Psoriasis

Le psoriasis est une maladie de peau très fréquente se manifestant par l’apparition de plaques sur le corps, les cheveux, le visage, les mains, les pieds… le plus souvent rouges avec des squames blanches plus ou moins adhérentes. La cause du psoriasis est encore mal connue mais on sait qu’il s’agit d’une maladie inflammatoire ayant un substrat génétique. Le traitement du psoriasis est souvent suspensif c’est-à-dire qu’il fonctionne lorsqu’il est pris mais le psoriasis tend à récidiver en cas d’arrêt. On découvre de plus en plus de comorbidités du psoriasis (troubles cardiovasculaires, diabète de type 2, anomalies sanguines lipidiques…), et l’on considère qu’il s’agit donc d’une maladie globale et non seulement cantonnée à la peau. Il peut d’ailleurs engendrer des douleurs inflammatoire dans les articulations.

Besoin de l’avis d’un spécialiste ? d’un traitement ? Délais de rdv trop longs ? Vous pouvez effectuer une téléconsultation avec le dermatologue

Le pso touche plus de 1 million de français (on considère qu’environ 2 à 5% de la population est touché). Il s’agit d’une maladie non contagieuse, d’évolution chronique (la maladie évolue avec des poussées et des rémissions, le plus souvent durant l’été car le soleil tend à blanchir le psoriasis), caractérisée au niveau cutané par une prolifération accrue des cellules de l’épiderme (couche superficielle de la peau), les kératinocytes : on peut comparer le psoriasis à un renouvellement trop rapide de la peau.

Cet article en vidéo :

Cette maladie de peau est le plus souvent bénigne mais elle a un retentissement psychologique et social important.

Pourquoi le psoriasis / Causes des poussées de psoriasis / Les types de psoriasis (psoriasis du cuir chevelu, psoriasis des ongles… )/Pathologies associées / Traitement psoriasis / Points clés / Questions fréquentes / Et pour aller plus loin…

Causes

Le psoriasis est une maladie plurifactorielle génétique, inflammatoire et auto immune qui semble toucher tout l’organisme, donc bien plus que la peau. On dispose de deux pistes principales pour l’expliquer :

• une prolifération épidermique excessive
• une inflammation (role des lymphocytes T et des cytokines qu’ils produisent, telles que le TNFα ou lʼinterleukine 17 notamment).

Il est non contagieux.

Pour en savoir plus, voir l’article : causes du psoriasis

C’est une maladie évoluant par poussées.

Pourquoi fait-on des poussées de psoriasis ?

Les facteurs déclencheurs de poussées de psoriasis sont principalement

• un traumatisme psychologique, un stress, une fatigue qui sont souvent retrouvés avant une poussée comme pour le déclenchement de la maladie

Le rôle du stress est important chez 30 à 40% des patients, essentiellement lorsque le psoriasis à commencé tôt dans la vie.

• Une infection ORL peut déclencher une poussée, même chez l’’adulte, comme c’est le cas chez l’enfant pour le déclenchement de la maladie
• Un traumatisme cutané : le psoriasis peut survenir sur une cicatrice récente, une irritation… par  » phénomène de Köbner « .

Ce phénomène est observé dans certaines maladies de peau (Vitiligo, lichen plan, psoriasis… ) : les plaques de la maladie tendent à s’accentuer aux endroits souffrant de traumatismes chroniques, meme mineurs (frottements chronique sur les coudes, les genoux, frottement des mains… ).

Il est donc recommandé d’etre particulièrement doux avec ses plaques de psoriasis, car le frottement ou le grattage des plaques tend à les aggraver (voir l’article sur le traitement du psoriasis).

De même, si le soleil à petite dose peut être bénéfique, un coup de soleil sera souvent suivi d’une aggravation du psoriasis.

 

• Certains médicaments (les Béta bloquants, les IEC, le lithium, l’interféron, le G-CSF, l’imiquimod, l’interleukine 2 et « paradoxalement » des traitements pour le psoriasis, les anti TNF, dont l’arret n’améliore pas la poussée induite / plus rarement les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antipaludéens) peuvent déclencher des poussées de psoriasis ou le plus souvent aggraver un psoriasis. Il faut donc avertir son médecin de son psoriasis et son dermatologue des médicaments que l’on prend
• Chez les femmes, les règles peuvent être des moments de poussée de psoriasis
• La consommation régulière d’’alcool aurait un effet aggravant (poussées plus fréquentes et plus difficiles à traiter) sur le psoriasis. On pense que le tabac serait aussi un facteur aggravant (le tabac ne provoque pas de poussée mais il aggrave l’inflammation). L’alcool peut jouer un rôle de deux façons :
  • L’abus d’alcool, fréquent chez les patients souffrant d’un psoriasis sévère, aggrave le psoriasis.
  • La prise de boissons alcoolisées en quantité normale peut, chez un petit groupe de patients, provoquer dès le lendemain une poussée, le plus souvent qui démange.

L’évolution de la maladie est donc émaillée de poussées plus ou moins importantes et de chronologie assez imprévisible car le facteur déclencheur n’est pas toujours individualisable. Le psoriasis est une maladie de peau chronique marquée par des poussées et des rémissions (ces dernières s’observent souvent l’été car le soleil tend à blanchir le psoriasis)

De même la gravité de la maladie est très variable d’un individu à l’autre :

• sur le plan chronologique tout d’abord : on peut présenter une poussée isolée de psoriasis et ne plus jamais en avoir, présenter une nouvelle poussée plusieurs (dizaines) d’années après, ou au contraire présenter des poussées tous les ans…
• sur le plan de la surface de peau atteinte de même : on peut avoir une atteinte minime à vis sur les zones « bastion » (coudes, genoux, comme présenter des poussées minimes ou très étendues puis ne plus rien avoir…

Le psoriasis peut survenir à tout âge

Symptomes

Il existe beaucoup de formes de psoriasis ; les plus fréquentes sont :

• Le psoriasis  » vulgaire  » ou typique, en plaques

Il concerne environ 80% des psoriasis et peut toucher de nombreux endroits du corps.

