Chirurgie dermatologique : une place a part entiere

Dr Patrick GUILLOT, Praticien hospitalier


- Service de Dermatologie, Hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux

- Centre Médico-Chirurgical Wallerstein, 33740 Arès

http://www.docvadis.fr/dr.patrick.guillot/index.html

- Quelle est la place de la chirurgie en dermatologie?
Dr Patrick GUILLOT
« A l’heure où la dermatologie voit son activité menacée dans de nombreux domaines, la chirurgie dermatologique trouve toute sa place dans nos cabinets. Place reconnue, notamment, dans le cadre du Plan Cancer avec le dépistage et le traitement du mélanome et des carcinomes cutanés. Aujourd’hui en France, la majorité des cancers cutanés sont ainsi pris en charge en première intention par les dermatologues. Les cancers cutanés sont d’ailleurs ceux qui présentent la progression la plus importante. Le dermatologue formé à cette chirurgie doit donc être l’expert reconnu de la chirurgie cutanée carcinologique.

- Quelles normes de sécurité le dermatologue doit-il respecter? Quels sont les rérérentiels sur lesquels il peut se baser
Dr Patrick GUILLOT
« Il faut se référer au Guide de 2004 sur les bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé (revu en 2006). Au minimum, il faut une salle d’intervention séparée, une bonne gestion des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) et des objets piquants coupants tranchants (OPCT) et un autoclave pour stériliser le matériel. A défaut d’investir dans un autoclave, on peut privilégier le matériel à usage unique.L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) a publié des recommandations pour la pratique clinique en ce qui concerne la prise en charge du carcinome basocellulaire de l’adulte (juin 2004) et il existe également les SOR (Standards, Options, Recommandations) pour la prise en charge du mélanome cutané (2005). La grande majorité des tumeurs peuvent être traitées au cabinet, mais les cas limites où il faut savoir passer la main sont aussi bien définis. Une étude prospective réalisée entre 2002 et 2003 par le groupe chirurgical de la SFD a été publiée (1,2). Il en ressort que la plupart des lésions ont pu être traitées avec des procédés de réparation très simples. Cette étude confirme également que la pratique de la chirurgie dermatologique au cabinet se fait dans d’excellentes conditions de sécurité et avec un faible coût économique. Les complications hémorragiques ou infectieuses dommageables, nécessitant un traitement complémentaire dont ré-intervention et antibiothérapie, n’ont représenté au total que 0,6 % des cas. Nos confrères dermatologues doivent donc être aujourd’hui convaincus que les actes de chirurgie carcinologique cutanée sont majoritairement réalisables au cabinet ».

- Ces contraintes de sécurité, ainsi que d'autres obstacles font que de nombreux dermatologues conventionnés rechignent à pratiquer la chirurgie dermatologique...
Dr Patrick GUILLOT
« Effectivement, il faudrait que cette chirurgie dermatologique soit reconnue à sa juste valeur. Pour de nombreux dermatologues exerçant en secteur 1, elle est difficile à réaliser pour des raisons de coût. On estime que le prix de revient moyen d’une intervention au cabinet est d’environ 45 euros (matériel, consommables, stérilisation, etc….) alors que l’exérèse d’une tumeur superficielle est gratifiée de 28,80 euros seulement et que la valeur du FSD (forfait sécurité dermatologie) est pour l’instant très insuffisante pour l’exérèse des tumeurs de grande taille. Cela pose un véritable problème, sachant que même à l’hôpital public il faut également tenir compte de la tarification à l’activité, le système risquant d’inciter les hôpitaux à se spécialiser dans les actes les plus faciles à réaliser ou les plus rémunérateurs ; c’est donc un système pervers, générateur d’exclusion de malades. Il existe encore de nombreuses incohérences dans la tarification des actes techniques. Le Groupe Chirurgical de la SFD s’est engagé de concert avec le Syndicat des Dermatologues pour tenter de faire corriger ces aberrations.

- Pour ceux d'entre eux que vous avez fait changer d'avis, comment peuvent-ils se former à la chirurgie dermatologique ?
Dr Patrick GUILLOT
« Les dermatologues sont demandeurs d’un enseignement chirurgical à la fois théorique et pratique. Il y a peu encore, l’enseignement de la chirurgie dermatologique n’était pas suffisamment étoffé dans le cursus de base. C’est ainsi que certains dermatologues n’osent pas la pratiquer et confient trop souvent leurs patients aux chirurgiens, parfois même pour une simple biopsie ! Le collège des enseignants en Dermatologie de France (CEDEF) a incorporé après l’expérience pilote bordelaise, un module chirurgical à l’intérieur de la maquette du Diplôme d’Enseignement Spécialisé de Dermatologie. Ce module chirurgical figure donc désormais sur le livret de l’interne et donne de ce fait une lisibilité chirurgicale à notre spécialité. Cet enseignement obligatoire a pour but de valider les gestes techniques d’initiation par des dermatologues seniors. Depuis 2000, existe également un diplôme inter-universitaire national (DIU) de dermatologie chirurgicale. Il se déroule sur un an avec un enseignement théorique, des travaux pratiques sur sujets anatomiques, et au sein des blocs opératoires en clinique ou à l’hôpital, ainsi qu’en cabinet libéral. Chaque année, une quarantaine de candidats s’inscrit. Par ailleurs, les ateliers de dermatologie chirurgicale des Journées Dermatologiques de Paris proposent des formations de niveau 1 (débutant) et niveau 2 (confirmé). L’audio-visuel représentant aujourd’hui un formidable outil pédagogique, un DVD d’enseignement complètement inédit et novateur permet un « compagnonnage virtuel », des extraits sont consultables sur le site internet de la SFD.Enfin, un rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) à propos des « conditions de réalisation des actes d’exérèse de lésions superficielles de la peau » a été publié en juillet 2007 et a valeur officielle de reconnaissance du caractère médico-chirurgical de la dermatologie, au même titre que d’autres spécialités. Il y est précisé également que la formation de chirurgie cutanée fait partie de la formation initiale de différentes spécialités, principalement de dermatologie, de chirurgie plastique et réparatrice, de chirurgie générale, d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale.

