Troubles du comportement, des conduites et des impulsions
Trouble oppositionnel avec provocation
Diagnostic
La caractéristique essentielle du Trouble oppositionnel avec provocation est un ensemble récurrent de comportements négativistes, provocateurs, désobéissants et hostiles envers les personnes en position d’autorité, qui persiste pendant au moins 6 mois (Critère A) ; il se traduit par la survenue fréquente d’au moins quatre des
comportements suivants : le sujet se met en colère (Critère Al), conteste ce que disent les adultes (Critère A2), s’oppose activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes (Critère A3), fait délibérément des choses qui ennuient les autres (Critère A4), fait porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite (Critère A5), est susceptible ou facilement agacé par les autres(Critère A6), se fâche et manifeste du ressentiment (Critère A7), se montre méchant ou vindicatif (Critère A8).
Pour porter le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation, il faut que ces comportements surviennent plus fréquemment qu’on ne les observe habituellement chez des sujets d’âge et de niveau de développement comparables,
et qu’ils entraînent une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critère B).
On ne fait pas ce diagnostic si les comportements pathologiques surviennent exclusivement au cours d’un Trouble psychotique ou d’un Trouble de l’humeur (Critère C), si les critères d’un Trouble des conduites sont présents
ou si le sujet (âgé de 18 ans ou plus) répond aux critères d’une Personnalité antisociale.
Les comportements négativistes et provocateurs sont durables et se manifestent par de l’obstination, par une résistance à suivre les consignes et par le refus de faire des compromis, de céder ou de transiger avec les adultes ou avec les pairs.
La provocation peut aussi se traduire par une attitude délibérée et permanente consistant à tester les limites d’autrui, à ignorer les ordres ou à les contester, et à refuser le blâme pour ses mauvaises actions. L’hostilité peut être dirigée envers les adultes ou envers les pairs, elle se traduit par une volonté délibérée d’embêter les autres ou par de l’agressivité verbale (sans toutefois, en général, d’agressivité physique comme dans le Trouble des conduites). Les manifestations du trouble sont presque invariablement présentes à la maison mais ne sont pas toujours visibles à l’école ou en collectivité. Typiquement, c’est dans les interactions avec les adultes ou avec les pairs que le sujet connaît bien que les symptômes sont manifestes, et on peut ne pas les remarquer au cours d’un examen clinique. Habituellement, les sujets ne se reconnaissent pas eux-mêmes comme hostiles ou provocateurs mais justifient leurs conduites comme des réponses à des demandes déraisonnables ou des circonstances injustes.
Caractéristiques et troubles associés
Les caractéristiques et troubles associés varient en fonction de l’âge du sujet et de la sévérité du Trouble oppositionnel avec provocation. Pour les garçons, on a montré que le trouble était plus fréquent chez ceux ayant présenté, à l’âge préscolaire, un tempérament difficile (p. ex., réactivité excessive, difficulté à se calmer) ou une hyperactivité motrice. A l’âge scolaire, on peut observer une mauvaise estime de soi (ou une estime de soi démesurée), une labilité de l’humeur, une faible tolérance à la frustration, un langage grossier, et une consommation précoce d’alcool, de tabac ou de drogues illicites.
L’enfant est souvent en conflit avec ses parents, ses professeurs ou ses camarades.
Cela peut engendrer un cercle vicieux, parents et enfant semblant faire naître le pire les uns des autres. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus fréquent dans les familles où la continuité de l’éducation a été interrompue à cause de la succession de personnes différentes, ou dans lesquelles les pratiques éducatives ont été dures, incohérentes ou négligentes. Un Déficit de l’attention/hyperactivité est fréquent chez les enfants ayant un Trouble oppositionnel avec provocation. Des Troubles des apprentissages et des Troubles de la communication peuvent également lui être associés.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Du fait de la grande fréquence des comportements transitoires d’opposition à l’âge préscolaire et à l’adolescence, il faut être particulièrement prudent avant de faire le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation pendant ces deux périodes du développement. Le nombre des symptômes du Trouble oppositionnel avec provocation
tend à augmenter avec l’âge. Avant la puberté, le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles ; après la puberté, les taux de prévalence semblent se rapprocher.