Les zones les plus fréquentes sont les zones soumises aux frottements chroniques : coudes, les genoux, le haut des fesses.

Les plaques sont bien limitées, rouges avec des squames blanches adhérentes.

En dermatoscopie, la plaque de psoraisis comporte des éléments évocateurs:

• vaisseaux en points répartis régulièrement sur fond rosé
• squames blanches

• Atteinte des plis,

encore appelé psoriasis « inversé », touche le pli interfessier (voir psoriasis entre les fesses), les plis inguinaux, les plis sous mammaires… Il est caractérisé par un aspect du pli rouge brillant et lisse.

• Atteinte du cuir chevelu

Le psoriasis du cuir chevelu est très fréquent. Voir l’article psoriasis du cuir chevelu

• Atteinte du visage

encore appelé sébopsoriasis, il constitue une forme grave de dermite séborrhéique

Voir l’article psoriasis du visage

• Atteinte des oreilles

forme des lésions dans le conduit auditif, sur et autour des oreilles. Le psoriasis des oreilles peut etre aggravé par les branches de lunettes (phénomène de Kobner lié aux microtraumatismes réguliers)

• Atteinte des paumes et des plantes

Voir l’article psoriasis des mains et des pieds

• Atteinte des ongles

Voir l’article psoriasis des ongles

• Le psoriasis  » pustuleux « 

pouvant être localisé aux paumes et plantes ou toucher tout le corps (forme grave). Il est lié à la présence de cytokynes différentes des autres formes de psoriasis, les IL-36 et IL-1.

• Le psoriasis en goutte,

survenant parfois au décours d’une infection ORL, est caractérisé par de petites plaques de un à quelques centimetres disséminées sur le corps

• Rhumatisme psoriasique

Le psoriasis peut être accompagné de douleurs articulaires, surtout des mains et pieds ou du bas du dos. Il faut les signaler à son médecin. On parle de « rhumatisme psoriasique ». Malheureusement cela concerne entre 6 et 40% des patients porteurs de psoriasis selon les études. Une étude de 2019 considère que le rhumatisme psoriasique touche un patient sur 5. On considère donc qu’un quart à un tiers des patients ayant un psoriasis sont susceptibles d’avoir une polyarthrite psoriasique associée
Les signes en sont gnéralement des douleurs des articulations de tonalité inflammatoire (prédominant la nuit), touchant le bas du dos notamment. Le rhumatisme psoriasique peut aussi provoquer des raideurs dans les mains pendant plus de 30 minutes le matin (doigts raides comme rouillés au lever), des douleurs voire des gonflements des poignets et des doigts (notamment le gonflement d’un doigt pendant plus de 3 jours est évocateur), des gonflements du tendon d’Achille (gros tendon en arrière du talon), des douleurs des pieds, des chevilles, des coudes, des hanches…

Une maladie au fort retentissement psychologique

Le psoriasis est une maladie affichante (plaques du visage, atteinte des ongles, des jambes, pellicules…), parfois accompagnés de retentissement articulaire, évoluant par poussées, provoquant une souffrance psychologique qu’il faut prendre en compte. Le regard des autres qui se demandent toujours si les plaques rouges sont contagieuses, est souvent difficile à supporter. Ainsi, le psoriasis est souvent associé à des troubles de l’humeur (dépression) et de l’anxiété.

On estime que les patients tendent à se replier sur eux mêmes, craignant le rejet social dans près de 90% des cas! En effet, environ la moitié de la population générale tend à se méfier des patients psoriasiques, craignant parfois de leur serrer la main, faire la bise, entretenir des liens d’amités ou d’avoir des relations sexuelles… Rappelons que le psoriasis n’est absolument pas contagieux…

Le psoriasis est une maladie qui touche aussi les proches qui sont souvent inquiets pour les malades et les effets secondaires des traitements.

J’ai du psoriasis, dois-je faire des examens de sang?

Le médecin pourra parfois rechercher des pathologies associées, notamment en cas de surpoids :

Le psoriasis est fréquemment associé avec des anomalies biologiques telles que le diabete de type 2 et les anomalies du bilan lipidique (augmentation du cholesterol et des triglycerides), ou cardiovasculaires telles que l’hypertension artérielle, prédisposant aux maladies cardiovasculaires telles que les « crises cardiaques », les AVC...

L’ensemble de ces anomalies consituent un syndrome métabolique prédisposant les patients psoriasiques aux maladies cardiovasculaires. Il peut donc arriver que le médecin demande un bilan biologique à jeun (glycémie à jeun, bilan lipidique, bilan hépatique) et une surveillance cardiologique, de la pression arterielle notamment, en particulier chez les patients obèses.

Il sera demandé aux patients souffrant de psoriasis d’avoir une bonne hygiène de vie (régime adapté, absence de prise d’alcool ou de tabac qui constituent comme nous l’avons vu des facteurs aggravants).

