NDE, Near Death Experience ou EMI (Expérience de Mort Imminente)
Une de mes patientes de longue date (je la connais depuis presque 20 ans) m’a dit avoir fait une NDE (Near Death Experience) ou EMI (Expérience de Mort Imminente) en français. C’est la première fois que je constate un si profond changement positif dans l’équilibre psychologique d’un patient. Elle qui était plutôt anxieuse, apathique et réservée, est devenue expansive, joyeuse, et se dit libérée de toute peur -notamment de la mort- et de toute angoisse existentielle. Une si profonde transformation m’a interloqué et j’ai décidé de voir ce que la littérature scientifique nous apporte sur le sujet…
Cet article en vidéo:
Qu’est-ce qu’une NDE?
Une expérience de mort imminente (NDE) est un événement psychologique pouvant survenir chez une personne proche de la mort ou en situation de crise physique et/ou émotionnelle, voire même de prière, de méditation, de sommeil… Il ne s’agit donc pas nécessairement de mort imminente ou de mort déclarée… On peut donc supputer que l’expérience reste une production du cerveau en situation de crise. Nous allons voir que ce n’est pas si évident et que des récits mettent à mal cette hypothèse
NDE est un terme inventé par le Dr Moody en 1975 car il rapportait surtout des cas de NDE survenant en Réanimation. Le terme est donc mal choisi de nos jours.
Cette expérience comprend des éléments transcendantaux et mystiques, des émotions puissantes, généralement de paix et d’amour ou parfois de terreur, de désespoir, de culpabilité (NDE négatives).
Elle peut inclure une « expérience hors du corps » (OBE pour Out of Body Experience) durant laquelle le sujet se voit le plus souvent d’en haut, sur la table d’opération, en situation d’accident sur la route…
Les personnes décrivent aussi des perceptions vives du mouvement, de la lumière et des ténèbres, des musiques, des sons, un paysage idillyque, une possibilité de voir des choses à distance, comme avec un zoom, l’impression de pouvoir accéder à tout savoir rien qu’en y pensant, des rencontres avec des êtres chers décédés, des entités inconnues et parfois, une revue de la vie, un paysage, un sentiment de savoir et d’obtention de réponses aux questions instantanément et de façon exhaustive, d’avoir une pensée claire, de ressentir les émotions des autres, de communiquer par télépathie avec d’autres entités…
La NDE appartient à une famille d’expériences psychologiques qui vont au-delà des limites habituelles d’espace et de temps et peuvent transformer la vie et les croyances d’une personne.
Comment se passe une NDE typique?
Plus de 15 caractéristiques communes d’une NDE ont été rapportées mais une NDE peut inclure uniquement un ou deux de ces éléments
Ceux-ci incluent:
le sentiment d’être en dehors de son corps physique (Out of Body Experience ou OBE), le percevant parfois d’une position extérieure;
une sensation de mouvement à travers l’obscurité et/ou un tunnel;
des émotions intenses dont le sujet se souvient très bien, comme lorsqu’on sort d’un rêve marquant. Ces émotions sont le plus souvent des sentiments intenses de paix, de joie et d’amour;
des perceptions accrues (hypersensibilité à la lumière par exemple), possibilité de voyager dans le temps et l’espace;
apparition d’une grande lumière « irradiant d’amour inconditionnel » et leur faisant souvent prendre conscience du mal qu’ils ont pu faire, leur faisant faire un bilan de leur vie et de leurs actes… Cette lumière chaleureuse est le seul élément quasiment constant dans tous les récits. Elle est interprétée par beaucoup comme Dieu, qui nous aime d’un amour puissant. Ma patiente me disait qu’il fallait juste de lier à cette lumière consciemment le plus souvent possible pour se rappeler qu’elle est là et nous aime. Elle lui aurait posé la question « pourquoi suis-je si souvent fatiguée? » et la lumière lui aurait répondu « parceque tu as oublié que je t’aimais »;
vision de paysages mémorables;
rencontres avec des êtres chers décédés apparaissant le plus souvent jeunes même s’ils sont morts âgés / des » êtres spirituels » et personnalités religieuses
impression connaissance de la nature de l’Univers;
un bilan de la vie, le plus souvent sous forme d’un film dans lequel les personnes peuvent zoomer, revivre des scènes, ressentir les émotions qu’ils ont fait vivre à leurs interlocuteurs…;
un sentiment d’unité et d’interdépendance de tout ce qui constitue l’Univers;
une frontière de non-retour qu’ils ne franchissent pas;
un sentiment de connaissance de l’avenir;
perception de messages concernant le but de la vie et de leur « retour ».
On note parfois des expériences pénibles comportant des éléments communs similaires, mais des états émotionnels opposés: peur extrême, isolement, non-être, confusion, tourments occasionnels ou culpabilité. Ces NDE « négatives » concerneraient entre 8 et 30% des cas, environ 15% en moyenne de toutes les NDE rapportées. Certaines comportent des visions infernales et plusieurs de ces récits comportent le « sauvetage » par l’être de lumière de ces visions pour rejoindre les visions « célestes » des NDE « positives »
On trouve des récits de NDE dans le folklore et les écrits des cultures qu’elles soient occidentales ou orientales et des cas récents ont été relatés dans le Monde entier, occidental (USA, Europe, Australie, Chili…) mais aussi oriental (Chine, Inde, Thaïlande, Guam…). Les similitudes des expériences orientales avec les occidentales sont la conviction qu’il s’agit de l’au-delà, d’un profond sentiment de paix, de rencontrer des parents décédés, un être de lumière, une révision de la vie…
Il semble qu’aucune corrélation significative n’a été trouvée entre les croyances religieuses ou l’origine ethnique et la probabilité ou la profondeur de l’expérience de mort imminente.
Epidémiologie
La prévalence de la NDE dans la population générale serait de 4 à 15% ce qui en fait un évènement psychologique non négligeable et qu’on ne peut ignorer! Si on la compare à la prévalence de troubles psychologiques tels que l’anxiété (5%) ou la dépression (15%), on ne peut ignorer la NDE!
Une vaste étude menée aux Pays-Bas et publiée dans le Lancet a montré que 18% des personnes ayant subi un arrêt cardiaque ou considérées comme décédées cliniquement ont déclaré une NDE
Explications neurophysiologiques de la NDE?
Force est de constater que les tentatives d’explications neurophysiologiques des NDE sont encore très incomplètes.
Les nombreux témoignages de visions hors du corps, corroborées par les protagonistes de la scène vue par l’expérienceur alors qu’il était en mort clinique ou dans le coma
De même, la similarité des visions et leur impact sur la vie des personnes est troublante, évoquant bien plus qu’un rêve ou une hallucination…
Selon Greyson, même, la NDE se caractérise par une intensité et un souvenir marquant qui la distingue nettement d’un rêve ou d’une hallucination et il est à l’origine d’un questionnaire qui permet de déterminer si une personne a bien vécu une NDE. Selon lui «aucun modèle physiologique ou psychologique en soi n’explique toutes les caractéristiques communes des NDE. La survenue paradoxale d’une conscience lucide accrue et de processus de pensée logiques au cours d’une période de perfusion cérébrale avec facultés affaiblies soulève des questions particulièrement troublantes pour notre compréhension actuelle de la conscience et de ses relations avec la fonction cérébrale. Un sensorium clair et des processus de perception complexes pendant une période de mort clinique apparente remettent en cause le concept selon lequel la conscience est localisée exclusivement dans le cerveau. »
La NDE, une hallucination?
Les hallucinations sont définies comme des perceptions sans objet. Elles sont le plus souvent illogiques, fugaces, bizarres et / ou déformées, alors que la grande majorité des NDE sont logiques, ordonnées, claires et compréhensibles.
Les gens ont tendance à oublier leurs hallucinations, comme les rêves, alors que le Pr Eben Alexander, neurochirurgien ayant eu une NDE déclare qu’il s’en « souvient à 100% plusieurs années après ».