Les symptômes sont généralement similaires dans les deux sexes, si ce n’est que les garçons ont davantage de comportements de confrontation et, dans l’ensemble, des symptômes plus durables.
Prévalence
Selon les types de population étudiés et les méthodes d’investigation utilisées, le taux de prévalence du trouble varie de 2 % à 16 %.
Évolution
Le Trouble oppositionnel avec provocation se révèle habituellement avant l’âge de 8 ans, et généralement pas après le début de l’adolescence. Le plus souvent, les symptômes se manifestent d’abord à la maison et peuvent s’étendre, avec le temps, à d’autres environnements. Typiquement, le début des troubles est progressif, sur des mois, voire
des années. Dans un pourcentage important de cas, le Trouble oppositionnel avec provocation représente, dans le développement du sujet, un antécédent du Trouble des conduites. Bien que le Trouble des conduites à début dans l’enfance soit souvent précédé d’un Trouble oppositionnel avec provocation, beaucoup d’enfants ayant un
Trouble oppositionnel avec provocation ne présentent pas secondairement de Trouble des conduites.
Aspects familiaux
Le Trouble oppositionnel avec provocation semble plus fréquent dans les familles où au moins l’un des parents a des antécédents de Trouble de l’humeur, de Trouble oppositionnel avec provocation, de Trouble des conduites, de Déficit de l’attention/ hyperactivité, de Personnalité antisociale ou de Trouble lié à une substance. De plus, certaines études suggèrent que les mères ayant un Trouble dépressif ont plus de risques que les autres d’avoir un enfant présentant un comportement oppositionnel, mais on ne sait pas dans quelle mesure la dépression maternelle est la conséquence ou la cause du comportement de l’enfant. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus fréquent
dans les familles où existe un conflit conjugal grave.
Critères diagnostiques
A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs,
persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes
quatre des manifestations suivantes (ou plus) :
(1) se met souvent en colère
(2) conteste souvent ce que disent les adultes
(3) s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes
ou aux règles des adultes
(4) embête souvent les autres délibérément
(5) fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de
sa mauvaise conduite
(6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
(7) est souvent fâché et plein de ressentiment
(8) se montre souvent méchant ou vindicatif
N.-B. : On ne considère qu’un critère est rempli que si le comportement survient plus
fréquemment qu’on ne l’observe habituellement chez des sujets d’âge et de niveau
de développement comparables.
B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au
cours d’un Trouble psychotique ou d’un Trouble de l’humeur.
D. Le trouble ne répond pas aux critères du Trouble des conduites ni,
si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la Personnalité
antisociale.
Trouble des conduites
Diagnostic
La caractéristique essentielle du Trouble des conduites est un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet (Critère A).
On peut classer ces conduites en quatre catégories principales :
– conduites agressives où des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (Critères Al-A7),
– conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (Critères A8-A9),
– fraudes ou vols (Critères A10-Al2),
– et violations graves de règles établies (Critères A13-A15).
Trois comportements caractéristiques (ou plus) doivent avoir été présents au cours des 12 derniers mois, et au moins un au cours des 6 derniers mois.
La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critère B).
On peut faire le diagnostic de Trouble des conduites chez des sujets âgés de 18 ans ou plus, mais seulement en l’ absence des critères de la Personnalité antisociale (Critère C).
Les comportements caractéristiques se produisent habituellement dans des contextes variés : à l’école, à la maison ou à l’extérieur. Les sujets atteints de Trouble des conduites avant tendance à minimiser leurs problèmes de comportement, le clinicien doit souvent s’informer également auprès de ses proches. Cependant ces derniers peuvent n’avoir qu’une connaissance limitée des problèmes, du fait d’un manque de surveillance ou parce que l’enfant ne leur dit pas ce qu’il fait.
Les enfants ou adolescents ayant un Trouble des conduites déclenchent souvent les hostilités ou réagissent agressivement envers les autres. Ils peuvent se montrer brutaux, menaçants ou avoir des comportements d’intimidation (Critère Al) ; commencer les bagarres (Critère A2) ; utiliser une arme susceptible de blesser sérieusement autrui (p. ex., un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu) (Critère A3) ; faire preuve de cruauté physique envers des personnes (Critère A4) ou des animaux (Critère A5) ; commettre un vol en affrontant la victime (p. ex., agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée) (Critère A6) ; ou contraindre quelqu’un à avoir des relations sexuelles (Critère A7). La violence physique peut aller jusqu’au viol, aux coups et blessures et, dans de rares cas, jusqu’à l’homicide.