D’autres maladies sont peut-être associées au psoriasis :

• Maladies digestives : inflammatoires telles que la maladie de Crohn / Ulcère gastroduaodénal / stéatose hépatique (« foie gras  » prédisposant au risque de cirrhose)
• Maladies chroniques des reins
• Cancers et notamment lymphome cutané T
• Troubles respiratoires : infections respiratoires / Apnées du sommeil / Bronchopneumopathies obstuctives
• Troubles de l’humeur (dépression et risque suicidaire) et anxiété

 

Point récent sur les maladies associées au psoriasis https://t.co/LCuTKP2ks3

— Dermatologue (@Dermatologue1) 19 avril 2017

Ainsi, on considère de plus en plus que le psoriasis est une maladie globale de l’organisme (voir causes du psoriasis) dont la peau n’est que la « fenetre »

Une étude de 2019 montre que les patients psoriasiques ont une mortalité plus élevée que la population générale notamment en cas de psoriasis sévère, de toutes les causes de mortalité, aussi bien cardiovasculaire, qu’hépatique ou rénale, mais les deux dernières sont plus mortelles encore.

Régime psoriasis

Les patients atteints de psoriasis tentent souvent des régimes pour essayer de limiter leur psoriasis avec un succès inconstant. Si l’on est certain que l’alcool est à éviter, que dit la science sur le régime psoriasis?

Traitement

Le traitement du psoriasis varie en fonction du retentissement sur la qualité de vie (préjudice esthétique, professionnel, relationnel), de l’étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle atteinte), de la sévérité clinique de la maladie, de la résistance aux traitements antérieurs… Voir l’article sur le traitement du psoriasis

Points clés :

• Le psoriasis est une maladie le plus souvent bénigne mais qui présente un retentissement important
• Il n’est pas contagieux
• Le tabac et l’alcool doivent être évités car il s’agit de facteurs aggravants de la maladie et d’autant qu’il existe une association statistiquement significative entre le psoriasis et un syndrome métabolique (trouble du bilan lipidique, tendance au diabète) ainsi qu’avec une hypertension artérielle
• Les lésions guérissent sans laisser aucune marque et la plupart des formes sont bénignes et localisées
• Il y a des formes familiales, mais ce nʼest pas une maladie héréditaire à proprement parler
• Le traitement du psoriasis permet le plus souvent de blanchir les lésions
• Il faut être doux avec ses plaques, les hydrater et ne pas les gratter ca les traumatismes et frottements… peuvent induire des lésions (phénomène de Koebner

• Le psoriasis peut aussi avoir environ une fois sur dix une expression articulaire, le rhumatisme psoriasique

Questions fréquentes :

– J’ai régulièrement des croutes dans la tete, est-ce du psoriasis?
Le plus souvent les croutes dans la tete sont le plus souvent dues a de la dermite séborrhéique (les pellicules)
Cependant, si vous présentez des croutes épaisses, coalescentes et situées sur des plaques rouges bien limitées, il peut s’agit de psoriasis du cuir chevelu

– J’ai du psoriasis résistant aux crèmes, y-a-t-il d’autres traitements?
Le psoriasis peut etre résistant aux traitements locaux
Heureusement il existe de nombreux autres traitements du psoriasis: UV, médicaments…

– Existe-t-il un traitement qui permette de se débarrasser définitivement du psoriasis?
Le psoriasis est une maladie qui peut disparaître spontanément de lui-même Les médicaments ne permettent quant à eux que de l’éteindre (on dit le « blanchir »).

– J’ai vu sur Internet un traitement naturel semblant tres efficace, qu’en pensez-vous?
Méfiez-vous des traitements vendus sur Internet : certains sont frelatés, et en général on ne vous présente que les (rares?) patients chez qui cela a fonctionné, le plus souvent sans vous mentionner le délai de rechute… Malheureusement, si ces traitements peuvent avoir un effet bénéfique sur certaines personnes, cet effet est souvent rare et parfois de courte durée. Fiez-vous plutot a des traitements dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement et sur la durée.
– J’ai du psoriasis, vais-je le transmettre a mes enfants?
Rien n’est écrit sur le plan génétique. Si on retrouve effectivement du psoriasis dans environ un tiers des ascendants des personnes atteintes, la transmission de la maladie est encore mal comprise. Le psoriasis est une maladie due a des facteurs environnementaux survenant sur un terrain génétique prédéterminé, il n’est donc pas inéluctable que vous transmettiez cette maladie a vos enfants.

 

Et pour aller plus loin :

 

Revue de la littérature (en anglais) sur l’association psoriasis-dyslipidémie

Revue de la littérature (en anglais) sur l’association psoriasis-diabete

Vidéo de la Société française de dermatologie

En savoir plus

Faire une recherche au sujet de cette pathologie sur Pubmed

 

Interview du Dr David FARHI, dermatologue, 64 Avenue des Gobelins, 75013 Paris

Qu’a-t-on appris de nouveau sur le psoriasis ces dernières années (en dehors des traitements) ?

La dernière décennie a été riche en avancée dans la connaissance du psoriasis. Ces avancées ont permis de mieux comprendre l’impact de la maladie et de mieux la prendre en charge dans sa globalité.

Le premier point important est le renforcement de l’intérêt porté au retentissement de cette dermatose, considérée encore trop souvent jusqu’à récemment comme un simple problème esthétique. De nombreuses études ont montré que le psoriasis pouvait avoir un retentissement sur tous les domaines (social, professionnel, familial, émotionnel, sexuel …) de la qualité de vie. Il a également été démontré que cette altération de la qualité de vie pouvait être comparable à celles dont sont responsables d’autres maladies chroniques telles que le diabète ou l’insuffisance rénale.

Le deuxième domaine d’avancée est la meilleure connaissance des maladies systémiques pouvant être associé au psoriasis, notamment le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et l’insuffisance coronaire. Ceci est surtout dans le phénotype II, forme de l’adulte d’âge mur.

