Troubles obsessionnels compulsifs
Article rédigé avec le DSM
Les troubles obsessionnels compulsifs regroupent plusieurs troubles :
TOC, le trouble obsessionnel compulsifs
Le Trouble obsessionnel—compulsif est caractérisé par des obsessions (entraînant une anxiété ou une souffrance marquée) et/ou par des compulsions (qui servent à neutraliser l’anxiété). Il faut le distinguer de la personnalité obsessionnelle
Diagnostic
Les caractéristiques essentielles du Trouble obsessionnel-compulsif sont des obsessions ou des compulsions récurrentes (Critère A) qui sont suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps (c.-à-d. elles prennent plus d’une heure par jour) ou un sentiment marqué de souffrance ou une déficience significative (Critère C).
A un certain moment de l’évolution du trouble, la personne a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables (Critère B).
Si un autre trouble est présent, le contenu des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce trouble (Critère D).
La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale (Critère F).
Obsessions
Les obsessions sont des idées, des pensées, des impulsions ou des représentations persistantes qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une souffrance importante. La qualité intrusive et inappropriée des obsessions a été souvent qualifiée « d’egodystonique ». Cela fait référence au sentiment du
sujet concernant le contenu des obsessions, leur caractère étranger, hors de son propre contrôle et ne correspondant pas au type de pensées qu’il ou elle s’attendrait à avoir.
Cependant, le sujet est capable de reconnaître que les obsessions sont le produit de son esprit et ne sont pas imposées de l’extérieur (comme dans l’insertion de la pensée).
Les obsessions les plus communes sont des pensées répétées de contamination (p. ex., être contaminé en serrant les mains), des doutes répétés (p. ex., se demander si l’on a fait une certaine action comme par exemple avoir blessé quelqu’un dans un accident de la route ou avoir laissé une porte non fermée), un besoin de mettre les choses dans un ordre particulier (p. ex., une souffrance intense quand les objets sont en désordre ou asymétriques), des impulsions agressives ou horribles (p. ex., blesser son enfant ou crier une obscénité à l’église) et des représentations sexuelles (p. ex.,une image pornographique récurrente). Les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas uniquement des préoccupations excessives liées aux problèmes de la vie réelle (p. ex., des préoccupations concernant des difficultés actuelles de la vie comme des problèmes financiers, professionnels, ou scolaires) et il est peu probable qu’elles soient en rapport avec un problème de la vie réelle.
Le sujet ayant des obsessions tente habituellement d’ignorer ou de supprimer de telles pensées ou impulsions, ou de les neutraliser avec une autre pensée ou action (c.-à-d. une compulsion). Par exemple, un sujet tourmenté par le doute d’avoir bien éteint le four tente de neutraliser ce doute en vérifiant de manière répétée qu’il est bien éteint.
Compulsions
Les compulsions sont des comportements répétitifs (p. ex., se laver les mains, ranger dans un certain ordre, vérifier) ou des actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des mots de maniere silencieuse) dont le but est de prévenir ou de réduire l’anxiété ou la souffrance et non de procurer plaisir ou satisfaction. Dans la plupart des
cas, le sujet se sent poussé à accomplir une compulsion pour réduire la souffrance qui accompagne telle obsession ou pour prévenir un événement ou une situation redoutée.
Par exemple, les sujets ayant des obsessions de contamination peuvent diminuer leur souffrance mentale en se lavant les mains jusqu’à ce que leur peau soit à vif ; les sujets souffrant d’une obsession d’avoir laissé une porte non fermée peuvent être poussés à vérifier la serrure toutes les minutes ; les sujets souffrant de pensées blasphématoires non voulues peuvent trouver un soulagement en comptant jusqu’à 10 en arrière puis, en avant cent fois pour chaque pensée. Dans certains cas, les sujets accomplissent des actes de façon rigide ou stéréotypée selon des règles élaborées de manière idiosyncrasique sans être capables d’indiquer pourquoi ils les accomplissent. Par définition, les compulsions sont clairement excessives ou ne sont pas en rapport de manière réaliste avec ce qu’elles étaient supposées neutraliser ou prévenir. Les compulsions les plus habituelles comprennent le lavage et le nettoyage, le fait de compter, de vérifier, d’exiger ou de demander des réassurances, de répéter des actions et de ranger selon un certain ordre.