Un autre trait caractéristique du trouble est la destruction délibérée de biens appartenant à autrui ; il peut s’agir d’un incendie volontaire avec intention de provoquer des dégâts importants (Critère A8) ou de la destruction délibérée du bien d’autrui par d’autres moyens (p. ex., briser les carreaux d’une voiture, commettre des actes de vandalisme a l’école) (Critère A9).
Les actes frauduleux ou les vols possibles comprennent par exemple le fait de pénétrer par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui (Critère A10) ; le fait de mentir ou de trahir des promesses afin d’obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des dettes ou à des obligations (p. ex., « arnaquer» les autres) (Critère Al 1) ; de voler des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
(p. ex., vol à l’étalage, contrefaçon) (Critère Al2).
On peut aussi observer des violations graves de règles établies (p. ex., règles scolaires ou parentales). Les enfants peuvent rester dehors tard la nuit en dépit des interdictions de leurs parents, avant l’âge de 13 ans (Critère A13). Ils peuvent régulierement fuguer et passer la nuit dehors (Critère A14). Pour constituer un symptôme du Trouble des conduites, la fugue doit s’être produite au moins à deux reprises (ou une seule fois sans revenir à la maison pendant une longue période). En revanche, les fugues qui sont la conséquence directe d’abus sexuels ou de sévices corporels n’entrent pas en ligne de compte pour ce critère. Les enfants font souvent l’école buissonnière,
avant l’âge de 13 ans (Critère A15). Chez les sujets plus âgés, ce sont des absences fréquentes du travail sans raison valable.
Sous-types
On a proposé deux sous-types pour le Trouble des conduites, en fonction de l’âge de début du trouble (c.-à-cl. type à début pendant l’enfance, type à début pendant l’adolescence).
Ces sous-types diffèrent par la nature des principaux problèmes de conduite, par l’évolution, par le pronostic et par la prévalence selon le sexe. Chaque sous-type peut se présenter sous une forme légère, modérée ou sévère. Pour déterminer l’âge de début du trouble, il faut obtenir des informations auprès du jeune mais aussi auprès
des personnes qui l’ont élevé. Étant donné que de nombreux comportements pathologiques peuvent rester cachés, les personnes responsables de l’enfant ne sont parfois pas à même de rapporter tous les symptômes et peuvent surestimer l’âge de leur survenue.
Type à début pendant l’enfance
Ce sous-type se définit par l’apparition d’au moins un critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de dix ans. Les sujets de cette catégorie sont généralement des garçons. Ils sont souvent agressifs physiquement et ont de mauvaises relations avec leurs pairs.
Ils peuvent avoir présenté pendant leur petite enfance un Trouble oppositionnel avec provocation et ont habituellement tous les symptômes du Trouble des conduites avant la puberté. De nombreux enfants ayant ce sous-type ont aussi un Déficit de l’attention/hyperactivité concomitant. Les sujets ayant le Type à début pendant l’enfance sont plus susceptibles de présenter un Trouble des conduites persistant et, à l’âge adulte, une Personnalité antisociale, que les sujets ayant un Type à début pendant l’adolescence.
Type à début pendant l’adolescence.
Ce sous-type se définit par l’absence de tout critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans.
Comparés à ceux du type à début pendant l’enfance, les sujets de cette catégorie sont moins susceptibles d’avoir des comportements agressifs et ont en général de meilleures relations avec leurs pairs (quoiqu’ayant souvent des problèmes de conduite quand il se trouvent en groupe). Ils ont également moins de risques d’avoir un Trouble des conduites persistant et de développer une Personnalité antisociale à l’âge adulte. Le rapport garçon : fille pour le Trouble des conduites est moins élevé dans le type à début pendant l’adolescence que dans le type à
début pendant l’enfance.
Critères de sévérité
Léger.
Il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, et les problèmes de conduite n’occasionnent que peu de mal à autrui (p. ex., mensonges, école buissonnière, rester
dehors après la nuit tombée sans permission).