Le troisième point est une meilleure connaissance de la physiopathologie du psoriasis, avec la découverte de nombreux gènes associé et de nombreuses cytokines impliquées dans le développement des plaques.

Quelles sont les nouveautés thérapeutiques et les espoirs d’avenir dans cette pathologie ?

Au cours des 5 dernières années, de nombreux traitements du psoriasis ont été mis sur le marché. Il s’agit aussi bien de nouveaux traitements locaux que de nouveaux traitements systémiques.

Concernant les traitements locaux, les principales avancées concernent la galénique. Un premier exemple est la mise à disposition des patients de médicaments combinant 2 principes actifs. Le principe étant qu’en diminuant le nombre de principes actifs applicables d’un seul geste, l’observance du patient, donc l’efficacité du traitement, est favorisée. Un autre domaine de progrès est le développement de nouvelles formes (lotion, gel, émulsion, shampooing) plus adaptée au traitement du psoriasis du cuir chevelu.

Concernant les traitements systémiques, 2 types d’avancées sont notamment à souligner. D’’une part une meilleure connaissance des modalités optimales de surveillance du méthotrexate, pour lequel une ponction biopsie hépatique est de plus en plus rarement réalisée.

D’autre part, l’’avènement des biothérapies. Cette classe a considérablement modifié l’approche du traitement des psoriasis graves. Le premier effet est qu’en offrant de nouvelles lignes de traitement aux patients présentant les formes les plus difficiles à soigner, les biothérapies ont « libérer » l’usage des traitements systémiques classiques, qui sont actuellement davantage prescrits qu’il y a 5 ans. Le deuxième effet est la possibilité d’obtenir une rémission complète ou quasi-complète à des patients réfractaires aux traitements systémiques classiques, pour lesquels l’impact sur la qualité de vie est la plus marquée. Enfin, l’avènement des biothérapies et les controverses qui leur sont liées ont amené à renforcer la réflexion sur le rapport bénéfice/risque attendu dans la prise en charge de cette maladie.

Comment soigner le psoriasis?

Le psoriasis est une maladie de peau fréquente touchant plus de 2% de la population

Peut-on guérir du psoriasis?

Le médecin dispose de très nombreux traitements efficaces pour traiter les poussées de psoriasis.

Il faut savoir que le psoriasis a souvent tendance à revenir et qu »il ne faut pas hésiter à le retraiter.

Le médecin n’a donc pas aujourd’hui la possibilité de guérir le psoriasis, mais il peut sérieusement atténuer le nombre et la sévérité des poussées. Les médicaments permettent d’éteindre (on dit « blanchir ») le psoriasis. De nouvelles voies thérapeutiques prometteuses permettent d’espérer de longues périodes de rémission

Par contre le psoriasis peut guérir spontanément de lui même.

 

Voici des conseils pratiques pour quelques traitements utilisés dans le traitement du psoriasis

Règle n°1 : éviter les facteurs déclencheurs de poussées ou les facteurs aggravants le psoriasis

Les traumatismes psychologiques, le stress, la fatigue…

Un traumatisme psychologique, un stress, une fatigue importante sont souvent retrouvés avant une poussée

Mieux vaut essayer de limiter le stress si cela est possible

Les traumatismes sur la peau

Le  » phénomène de Köbner « , observé dans certaines maladies de peau (Vitiligo, lichen plan, psoriasis… ) fait que les plaques de psoriasis tendent à s’accentuer aux endroits souffrant de traumatismes chroniques, meme mineurs (frottements chronique sur les coudes, les genoux, frottement des mains… ).

Il est donc recommandé d’etre particulièrement doux avec ses plaques de psoriasis, car le frottement ou le grattage des plaques tend à les aggraver.

De même, si le soleil à petite dose peut être bénéfique, un coup de soleil sera souvent suivi d’une aggravation du psoriasis.

On recommande donc de prendre soin de ses plaques de psoriasis de la façon suivante pour limiter le phénomene de Kobner :

Appliquer une creme solaire avant d’aller au soleil pour éviter les coups de soleil

Eviter de gratter les plaques de psoriasis

Utiliser un savon doux, ou mieux une huile de bain pour la toilette afin d’adoucir la peau et de l’hydrater et éviter les bains ou douches trop chauds et prolongés qui fragilisent la peau

appliquer une creme hydratante apres la toilette sur les plaques de psoriasis

Eviter si possible certains médicaments

Les beta bloquants, le lithium, certains anti hypertenseurs… peuvent déclencher des poussées de psoriasis ou le plus souvent aggraver un psoriasis. Il faut donc avertir son médecin de son psoriasis et son dermatologue des médicaments que l »on prend

Eviter l’alcool et le tabac

La consommation régulière d »alcool aurait un effet aggravant (poussées plus fréquentes et plus difficiles à traiter) sur le psoriasis. On pense que le tabac serait aussi un facteur aggravant.

Règle n°2 : consulter un médecin et si possible un dermatologue

Ce dernier dispose de nombreux traitements disponibles pour blanchir le psoriasis

Crèmes contre le psoriasis

• Crèmes cortisonées :

Il ne faut pas en avoir peur et respecter les prescriptions du médecin.
Les cremes cortisonees utilisees dans le traitement du psoriasis sont souvent sous forme de pommades du fait de leur effet occlusif et emollient, en dehors des plis ou du cuir chevelu, ou les lotions sont plutot utilisees.

Lorsque l’application des cremes cortisonees est effectuée durant plusieurs jours d’affilée, elles soivent etre arretees progressivement afin d’éviter les rechutes, les phénomènes de rebond, la corticodependance et la corticoresistance.

