La pelade

La pelade est une maladie fréquente, pouvant toucher 1% de la population , qui peut affecter à tout âge de manière égale les deux sexes  et tous les phanères (cheveux mais aussi parfois poils et ongles : dépressions ponctuées, trachyonychie, érythème lunulaire en mottes (taches rosées sur la lunule). La pelade est due à une destruction des bulbes des cheveux par les cellules immunitaires.

La pelade provoque alopécie en plaques, la peau du cuir chevelu gardant une apparence normale (alopécie non cicatricielle)

C’est une maladie qui évolue par poussées (encore appelées épisodes), pouvant ou non se répéter au cours de la vie.

Elle apparaît le plus souvent en plaques (Pelade en Plaques) sur le cuir chevelu, d’où son nom anglo saxon d’alopécie en aire (alopecia areata). Lorsqu’elle affecte tout le crâne elle est nommée pelade décalvante totale (PDT), et si elle touche la totalité du corps elle est nommée pelade universelle (PU). La pelade ophiasique (PO) débute en région occipitale pour remonter progressivement au-dessus des oreilles. Plus rare et de diagnostic difficile, la pelade diffuse confère un aspect clairsemé à la chevelure.

La pelade apparaît souvent tôt dans la vie, dans plus de 50%
des cas avant l’âge de 20 ans. La pelade est souvent de bon pronostic
si elle est localisée : environ 80 % des pelades localisées repoussent
spontanément en un an.

Son évolution est peu prévisible et souvent capricieuse. Les épisodes surviennent de manière qui peut paraitre aléatoire, parfois rythmés par les saisons.

Cependant, il faut etre positif et considérer que 60 % des pelades touchant de moins de 40 % de la surface du cuir chevelu repoussent totalement sans traitement en 6 mois et 15 à 25 % des pelades décalvantes de plus d’un an repoussent spontanément ou sous placebo.

Causes

La cause est encore assez mal connue, on sait que :

• La pelade a une composante auto immune : le systeme
  immunitaire attaque le follicule pileux. Il existe d’ailleurs parfois
  des pathologies associées, notamment dysimmunitaires thyroidiennes. On constate la production accrue d’interféron gamma par des lymphocytes CD8, qui augmenterait la sécrétion d’IL15 par les cellules agressées via des connecteurs particuliers, les Janus kinases (JAK) 1. Ce processus mettrait en route une boucle d’auto-activation inflammatoire via la voie JAK 1/3 dans les lymphocytes.
• Il semble exister une composante héréditaire chez environ
  un tiers des patients atteints de pelade (des jumeaux vrais ont environ
  la moitie de chance d’etre atteints tous les deux et le risque est multiplié par 5 ou 10 chez les autres patients lorsqu’un parent de premier degré est atteint). Ainsi on considère que la pelade survient sur un terrain génétique prédisposé.
• Il est difficile de prouver qu’un stress ou un choc émotionnel soit déclencheur. Le microbiote cutané ou intestinal pourrait aussi entrer en ligne de compte (repousses partielles après transplantation fécale). Évidemment l’alopécie elle même est source de désordres psychologiques.
• La pelade peut rarement être induite par certains médicaments  : anti TNF, ustekinumab, dupilumab, anti PD-1 (nivolumab, pembrolizumab).

Symptômes

Le diagnostic nécessite une consultation médicale et le médecin pourra
décider de réaliser un bilan sanguin à la recherche dune autre maladie
du système immunitaire dans certains cas.

La pelade est souvent de découverte fortuite, marquée par des
zones rondes de quelques centimètres de diamètre, sans cheveux (ou sans
poils pour la pelade de la barbe par exemple) La peau est normale
(alopécie non cicatricielle)

Le médecin peut utiliser un dermatoscope pour voir des cheveux en points d’exclamation, des cheveux dystrophiques, des points jaunes, des points noirs, des cheveux « coudés », des lignes de Pohl Pinkus).

Plus rarement, la pelade peut toucher les ongles, les sourcils, voire
tous les poils (pelade universelle)

Bilan

Les patients atteints de pelade semblent prédisposés aux autres maladies auto immunes (thyroïdites, psoriasis, vitiligo, lupus, anémie de Biermer).

Cependant, dans la très grande majorité des cas, aucun bilan n’est justifié sauf en cas de signe clinique, un dosage des hormones thyroïdiennes et anticorps antithyroïdiens, voire un bilan autoimmun.

Pronostic

Sont considérés comme signes de mauvais pronostic :

– un début dans l’enfance surtout si elle est étendue ;

– l’ancienneté de l’épisode ;

– la surface atteinte étendue ;

– les pelades ophiasique, décalvante, universelle, diffuse ;

– une chute ou des cheveux en point d’exclamation à distance des zones d’alopécie ;

– certaines altérations unguéales (trachyonychie, érythème lunulaire).