Moyen.
Le nombre de problèmes de conduites, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermédiaires entre « léger » et « sévère » (p. ex., vol sans affronter la victime, vandalisme).
Sévère.
Il existe de nombreux problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, ou bien les problèmes de conduite occasionnent un dommage considérable à autrui (p. ex., actes sexuels forcés, cruauté physique, emploi d’une arme, vol en affrontant la victime, effraction).
Caractéristiques et troubles associés
Les sujets ayant un Trouble des conduites manifestent en général peu d’empathie et peu de sollicitude pour les sentiments, les désirs et le bien-être d’autrui. Surtout dans les situations ambiguës, ceux qui sont agressifs interprètent souvent à tort les intentions d’autrui comme hostiles et menaçantes, et réagissent avec une agressivité qu’ils considèrent comme justifiée. Ils peuvent être durs, ne ressentant ni culpabilité ni remords. Il est parfois difficile d’évaluer si un remords apparent est sincère, car certains de ces sujets ont appris que l’expression d’un remords peut réduire ou éviter la punition. Les personnes présentant un Trouble des conduites peuvent dénoncer leurs compagnons ou essayer d’attribuer à d’autres leurs méfaits. Leur estime de soi peut être mauvaise, bien qu’elle renvoie une image de « dur ». Chez d’autres sujets, l’évaluation de l’estime de soi peut paraître démesurée. Parmi les caractéristiques fréquemment associées, on note une faible tolérance
à la frustration, une irascibilité, des accès de colère et de l’imprudence. La fréquence des accidents semble élevée.
Le Trouble des conduites est souvent associé à une sexualité précoce, à la prise d’alcool et de tabac, à la consommation de substances illicites, à des actes imprudents et dangereux. La consommation de substances peut augmenter le risque de voir le Trouble des conduites perdurer. Les conduites pathologiques peuvent avoir pour
conséquences une exclusion scolaire provisoire ou définitive, des difficultés d’adaptation au travail, des problèmes avec la justice, des maladies sexuellement transmissibles, des grossesses non désirées, et des blessures résultant d’accidents ou de bagarres. Ces difficultés peuvent compromettre la scolarité et la vie de famille, dans la famille propre ou en famille d’accueil. Les idées de suicide, les tentatives de suicide et les suicides ont
un taux plus élevé que le taux attendu.
Le Trouble des conduites peut s’accompagner d’un niveau d’intelligence inférieur à la moyenne, particulièrement en ce qui concerne le QI verbal. Les réalisations scolaires, notamment dans le domaine de la lecture et des autres compétences verbales, sont souvent au-dessous du niveau correspondant à l’âge et au niveau d’intelligence,
ce qui peut justifier de porter un diagnostic additionnel de Trouble des apprentissages ou de Trouble de la communication. Un Déficit de l’attention/hyperactivité est fréquent chez les enfants ayant un Trouble des conduites. Le Trouble des conduites peut également être associé à un ou plusieurs des troubles mentaux suivants : Troubles des apprentissages, Troubles anxieux, Troubles de l’humeur, Trouble lié à une substance.
Parmi les facteurs prédisposant au développement d’un Trouble des conduites, on note : un rejet parental ou une carence de soins, un tempérament difficile pendant la prime enfance, des pratiques éducatives inadéquates avec discipline très dure, des sévices physiques ou sexuels, un manque de surveillance, un placement précoce en institution, des changements fréquents de nourrice ou de mode de garde, l’appartenance
à une famille nombreuse, un tabagisme maternel pendant la grossesse, le rejet par les pairs, la fréquentation de bandes de délinquants, l’exposition à un voisinage violent et certains types de psychopathologie familiale (p. ex., Personnalité antisociale, Dépendance ou Abus de substances).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
On a pu s’inquiéter d’un risque de diagnostic abusif de Trouble des conduites chez les sujets vivant dans des environnements où certains types de comportements indésirables peuvent être considérés comme nécessaires à la protection de l’individu (environnement dangereux, pauvre, à taux élevé de criminalité). En accord avec la définition du trouble mental dans le DSM-IV, le diagnostic de Trouble des conduites s’applique uniquement
si le comportement considéré est symptomatique d’un dysfonctionnement sous-jacent touchant l’individu et ne représente pas seulement une réaction directe au contexte social. Ainsi, de jeunes migrants venant de pays dévastés par la guerre qui ont eu des comportements agressifs peut-être nécessaires à leur survie dans pareil contexte,
ne relèvent pas obligatoirement du diagnostic de Trouble des conduites. Le clinicien doit prendre en considération le contexte social et économique dans lequel les comportements indésirables se produisent.