 

• Les crèmes à la vitamine D

peuvent elles aussi être proposées dans le traitement du psoriasis, en general au rythme de une a deux applications par jour. On peut citer Silkis ®…
Les cremes a la vitamine D sont souvent associees a des cremes cortisonees dans le traitement du psoriasis : Daivobet ®, Xamiol ®

 

• L’acide salicylique ou l’uree : kératolytiques
  

peuvent etre utilises dans des preparations magistrales (la vaseline salicylée à 10 ou 15 p. 100, les pommades à l’urée) ou des medicaments contre le psoriasis, associant kératolytiques et dermocorticoides : Diprosalic ®, Nerisalic ®…

Médicaments pour le psoriasis

Ces traitements généraux du psoriasis (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine et photothérapies (PUVA et UVB à spectre étroit)) sont indiqués en cas de retentissement sur la qualité de vie (DLQI ≥ 10), de sévérité des lésions (PASI ≥ 10 ou surface corporelle atteinte ≥ 10 %) ou de résistance aux traitements locaux.

• Vitamine A Acide (acitretine, Soriatane ®):

L’acitrétine est le métabolite principal de l’étrétinate. Ils appartiennent à la famille des rétinoides (comme le Roaccutane*)

Voir un article sur le Soriatane ®

• Photothérapie ( » les UV « ) :

Le soleil est généralement réputé comme un facteur d’amélioration du psoriasis. On délivre des UV en cabine afin de reproduire l’effet du soleil.

il faut éviter d’en faire pendant de nombreuses années car on sait que les UV jouent un rôle important dans le déclenchement des cancers de la peau. On estime qu’il ne faut pas dépasser en moyenne 30 séances par an et 150 à 200 séances pour une vie. Il est donc important de bien suivre les prescriptions de son médecin et de l’informer si l’on a déjà eu des UV ou un mélanome qui contre-indique les UV. Il faut aussi lui dire si l’on a déjà eu un autre cancer de la peau, une maladie liée au soleil, des grains de beauté, des médicaments car ils peuvent provoquer des éruptions avec les UV et tout autre antécédent.

Il faut bien protéger ses yeux avec les lunettes fournies et les hommes doivent garder leur slip.

Si votre médecin vous a prescrit un médicament à prendre 2 h avant les séances ( psoralène), il faut porter des lunettes noires foncées couvrant les cotés des yeux et se protéger du soleil pendant les 8 h après sa prise.

Quelques effets secondaires de la photo thérapie :
– demangeaisons
– rougeurs
– rougeur des yeux voire cataracte en l’absence de port de lunettes durant la seance
– aggravation d’un psoriasis photosensible
– herpes
– secheresse de la peau
– allergie
– taches brunes
– effets secondaires du psoralene s’il est prescrit
– vieillissement cutané précoce et risque de cancer de la peau en cas de seances repetees

Quelques contre indications de la phototherapie :

• antecedent de cancer de la peau
• medicaments photosensibilisants
• allergie aux UV, maladies photosensibles (lupus… )
• cataracte
• grossesse

• Immunosuppresseurs dans le traitement du psoriasis :

• Ciclosporine

La ciclosporine, molecule aux effets secondaires, contre indications et interactions medicamenteuses nombreux, peut etre proposee aux personnes souffrant de psoriasis etendu et resistant aux autres traitements

• Méthotrexate

Le methotrexate est un antimitotique utilise en general en une à trois prises par semaine, comportant de nombreuses interactions medicamenteuses et réservé au traitement du psoriasis resistant aux traitements conventionnels, ou au rhumatisme psoriasique.

Quelques effets secondaires du methotrexate :
– necessite d’une contraception obligatoire chez la femme et l’absence de procreation chez l’homme durant le traitement et durant 3 mois apres l’arret du traitement
– risques pour le foie, les cellules sanguines (globules blancs, rouges, plaquettes… ). Risque d’anémie par carence en folates. Risques pour les poumons.
– Effets possibles sur la peau : ulcerations, photosensibilisation, chute de cheveux, démangeaisons

Le méthotrexate est très efficace dans le rhumatisme psoriasique périphérique

Voir un article sur le Methotrexate

• Biotherapies

La compréhension des mécanismes immunologiques du psoriasis et de la responsabilité des cytokynes dans le déclenchement des plaque sont à l’origine de nouveaux traitements du psoriasis :

des anticorps anti-TNF (étanercept (ENBREL ®), infliximab, adalimumab),

anti-IL-23, (ustekinumab)

anti-IL-17A (sécukinumab)

efalizumab (RAPTIVA ®)

etc…

Il s’agit des biothérapies du psoriasis.

Elles sont utilisées en cas de  contre-indication, inefficacité ou intolérance des traitements précédents.

On sait que l’axe Th17 et les voies de l’IL17 et IL23 sont des cibles majeures pour le traitement du psoriasis.

Comment le médecin soigne le psoriasis ?

Psoriasis en plaques dit « vulgaire »

La stratégie thérapeutique du médecin diffère selon la gravité du psoriasis et sa localisation. Il prend en compte le retentissement sur la qualité de vie (préjudice esthétique, professionnel, relationnel), l’étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle atteinte), la sévérité clinique de la maladie, voire la résistance aux traitements antérieurs

Traitement d’attaque

Le médecin utilise généralement un traitement d’attaque pour faire disparaître les lésions suivi d’un traitement d’entretien d’au moins un an pour éviter leur rechute.

