Dr Jean-Pierre VIDAL-MICHEL :

Les varicosités résultent de la dilatation du réseau microcirculatoire dermique. Les causes en sont nombreuses, mais elles traduisent en priorité une hyperpression veineuse sous jacente. 
Les classifications sont nombreuses :
- par l’observation de leur aspect : bouquets, nappes, en chaussettes rouges …
- leurs diamètres et leurs couleurs :0.1 à 1mm pour les télangiectasies rouges, 1 à 2 mm pour les veinectasies bleutées voire violettes , cyanotiques. 
Ces dernières classifications ont un intérêt certain pour le traitement par le Laser , Yag notamment. Mais c’est la classification en varicosités secondaires ou primitives qui doit retenir notre attention car elle conditionne notre démarche thérapeutique.
- Les varicosités secondaires sont donc consécutives à l’hyperpression due à un reflux sous jacent lié à des varices systématisées (saphènes et leurs collatérales) ou à des varices réticulaires, l’exemple le plus classique étant celui des varices en « pin parasol » de la face externe de la cuisse. Il ne faut pas oublier non plus les varicosités consécutives à une chirurgie ou à une sclérose (matting) qui peuvent entraîner une déviation du flux circulatoire et une hyperpression dans des territoires jusque là indemnes.
- Les varicosités primitives dans lesquelles aucun reflux sous jacent n’est retrouvé. A l’histologie leur aspect est tortueux, malformatif. Plusieurs hypothèses sont émises sans éliminer un possible mécanisme d’insuffisance veineuse superficielle: rôle du terrain donc ( malformation), rôle des hormones, mauvais fonctionnement des récepteurs neurosensitifs des parois des vaisseaux, rôle de la cellulite qui provoquerait stase et dilatation etc .etc…

2/ Les varicosités sont elles douloureuses ?

Le plus souvent le motif de la consultation pour varicosités reste d’ordre esthétique bien que souvent les patientes parlent d’une brève douleur localisée au point d’apparition d’une varicosité . Mais assez souvent les patientes présentant des varicosités diffuses et souffrant de leurs jambes se disent très soulagées par la microsclérose. Il faut dire qu’une sclérose bien conduite passe par l’éradication de tous les reflux ce qui peut expliquer le soulagement.

3/ Justement qu’appelez vous une sclérose bien conduite ?

Le réseau variqueux est indivisible. De la varicosité de quelques dixièmes de mm à la grosse varice de plus d’un cm de diamètre c’est la même maladie variqueuse. Il va donc falloir dès la première consultation ,dont le mobile est parfois uniquement esthétique, examiner la patiente debout sur un escabeau et rechercher les signes d’un reflux sous-jacent. Interrogatoire, examen clinique visuel,palpation, doppler de poche vont décider de la réalisation ou non d’un écho-doppler veineux et de l’établissement d’une cartographie indispensable à la conduite d’un bon traitement. La transillumination est également précieuse dans le repérage des varices réticulaires d’alimentation et de drainage des varicosités.

4/ Quels traitements proposez vous donc à vos patientes ?

Cela dépend donc du bilan . S’il existe un reflux sous –jacent il faut le traiter. Les techniques sont nombreuses . Personnellement j’apprécie le stripping court par endo-éveinage s’il existe un important reflux on pourra y associer une phlébectomie selon Muller des collatérales et des varices jambières . D’autres préféreront le stripping long ou encore l’endolaser ou encore l’écho-sclérose à la mousse . Toutes les méthodes ont à peu près les mêmes résultats dans des mains expérimentées mais pas toujours les mêmes coûts ,bien-sûr !Si le reflux est discret, intermittent je déconseille la chirurgie surtout si la personne est jeune . La contention de classe 2 me parait préférable . Souvent elle permet de reculer l’échéance de plus de 10 ans . Ce qui est appréciable car la récidive est hélas très fréquente quelle que soit la technique utilisée.
Pour les varices réticulaires alimentant les bouquets de faces externes par exemple je pratique une phlébectomie de Muller dans un premier temps puis la microsclérose à la mousse d’Aetoxysclérol. J’apprécie aussi dans cette indication le Laser Yag 1064, un peu douloureux,certes, mais très efficace. On peut également avoir recours pour ces troncs réticulaires à la sclérose directement . 

5/ Vous utiliser donc toujours les sclérosants ?

Bien sûr. La sclérose reste la méthode de choix. Bien conduite, elle est très efficace et peu onéreuse par rapport au Laser. Elle demande cependant une technique irréprochable et reste sanglante. Ceci fait que certains se sont tournés vers le Laser Yag 1064 qui, je le redis ,est également un excellent outil. Les autres lasers KTP, colorant pulsé ,IPL… sont peu ou pas efficaces dans le traitement des varicosités.