- Mais il n'y a pas que la chirurgie dans la prise en charge des cancers de la peau : quelle est la place des traitements non chirurgicaux ?
Dr Patrick GUILLOT
« Les traitements non chirurgicaux (imiquimod, photothérapie dynamique, cryochirurgie, radiothérapie…) ont leurs indications. Mais, même lorsque les patients sont âgés ou sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, la chirurgie doit rester le traitement de première intention. D’autant, qu’il est maintenant acquis qu’il n’est plus nécessaire d’arrêter systématiquement les anticoagulants ou les antiagrégants avant une chirurgie cutanée car cela peut entraîner des accidents thrombotiques sévères, beaucoup plus difficiles à gérer que d’éventuelles complications hémorragiques. »

1-A prospective study of the incidence of complications associated with dermatological surgery. Amici J-M, Rogues A-M, Lasheras A, Gachie J-P, Guillot P, Beylot C, Thomas L, Taïeb A. Br J Dermatol 2005 ; 153: 967-71

2-Rogues A-M, Lasheras A, Amici J-M, Guillot P, Beylot C, Taïeb A, Gachie J-P. Infection control practices and infectious complications in dermatological surgery. J Hosp Infect 2007; 65: 258-63

Varices

Reproduction de l'interview du Dr JP VIDAL-MICHEL, Marseille
publiée sur http://www.dermatonet.com/

1/ Que sont les varicosités ? Y a-t-il plusieurs types de varicosités ?
Dr Jean-Pierre VIDAL-MICHEL :
Les varicosités résultent de la dilatation du réseau microcirculatoire dermique. Les causes en sont nombreuses, mais elles traduisent en priorité une hyperpression veineuse sous jacente. Les classifications sont nombreuses :- par l’observation de leur aspect : bouquets, nappes, en chaussettes rouges …- leurs diamètres et leurs couleurs :0.1 à 1mm pour les télangiectasies rouges, 1 à 2 mm pour les veinectasies bleutées voire violettes , cyanotiques. Ces dernières classifications ont un intérêt certain pour le traitement par le Laser , Yag notamment. Mais c’est la classification en varicosités secondaires ou primitives qui doit retenir notre attention car elle conditionne notre démarche thérapeutique.- Les varicosités secondaires sont donc consécutives à l’hyperpression due à un reflux sous jacent lié à des varices systématisées (saphènes et leurs collatérales) ou à des varices réticulaires, l’exemple le plus classique étant celui des varices en « pin parasol » de la face externe de la cuisse. Il ne faut pas oublier non plus les varicosités consécutives à une chirurgie ou à une sclérose (matting) qui peuvent entraîner une déviation du flux circulatoire et une hyperpression dans des territoires jusque là indemnes.- Les varicosités primitives dans lesquelles aucun reflux sous jacent n’est retrouvé. A l’histologie leur aspect est tortueux, malformatif. Plusieurs hypothèses sont émises sans éliminer un possible mécanisme d’insuffisance veineuse superficielle: rôle du terrain donc ( malformation), rôle des hormones, mauvais fonctionnement des récepteurs neurosensitifs des parois des vaisseaux, rôle de la cellulite qui provoquerait stase et dilatation etc .etc…

2/ Les varicosités sont elles douloureuses ?
Le plus souvent le motif de la consultation pour varicosités reste d’ordre esthétique bien que souvent les patientes parlent d’une brève douleur localisée au point d’apparition d’une varicosité . Mais assez souvent les patientes présentant des varicosités diffuses et souffrant de leurs jambes se disent très soulagées par la microsclérose. Il faut dire qu’une sclérose bien conduite passe par l’éradication de tous les reflux ce qui peut expliquer le soulagement.

3/ Justement qu’appelez vous une sclérose bien conduite ?
Le réseau variqueux est indivisible. De la varicosité de quelques dixièmes de mm à la grosse varice de plus d’un cm de diamètre c’est la même maladie variqueuse. Il va donc falloir dès la première consultation ,dont le mobile est parfois uniquement esthétique, examiner la patiente debout sur un escabeau et rechercher les signes d’un reflux sous-jacent. Interrogatoire, examen clinique visuel,palpation, doppler de poche vont décider de la réalisation ou non d’un écho-doppler veineux et de l’établissement d’une cartographie indispensable à la conduite d’un bon traitement. La transillumination est également précieuse dans le repérage des varices réticulaires d’alimentation et de drainage des varicosités.