Dans cet article, les auteurs estiment que « Le souvenir de cette expérience, décrit comme étant particulièrement vif et riche en détails, comporterait davantage de caractéristiques phénoménologiques (détails visuels,
détails sensoriels, vivacité du souvenir, émotions associées,…) que les souvenirs d’autres événements réels et imaginés »
Une réaction du cerveau à l’anoxie?
On pensait auparavant que le cerveau manquant d’oxygène avait 3 minutes avant de développer des lésions irréversibles voire d’arrêter de fonctionner. Des expériences ont montré qu’au contraire un cerveau anoxique pouvait avoir une vague de dépolarisation des neurones plus de 3 minutes après l’anoxie. La NDE est-elle une production cérébrale en cas d’anoxie? En fait nous avons vu que de nombreux cas de NDE survenaient en dehors de l’anoxie.
Une production cérébrale proche de celles déclenchées par certaines substances?
Le cerveau est le plus grand producteur de substances psychoactives au Monde! La kétamine et la psilocybine sont deux substances capable de provoquer des expériences mystiques et de décorporation qui semblent être différentes des hallucinations et qui présentent des éléments similaires à ceux des NDE.
Cas troublants
Certains cas (mal documentés sur le plan scientifique car il n’existe pas à ma connaissance de publication dans des revues à comité de lecture) restent en dehors de toute explication neurophysiologique, comportant notamment des récits de choses vues par la personne durant sa NDE, parfois en dehors de la salle où elle se trouve, corroborés après l’expérience par des témoins extérieurs. Ces corroborations, dont les exemples sont nombreux, évoquent la possibilité de sortie du corps par la conscience (l’âme). Certains médecins comme Pim Van Lommel, un cardiologue néerlandais ayant publié dans le Lancet à propos de Near Death Experiences lors d’arrêts cardiaques, estime que les exemples de corroborations sont tellement nombreux que le cerveau doit être un émetteur récepteur de la conscience de l’individu dans le corps, mais que cette conscience existe en dehors du cerveau. Il cite l’exemple du Cloud qui contient les données mais ne peut être accessible qu’au moyen d’un téléphone ou un ordinateur.
Parmi les nombreux exemples, une personne aurait vu une chaussure sur le toit de l’hopital, retrouvée ensuite, une autre a vu un brancardier lui voler un bijou croyant qu’elle était décédée ; un autre aurait vu une infirmière poser son dentier sur un chariot, et alors qu’il ne le retrouvait plus dans le service après son expérience, croisant l’infirmière lui a demandé où elle l’avait rangé ensuite ; Pam Reynolds, en hypothermie et circulation extracorporelle pour une ablation d’anévrysme cérébral,dit avoir observé la procédure chirurgicale et aurait été capable de décrire avec précision l’instrument chirurgical utilisé, un autre patient en cours d’intervention aurait lu la plaque de la marque de la table d’opération et l’aurait relaté au chirurgien. Dans un cas rapporté par le Dr John Lerma en 2007, un homme de 82 ans a eu une EMI dans laquelle il dit avoir flotté hors de son corps dans la salle et il a vu une pièce de monnaie datée de 1985 a-t-il précisé, sur le coin droit du moniteur cardiaque situé en haut du mur. Après sa réanimation, il a l’a signalé au Dr Lerma. Ce dernier a demandé un escabeau et a effectivement trouvé la pièce de 1985 sur le moniteur…
On peut aussi citer des visions d’événements lointains aussi divers que la grand-mère d’un patient ayant eu une EMI et décrivant qu’il l’a vue se mettre à fumer chez elle, un autre patient voyant sa femme et sa fille discutant de la prise de boutures d’un arbre dans une cour d’hôpital ou encore la description avec des détails d’une amputation de la jambe dans une salle d’opération voisine…
Ces corroborations suggèrent que les NDE pourraient inclure le contact avec la réalité, même sans fonctionnement cardiaque ou cérébral normal, et même au dela de ce dont nous sommes capables lorsque notre corps fonctionne normalement!
Comme si nos 5 sens, dont on sait qu’ils sont limités (nous n’entendons qu’une petite partie des sons, ne voyons pas les UV, les infrarouges, les rayons X…), et notre corps, ne nous donnaient accès qu’à une partie du Monde qui nous entoure et que les OBE étaient l’occasion de voir au-delà du corps.
Conséquences des NDE
Plus encore que l’expérience elle même, ses conséquences sur la vie des patients sont souvent très marquantes. C’est d’ailleurs ce qui m’a le plus interrogé dans le cas de ma patiente, totalement transformée et « libérée » de ses angoisses existentielles.
La mort reste pour les humains la grande question et les personnes ayant vécu une NDE pensent avoir vu l’après et avoir levé le voile.
Outre la disparition de la peur de la mort pour les NDE vécues lors d’un accident ou d’une situation critique sur le plan vital (intervention chirurgicale, Réanimation…), on note la plupart du temps une nette augmentation de la tolérance, une attitude aimante, la croyance en une puissance supérieure (Dieu) qui nous aime profondément, la paix intérieure, l’impression que le sens de la vie est d’apprendre à aimer, que nous sommes dans une école et que chaque chose qui nous arrive a pour but de nous interroger, je cite ma patiente : « que dois-je tirer comme leçon de ce qui m’arrive? comment tirer profit de cette situation en apprenant à mieux aimer la situation, les autres… ». Une caractéristique commune aux NDE est la prise de conscience que tout est lié, que les êtres humains sont comme des bambous, en apparence distincts, mais reliés par leurs racines.
Les personnes ayant vécu une NDE peuvent remettre à plat leur vie et leurs valeurs (remise en question de leur couple, de leur carrière, de leurs croyances…), donner plus d’importance à avoir une conscience plus accrue du moment présent et de l’importance d’être « dans le présent ». Ils peuvent considérer que nous sommes dépositaires d’un corps dont il faut prendre soin et qui est notre véhicule.
Enfin, une conséquence commune à de nombreuses NDEs est l’acquisition d’une foi profonde dans, comme le dit ma patiente, le fait que « nous sommes aimés et nous devons juste accepter cela, afin de nous laisser imprégner de cet amour divin, et le laisser couler vers les autres, et ne pas nous inquiéter »…
Acné légère du menton, excoriée et manipulée, engendrant des plaies et des croutes
La dermatillomanie (triturage pathologique de la peau) est caractérisée par le fait de se triturer la peau de manière répétitive aboutissant à des lésions cutanées et des tentatives répétées de diminuer ou arrêter de s’excorier. C’est un comportement répétitif centré sur le corps (CRCC) qui n’est pas déclenché par des obsessions ou des préoccupations; cependant ils peuvent être précédés ou accompagnés par différents états émotionnels, comme des sentiments d’anxiété ou d’ennui. Ils peuvent aussi être précédés par une sensation accrue de tension ou conduire à une gratification, du plaisir ou une sensation de soulagement quand la peau est excoriée. Les sujets souffrant de ce trouble peuvent avoir plus ou moins conscience de la survenue du comportement lorsqu’ils l’initient avec, pour certains, une attention plus focalisée sur le comportement (précédé de tension et suivi de soulagement), alors que, pour d’autres, il s’agit d’un comportement beaucoup plus automatique (les comportements semblant survenir sans qu’ils en aient pleinement conscience).
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la dermatillomanie est un triturage répété de sa propre peau (critère A). Les sites les plus communément triturés sont le visage, les bras et les mains, mais de nombreuses personnes se triturent de multiples régions du corps. Les sujets peuvent triturer une peau saine, des irrégularités mineurs de la peau, des lésions telles que des boutons ou des callosités ou des croûtes provenant de triturais antérieurs. La plupart des personnes se triturent avec leurs ongles, bien que nombre d’entre elles utilisent des pinces à épiler, des épingles ou d’autres objets. Outre le triturage de la peau, il peut y avoir frottage de la peau, serrement, perforation et morsure. Les sujets présentant une dermatillomanie consacrent souvent un temps significatif à leur comportement de tritrurage, parfois plusieurs heures par jour, et certains triturages de la peau peuvent persister pendant des mois ou des années. Le critère A nécessite que le triturage de la peau aboutisse à des lésions de celle-ci, bien que des sujets présentant ce trouble tentent souvent de dissimuler ou de camoufler de telles lésions (p. ex. avec du maquillage ou des vêtements). Les sujets présentant une dermatillomanie ont fait des tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de leur peau (critère B).