Les symptômes du Trouble des conduites varient au fur et à mesure que le sujet grandit, que sa force physique s’accroît, que ses capacités cognitives et sa maturité sexuelle se développent. Ce sont les comportements les moins graves (p. ex., mensonges, vol à l’étalage, bagarres) qui tendent à se produire les premiers, tandis que
d’autres surviennent plus tard (p. ex., vol avec effraction). Typiquement, les problèmes de conduite les plus sévères (p. ex., viol, vol en affrontant la victime) viennent en dernier.
Cependant, il y a de grandes différences entre les individus et certains commettent les actes les plus préjudiciables dès leur jeune âge (ce qui est prédictif d’un plus mauvais pronostic).
Le Trouble des conduites, surtout celui de type à début pendant l’enfance, est beaucoup plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Des différences selon le sexe existent également quant à la nature des problèmes de conduites observés. Chez les garçons, ce sont habituellement les bagarres, les vols, le vandalisme, les problèmes de discipline à l’école ; chez les filles, plutôt les mensonges, l’école buissonnière, les fugues, l’abus de substances et la prostitution. Les agressions avec affrontement de la victime sont plus fréquentes chez les garçons, les filles étant plus enclines aux comportements sans affrontement.
Prévalence
La prévalence du Trouble des conduites semble avoir augmenté au cours des dernières décennies, elle serait plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural. Les taux de prévalence varient beaucoup selon la nature des populations étudiées et les méthodes d’évaluation utilisées. Les études en population générale rapportent des taux allant de
moins de 1 % à plus de 10 %. Les taux de prévalence sont plus élevés chez les garçons que chez les filles. Le Trouble des conduites est un des diagnostics les plus fréquents dans les services d’hospitalisation et de consultation de santé mentale infantile.
Évolution
Le début du Trouble des conduites peut survenir dès les années de maternelle, mais les premiers symptômes significatifs apparaissent habituellement pendant la période qui va du milieu de l’enfance au milieu de l’adolescence. Le trouble oppositionnel avec provocation précède souvent l’apparition du Trouble des conduites à début pendant l’enfance. Le début est rare après l’âge de 16 ans. L’évolution est variable. Pour la majorité
des sujets, le trouble disparaît à l’âge adulte. Pourtant, un pourcentage substantiel d’individus continue à présenter à l’âge adulte des symptômes répondant aux critères de la Personnalité antisociale.
Beaucoup de sujets atteints de Trouble des conduites, surtout quand il s’agit du type à début pendant l’adolescence et quand les symptômes ont été peu sévères et peu nombreux, parviennent à une bonne adaptation sociale et professionnelle à l’âge adulte.
En revanche, un début précoce est de pronostic défavorable et augmente le risque d’évolution vers une Personnalité antisociale ou vers un Trouble lié à une substance.
Les sujets atteints de Trouble des conduites ont un risque accru de développement ultérieur de Troubles de l’humeur ou de Troubles anxieux, de Troubles somatoformes et de Trouble lié à une substance.
Aspects familiaux
Les résultats des études de jumeaux et des études d’adoption mettent en évidence, dans le Trouble des conduites, à la fois des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
Le risque de Trouble des conduites est accru chez les enfants dont un parent biologique ou un parent adoptif a une Personnalité antisociale, ou chez ceux dont un membre de la fratrie a lui-même un Trouble des conduites. Le trouble semble également plus fréquent chez les enfants dont les apparentés biologiques présentent une Dépendance à l’alcool, un Trouble de l’humeur, une Schizophrénie ou des antécédents de Déficit de l’attention/hyperactivité ou de Trouble des conduites.