4/ Quels traitements proposez vous donc à vos patientes ?
Cela dépend donc du bilan . S’il existe un reflux sous –jacent il faut le traiter. Les techniques sont nombreuses . Personnellement j’apprécie le stripping court par endo-éveinage s’il existe un important reflux on pourra y associer une phlébectomie selon Muller des collatérales et des varices jambières . D’autres préféreront le stripping long ou encore l’endolaser ou encore l’écho-sclérose à la mousse . Toutes les méthodes ont à peu près les mêmes résultats dans des mains expérimentées mais pas toujours les mêmes coûts ,bien-sûr !Si le reflux est discret, intermittent je déconseille la chirurgie surtout si la personne est jeune . La contention de classe 2 me parait préférable . Souvent elle permet de reculer l’échéance de plus de 10 ans . Ce qui est appréciable car la récidive est hélas très fréquente quelle que soit la technique utilisée.Pour les varices réticulaires alimentant les bouquets de faces externes par exemple je pratique une phlébectomie de Muller dans un premier temps puis la microsclérose à la mousse d’Aetoxysclérol. J’apprécie aussi dans cette indication le Laser Yag 1064, un peu douloureux,certes, mais très efficace. On peut également avoir recours pour ces troncs réticulaires à la sclérose directement .

5/ Vous utiliser donc toujours les sclérosants ?
Bien sûr. La sclérose reste la méthode de choix. Bien conduite, elle est très efficace et peu onéreuse par rapport au Laser. Elle demande cependant une technique irréprochable et reste sanglante. Ceci fait que certains se sont tournés vers le Laser Yag 1064 qui, je le redis ,est également un excellent outil. Les autres lasers KTP, colorant pulsé ,IPL… sont peu ou pas efficaces dans le traitement des varicosités.Il est donc possible en adaptant la concentration du sclérosant au diamètre de la varice de tout traiter ou presque.. Par exemple il est possible de diluer l’Aetoxysclérol à 0.5, 0.7 ou 1% etc en partant du 2% et d’en faire de la mousse ce qui permet un meilleur contact avec les parois.Attention toutefois aux petites bulles qui peuvent s’échapper dans la circulation profonde et provoquer des phlébites. L’iode et le Trombovar ont disparu du marché, c’est dommage pour ce dernier qui était facile d’emploi et qu’on pouvait également diluer et faire mousser. La glycérine chromée (Sclérémo) est également un bon sclérosant pour les télangiectasies , je le dilue quelquefois pour le rendre moins douloureux et plus fluide. Attention poussé trop fort il peut lui aussi s’échapper dans une perforante et entraîner de petites phlébites ; mais ces incidents sont très rares.

6/ Y a-t-il d’autres incidents ?
Les phlébites avec la sclérose des varicosités sont exceptionnelles , je l’ai dit. De même que les nécroses par surdosage en sclérosant ou lorsque celui-ci s’engage incidemment dans une petite artériole. L’ulcère qui en résulte , très douloureux, cicatrisera sans problème mais laissera une petite cicatrice.Beaucoup plus fréquemment la microsclérose peut entraîner la formation d’un caillot dans la varicosité qui devient quasiment noire. Il faut alors la vider des ses caillots lors de la séance suivante , en général après trois semaines, à l’aide de petites incisions réalisées à l’aiguille. Ce sont des séances que les patientes n’apprécient pas et il faudra adopter des concentrations moins fortes aux séances suivantes pour éviter à nouveau la formation d’un thrombus . Ceci dit ce thrombus est le signe d’une sclérose efficace mais le rechercher expose aussi à des pigmentations séquellaires par dépôt de fer et de pigment. Pigmentations qui peuvent persister parfois durant de nombreuses des années surtout s’il existe dans les suites une exposition solaire. Mais dans l’immense majorité des cas la microsclérose ou la sclérose-laser ne posent aucun problème .

7/ Vous déconseillez donc à vos patientes le soleil ?
Oui, tout en sachant que la plupart des pigmentations sont dues à l’inflammation consécutive à la sclérose lorsque la patiente présente une peau mate, en dehors de toute exposition solaire ! Il faudra donc être très prudent avec les phototypes foncés. Il m’arrive toutefois de poursuivre tard mes scléroses dans la saison sans aucun incident de pigmentation.

8/ Y a-t-il des précautions à prendre pour éviter la survenue ou l’aggravation de varicosités ?
Ce sont les mêmes que pour les varices !Le tabac, la pilule, les professions debout, l’obésité ,la sédentarité, l’excès de soleil, la grossesse facilitent l’apparition des varicosités. Mais on n’échappe pas non plus au facteur héréditaire. Je conseille donc le port de chaussettes, bas ou collants de contention chaque fois que cela est possible .L’exercice physique tel que la marche ou la natation. Les phlébotoniques dont l’utilité est contestée par certains n’ont pas de rôle préventif selon ma propre expérience ; en revanche, ils sont efficaces contre la douleur sur de courtes périodes et à fortes doses.