Il est donc possible en adaptant la concentration du sclérosant au diamètre de la varice de tout traiter ou presque.. Par exemple il est possible de diluer l’Aetoxysclérol à 0.5, 0.7 ou 1% etc en partant du 2% et d’en faire de la mousse ce qui permet un meilleur contact avec les parois.Attention toutefois aux petites bulles qui peuvent s’échapper dans la circulation profonde et provoquer des phlébites. L’iode et le Trombovar ont disparu du marché, c’est dommage pour ce dernier qui était facile d’emploi et qu’on pouvait également diluer et faire mousser. La glycérine chromée (Sclérémo) est également un bon sclérosant pour les télangiectasies , je le dilue quelquefois pour le rendre moins douloureux et plus fluide. Attention poussé trop fort il peut lui aussi s’échapper dans une perforante et entraîner de petites phlébites ; mais ces incidents sont très rares.

6/ Y a-t-il d’autres incidents ?

Les phlébites avec la sclérose des varicosités sont exceptionnelles , je l’ai dit. De même que les nécroses par surdosage en sclérosant ou lorsque celui-ci s’engage incidemment dans une petite artériole. L’ulcère qui en résulte , très douloureux, cicatrisera sans problème mais laissera une petite cicatrice.
Beaucoup plus fréquemment la microsclérose peut entraîner la formation d’un caillot dans la varicosité qui devient quasiment noire. Il faut alors la vider des ses caillots lors de la séance suivante , en général après trois semaines, à l’aide de petites incisions réalisées à l’aiguille. Ce sont des séances que les patientes n’apprécient pas et il faudra adopter des concentrations moins fortes aux séances suivantes pour éviter à nouveau la formation d’un thrombus . Ceci dit ce thrombus est le signe d’une sclérose efficace mais le rechercher expose aussi à des pigmentations séquellaires par dépôt de fer et de pigment. Pigmentations qui peuvent persister parfois durant de nombreuses des années surtout s’il existe dans les suites une exposition solaire. 
Mais dans l’immense majorité des cas la microsclérose ou la sclérose-laser ne posent aucun problème .

7/ Vous déconseillez donc à vos patientes le soleil ?

Oui, tout en sachant que la plupart des pigmentations sont dues à l’inflammation consécutive à la sclérose lorsque la patiente présente une peau mate, en dehors de toute exposition solaire ! Il faudra donc être très prudent avec les phototypes foncés. Il m’arrive toutefois de poursuivre tard mes scléroses dans la saison sans aucun incident de pigmentation.

8/ Y a-t-il des précautions à prendre pour éviter la survenue ou l’aggravation de varicosités ?

Ce sont les mêmes que pour les varices !

Le tabac, la pilule, les professions debout, l’obésité ,la sédentarité, l’excès de soleil, la grossesse facilitent l’apparition des varicosités. Mais on n’échappe pas non plus au facteur héréditaire. Je conseille donc le port de chaussettes, bas ou collants de contention chaque fois que cela est possible .L’exercice physique tel que la marche ou la natation. Les phlébotoniques dont l’utilité est contestée par certains n’ont pas de rôle préventif selon ma propre expérience ; en revanche, ils sont efficaces contre la douleur sur de courtes périodes et à fortes doses. 

9/ Pouvez vous donner un ordre d’idée du prix d’une séance de sclérose ?

C’est impossible car comment comparer le médecin qui va garder son patient quelques minutes en réalisant peu d’injections et celui qui à chaque séance va réaliser un repérage échographique, une écho- sclérose, un passage laser durant 30 minutes ou plus ? 
De même les honoraires varient selon les compétences, la notoriété, la région puisqu’il s’agit d’actes qui ne sont plus pris en charge par les caisses car reconnus comme esthétiques bien que personnellement je pense que la varicosité est une maladie au même titre que la varice.
Enfin certains facturent au forfait car la sclérose demande de très nombreuses séances. 

10/ Vous avez pris des cas extrêmes , je pense à une séance de 15 minutes par exemple par un médecin qualifié , sans parler de forfait ?

La fourchette de 30 à 50€ pour une séance de microsclérose en province me parait raisonnable. Les prix en région Parisienne sont plus élevés en rapport avec les frais. Enfin si le médecin utilise la technologie Laser ces prix peuvent être logiquement doublés .Mais ces chiffres ne sont qu’indicatifs, bien-sûr !

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