Par définition, les adultes ayant un Trouble obsessionnel-compulsif ont à un certain moment reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables. Cette nécessité ne s’applique pas aux enfants car ils peuvent manquer de la conscience cognitive nécessaire pour porter ce jugement. Cependant, même chez les
adultes, il existe de grandes variations dans la prise de conscience du caractère déraisonnable des obsessions ou des compulsions. Certains sujets ne sont pas certains du caractère déraisonnable de leurs obsessions ou compulsions et la prise de conscience peut varier chez un même sujet en fonction du temps et des situations. Par exemple,
la personne peut reconnaître qu’une compulsion de contamination est déraisonnable lorsqu’elle en discute en « situation de sécurité » (p. ex., dans le bureau du thérapeute), mais non lorsqu’elle est obligée de tenir dans sa main des pièces de monnaie. Lors despériodes où le sujet reconnaît que les obsessions ou les compulsions sont déraisonnables, il ou elle peut désirer ou tenter de leur résister. En essayant de résister à une compulsion, le sujet peut avoir le sentiment d’une augmentation de l’anxiété ou de la tension qui est souvent soulagée par le fait de céder à la compulsion. Lors de l’évolution des troubles, après des échecs répétés de résistance aux obsessions ou aux compulsions, le sujet peut se laisser aller à ces obsessions ou compulsions, ne plus ressentir le désir de leur résister, et intégrer les compulsions dans ses activités habituelles quotidiennes.
Les obsessions ou les compulsions peuvent entraîner une souffrance marquée, être à l’origine d’une perte de temps (prendre plus d’une heure par jour) et interférer demanière significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activités ou relations sociales habituelles, ou ses relations avec les autres.
Les obsessions ou les compulsions peuvent remplacer un comportement utile et satisfaisant et peuvent grandement perturber le fonctionnement général. Dans la mesure où des intrusions obsessionnelles peuvent être source de distraction, elles entraînent fréquemment une incompétence pour les tâches cognitives qui nécessitent de la concentration comme la lecture ou le calcul. De plus, de nombreux sujets évitent des objets ou des situations qui provoquent des obsessions ou des compulsions. Un tel évitement peut s’étendre et sévèrement restreindre le fonctionnement général.
Caractéristiques et troubles associés
Il existe fréquemment un évitement de situations en rapport avec le contenu des obsessions telle la saleté ou la contamination. Par exemple, une personne ayant des obsessions de la saleté peut éviter d’utiliser les toilettes publiques ou de serrer la main à des inconnus. Des préoccupations hypocondriaques sont habituelles avec des visites répétées chez le médecin à la recherche d’une réassurance. Une culpabilité, un sens pathologique de la responsabilité et des troubles du sommeil peuvent être présents. Il peut exister une utilisation excessive d’alcool ou de sédatifs, d’hypnotiques ou de médicaments anxiolytiques.
L’accomplissement des compulsions peut devenir l’activité principale de la vie, conduisant à des handicaps sévères dans le registre conjugal, professionnel ou social.
Un évitement envahissant peut conduire un sujet à ne plus sortir de chez lui.
Le Trouble obsessionnel-compulsif peut être associé à un Trouble dépressif majeur, à d’autres Troubles anxieux (c.-à-d. Phobie spécifique, Phobie sociale, Trouble panique, Trouble anxiété généralisée), aux Troubles des conduites alimentaires et à certainsTroubles de la personnalité (c.-à-d. Troubles de la personnalité obsessionnelle-compulsive, Trouble de la personnalité évitante et Trouble de la personnalité dépendante). Il existe une incidence élevée de Troubles obsessionnels-compulsifs chez les enfants et les adultes ayant un syndrome de Gilles de la Tourette avec des estimations allant approximativement de 35 à 50 %. L’incidence du syndrome de Gilles de la Tourette dans le Trouble obsessionnel-compulsif est plus faible avec des estimations allant de 5 à 7 %.