9/ Pouvez vous donner un ordre d’idée du prix d’une séance de sclérose ?
C’est impossible car comment comparer le médecin qui va garder son patient quelques minutes en réalisant peu d’injections et celui qui à chaque séance va réaliser un repérage échographique, une écho- sclérose, un passage laser durant 30 minutes ou plus ? De même les honoraires varient selon les compétences, la notoriété, la région puisqu’il s’agit d’actes qui ne sont plus pris en charge par les caisses car reconnus comme esthétiques bien que personnellement je pense que la varicosité est une maladie au même titre que la varice.Enfin certains facturent au forfait car la sclérose demande de très nombreuses séances.
10/ Vous avez pris des cas extrêmes , je pense à une séance de 15 minutes par exemple par un médecin qualifié , sans parler de forfait ?
La fourchette de 30 à 50€ pour une séance de microsclérose en province me parait raisonnable. Les prix en région Parisienne sont plus élevés en rapport avec les frais. Enfin si le médecin utilise la technologie Laser ces prix peuvent être logiquement doublés .Mais ces chiffres ne sont qu’indicatifs, bien-sûr !

Retrouvez le texte complet de cette interview et les photos sur :

http://www.dermatonet.com/traitement-varices-laser.htm

Photo numerique

Reproduction de l'interview du Dr Eric PIERARD, 560 avenue du stade59240 DUNKERQUE

publiée sur http://www.dermatonet.com/

1/ Quel est l'interet d'acheter un appareil photo numérique lorsqu'on possède déjà un appareil argentique?Dr Eric PIERARD :
La passion pour la photo argentique et l'usage du numérique au Cabinet ne sont pas incompatibles ! Certains dermatologues trouvent parfaitement leur compte en argentique, ce d'autant qu'ils ont déjà investi dans un appareil argentique performant, doté d'objectifs de qualité, et qu'ils utilisent un classement efficace de leurs diapositives. J'ai travaillé pendant près de 8 ans au Cabinet avec un bon appareil argentique Reflex MINOLTA X-700. Il comportait un flash annulaire, un bon zoom macro avec bague-allonge, et un adaptateur Dermatophot Heine pour photographier les dermoscopies. L'appareil fonctionnait avec système de flash TTL et les réglages permettaient de ne rater quasiment aucune photo. Malgré tout, j'ai apprécié les nombreux avantages du passage au numérique, comparé à l'argentique :- l'appareil numérique compact est plus léger, il se transporte plus facilement qu'un reflex argentique - finie la crainte de gâcher de la pellicule, ou de devoir prendre plusieurs clichés avec différents réglages pour être sûr de réussir : en numérique, on peut vérifier immédiatement l'exposition et la netteté de la prise de vue grace à l'écran à cristaux liquides (ou LCD). La photo est mauvaise ? On l'efface et on la recommence. Quel photographe argentique n'a pas connu la frustration de la pellicule mal attachée ou de la diapo inexploitable, et bien entendu, justement quand on avait immortalisé « un beau cas clinique » ! - disparition de l'achat de la pellicule, d'attendre et de payer le développement des diapos, sans parler du déplacement au laboratoire. Une photo numérique est disponible immédiatement.- abolie la barrière des 36 poses ! Une carte mémoire de 512 Mo, dans un appareil numérique de 4 millions de pixels peut enregistrer plus de 300 photos en résolution JPEG la plus fine ! De quoi avoir le déclencheur facile !- les photos numériques sont facilement duplicables à l'infini. L'information étant numérique, la photo est inaltérable si l'on prend soin de graver sur un support CD-ROM de bonne qualité et si le lieu de stockage est tempéré.- le problème de l'encombrement lié au stockage des diapos est résolu par le numérique, même si l'effort de classement et d'archivage subsiste. - il faut scanner la diapo si on souhaite partager l'image, que ce soit sur internet, par email (en pièce jointe) ou sur une page Web, voire en FMC dans une présentation de type Powerpoint / Impress OpenOffice. La photo numérique autorise un partage du cliché presque immédiat. - en argentique, il est difficile de comparer les détails de deux images diapo, sauf à posséder deux projecteurs ou à faire deux tirages papier. Un simple logiciel bon marché comme ACDSee 8 permet de comparer sur un même écran d'ordinateur 2 à 4 images. Voilà qui est bien pratique, par exemple pour la surveillance de naevi, la comparaison de deux dermoscopies ou pour un comparatif avant /après en dermo-cosmétologie. - une diapositive trop sous-exposée ou un peu floue est difficilement exploitable. Par contre, un cliché numérique peut être « ressuscité » par le logiciel de retouche d'image, sauf bien entendu en cas de flou trop important ou de surexposition excessive. Il en est de même avec les distorsions chromatiques.- enfin, la photo numérique peut facilement être imprimée chez soi. Si le nombre de clichés est trop important ou si le temps manque, il est pratique de confier l'impression à un site web professionnel : sans se déplacer, en lui transmettant les fichiers de photos via sa connection à internet (idéalement nécessite une connection cable ou ADSL).

