3/ Quels conseils pourriez-vous donner à une personne souhaitant bénéficier de cette technique? (contre indications? conseils avant, après les injections… )
Dr Paul Touron :
Je crois avoir été explicite, je déconseille les produits non totalement résorbables, et je redoute les produits trop récents.
Bien comprendre ce que désire la patiente. Ce n’est pas toujours évident, et il est bon de faire préciser plusieurs fois le problème à corriger.
Maîtriser plusieurs techniques est intéressant, pour pouvoir s’ adapter à chaque cas particulier : un plissé de la lèvre sera parfois plus amélioré par un peeling ou un relissage que par un comblement.
Eviter les séances de laser « pénétrant » type Yag ou diode dans les suites d’injection, ils détruisent en un clin d’ oeil le produit injecté.
Attention aussi au syndrome de la pièce repeinte. On va repeindre les murs qui sont sales, en négligeant le plafond qui parait propre, et quand on a fini, on ne voit plus que les taches du plafond… En esthétique également il faut avoir une vision globale d’ un visage sous peine de ne plus voir que ce qui n’ avait paru un défaut insignifiant avant d’ avoir corrigé le principal.
éventuelles injections pratiquées antérieurement sur les sites à injecter (type de produits utilisés, quels ont été leur tolérance et les résultats obtenus)…
Un devis établissant le coût du traitement par séance et le nombre de séances prévisible est établi et il doit être accepté par la mention « lu et approuvé », signé et daté. Une copie est remise au patient avec une liste des précautions à observer pendant les 72 heures avant le traitement et les 48 heures suivant le traitement.
Le médecin laisse le plus souvent un délai de réflexion de 8 à 15 jours avant la 1ère séance d’injection.
Le plan de traitement a le plus souvent été établi en accord avec le médecin qui a délivré un devis. Il faut en général 1 à 3 séances espacées de 3 mois en moyenne
Il faut avant la séance :
éviter toute prise d’aspirine ou d’anti inflammatoire les jours précédents pour minimiser les risques de saignement,
ne pas suivre de soins dentaires contemporains du traitement,
la peau doit être saine,
en cas d’antécédent d’herpes labial (bouton de fièvre), le médecin peut avoir prescrit une prise d’antiherpétique à commencer 3 jours avantla séance de soins autour de la bouche
Le médecin peut avoir pris des photos avant la séance, de face, de trois quarts et de profil.
Une anesthésie de contact par crème anesthésiante à la lidocaïne peut être faite une heure avant la séance.
La séance d’injection d’acide hyaluronique au cabinet du médecin
Le médecin désinfecte la peau avant l’injection. Il peut soit piquer directement à l’aiguille soit utiliser une canule (pour les injections plus profondes et en nappe, il faut alors un pré trou à l’aiguille pour insérer la canule sous la peau).
L’injection d’acide hyaluronique est lente et régulière.
Un massage à l’aide d’une crème à l’arnica immédiatement après la séance peut etre proposée par le médecin et elle peut être poursuivie jusqu’à disparition des « bleus », habituellement en moins d’une semaine.
Après l’injection d’acide hyaluronique
L’application d’un écran solaire en été et le maquillage sont autorisés dès le lendemain.
Après l’injection, il est possible d’observer une rougeur voire un gonflement pendant quelques jours.
L’effet est immédiat pour les produits résorbables, retardé (2 mois en général) pour les produits non résorbables. (voir les produits de comblement des rides)
Les produits résorbables s’éliminent en général en 6 mois-un an et il est donc nécessaire, si le patient souhaite obtenir un résultat durable, de répéter les injections à cet intervalle.
En pratique, ce sont surtout les produits résorbables qui sont utilisés par le dermatologue, notamment l’acide hyaluronique. Les zones donnant de bons résultats sont généralement le sillon nasogénien (plis qui vont des ailes du nez aux coins de la bouche) et les rides de la lèvre supérieure.
Interview d’un dermatologue
Dr Paul Touron, 47 all du Rouergue, 31770 COLOMIERS,
Où injecte-t-on? Comment se passent les injections?
Dr Paul Touron :
Les principales indications sont les rides du sillon nasogénien et de la lèvre supérieure.