Caractéristiques et troubles associés
La dermatillomanie peut s’accompagner d’une série de gestes ou rituels touchant à la peau ou à des cicatrices. Ainsi, certains sujets peuvent se mettre à la recherche de types particuliers de croutes à ôter, les examiner, jouer avec, mâcher ou avaler la peau après l’avoir détachée. La dermatillomanie peut être précédée ou être accompagnée de différents états émotionnels. Le triturage de la peau peut être déclenché par des sentiments d’anxiété ou d’ennui, être précédé d’une sensation croissante de tension (soit immédiatement avant de triturer la peau, soit tandis que le sujet tente de résister au besoin pressant de triturer) et peut susciter de la gratification, du plaisir ou une sensation de soulagement lorsque la peau ou la croûte ont été ôtées. Certains sujets rapportent qu’ils se triturent en réponse à une petite irrégularité de la peau et pour soulager une sensation d’inconfort corporel. D’après ce qu’une disent les personnes qui en souffrent, la dermatillomanie n’est pas régulièrement accompagnée de douleur. Certains individus cèdent au triturage de la peau dans un contexte précis (p. ex. en raison d’un état de tension et avec un soulagement consécutif), tandis que d’autres s’y engagent de manière plus automatique (p. ex. lorsque ce triturage n’est précédé d’aucun état de tension et réalisé sans que le sujet en ait pleinement conscience). Nombre de sujets associent en fait les deux modes de comportement. La dermatillomanie ne survient habituellement pas en présence d’autres personnes, à l’exception des membres de la famille proche. Certains individus signalent triturer la peau des autres.
Prévalence
Dans la population générale, la prévalence sur la vie de la dermatillomanie chez les adultes est de 1,4% ou légèrement plus. Au moins trois quart des individus présentant ce trouble sont des femmes. Cela reflète vraisemblablement la véritable répartition en fonction du genre, quoique cela puisse aussi refléter des différences dans la recherche d’un traitement selon le genre ou des attitudes culturelles liées à l’apparence extérieure.
Evolution
Bien que la dermatillomanie puisse survenir à tout âge, le triturage de la peau apparaît le plus souvent durant l’adolescence, coïncidant fréquemment avec le début de la puberté, ou il suit le début de celle-ci. Le trouble commence fréquemment par une affection dermatologique, telle qu’une acné. Les sites de triturage de la peau peuvent varier dans le temps. L’évolution habituelle est chronique, avec des hauts et des bas en l’absence de traitement. Pour certains sujets, le trouble peut apparaître ou disparaître pendant des semaines, de mois ou des années entières.
Retentissement fonctionnel
La dermatillomanie est associée à une détresse ainsi qu’à une altération sociale et professionnelle. La majorité de sujets présentant cette affection passent au moins une heure par jour à se triturer, à penser au fait de se triturer et à résister aux fortes envies de se triturer. De nombreux individus rapportent des comportements d’évitement lors des événements sociaux ou des spectacles, ainsi que le fait d’éviter de s’afficher en public. Une majorité de personnes présentant le trouble rapportent également avoir été gênées dans leur travail par le triturage de la peau, au moins une fois par jour ou par semaine. Une proportion significative d’étudiants atteints de la dermatillomanie rapporte avoir manqué des cours, avoir eu des difficultés à gérer leurs responsabilités scolaires ou des difficultés à étudier en raison du triture de leur peau. Les complications médicales du triturage de la peau incluent des dommages causés aux tissus, des cicatrices et des infections pouvant mettre en danger la vie du sujet. On rapporte des cas rares de synovite des poignets due à un triturage chronique. Le triturage de la peau aboutit souvent à des lésions tissulaires significatives et à des cicatrices. Il requiert fréquemment un traitement antibiotique contre l’infection et, à l’occasion, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Comorbidité
La dermatillomanie est souvent accompagnée par d’autres troubles mentaux. De tels troubles incluent le TOC et la trichotillomanie (arrachage compulsif de ses propres cheveux), aussi bien que le trouble dépressif caractérisé. Des symptômes répétitifs focalisés sur le corps autres que le triturage de la peau et l’arrachage des cheveux (p. ex. le fait de se ronger les ongles) surviennent chez de nombreux sujets présentant une dermatillomanie et peuvent justifier un diagnostic additionnel « autre trouble obsessionnel-compulsif ou apparenté spécifié » (c.-à-d. de comportements répétitifs centrés sur le corps).
Critères diagnostiques
A. Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées.
B. Tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de la peau.
C. Le triturage de la peau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. Le triturage de la peau n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. cocaïne) ou d’une autre affection médicale (p. ex. gale).
E. Le triturage de la peau n’est pas mieux expliqué par des symptômes d’un autre trouble mental (p. ex. idées délirantes ou hallucinations tactiles dans un trouble psychotique, tentatives d’atténuer un défaut ou une imperfection perçus dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle, stéréotypies dans les mouvements stéréotypés, ou intention de se faire du mal dans les lésions auto-infligées non suicidaires).
La phobie est une anxiété à l’exposition d’un objet, d’une situation spécifique (être en société)…
Phobie des piqures
Article rédigé avec le DSM
Phobie spécifique
La Phobie spécifique est caractérisée par une anxiété cliniquement significative, provoquée par l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutés, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
Caractéristiques
La caractéristique essentielle de la Phobie spécifique est une peur marquée et persistante d’objets ou de situations objectivement visibles et circonscrits (Critère A).
L’exposition au stimulus phobogène provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate (Critère B). Cette réponse peut prendre la forme d’une Attaque de panique situationnellement liée ou facilitée par les situations .
Bien que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable (Critère C), cela peut ne pas être le cas chez les enfants.
Le plus souvent, le stimulus phobogène est évité bien que parfois le sujet ait à l’endurer avec une grande souffrance (Critère D).
Le diagnostic est approprié uniquement si l’évitement, la peur ou l’anticipation anxieuse d’être confronté au stimulus phobogène interfère de manière significative avec les habitudes quotidiennes du sujet, son fonctionnement professionnel, ou sa vie sociale, ou si la personne souffre de manière marquée d’avoir la phobie (Critère E).
Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu’un diagnostic de Phobie spécifique soit porté (Critère F).
Un autre trouble mental (p. ex., Trouble obsessionnel-compulsif, État stress post-traumatique, Anxiété de séparation, Phobie sociale, Trouble panique avec Agoraphobie ou Agoraphobie avec antécédent de Trouble panique) ne rend pas mieux compte de l’anxiété, des Attaques de panique ou de l’évitement phobique (Critère G).
Le sujet ressent une peur marquée, persistante et excessive ou irraisonnable en présence ou dans l’anticipation d’une confrontation à un objet ou une situation spécifique. La peur peut être centrée sur l’anticipation d’un danger lié à un aspect particulier de l’objet ou de la situation (p. ex., un sujet peut avoir peur des voyages aériens à cause d’une crainte d’un accident, peur des chiens par crainte d’être mordu ou peur de conduire
une voiture par crainte d’être heurté par d’autres véhicules sur la route). Les Phobies spécifiques peuvent également inclure des craintes concernant le fait de le contrôle de soi, de paniquer, d’avoir des manifestations physiques d’anxiété et de peur (telles qu’une augmentation de la fréquence cardiaque ou une sensation de souffle
coupé) et de s’évanouir lors de l’exposition à l’objet redouté. Par exemple, les sujets avant peur du sang et des blessures peuvent également être préoccupés par la possibilité de s’évanouir ; ceux ayant peur des hauteurs peuvent également être préoccupés par le fait d’être pris de vertiges et ceux ayant peur des endroits clos peuvent également être préoccupés par l’idée de perdre leur contrôle et de crier. Ces préoccupations peuvent être particulièrement importantes dans la Phobie spécifique de type situationnel.