2/ Peut-on faire d'aussi belles photos avec un numérique qu'avec un argentique?Certainement, beaucoup de professionnels de la photographie argentique qui ont longtemps rechigné au passage vers le numérique se sont finalement laissés séduire... « J'ai découvert que le numérique est un moyen plus organique et naturel de voir que le film. Il reproduit mieux ce que voit l'oeil humain. Vous attrapez votre appareil, prenez une photo, et tout de suite, c'est interactif. Avec le film, ce n'est pas possible. De plus, avec les derniers équipements qui sont sortis, c'est nettement mieux que le film. » (Jim Brandenburg, Guide pratique de la photo numérique, National Geographic Ed. 2003). Les derniers appareils reflex numériques ont fait de gros progrès dans la gestion du bruit (ce que l'on appelle « grain » en argentique) dans les sensibilité de 800 ISO et plus. Les compacts peinent encore dès 400 ISO. Depuis que des résolutions de plus de 8 millions de pixels sont disponibles, les agrandissements de qualité sont possibles. Pour les reflex destinés aux amateurs exigeants, plus abordables que les modèles « professionnels », la vitesse de déclenchement et l'intervalle entre deux prises de vues rapprochées deviennent très satisfaisants. Par exemple le reflex Canon 350D permet la prise de 14 photos en rafale à raison de 3 images/seconde. La gamme d'optiques optimisées pour les reflex numériques est désormais large. L'amateur de téléobjectifs ne souhaitant pas investir dans un reflex s'orientera vers un numérique « bridge » à zoom stabilisé, ce qui évite les flous. Le mode de prise de vue en mode tout automatique des compacts numériques est pratique pour les néophytes, et le résultat souvent très bon. Le photographe expert appréciera de pouvoir retrouver la maîtrise sur l'appareil grace aux modes tout manuel, priorité ouverture ou vitesse. En dehors du Cabinet, la photo numérique de paysages, de portraits etc autorise une grande créativité grace aux logiciels de retouches d'image. Des logiciels spécialisés permettent de corriger finement toutes les composantes de l'image, et même la distorsion ou le vignettage propre à chaque modèle d'objectif reflex.

3/ Quels conseils donneriez-vous a une personne sensible a vos arguments et souhaitant acquérir un appareil photo numérique ?En pratique, au Cabinet du dermatologue, un appareil numérique compact de milieu de gamme donnera satisfaction, tant pour la macro que pour photographier un hémi-corps, pour peu que l'on prenne la peine d'apprivoiser l'appareil et ...de lire sa notice ! Les ultra compacts sont jolis et légers, mais la miniaturisation alourdit le prix d'achat.Un numérique « bridge » est déconseillé, a-t-on vraiment besoin d'un zoom puissant x12 en Cabinet ? De plus, la visée se fait grace à un écran de type camescope, ce qui peut s'avérer inconfortable ou imprécis. L'objectif n'est pas interchangeable. A l'opposé du reflex qui permet la polyvalence et la photo « expert » en extérieur, mais attention au poids ! A signaler qu'un objectif reflex destiné à l'argentique peut sous certaines conditions être adapté à un reflex numérique de même marque. En raison des différences de taille entre les capteurs numériques et le format 24x36, la focale est multipliée par 1,5 environ : p. ex. un objectif 300 mm devient un téléobjectif 450 mm !L'ergonomie de l'appareil est primordiale ! Il faut se rendre en magasin et le manipuler : poids, prise en mains agréable ou non, boutons et molettes facilement accessibles, menus de navigation aisés... Partager également l'expérience « sur le terrain » des collègues dermatologues qui possèdent déjà un appareil numérique, par exemple lors de réunions de FMC dédiées au numérique. L'appareil numérique compact « minimal » devrait rassembler les caractéristiques suivantes :- 4 à 5 millions de pixels au moins (bien suffisants !), - zoom x3 ou 4,- un grand écran LCD confortable d'au moins 5 cm de diagonale,- fonction macro minimale entre 3 à 5 cm,- carte mémoire 256 ou 512 Mo, format d'enregistrement TIFF ou RAW non indispensables,- option de balance des blancs personnalisable (important entre autres pour la dermoscopie ou l'adjonction d'un flash annulaire à LED),- accès aux modes créatifs « PSAM » : P (programme) , S (priorité vitesse), A (priorité ouverture) et M (tout manuel).Je pense qu'un appareil qui permet de conserver en mémoire un ou deux réglages personnalisés est un « plus »: il n'est pas besoin de reconfigurer ses réglages optimaux à chaque allumage, pour la macro par exemple. En l'occurence, la plupart des Canon possèdent deux réglages personnalisables C1 et C2, à sélectionner directement sur la molette près du déclencheur.S'assurer éventuellement que l'objectif de l'appareil permet d'adapter son dermatoscope. A ce sujet, je trouve pratique de posséder un deuxième compact numérique dédié à la prise des clichés de dermoscopie : la bague et l'adaptateur photo spécifique au dermatoscope n'ont pas à être montés/démontés dès que l'on veut prendre une photo clinique. On trouve sur le Web de bons numériques d'occasion pour moins de 150 euros (par exemple le Nikon Coolpix 4300 qui s'adapte sur le dermoscope Heine Delta 20 grace à une bague spéciale).Il est recommandé de s'acheter une sacoche épaisse et de bonne qualité pour transporter l'appareil numérique : les chutes même minimes peuvent être fatales.Enfin, avant d'acheter, lire, comparer les appareils et les tests photo sur un site web spécialisé, par exemple sur megapixel.net

