DERMATOSCOPIE PIGMENTAIRE : dermoscopie pigmentaire et mélanocytaire

Dermatoscopie des lésions pigmentaires

Dermatoscope
Dermatoscope à immersion

La lésion comporte du pigment marron, noir, bleu, gris… c’est une lésion pigmentaire

La plupart des lésions pigmentaires sont mélanocytaires, c’est à dire comportant des mélanocytes. Les autres sont le carcinome basocellulaire pigmenté, la kératose séborrhéique…

Les algorithmes diagnostics des lésions mélanocytaires sont nombreux et le débutant est souvent rebuté par les calculs savants qu’ils impliquent

Historique des algorithmes diagnostiques

Il existe différents systèmes d’analyse: les modèles de diagnostic qualitatifs (analyse de l’architecture globale ou analyse des patrons, méthode de Menzies) et les modèles semi-quantitatifs (règle ABCD, règle des trois points, liste de vérification en sept points et algorithme CASH)…

1989: ABCD

Cet algorithme qui rappelle celui des grains de beauté permet de calculer un score dermatoscopique total (en anglais TDS pour Total Dermoscopic Score) :
A = Asymétrie: valeur de 0 à 2 suivant qu’il existe zéro, un ou deux axes d’asymétrie
B = Bords: valeur de 0 à 8 en fonction du nombre de segments de la circonférence dans lesquels le motif pigmenté présente une limite nette
C = Couleurs: valeur va de 1 à 6 suivant le nombre de couleurs présentes (marron clair, marron foncé, noir, bleu-ardoise, blanc et rouge)
D = Différence: sa valeur va de 1 à 5 suivant le nombre de structures différentes observées (réseau, points, globules, stries et zones dépourvues de structure).
TDS = (A x 1,3) + (B x 0,1) + (C x 0,5) + (D x 0,5)
Plus ce score est élevé, plus grande est la probabilité que la lésion mélanocytaire soit fortement suspecte d’être un mélanome (TDS> 5,45); si le score est supérieur à 4,75, la lésion est considérée comme suspecte, comme un nævus dysplasique, et, dans ce cas, l’exérèse est nécessaire; Si le score total est inférieur à 4,75, la lésion mélanocytaire est considérée comme bénigne.

Personnellement je trouve le moyen mnémotechnique de l’acronyme très intéressant mais le calcul du score non réalisable en pratique clinique

1996 : méthode de Menzies

Onze caractéristiques dermatoscopiques classées comme positives (caractère malin probable : voile bleu-blanchâtre, les points marrons multiples, les pseudopodes, les stries rayonnantes, les zones de dépigmentation cicatricielle, les globules noirs et les points situés à la périphérie de la lésion, les couleurs multiples (cinq ou six), un grand nombre de globules bleus et points, et un réseau pigmentaire hypertrophié) et négatives (caractère bénin de la lésion : symétrie et aspect monochrome).
La présence d’une seule caractéristique positive, combinée à l’absence de caractéristique négative, suffit à poser le diagnostic de mélanome.

1998 : liste de vérification en sept points d’Argenziano

Sept caractéristiques dermatoscopiques sont évaluées, séparées en critères majeurs (auxquels deux points sont attribués) et critères mineurs (auxquels un point est attribué).
Les critères majeurs sont:

  • un réseau pigmenté atypique, présentant un maillage large, irrégulier et hyperpigmenté,
  • des zones bleu-ardoise à blanchâtre-bleu, sans plages rouges ni pigmentations en forme de feuilles d’érable
  • des aspects vasculaires atypiques : structures linéaires constituées de globules ou de points rouges, distribuées de façon irrégulière à l’extérieur des zones de régression et associées à d’autres caractéristiques des lésions mélanocytaires

Les critères mineurs sont:

  • un courant radiaire, caractérisé par des structures formées d’extensions linéaires ou dilatées, disposées de façon asymétrique, s’étendant jusqu’à la périphérie de la lésion
  • une pigmentation diffuse et irrégulière, définie comme une zone de pigmentation gris-brun ou noire, de forme et de localisation irrégulières, présentant des bords nets et formant une vaste plage polychrome,
  • des points ou globules irréguliers, se présentant sous la forme de structures arrondies noires, brunes ou bleues, réparties de façon irrégulière à la surface de la lésion,
  • des images de régression, caractérisées par des zones pseudo-cicatricielles blanches ou par un aspect en « grains de poivre », sous la forme de multiples points de couleur bleu-ardoise disséminés de façon irrégulière sur des zones hypopigmentées de la surface de la lésion.

Si le score total est inférieur à trois, la lésion est considérée comme bénigne, alors qu’en cas de résultat supérieur ou égal à trois, le diagnostic de mélanome est très probable.


2000 : Règle des trois points

Cette méthode simple a été mise au point spécifiquement à l’intention des médecins généralistes et dermatologues peu formés à la dermatoscopie, dans le but de servir de dépistage.

La présence de deux ou trois critères est évocatrice d’une lésion suspecte, qui devra être excisée.