Psoriasis en plaques peu étendu (<10% de la surface corporelle atteinte)

Le médecin utilise alors le plus souvent des crèmes cortisonées généralement associées à de la vitamine D de type Daivobet *

Il peut prescrire aussi des émollients, des crèmes à l’urée…

Psoriasis en plaques étendu (>10% de la surface corporelle atteinte)

Il peut alors recourir à des traitements généraux du psoriasis (acitrétine type Soriatane *, méthotrexate, ciclosporine et photothérapies (PUVA et UVB à spectre étroit)), qui sont indiqués en cas de retentissement sur la qualité de vie (DLQI ≥ 10), de sévérité des lésions (PASI ≥ 10 ou surface corporelle atteinte ≥ 10 %) ou de résistance aux traitements locaux.

Le traitement peut associer traitement local (comme pour le psoriasis peu étendu) et/ou général (PUVA + rétinoides type Soriatane */ crèmes cortisonées + rétinoides (Soriatane *), Methotrexate )

Réévaluation à un mois

Le médecin revoit en général son patient au bout d’un mois pour voir si les lésions de psoriasis en plaque régressent et si la qualité de vie s’améliore. Il juge la satisfaction du patient (compromis entre contrainte du traitement, tolérance, efficacité réelle et amélioration ressentie, soit DLQI < 5) et l’amélioration clinique (pourcentage de surface corporelle et PASI pour les formes sévères). L’amélioration est franche si l’amélioration du score PASI ≥ 75 % du score initial mais on peut considérer qu’il y a une bonne ébauche d’amélioration avec une amélioration inférieure à 75% à un mois (simple désinfiltration des plaques et eclaircissement de la couleur rosée).

Psoriasis en plaques peu étendu (<10% de la surface corporelle atteinte)

Echec à un mois

Le médecin peut proposer de changer de traitement local (exemple, passer à un dermocorticoide de classe supérieure) ou discuter un traitement général

Succès à un mois

Le médecin asse alors à un traitement d’entretien de plusieurs mois (par exemple deux applications de crème par semaine)

Psoriasis en plaques étendu (>10% de la surface corporelle atteinte)

Echec à un mois

Le médecin peut augmenter les doses du traitement et réévaluer le mois suivant, en montant progressivement les doses. Si l’echec perdure  plusieurs mois ou années malgré un traitement bien conduit, il peut recourir à des biothérapies, qui  sont proposées après échec des traitements conventionnels

Succès à un mois

Le traitement est maintenu à la même dose jusqu’à obtention d’un blanchiment des plaques

Cas particuliers en fonction de la localisation

Psoriasis du cuir chevelu

Voir l’article sur le psoriasis du cuir chevelu

Psoriasis des plis

Psoriasis entre les fesses

Psoriasis des ongles

Voir l’article psoriasis des ongles

Psoriasis du visage (sebopsoriasis)

Voir l’article psoriasis du visage

Psoriasis du sexe

Dermocorticoides, sous forme de crème chez la femme, plutôt sous forme de lotion chez l’homme.

Tacrolimus et pimecrolimus hors AMM

Psoriasis palmo-plantaire

Voir l’article psoriasis des mains et des pieds

Rhumatisme psoriasique

Anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Le méthotrexate reste le traitement de référence du rhumatisme psoriasique périphérique.

Régime contre le psoriasis?

Les patients atteints de psoriasis tentent souvent des régimes pour essayer de limiter leur psoriasis avec un succès inconstant. Si l’on est certain que l’alcool est à éviter, que dit la science sur le régime psoriasis?

Et pour aller plus loin

Nouvelles recommandations françaises des traitements systémiques du psoriasis

En savoir plus

Faire une recherche au sujet de cette pathologie sur Pubmed

 

Regime psoriasis

Le régime psoriasis existe-t-il? On connait de mieux en mieux les interactions entre troubles métaboliques et psoriasis : il est prouvé que les patients atteints de psoriasis sont souvent porteurs d’anomalies biologiques telles que le diabete de type 2 et les anomalies du bilan lipidique (augmentation du cholesterol et des triglycerides)

Il peut donc arriver que le médecin demande un bilan biologique à jeun (glycémie à jeun, bilan lipidique, bilan hépatique). Si le régime de type méditerranéen améliore ces anomalies lipidiques, améliore-t-il aussi le psoriasis?
Besoin de l’avis d’un spécialiste ? d’un traitement ? Délais de rdv trop longs ? Vous pouvez effectuer une téléconsultation avec le dermatologue

Psoriasis et alimentation

Nous avons vu que le psoriasis était souvent lié à un syndrome métabolique comportant des anomalies lipidiques et une tendance au diabète de type 2.

De même, le psoriasis est corrélé avec un plus grand taux d’obésité, de stéatose hépatique (« foie gras »), d’ulcère gastro duodénal et de maladies cardio vasculaires.

Ainsi, le régime de type méditerranéen qu’on prône généralement fait perdre le poids excédentaire et améliore généralement les anomalies métaboliques, le « foie gras »….

Par ailleurs, on considère de plus en plus le psoriasis comme une maladie inflammatoire globale (voir causes du psoriasis) dont la peau n’est que la fenêtre. Un régime riche en anti oxydants peut-il améliorer cet état inflammatoire?

Quels sont les régimes qui peuvent avoir aussi un impact sur le psoriasis?

Les psoriasiques et leur alimentation

On trouve assez peu d’études scientifiques consacrées à la diète du psoriasis, les médecins considérant que le régime améliore surtout les anomalies métaboliques associées mais peu la maladie en dehors de la diète alcoolique.

Une grande étude concernant plus de 1200 patients a été publiée en 2017 par l’US National Psoriasis Foundation, ayant pour objectif d’identifier les habitudes alimentaires des patients, les régimes qu’ils ont tenté et leurs résultats sur leur maladie : presque 9 patient sur 10 avait tenté un régime!