4/ Quelles sont les applications de la photo numérique en dermatologie?Certaines sont communes avec la photo argentique : archivage des lésions tumorales en macro avant exerèse, prises de vues pour comparatif et surveillance des patients présentant ses naevi à risque, avant ou après geste en dermo-cosmétique, prise de photo en dermoscopie. La facilité de stockage autorise à avoir le déclencheur « facile » ! Le numérique autorise la réalisation d'un CD-ROM qui pourra être remis au patient pour l'inciter à l'auto-surveillance des naevi naevo-cellulaires, ce qui n'est pas possible en argentique.Je me souviens d'un confrère qui photographiait lors des congrès certains posters, pour en discuter au cours des réunions de bibliographie.Très pratique encore, le partage par courrier électronique des cas cliniques intéressants ou «pour avis diagnostique», en joignant une à trois photos par email. Dès le soir de la consultation, les photos sont transférées sur l'ordinateur et prêtes à être partagées entre collègues.Après redimensionnement et recadrage par logiciel, une photo numérique dermatologique s'incorpore dans une page web grace à son format natif JPEG, qui est reconnu par les logiciels de navigation de type Internet Explorer ou FireFox. Plusieurs atlas de photos dermatologiques sont en accès libre sur le web.Enfin, il existe des logiciels permettant de calibrer fidèlement les couleurs lors d'études de type suivi-comparatif en vue d'une publication. Le principe : une grille-étalon de 12 couleurs est photographiée dans le coin inférieur droit du champ, à coté du patient. Puis intervient le logiciel : la photo est affichée à l'écran, une mire grillagée rectangulaire est déplacée à la souris, pour être superposée à l'étalon dans le coin inférieur de la photo. Ensuite, en comparant l'étalon photographié à l'étalon mémorisé, le logiciel rectifie et normalise les couleurs du cliché, permettant de gommer les distorsions chromatiques liées aux variations de la lumière ambiante de la pièce (voir p. ex. le logiciel RGBToolbox du Pr Y. Vander Haeghen (Gent, Belgique) disponible ici : http://uzdermis.ugent.be/yvdh/tabid/98/Default.aspx).Pour conclure, je suggère vivement aux dermatologues intéressés par le numérique et qui souhaitent en savoir plus, de participer à des ateliers de FMC dédiés. Après exposé des notions théoriques sur les images et le matériel, des exemples « vécus » permettent de corriger les difficultés courantes rencontrées en prise de vues numériques au Cabinet. Puis des exercices pratiques permettent de manipuler les logiciels phare de classement, de renommage et de retouche d'images.

 

Grain de beauté

Reproduction de l'interview du Dr Eric Ehrsam
3 rue Jules Ferry 59360 LE CATEAU

publiée sur http://www.dermatonet.com/

1/ Qu’est-ce que la vidéomicroscopie à épiluminescence ? Comment ça marche ? Quelle différence avec la dermoscopie ?
Dr Eric EHRSAM :
Il faut préciser quelques définitions.La microscopie à épiluminescence est synonyme de microscopie de surface ou dermoscopie (en anglais respectivement epiluminescence microscopy, cutaneous surface microscopy, dermoscopy).La dermoscopie peut être réalisée avec un matériel de base, très simple et bon marché : le dermoscope à main avec un facteur d’agrandissement de 10 à 20.Une station de videomicroscopie à épiluminescence comprend une caméra numérique munie d’un objectif microscopique à lumière incidente permettant un grossissement de 20 à 70x, reliée à un ordinateur pour le stockage des images, un moniteur pour la visualisation des images et éventuellement une imprimante couleur pour l’impression de clichés.Lors de l’examen d’une lésion pigmentée, une solution antiseptique transparente est appliquée sur la peau et le dermoscope est appliqué directement sur la peau., l’image est visualisée instantanément sur l’écran vidéo , au grossissement choisi qui peut être x20, x30, x50 ou x70.L’examen est donc extrêmement rapide sans aucun réglage particulier. L’image peut être enregistrée pour une interprétation ultérieure ou le suivi du patient. Dans ce cas il est judicieux de pratiquer un cliché macrographique qui sera enregistré permettant ainsi de lui rattacher l’image microscopique correspondante.J’utilise le Fotofinder ™Plusieurs autres sociétés proposent des matériels sensiblement identiques.

2/ Quel est le coût approximatif de l'investissement dans ce type de matériel ? En combien de temps est-il amorti? son utilisation fait-elle l'objet d'une consultation particulière? d'une tarification particulière ?
L’investissement global va chercher dans les 12 à 15000 euros, selon les matériels et les options possibles.Il n’y a pas de nomenclature pour la dermoscopie quelque soit le dispositif utilisé.Un dermatologue en secteur 2 répercutera le coût sur sa consultation par une majoration de son dépassement habituel.Pour un dermatologue de secteur 1 équipé d’une station de vidéomicroscopie à épiluminescence , il est également possible de faire un dépassement sous la forme d’un HN (hors nomenclature) qui vient s’additionner au montant de la consultation clinique . Cette option m’a été confirmée par écrit par le médecin conseil chef de ma CPAM. Je pense que l’on doit investir dans ce type de matériel si l’on croit à l’intérêt de la dermoscopie dans la pratique quotidienne.Le plus dur n’est pas de faire marcher l’appareil, mais de connaître la sémiologie dermoscopique qui nécessite un apprentissage comme toute sémiologie. De nombreuses formations sont maintenant disponibles par le biais d’EPU ou lors de congrès nationaux ou internationaux, sans compter de nombreux manuels ou CD ROM.La rentabilisation de l’appareil se fera par les dépassements d’honoraires, mais également par un afflux de patients supplémentaires, l’effet bouche à oreilles fonctionnant très rapidement.