L’anxiété est de manière presque invariable ressentie immédiatement lors de la confrontation aux stimulus phobogène (p. ex., une personne ayant une Phobie spécifique des chats aura presque invariablement une réponse anxieuse immédiate lorsqu’elle est obligée de se confronter à un chat). Le niveau d’anxiété Ou de peur varie habituellement
en fonction à la fois avec le degré de proximité du stimulus phobogène (p. ex., la peur s’intensifie au fur et à mesure que le chat se rapproche et diminue lorsque le chat s’éloigne) et avec la limitation pour échapper au stimulus phobogène (p. ex., la peur s’intensifie lorsque l’ascenseur est sur le point d’être à égale distance entre les étages et diminue lorsque les portes s’ouvrent à l’étage suivant). Cependant, l’intensité de la peur n’est pas toujours liée de manière prévisible au stimulus phobogène (p. ex., une personne effrayée par les hauteurs peut éprouver différents degrés d’inquiétude lorsqu’elle traverse le même pont en différentes occasions). Parfois, des Attaques de panique caractérisées sont éprouvées en réponse au stimulus phobogène, en particulier lorsque le sujet doit demeurer dans la situation ou pense que le fait de s’échapper sera impossible. De manière occasionnelle, les Attaques de panique sont retardées et ne surviennent pas immédiatement à la suite de la confrontation au stimulus phobogène. Ceci arrive plus fréquemment dans la Phobie spécifique de type situationnel. Dans la mesure où une anxiété anticipatoire marquée survient si la personne est amenée à affronter la situation phobogène, de telles situations sont habituellement évitées. De façon moins courante, la personne peut se forcer à supporter la situation phobogène mais celle-ci est alors vécue avec une anxiété intense.
Les adultes ayant ce trouble reconnaissent que la phobie est excessive ou irraisonnable.
Chez un individu qui évite un ascenseur du fait de la conviction que celui- ci a été saboté et qui ne reconnaît pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait celui de Trouble délirant au lieu de Phobie spécifique. De plus, lediagnostic ne doit pas être fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des
stimulus (p. ex., peur d’être tué dans un terrain de chasse ou dans un voisinage dangereux).
La conscience de la nature excessive ou irraisonnable de la peur tend à augmenter avec l’âge et n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic chez les enfants.
Les peurs de situations ou d’objets circonscrits sont très communes, particulièrement chez les enfants, mais dans de nombreux cas le degré de gêne n’est pas suffisant pour justifier un diagnostic. Si la phobie n’interfère pas de manière significative avec le fonctionnement du sujet ou ne cause pas une souffrance marquée, le diagnostic n’est
pas fait. Par exemple, une personne qui est effrayée par des serpents au point d’éprouver une peur intense en présence de serpents ne recevra pas un diagnostic de Phobie spécifique si elle vit dans une zone dépourvue de serpents, si elle n’est pas limitée dans ses activités par la peur des serpents et si elle n’a pas de souffrance liée à la peur des serpents.
Caractéristiques et troubles associés
La Phobie spécifique peut entraîner une limitation du mode de vie ou une interférence avec certaines occupations
en fonction du type de phobie. Par exemple, une promotion professionnelle peut être compromise du fait de l’évitement des voyages aériens et des activités sociales peuvent être limitées par peur des endroits encombrés ou clos. Les Phobies spécifiques surviennent fréquemment de façon concomitante avec d’autres Troubles anxieux, Troubles de l’humeur et Troubles liés à l’utilisation d’une substance. Par exemple, en population générale, les taux de co-occurrence avec les autres troubles sont de 90 à 80 % et ces taux peuvent être supérieurs chez les sujets ayant des Phobies spécifiques à début précoce.
En population clinique, la comorbidité entre les Phobies spécifiques et les autres troubles est très fréquente. Toutefois, les Phobies spécifiques sont rarement au centre (lu tableau clinique. La Phobie spécifique est habituellement associée avec moins de souffrance ou moins d’interférence sur le plan du fonctionnement que le diagnostic principal comorbide. En général, 12 à 30 % seulement des sujets ayant une Phobie spécifique cherchent de l’aide auprès de professionnels de la santé. En l’absence d’autres diagnostics, la recherche d’aide auprès de professionnels de la santé est plus probable pour les phobies associées à une plus grande interférence sur le plan fonctionnel (p. ex., phobies d’objets ou de situations qui sont fréquemment rencontrées), les phobies multiples et les Attaques de panique dans le contexte phobique. En revanche, les sujets ayant des peurs irrationnelles du sang, des accidents, des gestes médicaux et des lieux de soins peuvent être moins susceptibles de chercher de l’aide pour leurs phobies.
Examens complémentaires et affections médicales générales associées.
Une réponse vaso-vagale avec évanouissement est caractéristique de la Phobie spécifique de type sang — injection — accident ; environ 75 % de ces sujets rapportent un antécédentd’évanouissement dans ces situations. La réponse physiologique est caractérisée par une accélération initiale brève de la fréquence cardiaque et une augmentation de la pression artérielle suivie par une décélération de celle-ci et une chute de la pression artérielle qui contraste avec l’accélération de la fréquence cardiaque et l’augmentation de la pression artérielle, habituelles dans les autres Phobies spécifiques. Certaines affections médicales générales peuvent être exacerbées à la suite d’un évitement phobique.
Par exemple, des Phobies spécifiques, de type sang — injection — accident, peuvent avoir des effets délétères sur la santé dentaire ou physique car le sujet peut éviter d’avoir recours aux soins médicaux nécessaires. De manière similaire, des peurs d’étouffement peuvent avoir un effet délétère sur la santé lorsque l’alimentation est limitée
aux substances qui sont faciles à avaler ou lorsque un traitement médicamenteux par voie orale est évité.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Le contenu des phobies ainsi que leur prévalence varient avec la culture et le groupe ethnique. Par exemple, des peurs de la magie ou des esprits sont présentes dans de nombreuses cultures. Elles doivent être considérées comme une Phobie spécifique uniquement si la peur est excessive dans le contexte de cette culture et entraîne une gêne
ou une souffrance significative. Les phobies spécifiques sont peut-être plus fréquentes dans les couches socio-économiques inférieures mais les données sont incertaines.
Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement. Les enfants ne reconnaissent souvent pas que les peurs sont excessives ou irraisonnables et rapportent rarement une souffrance liée au fait d’avoir des phobies. Les peurs des animaux et d’autres éléments de l’environnement naturel sont particulièrement communes et sont habituellement transitoires durant l’enfance. Un diagnostic de Phobie spécifique n’est pas requis sauf si les peurs entraînent une gêne cliniquement significative (p. ex., ne pas vouloir aller à l’école, peur de rencontrer un chien dans la rue).
Globalement, le ratio femme/homme ayant des Phobies spécifiques est de l’ordre de 2/1, même chez les personnes âgées. Toutefois, la répartition selon le sexe varie selon les différents types de Phobies spécifiques. Environ 75 à 90 % des sujets avec les sous-types animal et environnement naturel sont des femmes (sauf pour la peur des
hauteurs où le pourcentage rie femmes est de 55 à 70 %). De manière similaire, environ 75 à 90 % des sujets avec une phobie de type situationnel sont des femmes. Environ 55 à 70 % des sujets avec une phobie de type sang injection accident sont des femmes.
Prévalence
Bien que les phobies soient communes dans la population générale, elles entraînent rarement une gêne ou une souffrance suffisante pour justifier un diagnostic de Phobie spécifique. La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la gêne ou la souffrance et le nombre de types de phobies envisagés. Dans les échantillons de la population générale, le taux de prévalence ponctuelle va de 4 à 8,8 % et les taux de prévalence vie entière vont de 7,2 à 11,3 (X,. Les taux de prévalence diminuent chez les personnes âgées. De même, les estimations de prévalence varient en fonction du type de Phobies spécifiques.