Une amélioration des lésions cutanées a été observée chez

• 53,8 % des psoriasiques ayant réduit leur consommation de boissons alcooliques
• 53,4 % des psoriasiques ayant réduit leur consommation de gluten.
• 44,6% des psoriasiques ayant augmenté leur consommation d’oméga 3 (poissons gras)
• 42,5% des psoriasiques ayant augmenté leur consommation de légumes

Une seule étude ne permet pas de conclure, mais on peut croiser ces résultats avec l’amélioration sur les caractères biologiques apportés par une diète de type méditerranéenne, plus riche en légumes, poissons gras…

Il existe une association fréquente entre le psoriasis et les maladies inflammatoires de l’intestin et on note parfois un déséquilibre de la flore intestinale dans le psoriasis avec une diminution d’Akkermansia muciniphila (comme dans l’obésité, le diabète, les maladies cardio-métaboliques et l’inflammation de bas grade) alors que les Firmicutes et les Actinobacteria sont augmentées. Par ailleurs, il y a une diminution de Faecalibacterium prausnitzii, bactérie bénéfique qui produit du butyrate inhibant la voie de l’inflammation du facteur de transcription NF-kB.

Les dysbioses cutanée et intestinale doivent contribuer au psoriasis en facilitant la translocation bactérienne des LPS dans le sang. Cet inflammagène maintient une inflammation systémique de bas grade.

 

Régime psoriasis

Dans l’article consacré au traitement du psoriasis, nous avons vu que l’alcool et le tabac étaient à éviter, ce qui constitue la première règle d’hygiène

1/ Eviter l’alcool et le tabac

La consommation régulière d’alcool aurait un effet aggravant (poussées plus fréquentes et plus difficiles à traiter) sur le psoriasis. On pense que le tabac serait aussi un facteur aggravant.

2/ Régime de type méditerranéen

Il ne s’agit pas à proprement parler d’un régime mais d’une habitude alimentaire qui prévaut en Méditerranée et historiquement en Crète, riche en fruits et légumes, poissons, huile d’olive et fibres, pauvre en viande et sucres.

Cette habitude comporte généralement une réduction du risque cardio vasculaire, de l’obésité, du risque de diabète de type 2 et, riche en anti oxydants, elle aurait une incidence sur l’inflammation

Or on sait que le psoriasis est une maladie inflammatoire. Le « régime psoriasis » semble donc être proche du méditerranéen

 

3/ Perdre du poids si besoin

Depuis 2014 on sait qu’un indice de masse corporelle élevé (IMC) est associé à un risque plus élevé de déclencher ou d’aggraver le psoriasis.

Ainsi, l’obésité pourrait faire partie des facteurs déclencheurs de psoriasis chez les personnes qui y sont déjà prédisposées génétiquement.

De même, la perte de poids et l’exercice physique permettent également d’améliorer les symptomes

On peut donc recommander de consulter son médecin en cas de surpoids pour se faire prescrire des règles hygiéno diététiques adaptées à son terrain

4/Diminution des apports en gluten?

L’allergie au gluten est responsable de la maladie coeliaque et sur le plan cutané de la dermatite herpétiforme

De nombreuses personnes se déclarent intolérantes ou sensibles au gluten?

Dans l’étude rapportée plus haut la réduction des apports en gluten améliorait presque autant de patients que la réduction de l’alcool dont on sait qu’il est efficace.

D’autres études sont nécessaires pour confirmer l’impact de la réduction des apports de gluten sur le psoriasis

La Société française de rhumatologie a fait des recommandations sur l’alimentation des patients  :

– ne pas arrêter un traitement de fond si le patient en prend un ;
– les mesures diététiques sont un complément pour lequel le niveau de preuve scientifique est faible ;
– il faut appuyer les recommandations sur des données scientifiques ;
– le patient peut ainsi s’impliquer plus activement dans le contrôle de sa maladie ;
– il faut tenir compte du contexte culturel et socioéconomique ;
– ces recommandations doivent toujours être faites en parallèle avec la promotion d’une activité physique.

Concernant l’alimentation, les preuves scientifiques ont montré les bienfaits de la perte de poids, de la supplémentation en acide gras polyinsaturés – surtout les oméga-3 (poissons gras et huiles végétales lin, colza, noix) – et les vertus du régime méditerranéen qui est bénéfique sur l’inflammation et les comorbidités cardiovasculaires. Il convient d’éviter les aliments ultra-transformés.

Les régimes d’exclusion sont très à la mode, mais délétères dans leur ensemble, entraînant des carences multiples, diminuant la qualité de vie et la vie sociale tout en coûtant cher (les aliments sans gluten, par exemple, sont 2 fois plus chers…)

Besoin de l’avis d’un spécialiste ? d’un traitement ? Délais de rdv trop longs ? Vous pouvez effectuer une téléconsultation avec le dermatologue

 

Psoriasis entre les fesses

Le psoriasis entre les fesses est appelé psoriasis inversé

Diagnostic

Le psoriasis interfessier se caractérise par des nappes rouges souvent luisantes entre les fesses

Il est souvent difficile à distinguer d’une mycose de la peau

Les lésions peuvent gagner le haut des fesses et le bas du dos et prendre un aspect plus psoriasiforme (croutes blanches sur fond rouge)

Soigner le psoriasis entre les fesses

Séchage à l’air chaud

Utilisation de dermocorticoïdes, en lotion le plus souvent et associés aux dérivés de la vitamine D (Daivobet*)

Tacrolimus et le pimecrolimus hors AMM

 

Psoriasis du cuir chevelu

Comment se manifeste le psoriasis du cuir chevelu?