Traitement

Les traitements possibles sont très nombreux et peu standardisés  (pas de consensus).

Corticoides

On peut notamment appliquer sur les plaques de pelade du cuir chevelu, des médicaments à base de cortisone

Sous forme de gel ou de creme, ils peuvent déclencher une repousse en regard des zones traitées, y compris dans presque un tiers des cas de PDT et PU

Sous forme injectable intradermique profonde (acétonide de triamcinolone dilué aux doses de 3 à 10 mg/ml ou le dipropionate de betaméthasone (1,25 mg/ml) chez l’adulte ou l’enfant âgés de plus de 13 ans pour des pelades affectant moins de la moitié de la surface du cuir chevelu. Les injections à l’aiguille 30 gauges ½ inch, de 0,05 ml sont espacées de 0,5 ou 1 cm ; la repousse apparait généralement à trois semaines ; les séances sont de quatre semaines à douze semaines). Les effets secondaires sont la douleur lors de l’injection et une atrophie locale temporaire favorisée par une dilution insuffisante. Rarement une dépigmentation peut apparaitre sur peau mate ou noire

Minoxidil

Le minoxidil est un vasodilatateur qui semble potentialiser une repousse spontanée ou liée à un autre traitement

Dioxyanthranol (dithranol, anthraline)

C’est une molécule irritante, utilisée chez l’adulte et l’enfant en contact bref (short contact). L’anthraline est un dérivé de goudron qui a un effet co-carcinogène qui ne doit pas être utilisé conjointement à des traitements comme la Puvathérapie.

Photothérapie

Puvathérapie

Ce traitement semble efficace mais les rechutes sont fréquentes à l’arrêt

Voici des conseils pratiques pour la photothérapie (« les UV »)
:

• Il faut informer son médecin de ses antécédents : si lon a
  déjà eu des UV, un mélanome qui contre-indique
  les UV ou un autre cancer de la peau, une maladie
  liée au soleil, des grains de beauté, des médicaments car ils
  peuvent provoquer des éruptions avec les UV et tout autre
  antécédent. – Il faut bien protéger ses yeux avec
  les lunettes fournies et les hommes doivent garder
  leur slip. Si votre médecin vous a prescrit un médicament à
  prendre 2 h avant les séances ( psoralène), il faut porter des lunettes
  noires foncées couvrant les cotés des yeux et se
  protéger du soleil pendant les 8 h après sa prise.

Photothérapie UVB TL01

Elle semble d’efficacité inférieure à la PUVA

Les résultats obtenus avec le laser Excimer à 308 nm semblent intéressants pour la pelade en plaques.

Immunothérapie (allergénothérapie) de contact

On utilise des substances allergisantes provoquant un eczema de contact, notamment :

– la diphencyprone, ou diphénylcyclopropénone (DCP ou DPCP) ;

– l’acide squarique dibutylester (SADBE).

Ce traitement peut permettre une repousse en regard de la zone d’entretien d’un eczéma.

Corticothérapie systémique

La corticothérapie systémique peut être envisagée principalement dans deux cas : pour bloquer un épisode de PP récent et très extensif laissant présager une PDT à court terme, et plus rarement pour amorcer la repousse d’une pelade très sévère, en association à un traitement de relais (corticothérapie locale, photothérapie, voire méthotrexate).

Elle peut etre utilisée par voie orale, prednisone ou équivalent à la dose de 0,75 et 1 mg/kg/j pendant une à deux semaines puis réduite par paliers ou sous forme de bolus : methylprednisolone 2 x 250 mg par jour chez l’adulte et 2 x 5 mg/kg par jour chez l’enfant (sans dépasser 500 mg par jour), pendant 3 jours consécutifs, avec éventuelle répétition à 2 ou 3 mois

Cryothérapie

Son bénéfice est controversé.

Les « biologiques »

A ce jour en dehors des anti-JAK (inhibiteurs de Janus Kinase) aucun traitement issu de la biotechnologie (etanercept, infliximab, adalimumab, efalizumab, alefacept, secukinumab …), utilisés notamment dans la biothérapie du psoriasis n’a montré d’effet positif valable dans le traitement de la pelade.

Les anti JAK(tofacitinib) semblent prometteurs…

 

Nouveau traitement « biosimilaire » pour les pelades séveres, le tofacitinib https://t.co/v2NN9YJa9U

— Dermatologue (@Dermatologue1) 19 avril 2017

Interview d’un dermatologue spécialiste de la pelade

 

Dr Philippe Assouly Centre André Sabouraud 2, place Albert Fournier PARIS

1/ Qu’a-t-on appris de nouveau sur la pelade durant les dernières années (en
dehors des traitements) ?