Entre 20 et 30 % des sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif font état de tics actuels ou passés.
Examens complémentaires.
Aucun résultat de laboratoire n’a été identifié comme élément diagnostique du Trouble obsessionnel-compulsif. Cependant, nombre d’examens complémentaires anormaux ont été retrouvés dans des groupes de sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif comparés à des sujets témoins. Certaines données suggèrent que les agonistes sérotoninergiques en administration aiguë entraînent une augmentation des symptômes chez certains sujets ayant ce trouble. Les sujets ayant ce trouble peuvent présenter une activation neuro-végétative lorsqu’ils sont confrontés en laboratoire à des circonstances qui déclenchent une obsession. La réactivité physiologique diminue après l’accomplissement des compulsions.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Des problèmes dermatologiques causés par un lavage excessif avec de l’eau ou des produits de nettoyage caustiques peuvent être observés (mains seches, eczema des mains…).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Un comportement ritualisé imposé culturellement n’est pas en soi indicateur d’un Trouble obsessionnel-compulsif sauf s’il excède les normes culturelles, survient à des moments ou à des endroits jugés inappropriés par les tenants d’une même culture et interfère avec le fonctionnement social. Bien que les facteurs culturels n’entraînent pas en soi un Trouble obsessionnel-compulsif, les croyances religieuses et culturelles peuvent influencer les thèmes des obsessions et des compulsions (p. ex., les juifs orthodoxes avec des compulsions religieuses peuvent avoir des symptômes centrés sur les pratiques alimentaires). Des périodes transitoires importantes de la vie et le deuil peuvent conduire à une intensification du comportement ritualisé qui pourrait être pris pour une obsession par un clinicien non familiarisé avec le contexte culturel.
Les présentations cliniques du Trouble obsessionnel-compulsif chez les enfants sont généralement similaires à celles de l’adulte. Le lavage, la vérification et les rituels d’agencement selon un certain ordre sont particulièrement communs chez les enfants. Les enfants ne cherchent généralement pas d’aide et les symptômes peuvent ne pas être egodystoniques. Plus souvent, le problème est identifié par les parents qui amènent l’enfant pour un traitement. Un déclin progressif du travail scolaire secondaire à l’altération de la capacité à se concentrer a été rapporté. Comme les adultes, les enfants sont plus enclins à s’engager dans des rituels à la maison que lorsqu’ils sont en face des autres, de leurs pairs, des enseignants ou d’inconnus. Pour un petit groupe
d’enfants, le Trouble obsessionnel-compulsif peut être associé à une infection par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (p. ex., scarlatine et angine à streptocoques).
Cette forme de Trouble obsessionnel-compulsif est caractérisée par un début dutrouble avant la puberté, une association avec des anomalies neurologiques (p. ex., mouvements choréiformes et hvperactivité motrice) et un début brutal des symptômes ou une évolution épisodique dans laquelle les exacerbations sont chronologiquement liées aux infections streptococciques. Les adultes plus âgés semblent avoir davantage d’obsessions concernant la moralité et des rituels de lavage que d’autres types de symptômes.
Le trouble est réparti également chez les hommes et les femmes. Toutefois, dans le Trouble obsessionnel-compulsif à début pédiatrique, le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
Prévalence
Selon les études conduites en population générale, la prévalence sur la vie est estimée à 2,5 % et la prévalence sur un an de 0,5 à 2,1 % chez les adultes. Toutefois des problèmes méthodologiques liés aux moyens d’évaluation utilisés suggèrent que les taux réels de prévalence sont bien inférieurs. Selon les études conduites en population généralechez les enfants et les adolescents, la prévalence sur la vie est estimée à 1-2,3 % et la prévalence sur un an à 0,7 %. Les travaux de recherche indiquent que les taux de prévalence du Trouble obsessionnel-compulsif sont similaires clans nombre de cultures différentes à travers le monde.