Les critères sont:

  • asymétrie (de couleur et de structure suivant un ou deux axes perpendiculaires);
  • réseau atypique (réseau pigmenté présentant des trous irréguliers et des lignes épaissies);
  • structures bleues-blanches (tout type de couleur bleue et/ou blanche).

2005 : l’algorithme CASH

L’algorithme CASH pour

  • Couleur, 1 point pour chacune des couleurs suivantes: marron clair, marron foncé, noir, rouge, blanc, bleu
  • architecture:
    • 0 = pas ou peu de désordre architectural (la disposition des structures et couleurs dermatoscopiques de la lésion est ordonnée ou seulement légèrement désordonnée),
    • 1 = désordre architectural modéré (les structures perdent leur uniformité et leur disposition ordonnée),
    • 2 = désordre architectural prononcé (les structures et les couleurs sont désorganisées au point que leur disposition au sein de la lésion est souvent chaotique).
  • symétrie : forme de la lésion et disposition des structures dermatoscopiques au sein de la lésion;
    • 0 = symétrie bi-axiale,
    • 1 = symétrie mono-axiale,
    • 2 = asymétrie bi-axiale
  • homogénéité/hétérogénéité basée sur le nombre de structures dermatoscopiques = 1 point pour chacune des 7 structures suivantes: réseau; points/globules; stries/pseudopodes; voile bleu-blanc; structures de régression [zones grises parsemées ou non; aspect cicatriciel]; taches [régions dépourvues de structures, présentant tout type de coloration, et occupant plus de 10% de la surface totale de la lésion]; et enfin vaisseaux sanguins polymorphes [y compris les vaisseaux de forme ponctuelle et linéaire irrégulière]).

Un score total CASH supérieur ou égal à 8 est évocateur de mélanome

2007 : Algorithme des patrons modifiés, « Chaos and Clues », H. Kittler

C’est celui qui emporte mon adhésion : simple, sans calculs, sans patrons métaphoriques (feuilles d’erable, cérébriforme…),

On n’a que quelques structures géométriques à retenir :

    • Lignes :

      Lignes dans la lésion

      Reseau reticulaire homogène : bénin

      Lignes courbes cérébriformes d’une kératose séborrhéique
    • Ronds :

      Ronds et pavés dans la lésion

      Clods bruns répartis de manière homogène


    • Bordure :

      Lignes en bordure de la lésion

      Pseudopodes répartis sur toute la bordure : naevus de Reed. Il faut se méfier des pseudopodes regroupés dans un segment

    • Zone sans structure

On ne discerne pas de structure géométrique, attention si elle est excentrée

  • Analyse des vaisseaux (rouges) :

    Vaisseaux et leurs dispositions

    Vaisseaux en points : ATTENTION!!

    Vaisseaux arborescent : basocellulaire

Vaisseaux en virgules ou courbes, naevus tubéreux bénin


Il est basé sur

  • une première analyse globale de la lésion : est-elle chaotique = asymetrique?
  • si oui, on recherche un signe de malignité indiquant une biopsie ou plutôt une exérèse si possible :
    • Lignes épaisses (en réseau ou ramifiées)
    • Zone sans structure excentrée
    • Structures rondes (points ou clods) excentrés
    • Gris ou bleu
    • Stries radiaires ou pseudopodes en périphérie par endroits
    • Lignes blanches
    • Vaisseaux polymorphes : attention aux vaisseaux en points dans un coin : mélanome, bowen pigmenté

Algorithme diagnostique des lésions pigmentaires du tronc et des membres

Comme je l’ai exposé plus haut, je préfère le dernier algorithme en date, celui de Kittler, Chaos et indices. Cependant, pour m’aider à me rappeler des indices à rechercher, je me calque sur l’acronyme ABCD bien connu pour les grains de beauté avec

A = Asymétrie = ATTENTION IL Y A UN CHAOS!

Lésion symétrique dans tous les plans de coupe

Lésion asymétrique : si on plaçait un miroir, on n’obtiendrait pas la même chose

B = Bordure : y a-t-il une présence de stries radiaires ou de pseudopodes dans certaines zones

Lignes en bordure de la lésion : attention si elles sont uniquement dans certaines quadrants

C = Couleurs : y a-t-il du gris-blanc-bleu?

ATTENTION AU

GRIS

BLANC : plus clair que la peau normale alentour (notamment lignes blanches en réseau inversé du Spitz / voile blanc du mélanome / signe de régression)

BLEU : baso pigmenté, voile blanc bleu du mélanome…

Bleu : attention

D = Différences de répartition des structures : y a-t-il une hétérogénéité de répartition / des structures excentrées?

