croit être un basocellulaire, donc c’est une technique aveugle, sans contrôle histologique permettant de vérifier que tout a été détruit. Cette technique peut cependant donner de bons résultats dans le traitement des basos de petite taille de la tête chez les personnes âgées. Elle est déconseillée pour les basocellulaires infiltrants ou sclérodermiformes car ces lésions sont très difficiles à circonscrire cliniquement. Les taux de récidive de la littérature médicale varient entre 3 et 16% à 5 ans, mais la grande hétérogénéité de ces taux de récidives sont le signe qu’ils dépendent de l’opérateur et de la sélection des indications.

La cicatrisation de la bulle de brulure est obtenue en 1 à 2 mois avec des pansements et il persiste souvent une cicatrice blanche sur la zone brulée.

Basos superficiels

Les basocellulaires superficiels peuvent bénéficier de deux autres thérapies :

  • l’imiquimod en creme, (Aldara®)

L’Imiquimod est une molécule immunomodulatrice qui induit la synthèse de cytokines (interféron) intervenant dans la régulation de l’immunité à médiation cellulaire. Ce traitement utilisé en sachets de gel à appliquer sur la peau une fois par jour, 5 jours par semaines pendant 6 semaines est commercialisé en France pour le traitement des basos superficiels de petites tailles.

Le taux de réponse complète est d’environ 70% à 12 semaines.

Les résultats esthétiques sont intéressants malgré une irritation, parfois importante (rougeurs et plaies sur la zone d’application).

Ce traitement est indiqué chez des patients motivés réticents à la chirurgie et qui pourront être suivis régulièrement.

  • la photothérapie dynamique…

Voir l’article consacré à la Phototherapie dynamique

Le medecin classe les basocellulaires en trois groupes pronostiques en fonction du risque de récidive, afin de guider son attitude thérapeutique:

Basocellulaire de bon pronostic :

– Baso cellulaire superficiel
– Baso cellulaire nodulaire primaire :

De moins de 1 cm sur une zone à risque intermédiaire de récidive (cuir chevelu, front, joue, menton et cou)
De 1 à 2 cm sur une zone à bas risque de récidive (tronc et membres)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 3-4 mm /

Traitement de 2nde intention :

radiothérapie, cryochirurgie, imiquimod pour le basocellulaire superficiel de petite taille

Basocellulaire de pronostic intermédiaire :

– Récidive de basocellulaire superficiel
– Basocellulaire nodulaire :

De moins de 1 cm sur une zone à haut risque de récidive (nez et zones péri orificielles)
De 1 à 2 cm sur une zone à risque intermédiaire de récidive (cuir chevelu, front, joue, menton et cou)
De plus de 2 cm sur une zone à bas risque de récidive (tronc et membres)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 4 mm minimum (necessité parfois d’une chirurgie extemporanée ou en 2 temps) /

2nde intention :

radiothérapie, cryochirurgie

 

Basocellulaire de mauvais pronostic :

– clinique : basocellulaire sclérodermiforme ou mal limité

– histologique : basocellulaire sclérodermiforme, infiltrant

– Récidive de basocellulaire nodulaire ou basocellulaire nodulaire de plus de 1 cm siégeant sur une zone à haut risque de récidive (nez et zones péri-orificielles)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 5 mm minimum (necessité parfois d’une chirurgie extemporanée ou en 2 temps) /

2nde intention : radiothérapie

 

Cependant, malgré les différences d’agressivité locale de ces formes histologiques, les basocellulaires ne métastasent quasiment jamais.

Les objectifs du traitement sont donc avant tout une efficacité, mais aussi, un résultat esthétique convenable, et un confort optimal pour le patient.

 

Le vismodegib, un nouveau traitement du basocellulaire

Le vismodegib (Erivedge*) est un inhibiteur de la voie de signalisation Hedgehog qui, dans le basocellulaire, devient anormalement active dans plus de 90 % des cas.

Une AMM (autorisation de mise sur le marché) conditionnelle a été octroyée à ERIVEDGE* (vismodegib), de prescription initiale hospitalière mais disponible en ville depuis 2015, en prise par voie orale (1/j pendant un mois), sur l’appui d’une étude parue en 2012 concernant notamment des basocellulaires avancés, prenant comme critere d’efficacité l’absence de progression de la maladie par rapport à l’inclusion et au moins un des critères suivants :

  • réduction de la taille des lésions cibles < ou = 30 %, mesurées par imagerie (TDM ou IRM),
  • réduction de la taille de la partie externe visible des lésions cibles < ou= 30 %, appréciée sur photographies ± biopsie,
  • disparition complète des ulcérations de toutes les lésions cibles, appréciée sur photographies.

43 % des patients ayant une maladie localement avancée ont obtenu une réponse objective au traitement selon ces criteres.

Il est donc indiqué chez l’adulte (et la femme non enceinte) dans les cas de :

  • carcinome basocellulaire métastatique symptomatique,
  • carcinome basocellulaire localement avancé pour lequel la chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas appropriées

Accessoirement, il peut etre exceptionnellement proposé pour réduire le volume tumoral d’un basocellulaire de grande taille avant chirurgie après discussion en Réunion de Consultation Pluri disciplinaire. En effet la Commission de Transparence a émis un avis en 2013 : « Le principal intérêt d’une thérapeutique médicamenteuse au stade localement avancé du CBC est de réduire le volume tumoral afin de permettre au patient un accès à la chirurgie, elle seule, pouvant avoir un objectif curatif. Cet aspect n’a pas fait l’objet d’une évaluation dans l’étude pivot du vismodégib. »

Surveillance du baso après traitement

Il convient ensuite d’’effectuer une surveillance régulière

  • selon le rythme recommandé par le médecin

Ce suivi régulier peut être tous les 3 à 6 mois pour les patients à risque (basocellulaires multiples, immunodépression sous-jacente, génodermatose…) et tous les ans pour les autres pendant 5 ans au moins, et, au mieux, à vie.

  • afin d’’éviter toute récidive et de surveiller le reste de la peau

Cette surveillance a donc pour but, non seulement, de

détecter une récidive,

En effet, les récidives des basos (estimées à 10% des cas environ) sont constatées à 3 ans pour 2/3 des patients et à 5 ans pour 20% des patients. Un suivi prolongé est donc nécessaire et donc idéalement à vie…

mais aussi de rechercher une nouvelle lésion :

ce risque est évalué de 30 à 45 % à 5 ans et il est par la suite proportionnel au nombre de lésions déjà traitées.

 

 

Traitement et surveillance tirés des recommandations de 2004

Nouveaux traitements du basocellulaire : les thérapies ciblées

Les basocellulaires inopérables ou les rares formes métastatiques de baso peuvent bénéficier d’inhibiteurs de la voie Hedghog, (notamment le vismodegib par voie orale) ou d’inhibiteurs de l’EGF par voie veineuse.

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