Dr Philippe Assouly :

La pelade se présente comme une
pathologie auto-immune spécifique à un tissu. Le tissu cible
est le follicule pileux sans que nous ne sachions précisément quel est
l’antigène ou quels sont les antigènes qui attirent le processus
auto-immun. Le follicule pileux en phase anagène perdrait son  »
privilège immunitaire » :
l’épithélium folliculaire normal n’exprime pas les
antigènes du Complexe Majeur d’Histocompatibilité (MHC) et ce
phénomène parait disparaître en cas de
pelade.
Au sein du follicule pileux les kératinocytes sont affectés et
présentent des phénomènes d’apoptose, les mélanocytes sont aussi
touchés et de manière évidente sont une cible du processus
inflammatoire (persistance de cheveux blancs et repousse initiale de
cheveux blancs sont fréquents).

Mais bien entendu cette alopécie naît de la
convergence, comme dans les autres maladies inflammatoires chroniques, d’une
prédisposition génétique et d’un facteur environnemental (ou
de plusieurs facteurs environnementaux)
encore inconnu (s). Nous savons maintenant que certains groupes HLA
favorisent de manière générale la pelade et d’autres certaines formes
plus étendues ou plus précoces. La concordance entre jumeaux
homozygotes est de 55%. La prédisposition parait polygénique : pour
exemple la fréquence des pelades chez les patients atteints de trisomie
21 – le gêne AIRE, impliqué dans les désordres auto-immun, pourrait ici
jouer un rôle -.

• L’immunité
  humorale
  est affectée et un auteur a retrouvé des anticorps antifollicules
  pileux dans 100% des cas de pelade (44% chez le sujet normal). Ces
  anticorps sont dirigés contre diverses structures du follicule pileux
  anagène. L’immunité cellulaire est également perturbée et les
  lymphocytes CD8+ semblent au centre de la question. Les cytokines
  paraissent cruciales au processus pathogénique (IL1a, IL1b et TNFa,
  IL2, IFNγ…). L’autoantigène supposé reste inconnu à ce jour : il est
  exposé durant le début de la phase anagène, et le cheveu est précipité
  en phase télogène.
• Des
  neurotransmetteurs (substance P, CGRP) paraissent incriminés dans le processus physiopathogénique.
• Des
  perturbations visibles au microscope électronique sont
  présentes à distance de zones cliniquement atteintes, comme si nous ne
  constations de visu en consultation que le dessus de l’iceberg.
• Il est
  difficile de faire la part de l’importance du psychisme dans le
  déclenchement de ces pathologies où l’immunité est impliquée : il est
  certain qu’un « stress » peut perturber l’immunité d’un individu, et
  que cette perturbation peut mettre en route un processus inflammatoire
  (ici la perte de reconnaissance de ses propres antigènes) sur un
  terrain prédisposé. Dans des cas particuliers le déclenchement parait
  suivre un choc émotionnel clairement établi ; toutefois les rares
  études bien conduites avec population contrôle n’ont pas mis en
  évidence statistiquement un lien de causalité entre un premier épisode
  de pelade et un stress déclenchant. Évidemment l’alopécie elle même est
  source de désordres psychologiques.
• D’autres causes environnementales
  sont sûrement impliquées dans le développement de la pathologie
  mais restent inconnues ; les pistes virales en particulier restent sans
  suite.
• Des
  modèles animaux proches de la pelade humaine permettent des études
  physiopathologiques et thérapeutiques mais à ce jour il n’existe pas de
  correspondance systématique avec l’homme (nous l’observons avec les
  discordances de résultats thérapeutiques)…
• La
  dermatoscopie apporte un regard nouveau et une aide au
  diagnostic intéressante avec outre les cheveux en point d’exclamation
  et cadavérisés, des points jaunes qui permettent une différenciation de
  la trichotillomanie ou d’effluvium télogènes aigus.
• Certaines
  autres formes cliniques que la pelade en plaques, ophiasique, décalvante et universelle ont été individualisées
  : pelade incognita (forme diffuse dont le diagnostic peut être aidé par
  la dermatoscopie et l’histologie), pelade sisaïpho (inverse de
  l’ophiasis), pelade perinaevoïde, pelade à type d’AAG. Est observé
  également l’existence d’un phénomène inverse au Köbner (nommé Renbök)
  car psoriasis et dermatite séborrhéique paraissent chassés des zones de
  pelade. A noter également des atteintes unguéales lunulaires
  inflammatoires qui témoignent d’une poussée évolutive sévère.
• Aucun
  examen complémentaire n’apparaît nécessaire si il n’existe
  pas de symptomatologie de dysthyroïdie,
  tout en gardant ce risque en mémoire. Dans des cas très particuliers de
  pelade « fixée » sans repousse depuis plusieurs années des biopsies au
  punch 4mm sont réalisées pour quantifier et examiner l’aspect des
  follicules pileux persistants –en demandant à l’anatomopathologiste
  spécialisé des sections horizontales-.