Au niveau du sillon on choisira un produit très réticulé. Il faut injecter plus sur le versant interne du sillon qu’ au niveau du sillon proprement dit. Le résultat sera d’ autant plus satisfaisant que la ptose est peu marquée
La lèvre supérieure sera injectée d’ une part pour diminuer les rides (plissé solaire), d’ autre part pour la rendre plus pulpeuse. Attention de toujours respecter voire accentuer l’ arc de cupidon. Attention aussi de ne pas créer un déséquilibre avec une lèvre inférieure trop mince. Enfin, l’ injection seule du canal virtuel à la jonction lèvre blanche-lèvre rouge me parait une erreur : celà donne un aspect peu naturel de lèvre qui rebique.
Certaines indications ne paraissent pas judicieuses : le front est peu amélioré par le comblement, de même la patte d’ oie où le risque de voir le produit injecté est important. La toxine botulique donnera en général de meilleurs résultats.
Le remodelage par des produits à injecter profondément : Radiesse ® en hypodermique, Restylane Sub-Q ® en sus périosté, New Fill ® en intra dermique profond, permettent de redessiner les contours d’ un visage, et en rehaussant les pommettes, d’ obtenir un réel effet lifting, en particulier sur le sillon nasogénien. Ils nécessitent une formation particulière pour chaque produit en des conditions d’ asepsie rigoureuses
L’ injection « tout venant » au niveau de la lèvre ou sillon ne pose pas de problème particulier. Il est recommandé de faire signer un formulaire de consentement, personnellement je ne le fais pas. Je préfère une conversation franche et prolongée, les rapports sont à mon avis meilleurs après un long entretien qu’ après une signature.
Je pratique en général une anesthésie tronculaire, tant pour le confort de la patiente que pour le mien. Quand c’ est possible j’opère sur une patiente assise.
Les injections de remodelage, plus longues et plus chères doivent faire l’ objet d’ un devis. L’anesthésie locorégionale au trou sous orbitaire est indispensable.
Je préfère toujours sous estimer la durabilité du produit injecté pour éviter les mauvaises surprises, moins fréquentes aujourd’hui qu’aux débuts de l’ acide hyaluronique.
Toujours prévenir de la possibilité d’ un hématome. Ne jamais hésiter à faire une retouche au bout d’ une ou 2 semaines même si elle coûte cher (avantage des petites seringues), c’est le prix à payer quand on s’ écarte de la médecine remboursée.
Les dermatologues injectent dans la partie profonde de la peau des produits, notamment l’acide hyalurnique, qui vont relever les « creux » (rides, cicatrices déprimées, cernes… )
Ces divers produits de comblement, notamment d’acide hyaluronique, grâce à une réticulation et une concentration variées, permettent de combler la plupart des rides et d’apporter du volume aux zones creuses du visage. Ceci nécessite que le produit soit judicieusement choisi et injecté par un praticien entrainé.
Depuis juin 1998, ces produits injectables ont été placés dans la catégorie des « dispositifs médicaux », auxquels la réglementation impose un marquage CE, certification européenne et appréciation de leur qualité et de leur technique de fabrication. De plus, la traçabilité du produit injecté doit être conservée par le praticien, qui doit garder une trace de la marque, du nom du fabricant, du numéro du lot, de la date de péremption…
Piqure de comblement des rides. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Véronique Bavoux-Beau, Arcachon
Qu’injecte-t-on dans les rides pour les combler?
Les produits injectés sont stockés dans les parties profondes de la peau et comblent les rides et les cicatrices en creux
Les produits utilisés dans l’injection des rides ou des cicatrices déprimées diffèrent selon l’indication, il en existe deux grands types :
– produits résorbables rapidement en 3 à 18 mois : essentiellement l’acide hyaluronique ou plus lentement en 2 ans environ : acide L-polylactique, hydroxyapatite de calcium ;
– produits non résorbables
1/ Produits résorbables
Ces produits vont s’éliminer progressivement de l’organisme : il s’agit de substances telles que l’acide hyaluronique, le collagène (moins utilisé), les acides polylactiques… Ils sont surtout utilisés dans le traitement des rides.
C’est un des produits les plus utilisés, depuis les années 1990, pour corriger les rides en raison de son innocuité liée à sa résorption complète en plusieurs mois.