3/ Peut-on imaginer d'intégrer son logiciel médical sur l'ordinateur fourni pour n'avoir qu'un ordinateur au cabinet?
Bien que cela soit possible, je ne pense pas que soit utile pour deux raisons : pour des raison s pratiques la station doit être proche de la table d’examen du patient d’une part, et d’autre part il y a toujours le risque d’avoir un problème sur son ordinateur.Une connection directe de la station au haut débit est intéressante pour la transmission des images. Sinon, on peut transférer très facilement des images par le biais d’une clé USB sur un autre ordinateur connecté.

4/ Le tri des iconographies est-il rendu plus facile que lors de la réalisation de photos avec un appareil numérique ? Comment cela fonctionne-t-il? La sauvegarde est-elle aisée?
C’est indiscutablement plus pratique et moins chronophage. Une fiche patient est crée très rapidement avec le nom et la date de naissance. La photo macrographique est rattachée d’un clic de souris à une image d’une partie du corps humain. La photo est numérotée automatiquement et l’image dermoscopique lui est affectée. Il n’y a donc aucun risque d’erreur quand on consultera ultérieurement a fiche.La sauvegarde est automatique sur un CD lors de la fermeture de l’application. Si l’on préfère on peut sauvegarder sur d’autre supports (clé, disque dur externe, ou sur un serveur dédié par le biais de l’ADSL).

5/ Quels sont les autres avantages par rapport à un dermoscope à main ?
- le confort lors de l’examen pour l’opérateur qui n’est pas obliger de « coller au patient » pour observer la lésion- la réalisation de cartographies macroscopique permettant un suivi simple- la visualisation de la lésion sur l’écran pour expliquer au patient- l’utilisation de grossissements à x50 ou x70 pour observer des détails (pseudopodes etc ..)- l’association d’un logiciel d’aide à la décision qui analyse l’image dermoscopique

6/ L'usage le plus connu de ce type d'appareil est la surveillance des naevi. Quelles en sont les autres applications?
Le diagnostic de toutes les lésions pigmentaires est facilité. De manière plus anecdotique, le diagnostic de gale en visualisant les sillons scabieux sur l’écran vidéo s’en trouve facilité.

7/ Quelle est la valeur des logiciels d'analyse des lésions? Est-ce une aide au diagnostic ou un moyen facile de surveillerla structure des lésions ?
Je pense qu’il ne faut pas s’appuyer sur ce logiciel et croire qu’il permettrait de faire l’économie d’un solide apprentissage sémiologique. Cela dit en pratique, il permet effectivement de faire des comparatifs sur l’évolution d’une lésion entre deux examens distants, car le moindre changement est noté.

8/ Quelle est approximativement la corrélation entre l'interprétation que vous faites d'une image vidéomicroscopique et l'histologie d'une exérèse ? Tous les mélanomes superficiels que j’ai retirés étaient suspectés sur le plan clinique et dermoscopique.
Les mauvaises surprises viennent des mélanomes achromiques. Il s’avère pourtant que cet outil permet le diagnostic de mélanomes achromiques en retrouvant une sémiologie vasculaire spécifique comme l’ont montré les nombreuses communications au Congrès Mondial de Dermoscopie à Naples en mai 2006.
En toute honnêteté, après 4 ans d’expérience, il m’est difficile si ma performance diagnostique a augmenté. Je serais tenté de dire que oui. Ce qui est certain est que la videomicroscopie à épiluminescence m’a conforté dans mes diagnostics pré-opératoires des mélanomes superficiels et m’a permis sans doute d’éviter des exérèses inutiles et des diagnostics différentiels rapides sur des lésions pigmentées bénignes (verrues séborrhéiques, lentigos, basocellulaires taoués etc…).

9/ Tout matériel technologique est susceptible de défaillir et doit être entretenu. Ce matériel fait-il l'objet d'une maintenance? d'une assistance technique? Quel est leur coût?
Une installation sur site avec prise en main est faite par le revendeur. L’emploi est très simple et il n’y a pas besoin d’une assistance. Un interlocuteur doit être joignable sans plus.

10/ Une conclusion? Des références ?
Je dirais que c’est un très bel outil à réserver aux dermatologues qui maîtrisent la dermoscopie. Il contribue à donner une image moderne du cabinet et fidélise une clientèle notamment pour la surveillance régulière des patients à risques.Quelques références générales :- Braun et al. Dermatoscopie des lésions pigmentées. Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129 : 187-202- Marghoob et al. Instruments and new technologies for the in vivo diagnosis of melanoma. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 777-97