Le psoriasis du cuir chevelu se manifeste le plus souvent par des plaques de la nuque, du pourtour des oreilles, du sommet du crane, du cuir chevelu

Les plaques sont blanches le plus souvent, il ne faut pas les confondre avec les simples pellicules

Soigner le psoriasis du cuir chevelu

On utilise souvent l’association corticoïdes/calcipotriol en lotion (Daivobet* une à deux heures avant le shampoing) et/ou les mousses aux corticoïdes de classe1 (Clarelux*15 minutes avant le shampoing de façon dégressive jusqu’à une fois par semaine).

Il est parfois nécessaire de réduire l’infection apportée par le grattage du du cuir chevelu par un traitement antibiotique local voire oral.

En deuxième intention et en cas de résistance aux traitements locaux, on peut prescrire des médicaments (Soriatane… )

Causes du psoriasis

Que se passe-t-il dans une plaque de psoriasis?

Le psoriasis est une maladie inflammatoire

La physiopathologie du psoriasis fait intervenir des mécanismes inflammatoires (inflammation chronique de la peau), dont on ne connaît pas bien l’origine.

Cette inflammation provoque une accélération du renouvellement des kératinocytes, les cellules de l’épiderme : ils se renouvellent en 3-4j au lieu de 28 normalement!

Les kératinocytes produits n’ont donc pas eu le temps de faire leur maturation et la peau est produite en excès, constituée de kératinocytes immatures. L’ensemble de ces phénomènes (inflammation donc rougeur, et kératinocytes immatures donc présence de squames épaisses qui se détachent) génère le plaque de psoriasis typique.

Le psoriasis est une maladie auto immune

L’auto immunité est un état dans lequel les cellules immunitaires qui sont sensées nous protéger, se mettent à nous attaquer dans certains organes.

Certaines cellules immunitaires, les lymphocytes T, ont un role prépondérant dans la génèse de l’inflammation responsable des plaques de psoriasis

Le psoriasis est déclenché par une réaction immunitaire excessive.

Tout commence au niveau des cellules dendritiques activées sous l’influence du stress, de traumatismes cutanés, après l’infection par certains pathogènes ou la prise de certains médicaments, par des substances pro inflammatoires, le TNF (Tumor Necrosis Factor) et la les interleukines IL-1b et IL-36 qui activent les cellules dendritiques.

Celle-ci subit une maturation, exprime des molécules de costimulation du lymphocyte T et sécrète de l’IL-23. L’IL-23, en association à d’autres cytokines telles que le TGF (transforming growth factor)-β et l’IL-6, contribue à la différenciation des lymphocytes T CD4 en Th17 qui prolifèrent et migrent dans l’épiderme ou elles produisent aussi des interleukines (IL-17 et IL-22), provoquant elles aussi une inflammation dans l’épiderme, la prolifération des kératinocytes et la production de peptides antimicrobiens en association à l’IL-17.

L’IL-17, cytokine majeure produite par les Th17, stimule avec le TNF-α la production des chimiokines CXCL (chemokine [C-X-C motif] ligand) 1 et CXCL8 par les kératinocytes.

Ces chimiokines recrutent des polynucléaires neutrophiles dans la peau.

Ainsi, le rôle prépondérant des lymphocytes T CD4 de type Th17 dans la maladie a conduit au développement d’inhibiteurs spécifiques de cette voie, tels que les anticorps anti-IL(interleukine)-23 (cytokine favorisant la différenciation des lymphocytes en Th17), anti-IL-17, anti-IL-17RA (récepteur de l’IL-17) et IL-22 (cytokine produite notamment par les lymphocytes Th17) mais aussi des anticorps anti-TNF (étanercept, infliximab, adalimumab), anti-p40 (IL-12/IL-23, ustekinumab) et anti-IL-17A (sécukinumab)

Le psoriasis, une maladie génétique

Cette tendance à présenter dans la peau des cellules dendritiques activées et des Lymphocytes T activés serait influencé par la présence de gènes prédisposant donc au psoriasis

L’hérédité joue donc un rôle prédisposant au risque de psoriasis : on trouve environ 1 fois sur trois des antécédents de psoriasis dans la famille.

Cet antécédent familial de psoriasis est plus fréquent lorsque le psoriasis commence tot dans la vie:

Le psoriasis peut commencer à tout âge, mais il existe deux périodes plus à risque de voir apparaître un psoriasis :
– la puberté : il s’agit alors le plus souvent d’un psoriasis avec antécédents familiaux de psoriasis
– vers 40-50 ans : ce psoriasis est moins souvent associé à des antécédents familiaux de psoriasis

On connait encore mal la responsabilité intrinsèque des gènes dans le développement de la maladie mais on peut considérer que le psoriasis est une maladie provoquée par l’action de l’environnement sur un terrain génétique déterminé.

Voyons quels sont les facteurs environnementaux :

Facteurs intervenant dans le début (déclenchement) d’un psoriasis :

Le psoriasis est-il déclenché par le stress?

Un traumatisme psychologique est souvent retrouvé avant le déclenchement d’une poussée de psoriasis (stress, choc émotionnel… ).

J’ai fait du psoriasis après une angine ou une rhinopharyngite, est-ce lié?

Une infection ORL (en particulier a Streptocoque) peut déclencher un psoriasis, surtout chez l’enfant, et surtout pour la forme dite  » psoriasis en goutte  »

Le psoriasis est-il contagieux?

Le psoriasis n’est donc pas à proprement parler contagieux (mais il est possible de transmettre le terrain à ses descendants ou une infection ORL… qui déclenchera une poussée chez plusieurs membres d’une même famille)