Il s’agit d’un polysaccharide, sans spécificité d’espèce ou de tissu, biodégradable, ayant des propriétés visco-élastiques, hydrophyliques et rhéologiques intéressantes.
L’acide hyaluronique permet a la fois d’injecter des rides mais aussi de donner du volume à une pommette, accentuer l’ovale du visage, combler des dépressions profondes, restaurer des fontes graisseuses etc.
L’acide hyaluronique, qu’est-ce que c’est?
L’acide hyaluronique est une substance naturellement présente dans la structure sous cutanée. C’est un des constituants de la substance fondamentale de tout organisme vivant. Il est fait de chaînes de glycosaminoglycanes
L’acide hyaluronique, c’est naturel?
L’acide hyaluronique est généralement produit par des techniques de biotechnologie (par des bactéries en laboratoire). Il n’est donc pas extrait d’animaux et cette technique permet donc d’éviter les risques de contamination virale, à prion etc. comme celà était le cas pour le collagène d’origine animale.
L’acide hyaluronique, comment ça marche?
L’acide hyaluronique est un polysaccharide de structure simple. Il est donc très rapidement dégradé. Il faut donc recourir à un processus de stabilisation ou de réticulation pour relier les chaînes entre elles et obtenir des gels viscoélastiques de qualités différentes et durables dans le temps. Le plus souvent, il est réticulé (stabilisé ou gellifié) par l’adjonction d’un produit réticulant, afin d’obtenir un gel stable, moins rapidement dégradé par l’organisme.
L’effet dure combien de temps?
L’acide hyaluronique injecté est en effet dégradé par l’organisme et on estime que la durée de présence de l’acide hyaluronique injecté est d’environ 6 mois (3 à 18 mois en fonction de son degré de réticulation).
Que peut-on faire avec l’acide hyaluronique?
Les différentes formes d’acide hyaluronique permettent de procéder à divers soins de peau :
hydratation profonde avec des techniques de mésothérapie, avec des acides hyaluroniques fluides non réticulés ou faiblement réticulés
correction des sillons nasogéniens et des plis d’amertume (rides de chaque coté du nez et de la bouche), correction des rides radiées périorales (en multipuncture)
reconstitution des volumes du tiers moyen du visage,
Les contre-indications à l’injection d’acide hyaluronique sont principalement :
les antécédents de maladies auto-immunes
les maladies allergiques évolutives (antécédents allergiques sévères, réactions anaphylactiques, allergie à un anesthésique local… )
les antécédents d’injections de produits non résorbables dans la zone qui doit être injectée à l’acide hyaluronique
Effets secondaires de l’acide hyaluronique
Les effets secondaire principaux des injections d’acide hyaluronique sont :
Immédiats : moins de 2 semaines après l’injection
Juste après l’injection, on peut observer :
Rougeur,
oedeme,
hematome,
ecchymose…
voire réactions inflammatoires oedemateuses pouvant perdurer une semaine ou plus, en cas d’utilisation notamment d’acide hyaluronique réticulé ou associé à un produit lentement résorbable tel que le dextranomère
Semi retardés : 2 semaines à 2 mois après l’injection
Infection,
nécrose,
inflammation…
Retardés : plus de 2 mois après l’injection
Rougeurs persistantes,
pigmentation post inflammatoire,
granulomes à corps etranger (ils apparaissent entre 6 mois et 2 ans après l’injection d’acide hyaluronique, sont souvent colorés (rouges, violacés) et oedemateux, et grossissent progressivement puis finissent le plus souvent par disparaitre en quelques années),
nodules apparaissant un a deux mois apres l’injection d’acide hyaluronique, indolents, ne grossissant pas mais ayant moins tendance à la disparition spontanée
Ces informations sont généralement délivrées lors de la consultation précédant l’injection d’acide hyaluronique. De même, un devis est remis avant l’injection d’acide hyaluronique, comportant notamment le type de produit qui va être injecté, la cout de l’acte d’injection d’acide hyaluronique, les effets secondaires, le nombre de séances à prévoir etc.
1.2/ Acide L-polylactique (New Fill® Sculptra®…)
Ce produit est utilisé comme comblement des dépressions cutanées et dans la correction des lipoatrophies faciales des patients HIV positifs traités par trithérapie.
Les injections sont délicates (injecter profondément) et les résultats durent 2 à 3 ans.