Évolution
Les facteurs prédisposants au début des Phobies spécifiques incluent des événements traumatiques (tel le fait d’être attaqué par un animal ou enfermé dans un placard), des attaques de panique inattendues dans la situation qui va être redoutée, l’observation d’autres personnes subissant un traumatisme ou manifestant une crainte (tel le fait d’observer d’autres sujets chuter d’une hauteur ou d’être effrayé en présence de certains animaux) ainsi que certaines transmissions d’informations (p. ex., des mises en garde parentales répétées concernant les dangers de certains animaux ou la couverture médiatique des accidents d’avion). Les situations OU les objets redoutés ont
tendance à comporter des éléments qui peuvent effectivement représenter une menace ou ont représenté une menace, à un certain moment de l’évolution de l’humanité. Les phobies qui résultent d’événements traumatiques ou d’Attaques de panique inattendues ont tendance à avoir un développement particulièrement aigu. Les phobies d’origine traumatique n’ont pas un âge de début caractéristique (p. ex., la peur d’étouffer qui suit habituellement un incident avec sensation d’étouffement ou proche de l’étouffement peut se développer presque à n’importe quel âge). Les Phobies spécifiques de l’adolescence augmentent les probabilités de la persistance de la Phobie spécifique ou bien du développement de phobies spécifiques supplémentaires à l’âge d’adulte jeune mais elles ne sont pas prédictives du développement d’autres troubles.
Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rémissions sont très peu fréquentes (environ 20 % des cas).
Aspects familiaux
Le risque de Phobies spécifiques est plus grand chez les membres de famille de sujets présentant des Phobies spécifiques. De même, il existe des données suggérant la possibilité de l’existence d’une agrégation par type de phobie au sein des familles (p. ex., les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant des Phobies spécifiques de type animal ont plus souvent des phobies des animaux, mais ne concernant pas
nécessairement le même animal et les apparentés biologiques de premier degré de personnes ayant des Phobies spécifiques de type situationnel ont plus de risque d’avoir des phobies de situation). Les peurs du sang et des accidents ont un fort caractère familial.
Critères diagnostiques
A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive,
déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un
objet ou une situation spécifique (p. ex., prendre l’avion, les hauteurs,
les animaux, avoir une injection, voir du sang).
B. L’exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique
une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme
d’une Attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation.
N.-B. : Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs,
des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement.
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur.
N.-B. : Chez l’enfant, ce caractère peut être absent.
D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitée(s) ou vécue(s)
avec une anxiété ou une détresse intense.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance de la (les) situation(
s) redoutée(s) perturbent, de façon importante les habitudes de
l’individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités
sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette
phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins
6 mois.
G. L’anxiété, les Attaques de panique ou l’évitement phobique associé à
l’ objet ou à la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par
un autre trouble mental tel un Trouble obsessionnel-compulsif
(p. ex., lors de l’exposition à la saleté chez quelqu’un ayant une obsession
de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex.,
en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère), un
Trouble anxiété de séparation (p. ex., évitement scolaire), une Phobie
sociale (p. ex., évitement des situations sociales par peur d’être
embarrassé), un Trouble panique avec agoraphobie ou une Agoraphobie
sans antécédents de trouble panique.
Spécifier le type :
Type animal
Type environnement naturel (p. ex., hauteurs, tonnerre, eau)
Type sang-injection-accident
Type situationnel (p. ex., avions, ascenseurs, endroits clos)
Autre type (p.ex., peur de s’étouffer, de vomir ou de contracter une
maladie ; chez les enfants, évitement des bruits forts ou des personnages
costumés)
Type animal
Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par les animaux ou les insectes. Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.
Type environnement naturel
Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par des éléments de l’environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l’eau. Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.
Type sang, injection, accident
Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par le fait (le voir du sang ou un accident ou d’avoir une injection ou toute autre procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent caractérisé par une réponse vaso-vagale intense.
Type situationnel
Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par une situation spécifique tels les transports publics, les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages aériens, le fait de conduire une voiture ou les endroits
clos. Ce sous-type a une distribution bimodale d’âge de début avec un pic dans l’ enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble être identique au Trouble panique avec Agoraphobie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités d’agrégation familiale et son âge de début caractéristiques.
Autre type : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par d’autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s’étouffer, de vomir oude contracter une maladie ; la « phobie de l’espace » (c.-à-d. le sujet craint de tomber s’il est loin de murs ou d’autres moyens de support physique) et les peurs qu’ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.
Les études en population générale montrent une tendance légèrement différente : les phobies des hauteurs, des araignées, des souris et des insectes étant les plus fréquentes et les phobies des autres animaux et des autres
éléments de l’environnement naturel, tels que les orages, le tonnerre et la foudre étant les moins fréquentes. Les phobies des situations dans lesquelles on est enfermé (une Phobie de type situationnel) peuvent être plus fréquentes chez les sujets âgés. Dans de nombreux cas, plus d’un sous-type de Phobie spécifique est présent. Le fait d’avoir une phobie d’un sous-type spécifique tend à augmenter la probabilité d’avoir une autre phobie soit du même sous-type (p. ex., peur des chats et des serpents).
Phobie sociale
La Phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement significative provoquée par l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement.
Caractéristiques
La caractéristique essentielle de la Phobie sociale est une peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne peut survenir (Critère A).
L’exposition à la situation sociale ou de performance provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate (Critère B).
Cette réponse peut prendre la forme d’une Attaque de panique situationnellement liée ou favorisée
par des situations .
Alors que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent le caractère excessif ou irraisonnable de leur peur (Critère C), cela peut ne pas être le cas chez les enfants. Le plus souvent, la situation sociale ou de performance est évitée bien qu’elle soit parfois vécue avec une souffrance intense (Critère D).
Le diagnostic n’est justifié que si l’évitement, la peur ou l’anticipation anxieuse vis-à-vis de la situation sociale ou de performance interfère de manière significative avec les habitudes de l’individu, les activités professionnelles ou la vie sociale ou si le sujet ressent une souffrance marquée liée à la phobie (Critère E).
Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu’un diagnosticde Phobie sociale soit porté (Critère F).
La peur ou l’évitement n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale et n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., Trouble panique, Anxiété de séparation, Peur d’une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement, Personnalité schizoïde) (Critère G).
Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent (p. ex., Bégaiement, Maladie de Parkinson, Anorexie mentale), la peur ou l’évitement n’est pas limité à la crainte de leur impact social
(Critère H).
Dans les situations sociales ou de performance redoutées, les sujets ayant une Phobie sociale sont préoccupés par leur gêne et craignent qu’autrui ne les juge anxieux, faibles, « fous » ou stupides. Ils peuvent avoir peur de parler en public par crainte que les autres ne remarquent que leurs mains ou leur voix tremblent ou bien en raison de l’anxiété extrême à l’idée de passer pour quelqu’un incapable de s’exprimer dans une conversation. Ils peuvent éviter de manger, de boire ou d’écrire en public par crainte que les autres ne voient leurs mains trembler. Les individus ayant une Phobie sociale éprouvent presque toujours des symptômes d’anxiété (p. ex., palpitations, tremblements, transpiration, gêne gastro-intestinale, diarrhée, tension musculaire, rougissement, confusion) clans la situation sociale redoutée et, dans les cas sévères, ces symptômes peuvent remplir les critères d’une Attaque de panique. Le fait de rougir peut être plus typique de la Phobie sociale.
Les adultes ayant une Phobie sociale reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable, alors que cela n’est pas toujours le cas chez les enfants. Par exemple, chez un sujet évitant de manger en public par conviction d’être observé(e) par la police et ne reconnaissant pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait rouble délirant plutôt que Phobie sociale. De plus, le diagnostic ne doit pas être fait
si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (p. ex., peur d’être appelé en classe lorsque l’on n’est pas préparé).
La personne ayant une Phobie sociale évitera habituellement les situations redoutées.
Moins souvent, la personne se contraint à supporter la situation sociale ou de performance mais la vit avec une intense anxiété. Une anxiété anticipatoire marquée peut également survenir bien longtemps avant la confrontation aux situations sociales ou publiques (p. ex., des préoccupations quotidiennes durant plusieurs semaines avant
de participer à un événement social). 11 peut y avoir un cercle vicieux d’anticipation anxieuse conduisant à des cognitions de peur et des symptômes anxieux clans les situations redoutées qui conduisent à une mauvaise performance effective ou perçue comme telle clans les situations redoutées, ce qui conduit à une gêne et à une augmentation de l’anxiété anticipatoire par rapport aux situations redoutées et ainsi de suite.