Retrouvez le texte complet de cette interview et les photos sur :

http://www.dermatonet.com/grains-de-beaute.htm

Dermatoses neutrophiliques

Reproduction de l'interview du Dr Daniel WALLACH, Hôpital Tarnier-Cochin, Paris

publiée sur http://www.dermatonet.com/

1/ Qu'a-t-on appris de nouveau sur les dermatoses neutrophiliques durant les dernières années (en dehors des traitements) ?
Dr Daniel Wallach :
On a d’abord appris que les dermatoses neutrophiliques (DN) existent, et forment un groupe nosologique particulier. L’individualisation de ce groupe a non seulement un intérêt théorique, mais aussi un intérêt pratique pour chaque patient concerné. En effet, s’il existe encore beaucoup d’inconnues sur l’étiologie et la physiopathologie des DN, la conduite à tenir est assez bien codifiée, tant en ce qui concerne le bilan nécessaire que les traitements à mettre en œuvre.
Le terme de dermatose neutrophilique recouvre un certain nombre d’entités rares, qui ont toutes été décrites indépendamment et que beaucoup de points communs permettent de regrouper. Ce sont :
- le syndrome de Sweet, dermatose neutrophilique aiguë fébrile ;
- la pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson ;
- le pyoderma gangrenosum ;
- l’erythema elevatum diutinum ;
- l’hidradénite eccrine neutrophilique, la panniculite neutrophilique, les abcès profonds aseptiques.
- Des tableaux non précisément étiquetés rassemblant des caractères des syndromes ci-dessus, et pour lesquels seul le terme de « dermatose neutrophilique » semble un diagnostic correct. Le fait de pouvoir poser correctement le diagnostic de « dermatose neutrophilique » constitue à lui seul une innovation.
Les dermatoses neutrophiliques ont donc des points communs :
- d’abord, au-delà des différences liées à la localisation de cet infiltrat, un aspect histologique caractérisé par un infiltrat de polynucléaires neutrophiles non altérés, sans vascularite, sans cause infectieuse.
- Ensuite, la possibilité de localisations neutrophiliques aseptiques extra-cutanées : articulaires, pulmonaires, autres plus rarement ; lorsque de telles localisations existent, on parle de « maladie neutrophilique ».
- Enfin, la fréquence des associations avec des maladies multisystémiques ; ce dernier point est certainement le plus important : les DN sont les dermatoses qui ont le lien le plus étroit avec la médecine interne.
Ces associations sont essentiellement :
- des leucémies myéloïdes (surtout dans les syndromes de Sweet), d’autres syndromes myéloprolifératifs, des gammapathies monoclonales ;
- les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ;
- les rhumatismes inflammatoires ;
- plus rarement, d’autres maladies, inflammatoires ou cancéreuses.
En pratique, le diagnostic de dermatose neutrophilique requiert un bilan clinique simple à la recherche d’une part des éventuelles localisations extra-cutanées, d’autre part d’une de ces associations. Les signes cliniques en sont souvent évidents. En l’absence de signe d’appel, un hémogramme, une recherche de gammapathie monoclonale, éventuellement un myélogramme, sont indiqués.
Enfin on remarquera que des entités différentes, comme les psoriasis pustuleux, les vascularites, la pustulose exanthématique, ne font pas partie du groupe des DN, essentiellement parce que leur nosologie est bien différente : étiologie connue, autres associations pathologiques.

2/ Quelles sont les grandes avancées thérapeutiques de ces dernières années et les perspectives d'avenir ?
Dr Daniel Wallach :
Actuellement, les anti-inflammatoires « classiques » constituent le traitement généralement efficace des DN. Le syndrome de Sweet et les autres tableaux de DN aiguë sont habituellement très sensibles à la corticothérapie générale. Des alternatives existent, comme l’indométacine, et comme il s’agit de maladies rares, il n’y a pas eu d’essai clinique contrôlé pour les comparer.
Les pustuloses sous-cornées et les autres DN d’évolution plutôt chronique sont sensibles à des anti-inflammatoires agissant spécifiquement sur les polynucléaires, comme la Disulone, ou la colchicine, ou l’acitrétine.
En cas d’échec, éventualité rare, les immunosuppresseurs peuvent être prescrits. La ciclosporine et le tacrolimus sont particulièrement efficaces dans le pyoderma gangrenosum (ici aussi, il ne s’agit pas d’essais contrôlés). Des traitements immunomodulateurs innovants ont été essayés à titre expérimental, et ne sont pas recommandés en pratique.
Les perspectives d’avenir concernent la physiopathologie des DN, qui est encore mal comprise. Plusieurs pistes existent :
- le rôle des facteurs de croissance granulocytaires (dans certains cas, ils ont pu déclencher des DN),
- le rôle d’autres cytokines, chimiotactiques pour les polynucléaires,
- le lien entre les proliférations leucémiques clonales et les DN.

3/ En conclusion ?
Dr Daniel Wallach :
Tout d’abord, il faut savoir porter le diagnostic d’une des variétés de dermatose neutrophilique, par une analyse clinique et histologique simple mais soigneuse ;
le stade suivant est celui de la recherche de pathologie associée, qui nécessitera bilans et traitements pour son propre compte ;
puis celui du traitement symptomatique de la DN.

Et pour en savoir plus ?
Dr Daniel Wallach :
L’exigeant lecteur de www.dermatonet.com sera probablement désireux, après cette brève mise au point, d’en savoir plus. On peut lui conseiller deux revues qui ont récemment consacré des numéros entiers aux dermatoses neutrophiliques :
- en français, Objectif Peau, en Février 2000 (vol.8, n°57)
- en anglais, Clinics in Dermatology en Mai/Juin 2000 de (vol.18, n°3).