1.3/ L’hydroxyapatite de calcium (Radiesse®…)
Ce produit est indiqué dans les dépressions profondes et dans les fontes graisseuses. Il s’injecte dans le derme profond et donne des résultats durant 18 mois environ.
2/ Produits non résorbables ou semi résorbales
Ils peuvent être d’origine synthétique (acide hyaluronique + polymères… ) ou naturels (la propre graisse du patient, utilisée dans le « lipofilling »).
Ils sont réservés au traitement de rides ou d’atrophies plus profondes.
De façon plus anecdotique on peut citer aussi : polyméthylmétacrylate, hydrogels acryliques (fabrication suspendue), polyacrylamides, alkilimides (fabrication suspendue), silicone (usage interdit en France).
En savoir plus
Vidéo de la Société Francaise de Dermatologie :
Interview du Dr Paul TOURON, dermatologue, 47 all du Rouergue, 31770 COLOMIERS
Qu’est-ce qu’un produit de comblement? comment cela fonctionne-t-il? Quels sont les produits utilisés?
Dr Paul Touron :
Le principe des injections de comblement est particulièrement basique: on injecte sous ou dans la peau un produit qui va combler un creux, ou créer du volume là où il en manque. Le comblement s’ est répandu avec l’ arrivée du collagène qui a bénéficié d’ une AMM à l’ époque où le silicone se trouvait au marché noir.
Le collagène ne présentait pas que des avantages : nécessité d’ un puis 2 tests préalable, il était même conseillé de rechercher des auto anticorps. La sécurité y gagnait là où la spontanéité y perdait considérablement. Est arrivée l’ ESB qui a relégué le collagène au rang des produits à risques. Malgré les assurances formelles du labo quand à la qualité du produit, il est évident qu’ un patient atteint de Creutzfeld Jakob à qui on aurait fait du collagène avait d’ emblée procès gagné.
Heureusement est arrivé l’acide hyaluronique. D’ origine aviaire au début, on a rapidement obtenu des produits de synthèse qui ne présentaient pas les risques du collagène,Leur défaut majeur était une technique d’ injection à réapprendre et une durabilité bien moindre. Les annees passant la qualité des produit s’ est améliorée, leur durabilité a rattrapé celle du collagène et l’ a maintenant dépassée.
Le collagène repointe actuellement le bout de son nez sous forme d’ un produit de synthèse, idendique au collagène humain : pas de tests ni de risque de transmission d’ agents pathogènes. A conserver au froid, il est encore un peu cher, mais il satisfera les nostalgiques.
Il existe des produits dits semi résorbables. Le véhicule est en général l’ acide hyaluronique auquel sont rajoutées des microparticules de polymères non résorbables. Je n’ ai jamais utilisé ces produits qui me terrorisent. Je dois avouer que les accidents sont rarissimes, mais c’ est encore trop pour moi. A signaler une amélioration notable de granulomes inflammatoires secondaires à ces produits par des séances de laser nd yag à faible puissance. L’ utilisation de produits non résorbables ou semi résorbables va contre indiquer par la suite l’ injection au même site d’ autres produits.
L’ acide hyaluronique se présente sous plusieurs formes plus ou moins réticulées qui seront choisie en fonction des applications
Le New Fill ® est essentiellement utilisé pour combler des joues creuses. Ce n’ est pas à proprement parler un produit de comblement puisqu’ il agit en stimulant le renouvellement du derme
L’ hydroxyapatite (Radiesse ®) est apparue il y a peu et on manque de recul quand à son innocuité et sa durabilité. Elle doit être réservée à des injections profondes. Elle a un pouvoir volumateur impressionnant.
Un dernier mot sur le lipofilling que je ne pratique pas. Très intéressant puisqu’ il s’ agit d’ une autogreffe, il est cependant d’ une réalisation lourde : conditions d’ asepsie chirurgicale, nécessité d’ un double champ opératoire : au lieu du prélèvement puis au lieu d’ injection. Le résultat est inconstant et difficilement prévisible. L’ argument de pérennité ne tient pas à l’ expérience : si le produit injecté reste, le visage continue à vieillir et il faudra à nouveau injecter. La bonne indication de cette technique ne me parait être que dans les suites d’une lipoaspiration, manière de ne pas gâcher tout ce bon gras qui sinon va être perdu…