Critères diagnostiques
A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont
bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles
sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence
de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers
mois, et d’au moins un de ces critères au cours des 6 derniers mois :
Agressions envers des personnes ou des animaux
(1) brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
(2) commence souvent les bagarres
(3) a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (p. ex., un
bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme
à feu)
(4) a fait preuve de cruauté physique envers des personnes
(5) a fait preuve de cruauté physique envers des animaux
(6) a commis un vol en affrontant la victime (p. ex., agression , vol de
sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
(7) a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Destruction de biens matériels
(8) a délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des
dégâts importants
(9 a délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant
le feu)
Fraude ou vol
(10) a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une
voiture appartenant à autrui
(11) ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour
échapper à des obligations (p. ex., arnaque » les autres)
(12) a volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
(p. ex., vol à l’étalage sans destruction ou effraction ; contrefaçon)
Violations graves de règles établies
(13) reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses
parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
(14) a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors
qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué
une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue
période)
(15) fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge
de 13 ans
B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux
critères de la Personnalité antisociale.
Code selon l’âge de début :
Spécifier le type, selon l’âge de début :
Trouble des conduites, Type à début pendant l’enfance :
présence d’au moins un critère caractéristique (lu Trouble des conduites
avant l’âge de 10 ans
Trouble des conduites, Type à début pendant l’adolescence
: absence de tout critère caractéristique du Trouble des conduites
avant l’âge de 10 ans
Trouble des conduites, à début non spécifié : l’âge de
début n’est pas connu
Spécifier, selon la sévérité :
Léger : il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduite dépassant
en nombre ceux requis pour le diagnostic ; de plus, les problèmes de
conduite n’occasionnent que peu de mal à autrui
Moyen : le nombre de problèmes de conduite, ainsi que leurs effets sur
autrui, sont intermédiaires entre « léger » et « sévère »
Sévère : il existe de nombreux problèmes de conduite dépassant en
nombre ceux requis pour le diagnostic ; ou bien, les problèmes de
conduite occasionnent un dommage considérable à autrui
Trouble explosif intermittent
Diagnostic
Le trait essentiel du Trouble explosif intermittent est la survenue d’épisodes distincts où le sujet ne parvient pas à résister à des impulsions agressives, ce qui aboutit à des voies de fait graves ou à la destruction de biens (Critère A).
Des voies de fait graves sont par exemple l’action de frapper quelqu’un ou de lui faire mal d’une autre façon.
Des menaces verbales d’agression physique ont la même signification de geste agressif grave. On entend par la destruction de biens le bris volontaire d’un objet précieux. Des dégâts mineurs ou involontaires ne sont pas assez graves pour satisfaire ce critère.
Le degré d’agressivité exprimé pendant ces épisodes est sans commune mesure avec une quelconque provocation ou un facteur de stress psychosocial déclenchant (Critère B).
Le diagnostic de Trouble explosif intermittent n’est porté qu’après exclusion d’autres troubles mentaux susceptibles d’expliquer ces accès de comportement agressif (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Déficit de l’attention/hyperactivité)
(Critère C).
Les épisodes agressifs ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale (p. ex., un Traumatisme crânien ou une maladie d’Alzheimer) (Critère C).
Le sujet décrit parfois les épisodes agressifs comme des « crises » ou des attaques » où le comportement explosif succède à une sensation de tension et d’excitation et est suivi immédiatement par un sentiment de soulagement. L’individu peut éprouver par la suite un malaise, des remords, des regrets ou de l’embarras à cause de
son comportement agressif.
Caractéristiques et troubles associés
Les individus souffrant d’un Trouble explosif intermittent disent parfois ressentir des pulsions agressives intenses avant de passer a l’acte. Les épisodes explosifs peuvent être associés à des symptômes émotionnels (irritabilité ou rage, augmentation de l’énergie, tachypsvchie) durant les pulsions et les gestes, et à la survenue rapide d’une humeur dépressive et d’une fatigue après l’acte. Certaines personnes peuvent aussi relater que leurs épisodes agressifs sont souvent précédés ou accompagnés par des symptômes tels que des bourdonnements, des tremblements, des palpitations, une oppression thoracique, une tension céphalique, ou la perception d’un écho. Il arrive que les sujets décrivent leurs impulsions agressives comme extrêmement pénibles. Ces troubles peuvent avoir pour conséquence des licenciements, des renvois de l’école, des divorces, des difficultés dans les
relations interpersonnelles ou d’autres désagréments sociaux ou professionnels, des accidents (en voiture par exemple), des hospitalisations (p. ex., à cause des blessures reçues dans des bagarres ou des accidents), des difficultés financières, des emprisonnements ou d’autres ennuis judiciaires.