La peur ou l’évitement doit interférer de manière significative avec les habitudes du sujet, ses activités professionnelles ou scolaires ou ses activités sociales ou relationnelles ou bien le sujet doit ressentir une souffrance marquée à l’idée d’avoir la phobie.
Par exemple, un sujet qui a peur de parler en public ne recevra pas un diagnostic de Phobie sociale s’il n’est pas confronté à cette activité de manière habituelle au niveau de son travail ou dans une classe et qu’il ne souffre pas particulièrement de cette phobie. Les peurs d’être gêné dans les situations sociales sont communes mais habituellement le degré de souffrance ou de gène est insuffisant pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Une anxiété ou un évitement social transitoire est particulièrement commun dans l’enfance et l’adolescence (p. ex., une jeune fille adolescente peut éviter de manger face à des garçons pendant une courte période, puis reprendre son comportementhabituel). Chez les jeunes de moins de 18 ans, seuls les symptômes qui persistent durant au moins six mois peuvent être pris en compte pour le diagnostic de Phobie sociale.
Caractéristiques et troubles associés
Les caractéristiques habituellement associées à la Phobie sociale comprennent une hypersensibilité à la critique, à
une évaluation négative ou au rejet, une difficulté à manifester de l’assurance et une faible estime de soi ou des sentiments (l’infériorité. Les sujets ayant une Phobie sociale craignent également souvent une évaluation indirecte par les autres tel que passer un examen. Ils peuvent manifester de mauvaises compétences sociales (p. ex., un mauvais contact visuel), ou des signes observables d’anxiété (p. ex., des mains froides et humides, des tremblements et la voix mal assurée). Souvent, les sujets avant une Phobie sociale n’obtiennent pas des résultats scolaires conformes à leurs capacités en raison d’une anxiété liée aux examens ou à cause de leur évitement à participer en classe. Ils peuvent ne pas obtenir des résultats en rapport avec leurs possibilités dans leur travail
du fait d’une anxiété ou d’un évitement lorsqu’ils doivent parler dans un groupe, en public, ou aux figures d’autorité et aux collègues. Les personnes ayant une Phobie sociale ont souvent des réseaux de soutien social réduits, ils sont moins enclins à se marier. Dans les cas les plus sévères, les sujets peuvent abandonner leurs études, êtresans emploi et ne pas chercher de travail du fait de difficultés lors des entretiens d’embauche, être sans amis ou bien se raccrocher à des relations peu satisfaisantes, s’abstenir complètement de sortir avec une fille (garçon) ou rester dans leur famille d’origine. Par ailleurs, la Phobie sociale peut être associée à une idéation suicidaire, particulièrement quand des diagnostics comorbides sont présents.
La Phobie sociale peut être associée à d’autres Troubles anxieux, aux Troubles de l’ humeur, aux Troubles liés à une substance et à la Boulimie et précède habituellement ces troubles. Dans les populations cliniques, les sujets ayant une Phobie sociale généralisée présentent souvent une Personnalité évitante.
Examens complémentaires.
Pour l’instant, il n’existe pas d’examen complémentaire permettant de faire le diagnostic de Phobie sociale ni suffisamment d’éléments justifiant l’utilisation d’examens complémentaires (p. ex., perfusion de lactate, inhalation de CO,) permettant de différencier la Phobie sociale des autres Troubles anxieux (p. ex., Trouble panique).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
La présentation clinique et la gêne qui en résulte peuvent différer selon les cultures en fonction des exigences sociales. Dans certaines cultures (p. ex., Japon et Corée), les sujets ayant une Phobie sociale peuvent développer des peurs persistantes et excessives d’offenser les autres dans les situations sociales plutôt que la peur d’être gênés. Ces peurs peuvent prendre la forme d’une crainte extrême que le fait de rougir, de regarder quelqu’un dans les yeux, ou que sa propre odeur corporelle soit une offense pour les autres (taijin kyofusho au Japon).
Chez les enfants, le trouble peut s’accompagner de pleurs, d’accès de colère, de réactions de figement ou d’agrippement ou du fait de rester très proche d’une personne familière et d’interactions inhibées pouvant aller jusqu’au mutisme. Les jeunes enfants peuvent sembler excessivement timides dans les environnements sociaux non
familiers, avoir des mouvements de recul dans les contacts avec les autres, refuser de participer à des jeux de groupe, demeurer typiquement à la périphérie des activités sociales et tenter de rester très proche des adultes familiers. A la différence des adultes, les enfants ayant une Phobie sociale n’ont pas habituellement la possibilité d’éviter les situations redoutées et peuvent être incapables d’identifier la nature de leur anxiété. Il
peut exister une diminution des performances scolaires, un refus scolaire ou un évitement des activités sociales correspondant à l’âge du sujet et au fait de sortir avec une fille (ou un garçon). Pour faire le diagnostic chez les enfants, des éléments doivent témoigner d’une capacité aux relations sociales avec les gens familiers et l’anxiété sociale doit survenir dans l’interaction avec ses pairs et non uniquement avec les adultes. Du fait du début précoce du trouble et de son évolution chronique, l’altération du fonctionnement chez les enfants tend à prendre la forme d’un échec à l’accession au niveau attendu de fonctionnement plutôt qu’une diminution par rapport à un niveau optimal de fonctionnement. Par comparaison, lorsque le début survient à l’adolescence, le trouble peut conduire à des diminutions des performances sociales et scolaires.
Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale suggèrent que la Phobie sociale est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la plupart des populations cliniques cependant, les sexes sont représentés de manière égale ou bien la majorité des sujets sont des hommes.
Prévalence
Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale font état d’une prévalence sur la vie de la Phobie sociale variant de 3 à 13 %. La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la souffrance ou la gêne et du nombre de types de situations sociales passées en revue de manière spécifique. Dans une étude, 20 % des sujets ont fait état d’une peur excessive de parler en public et d’une
peur de performance en public, mais seuls environ 2 % semblaient ressentir suffisamment de gêne ou de souffrance pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Dans la population générale, la plupart des sujets ayant une Phobie sociale ont peur de parler en public alors qu’un peu moins de la moitié ont peur de parler à des inconnus ou de
rencontrer de nouvelles personnes. D’autres peurs de performance (p. ex., manger, boire ou écrire en public ou utiliser des toilettes publiques) semblent être moins fréquentes.
Dans les services cliniques, la grande majorité des personnes ayant une Phobie sociale ont peur de plus d’un type de situations sociales. La Phobie sociale constitue rarement le motif d’une hospitalisation. Dans les consultations ambulatoires, les taux de Phobie sociale vont de 10 à 20 % des sujets ayant des Troubles anxieux mais ces taux varient largement d’un endroit à l’autre.
Évolution
La Phobie sociale a typiquement un début entre 10 et 20 ans faisant parfois suite à une inhibition sociale ou une timidité de l’enfance. Certains sujets font état d’un début très tôt dans l’enfance. Le début peut suivre de manière abrupte une expérience stressante ou humiliante ou bien peut être insidieux. L’évolution de la Phobie sociale se fait souvent sur un mode continu. Elle dure fréquemment toute la vie bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer ou qu’il puisse y avoir une rémission au cours de la vie adulte. La sévérité de la gêne peut fluctuer en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie. Par exemple, la Phobie sociale peut diminuer après qu’une personne ayant peur des rendez-vous se marie et elle peut réapparaître après la mort du
conjoint. Une promotion professionnelle à un poste nécessitant le fait de parler en public peut révéler une Phobie sociale chez quelqu’un qui, auparavant, n’avait jamais eu besoin de parler en public.
Aspects familiaux
La Phobie sociale semble survenir plus fréquemment parmi les apparentés biologiques de premier degré des sujets qui ont ce trouble que dans la population générale. Ceci est d’autant plus vrai dans la Phobie sociale généralisée.