2/ Quelles
sont les grandes avancées thérapeutiques de ces dernières années et les
perspectives d’avenir ?

Comme chacun le sait
aucune révolution thérapeutique n’est apparue ces dernières années pour la
pelade. La relative fréquence des repousses spontanées doit rester toujours présente dans l’esprit du médecin et du patient.

• Nous utilisons régulièrement des

  traitements classiques et faiblement toxiques :
  corticoïdes locaux de niveau 1 pour lesquels a été démontrée
  l’efficacité en regard des zones traitées ; les corticoïdes injectables
  in situ dilués chez l’adulte pour les plaques ou pelades ophiasiques
  peu étendues ; l’anthraline en contact bref chez l’adulte ou l’enfant,
  et le minoxidil à 5% pour aider une repousse lente ou incomplète.

• Pour les
  pelades plus étendues la PUVAthérapie est toujours employée
  mais avec beaucoup plus de précautions : sélection des sujets, peu de
  séances, fort risque de récidive donc le plus souvent traitement à
  relayer. La balnéoPUVA est séduisante mais finalement pas de moindre
  risque carcinologique, plus complexe et peu pratique à mettre en œuvre
  ; une technique de turban imprégné a été employée sur quelques
  patients.

• L’immunothérapie de contact

  parait parmi les meilleures des thérapeutiques
  mais nous restons confrontés à plusieurs obstacles : études
  toxicologiques insuffisantes, situation vis à vis de la légalité peu
  claire, risque accru de déclencher un vitiligo sur ce terrain,
  traitement relativement lourd à réaliser pour un service hospitalier.
  Ce traitement rend cependant d’immenses services à certains patients et
  mérite probablement d’être entrepris en s’entourant de précautions (et
  consentement signé).

• Les
  bolus de corticoïdes sont intéressants pour les pelades récentes (premiers mois) en forte
  extension.
  Ils s’adressent surtout aux premiers épisodes de pelades en plaques
  touchant plus de 30% de la surface du cuir chevelu évoluant vers une
  décalvante. La dose administrée de methylprenisolone est 250mg/kg deux
  fois par jour (ou 500mg/kg en une fois si la tolérance est bonne)
  pendant 3 jours chez l’adulte ou 5mg/kg deux fois par jour pendant 3
  jours chez l’enfant. Peu d’effets secondaires sur des sujets jeunes et
  un bénéfice certain à moyen terme dans ces cas particuliers.

• Le
  méthotrexate, surtout associé à une corticothérapie orale « de
  déblocage » peut permettre dans certains cas de faire repousser des
  pelades anciennes étendues chez
  l’adulte. Dans des cas de demande pressante, en l’absence de
  contre indication et après consentement signé, ce traitement peut être
  envisagé. A 20 ou 25 mg/semaine, associé au début à 20 mg/j de
  prednisone, il semble être le traitement le plus puissant pour ces
  pelades. Gardons toutefois à l’esprit que la pelade est une maladie
  chronique et que le méthotrexate ne peut être envisagé que pour
  quelques années, en particulier en raison de sa toxicité hépatique.

• Divers médicaments ou produits

  ont fait l’objet
  d’essais
  thérapeutiques peu convaincants comme l’isoprinosine, l’acide
  azélaïque, ou l’aromathérapie (placebo écologique ?). Le laser excimer
  308 nm ne nous parait pas apporter d’intérêt pratique pour le patient.

• Les
  perspectives d’avenir semblaient ces dernières années
  s’orienter vers les immunosuppresseurs puissants comme la ciclosporine,
  le tacrolimus ou le pimecrolimus mais les résultats n’ont pas été à la
  hauteur des espérances. De la même manière à ce jour aucun des
  médicaments dits « biologiques » c’est-à-dire issus des biotechnologies
  n’a montré d’efficacité au cours d’essais thérapeutiques : etanercept,
  infliximab, efalizumab, alefacept,

Le traitement des pelades étendues, et tout particulièrement chez l’enfant demeure donc difficile.
Reste que la pelade fait l’objet de beaucoup de recherches et de
publications, les progrès dans sa compréhension permettront nous
l’espérons des avancées thérapeutiques à l’avenir plus sensibles.