Des signes d’impulsivité ou d’agressivité généralisée peuvent être présents entre les épisodes explosifs. Les individus souffrant d’un Trouble explosif intermittent rapportent parfois des difficultés en rapport avec un vécu chronique de colère et de fréquents épisodes agressifs « infraliminaux » dans lesquels ils ressentent des impulsions agressives tout en parvenant à ne pas passer à l’acte ou à se contenir dans des comportements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur sans l’endommager).
Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoïaques ou schizoïdes peuvent avoir une nette tendance à présenter des explosions de colère en situation de stress. Des données préliminaires suggèrent que des Troubles de l’humeur, des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles liés à l’utilisation d’une substance et d’autres Troubles du contrôle des impulsions peuvent être liés au Trouble explosif intermittent. L’anamnèse peut révéler la survenue dans l’enfance d’accès de colère graves, d’une distractivité, d’une hyperactivité et d’autres comportements inadaptés comme voler ou mettre le feu.
Examens complémentaires.
Il peut y avoir des signes non spécifiques à l’EEG (un ralentissement p. ex.) ou des anomalies démontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficultés à intervertir les lettres). Des signes d’altération du métabolisme sérotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminuées d’acide hydroxyindoleacétique [5-HIAAD ont été observés dans le liquide céphalo-rachidien de certains sujets impulsifs ou coléreux mais les relations spécifiques qui pourraient exister entre ces anomalies biologiques et le Trouble explosif intermittent restent inconnues.
Examen physique et affections médicales générales associés.
Il peut y avoir des signes neurologiques mineurs ou non spécifiques (p. ex., une asymétrie des réflexes ou des syncinésies). On peut aussi observer des difficultés du développement qui indiquent un dysfonctionnement cérébral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise coordination). Des antécédents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un traumatisme crânien, des pertes de connaissance ou des convulsions fébriles pendant
l’enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la conséquence physiologique directe d’une affection médicale générale identifiable, le diagnostic porté doit alors être celui de Trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., Modification de la personnalité due à un traumatisme crânien, type
agressif ; Démence de type Alzheimer, début précoce, non compliquée, avec des troubles du comportement).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
L’amok est caractérisé par un épisode aigu de violence incontrôlée dont le patient dit ne pas se souvenir. Bien que ce tableau soit traditionnellement vu en Asie du sud-est, des cas d’amok ont été signalés au Canada et aux États-Unis. A la différence du Trouble explosif intermittent, l’amok survient typiquement sous la forme d’un épisode unique, plutôt que comme un mode de comportement agressif, et il est souvent associé à des signes dissociatifs marqués. Un comportement violent épisodique est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.
Prévalence
On ne dispose pas d’informations fiables. Le Trouble explosif intermittent semble être rare.
Évolution
Peu de données existent concernant l’âge de début du Trouble explosif intermittent, mais il semble se situer entre l’enfance et le début de la troisième décennie. Le début peut être soudain, sans période prodromique. L’évolution du Trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus épisodique chez d’autres.
Aspects familiaux
Les Troubles de l’humeur, les Troubles liés à l’utilisation d’une substance, le Trouble explosif intermittent et les autres Troubles du contrôle des impulsions semblent être plus fréquents chez les parents du premier degré des individus présentant un Trouble explosif intermittent que dans la population générale.
Critères diagnostiques
A. Plusieurs épisodes distincts d’incapacité à résister à des impulsions
agressives, aboutissant à des voies de fait graves ou à la destruction
de biens.
B. Le degré d’agressivité exprimé durant les épisodes est sans commune
mesure avec un quelconque facteur de stress psychosocial
déclenchant.
C. Les épisodes agressifs ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble
mental (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble
psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un
Déficit (le l’attention/hyperactivité) et ne sont pas dus aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu
à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (p. ex., un
traumatisme crânien ou une maladie d’Alzheimer).