Critères diagnostiques
A. Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales
ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est
en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à
l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet craint d’agir (ou
de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou
humiliante. N.-B. : Chez les enfants, on doit retrouver des éléments
montrant la capacité d’avoir des relations sociales avec des gens familiers
en rapport avec l’âge et l’anxiété doit survenir en présence
d’autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes.
B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi
systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une Attaque
de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.
N.-B. : Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des
accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations
sociales impliquant des gens non familiers.
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.
N.-B. : Chez l’enfant, ce caractère peut être absent.
D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec
une anxiété et une détresse intenses.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les)
situation(s) redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de
façon importante, les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles
(scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec
autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment
de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois.
G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques
directs d’une substance (p.ex., une substance donnant
lieu à abus, ou un médicament) ni à une affection médicale générale
et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (p.ex.,
Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation,
Peur d’une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du
développement ou Personnalité schizoïde).
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent,
la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par
exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas
d’une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire
anormal dans l’Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la
Boulimie (Bulimia nervosa).
L’Agoraphobie est une anxiété liée à, ou un évitement d’endroits ou de situations, d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’Attaque de panique ou de symptômes à type de panique.
agoraphobie
Article rédigé avec le DSM
Diagnostic
La caractéristique essentielle de l’Agoraphobie est une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une Attaque de panique ou des symptômes de type panique (p. ex., peur d’avoir une attaque subite de vertige ou une crise de diarrhée soudaine) (Critère A).
L’anxiété conduit typiquement à un évitement envahissant de nombreuses situations pouvant inclure le fait d’être seul hors de son domicile ou d’être seul chez soi ; d’être clans une foule ; de voyager en voiture, en bus ou en avion ; ou d’être sur un pont ou dans un ascenseur. Certains sujets sont capables de s’exposer eux-mêmes aux situations redoutées mais ils subissent ces expériences avec une crainte considérable.
Souvent, le sujet est plus à même de se confronter à une situation redoutée lorsqu’il est accompagné par quelqu’un (Critère B).
L’évitement de situations peut altérer les capacités des sujets à voyager, à travailler ou à assumer leurs responsabilités domestiques (p. ex., faire des courses dans une épicerie, emmener les enfants chez le médecin).
Un autre trouble mental ne peut pas mieux expliquer l’anxiété ou l’évitement phobique (Critère C).
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel, pour distinguer l’Agoraphobie de la Phobie sociale et de la Phobie spécifique et d’un Trouble d’anxiété de séparation sévère, peut être difficile car toutes ces affections sont caractérisées par l’évitement de situations spécifiques.
Critères d’une Agoraphobie
A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations
d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles
on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de
panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques
ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques
regroupent typiquement un ensemble de situations
caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son
domicile ; d’être dans une foule ou clans une file d’attente ; sur un
pont ou clans un autobus, un train ou une voiture.
N.-B. : Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l’évitement est limité à une Ou
seulement quelques situations spécifiques, ou celui de Phobie sociale si l’évitement
est limité aux situations sociales.
B. Les situations sont soit évitées (p. ex., restriction des voyages) soit
subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une
Attaque de panique ou des sytnptômes à type de panique ou bien
nécessitent la présence d’un accompagnant.
C. L’anxiété ou l’évitement phobique n’est pas mieux expliqué par un
autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. évitement limité
aux situations sociales par peur d’être embarrassé), une Phobie spécifique
(p. ex., évitement limité à une situation unique comme les
ascenseurs), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., évitement de
la saleté chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination),
un État de stress post-traumatique (p. ex., évitement des stimulus
associés à un facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de séparation
(évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d’avec
les membres de la famille).
Trouble panique avec agoraphobie
Caractéristiques
La caractéristique essentielle du Trouble panique est la présence d’Attaques de panique récurrentes et inattendues suivies de la crainte persistante pendant au moins un mois d’avoir une autre Attaque de panique, de préoccupations quant aux implications possibles ou aux conséquences de ces Attaques de panique, ou d’un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critère A).
Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., Intoxication par la caféine) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C).
Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spécifique ou Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, État de stress post-traumatique, Trouble anxiété de séparation) (Critère D).
Selon que les critères d’Agoraphobie sont remplis ou non Un Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué (Critère B).
Une Attaque de panique inattendue (spontanée, non induite) est définie comme une attaque qui n’est pas associée à un facteur déclenchant situationnel (c.-à-d. elle survient à l’improviste). Les facteurs déclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (p. ex., situation ou objet phobogène), soit internes (stimulations physiologiques) à l’individu. Dans certains cas, le facteur déclenchant apparaît clairement au clinicien alors qu’il n’est pas facilement identifié par le sujet souffrant d’une Attaque de panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immédiatement l’activation neurovégétative provoquée par une pièce chaude et encombrée ou les sensations d’évanouissement provoquées par un passage rapide de la position couchée à la position assise comme facteurs déclenchants d’une Attaque de panique, et ainsi, ces attaques sont considérées à ce moment-là comme inattendues. Au moins deux Attaques de panique inattendues sont nécessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi fréquemment des Attaques de panique favorisées par des situations (c.-à-d. celles survenant le plus souvent mais pas de manière invariable lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement liées (c.-à-d. celles qui surviennent presque invariablement et immédiatement lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La fréquence et la sévérité des Attaques de panique varient considérablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement fréquentes (p. ex., une fois par semaine) qui surviennent de manière régulière durant une période de plusieurs mois.
D’autres rapportent de brefs accès d’attaques plus fréquentes (p. ex., tous les jours durant une semaine) séparées par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou avec des attaques moins fréquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs années.
Les attaques pauci-symptomatiques (c.-à-d. les attaques identiques aux Attaques de panique « complètes » mais avec une anxiété ou une peur soudaine accompagnée de moins de quatre des treize symptômes supplémentaires) sont très communes chez les sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique complètes
et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de panique complètes sont associées à une plus grande morbidité (p. ex. plus grand utilisation des services de santé, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualité de vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques
de panique complètes à un certain moment de l’évolution du trouble.
Les sujets ayant un Trouble panique présentent des craintes ou des inférences caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des Attaques de panique. Certains redoutent que les attaques témoignent de la présence d’une maladie non diagnostiquée engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, épilepsie). Malgré des examens médicaux répétés et un rassurement, ils peuvent demeurer effrayés et n’être pas convaincus qu’ils n’ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D’autres redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu’ils sont en train de « devenir fous » ou de perdre le contrôle d’eux-mêmes ou qu’ils sont faibles sur le plan émotionnel.
Certains sujets ayant des Attaques de panique récurrentes modifient leur comportement de manière importante (p. ex., abandonnent un travail, évitent tout effort physique) en réponse aux attaques mais dénient le fait d’avoir peur d’une autre attaque ou bien l’existence de craintes concernant les conséquences de leurs Attaques
de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont souvent associées au développement d’un comportement d’évitement qui peut avoir les critères d’une Agoraphobie auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqué.
Caractéristiques et troubles associés
Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup
moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait (le quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers (les sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps
ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation de substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des forme sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique
chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % des sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.
Examens complémentaires.
Aucun examen complémentaire ne permet de faire le diagnostic de Trouble panique. Cependant, divers examens complémentaires ont rapporté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble panique comparativement à (les sujets témoins. Certains sujets avant un Trouble panique montrent des signes d’alcalose respiratoire compensatrice (c.-à-d. une diminution du CO, et des taux de bicarbonates avec un pH presque normal). La survenue d’Attaques de panique en réponse aux perfusions de lactate de sodium ou à l’inhalation de CO., est plus habituelle clans le Trouble panique que chez les sujets témoins ou les personnes ayant un Trouble anxiété généralisée.
Examen physique et affections médicales générales associées.