Évolution
Bien que le trouble obsessionnel-compulsif débute durant l’adolescence ou chez l’adulte jeune, un début clans l’enfance est possible. L’âge de début est plus précoce chez les garçons que chez les filles, entre l’âge de 6 et 15 ans pour les garçons et entre 20 et 29 ans pour les filles. Dans la plupart des cas, le début est progressif mais un début aigu a été observé dans certains cas. La majorité des sujets ont une évolution chronique avec des hauts et des bas, et des exacerbations symptomatiques qui peuvent être associées au stress. Environ 15 % présentent une altération progressive du fonctionnement professionnel et social. Environ 5 % ont une évolution épisodique avec peu ou pas de symptômes entre les épisodes.
Aspects familiaux
Le taux de concordance pour le Trouble obsessionnel-compulsif est plus élevé chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes. Le taux de Trouble obsessionnel- compulsif chez les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant un Trouble obsessionnel-compulsif et chez les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant un syndrome de Gilles de la Tourette est plus élevé que dans la population générale.
Critères diagnostiques
A. Existence soit d’obsessions soit de compulsions :
Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4) :
(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes
qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties
comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété
ou une détresse importante
(2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement
des préoccupations excessives concernant les problèmes
de la vie réelle
(3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées,
impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par
d’autres pensées ou actions
(4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations
obsédantes proviennent de sa propre activité mentale, (elles ne
sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées
i mposées)
Compulsions définies par (1) et (2) :
(1) comportements répétitifs (p. ex., lavage des mains, ordonner,
vérifier) ou actes mentaux (p. ex., prier, compter, répéter des
mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir
en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent
être appliquées de manière inflexible
(2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser
ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un
événement ou une situation redoutés ; cependant, ces comportements
ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec
ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement
excessifs
B. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que
les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées.
N. -B. Ceci ne s’applique pas aux enfants.
C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments
marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (prenant
plus d’une heure par jour) ou interfèrent de façon significative
avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel
(ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales
habituelles.
D. Si un autre Trouble de l’Axe 1 est aussi présent, le thème des obsessions
ou des compulsions n’est pas limité à ce dernier (p. ex.,
préoccupation liée à la nourriture quand il s’agit d’un Trouble des
conduites alimentaires ; au fait de s’arracher les cheveux en cas de
Trichotillomanie ; inquiétude concernant l’apparence en cas de Peur
d’une dysmorphie corporelle ; préoccupation à propos de drogues
quand il s’agit d’un Trouble lié à l’utilisation d’une substance ; crainte
d’avoir une maladie sévère en cas d’Hypocondrie ; préoccupation à
propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en cas de
Paraphilie ; ou ruminations de culpabilité quand il s’agit d’un Trouble
dépressif majeur).
E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, ou un médicament)
ni d’une affection médicale générale.
Dermatillomanie
Ce trouble d’excoriation compulsive (dermatillomanie) consiste en un grattage compulsif de la peau et une manipulation de la peau menant à des excoriations. Il survient souvent sur une acné légère. Voir triturer la peau
Dysmorphophobie ou trouble de dysmorphie corporelle
La dysmorphophobie ou peur d’une dysmorphie corporelle est une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique. Si un défaut physique est apparent, la préoccupation est manifestement démesurée.
Trichotillomanie
La trichotillomanie consiste à s’arracher des cheveux ou des poils de façon compulsive
Trouble d’accumulation
Le trouble d’accumulation (en anglais « hoarding disorder« ) ou de thésaurisation pathologique est caractérisé par une difficulté persistante à se départir de biens, indépendamment de leur valeur réelle, en raison d’un fort besoin perçu de les conserver ou d’une détresse associée au fait de s’en départir. Il est différent du fait de ramasser ou de collectionner normalement.