  • Lignes épaisses (en réseau ou ramifiées)

  • Zone sans structure excentrée

  • Structures rondes (points ou clods) excentrés

  • Vaisseaux polymorphes (2 types de vaisseaux ou +) ET attention aux vaisseaux en points diffus ou dans un coin : mélanome même achromique, bowen pigmenté…

Ainsi, avec ce moyen mnémotechnique simple on peut rapidement analyser une lésion pigmentaire du tronc et des membres :

« Y a-t-il une Asymétrie? Oui? attention , voyons sur la Bordure
s’il y a des stries ou des pseudopodes? Y a-t-il des Couleurs à risque (gris, blanc, bleu) et des Différences de répartition des 4 structures simples
décrites par Kittler (lignes, ronds, vaisseaux, zones sans structure) »
Et il ne faut jamais oublier EFG  qui impose une biopsie ou une exerese la plupart du temps

E= en relief

F= ferme

G = grandissant


Algorithme diagnostique des lésions pigmentaires du visage

Particularité : gros orifices pilaires avec réseau autour

La maladie de Dubreuilh commence souvent au niveau de ces orifices auxquels il faut prêter toute son attention

Signes du lentigo malin ou mélanome de Dubreuilh :

Asymétrique

Lésion asymétrique : si on plaçait un miroir, on n’obtiendrait pas la même chose

Bordures

Les bordures du lentigo bénin sont en « timbre poste » (voir plus bas) alors que le lentigo malin a souvent des arrets brusques, des zones rhomboidales foncées, des mailles larges… en périphérie

Couleurs : GRIS = BIOPSIE!

Points gris (peperring) notamment lorsqu’ils sont regroupés dans une zone

Cercles gris autour des follicules pileux

Structures grises dans le Dubreuilh

Cercles gris : Dubreuilh

Différences de structures : envahissement des follicules pileux

Envahissement progressif des follicules dans le Dubreuilh

Structures rhomboidales entre les follicules pileux

Signes du lentigo bénin : le timbre poste

Lentigo bénin : réseau brun clair fin et bords en timbre poste

Réseau réticulaire homogène en mailles fines, souvent brun clair, autour des orifices pileux jaunes non pigmentés et sans gris. Bords en timbre poste sur toute la circonférence, comme « mangé par les mites »

Lentigo bénin du visage

Lentigo bénin du visage en dermoscopie

Algorithme diagnostique des lésions pigmentaires des paumes et plantes

Les structures qu’on rencontre sont des lignes parallèles la plupart du temps :

Structure en lattice

Structure fibrillaire

Très grossièrement on peut résumer les choses à :

Chaos : exérèse

ou si lésion symétrique :

Pigmentation des crêtes = danger

Pigmentation des crêtes : exérèse

Pigmentation des sillons, c’est bon!

Pigmentation des sillons, en faveur de la bénignité

Il faut regarder les bords du naevus acral pour être sur que ce sont les sillons

Algorithme diagnostique des lésions pigmentaires de l’ongle

A pour Age – pic entre 50 et 70 ans- + origine Asiatique, Afro-américain, Américain

B pour Bande : foncée (Brown-Black), Breadth (large de 2 à 3 mn), Bordure irrégulière

C pour Changement rapide (La largeur de la bande est plus important près de la matrice qu’au bout de l’ongle)

D pour Doigt atteint (d’’abord le pouce, puis le gros orteil, puis l’’index et surtout la main dominante)

E pour Extension (signe de Hutchinson : pigmentation qui gagne sur la peau de la lunule)

F pour histoire Familiale

En résumé, il faut que les lignes constituant la mélanonychie (bande noire de l’ongle) soient de meme taille et de meme couleur et évoluent peu. On se méfie d’un aspect en code barre (plusieurs largeurs de lignes) et comme toujours, l’Evolution est un facteur inquiétant

Aspect de code barre : attention au mélanome!
Aspect de code barre : attention au mélanome!

Quelques tumeurs pigmentaires non mélanocytaires

Kératose séborrhéique

Pour diagnostiquer une kératose séborrhéique, il faut :

Absence complète de signes en faveur de mélanocytes et à fortiori de mélanome

Présence de :

  • Clods blancs : pseudo kystes
  • Bordure bien délimitée sur toute la périphérie
  • Courbes en lignes épaisses

Courbes cérébriformes sans mélanocytes d’une kératose séborrhéique

  • Clods marron-orange : pseudocomédons

Clods marrons : pseudo comédons de kératose séborrhéique

  • Vaisseaux en épingles à cheveu homogènes

Carcinome basocellulaire pigmenté

Pour diagnostiquer un baso tatoué, il faut :

Absence complète de signes en faveur de mélanocytes et à fortiori de mélanome

Présence de :

  • Clods bleus : nids ovoides et feuilles d’erable

Structures bleue dans un basocellulaire pigmenté

Clods bleus : basocellulaire

  • Vaisseaux arborescents

    Vaisseaux arborescent : basocellulaire

    Maladie de Bowen pigmentée : points regroupés en lignes

    Vaisseaux en point ou glomérulaires sur une zone, disposés en agrégats et surtout en lignes, entourés de pigment et de squames

Pour aller plus loin

Dermatoscopie des vaisseaux (lésions épithéliales non pigmentaires)