De manière transitoire, une tachycardie et une élévation modérée de la pression artérielle systolique peuvent survenir durant certaines Attaques de panique. Des études ont mis en évidence une comorbidité significative entre le Trouble panique et de nombreux symptômes médicaux et affections médicales générales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyroïdie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l’association (p. ex., relation de causalité) entre le Trouble panique et ces états demeure obscure. Bien que des études aient suggéré l’existence d’une plus grande fréquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyroïdienne chez les sujets avant un Trouble panique comparativement à la population générale, d’autres études n’ont pas retrouvé de prévalence différente.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Dans certaines cultures, les Attaques de panique peuvent comporter une peur intensed’une action de sorcellerie ou de magie. Le Trouble panique tel qu’il est décrit a été retrouvé clans des études épidémiologiques à travers le monde. De plus, un certain nombre d’affections incluses clans le « Glossaire des syndromes propres à une culture
donnée » peuvent être en rapport avec le Trouble panique. Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique ; cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Le Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué cieux fois plus souvent et le Trouble panique avec Agoraphobie trois fois plus
souvent chez les femmes que chez les hommes.
Prévalence
La plupart des études ont retrouvé des taux de prévalence vie entière du Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) situés entre 1 et 2 % bien que des taux aussi élevés que 3,5 % aient été rapportés. Les taux de prévalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %. Les taux de prévalence du Trouble panique en population clinique sont beaucoup plus élevés. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqué chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de santé mentale. En population clinique non psychiatrique, les taux de prévalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi élevés que 60 % en pathologie cardiologique. Environ un tiers à la moitié des sujets ayant un diagnostic de Trouble panique en population générale ont également une Agoraphobie, bien qu’un taux beaucoup plus élevé d’Agoraphobie soit observé dans les populations cliniques.
Évolution
L’âge de début du Trouble panique varie de manière considérable mais survient le plus typiquement entre la fin de l’adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une distribution bimodale avec un pic à la fin de l’adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas débute clans l’enfance ; un début après l’âge de 45 ans est inhabituel mais peut s’observer. Les descriptions rétrospectives faites par les sujets vus dans les services cliniques suggèrent que l’évolution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations épisodiques avec des années de rémission entre elles et d’autres peuvent avoir une symptomatologie sévère de manière continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparaître de manière plus fréquente si l’évolution du Trouble panique est chronique. Bien que l’Agoraphobie puisse se développer à tout moment, son début se situe habituellement dans la première année de survenue des Attaques de panique récurrentes. L’évolution de l’Agoraphobie et sa relation avec l’ évolution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des Attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobique et de l’anxiété. Chez d’autres, l’Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient présentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilité de réduire la fréquence des Attaques de panique par l’évitement de certaines situations. Les études de suivi naturaliste de sujets traités dans des services de santé tertiaire (ou l’on peut avoir une sélection de sujets à mauvais pronostic) suggèrent qu’au bout de six à dix ans après le traitement, environ 30 % des sujets vont hien, 40 à 50 % sont améliorés niais demeurent symptomatiques et les 20
à 30 % restants ont des symptômes identiques ou légèrement aggravés.
Aspects familiaux
Les apparentés biologiques de premier degré des sujets ayant un Trouble panique ont jusqu’à 8 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Si l’âge de début du Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparentés biologiques de premier degré ont jusqu’à 20 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Cependant, dans les services cliniques, près de la moitié à trois quarts des sujets ayant un Trouble panique n’ont pas d’apparentés biologiques de premier degré affectés. Les études de jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement du Trouble panique.
Critères diagnostiques
A. A la fois (1) et (2) :
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois
(ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
(b) préoccupations à propos des implications possibles de
l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec
les attaques
B. Absence d’Agoraphobie
C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre
trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de
l’exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique
(p. ex., lors de l’exposition à une situation phobogène spécifique), un
Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l’exposition à la saleté
chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un État de
stress post-traumatique (p. ex., en réponse à des stimulus associés à
un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation
(p. ex., en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).
Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique
L’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique est caractérisée par la
présence d’une Agoraphobie et de symptômes de type panique sans antécédent d’Attaques de panique inattendues.
Caractéristiques
Les caractéristiques essentielles de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique sont identiques à celles du Trouble panique avec Agoraphobie mis à part le fait que l’ objet de la peur est centré sur la survenue de symptômes incapacitants ou extrêmement gênants de type panique ou d’attaques pauci-symptomatiques plutôt que sur
celle d’Attaques de panique complètes. Les sujets ayant ce trouble ont une Agoraphobie (Critère A).
Les « symptômes de type panique » comprennent n’importe lequel des treize symptômes répertoriés clans l’Attaque de panique ou d’autres symptômes qui peuvent être incapacitants ou gênants (p. ex., perte du contrôle vésical, vomissements en public). Par exemple, un individu peut être effrayé à l’idée d’avoir des céphalées sévères ou des symptômes cardiaques et ne pas pouvoir avoir de l’aide.
Pour répondre au diagnostic d’Agoraphobie, les critères complets du Trouble panique ne doivent jamais avoir été remplis (Critère B) et les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère C).
Si une affection médicale générale associée est présente (p. ex., une affection cardiaque), la peur de ressentir une incapacité ou d’être gêné par suite du développement des symptômes (p. ex., s’évanouir) est nettement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection (Critère D).
Caractéristiques et troubles associés
Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui
ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets
secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait de quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui
peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers des sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation (le substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des formes sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % (les sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique et cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Ce trouble est diagnostiqué beaucoup plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Prévalence
Dans les services cliniques, presque tous les individus (plus de 95 %) qui présentent une Agoraphobie ont également un diagnostic actuel (ou des antécédents) de Trouble panique. Par opposition, dans les échantillons épidémiologiques la prévalence de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique a été retrouvée plus élevée que celle du Trouble panique avec Agoraphobie. Toutefois, des problèmes liés à l’évaluation semblent avoir augmenté les taux décrits dans les études épidémiologiques. Récemment, des sujets qui avaient reçu un diagnostic d’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique dans une étude épidémiologique, ont été réévalués par des cliniciens utilisant des inventaires d’entretiens standardisés. La majorité d’entre eux avaient des Phobies spécifiques et non une Agoraphobie.
Évolution
Relativement peu de choses sont connues concernant l’évolution de l’Agoraphobie sansantécédent de Trouble panique. Des données anecdotiques suggèrent la persistance de certains cas durant des années et leur association avec une gêne considérable.
Critères diagnostiques
A. Présence d’Agoraphobie liée à la peur de développer des
symptômes de type panique (p. ex., vertiges ou diarrhée).
B. N’a jamais satisfait aux critères du Trouble panique
C. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).
D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur
décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à
celle habituellement associée à cette affection.
Une Attaque de panique est une période bien délimitée marquée par l’occurrence soudaine d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur souvent associée à des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques sont présents des symptômes tels que des sensations de « souffle coupé », des palpitations, des douleurs ou une gêne thoracique, des sensations d’étranglement ou des impressions
d’étouffement et la peur de devenir « fou » ou de perdre le contrôle de soi.
Panique
Article rédigé avec le DSM
Diagnostic
Les Attaques de panique peuvent être retrouvées dans le contexte de n’importe quel Trouble anxieux ou trouble mental (p. ex., Troubles de l’humeur, Troubles liés à une substance) et de certaines affections médicales générales (p. ex., cardiaque, respiratoire, vestibulaire, gastro-intestinale).
La caractéristique essentielle de l’Attaque de panique consiste en une période bien délimitée
d’anxiété ou de malaise très intense en dehors de tout danger réel et accompagnée par au moins 4 à 13 symptômes somatiques ou cognitifs.
Les symptômes peuvent être de nature somatique ou cognitive et comprennent : palpitations, transpiration,
tremblements ou secousses musculaires, sensations de souffle coupé ou impression d’étouffement, sensation d’étranglement, douleur ou gêne thoracique, nausée ou gêne abdominale, sensation de vertiges ou de tête vide, déréalisation ou dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou », peur de mourir, paresthésies et frissons ou bouffées de chaleur. L’attaque a un début soudain et atteint rapidement son acmé (habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent accompagnée d’un sentiment de danger ou de catastrophe imminente et d’un besoin urgent de s’échapper. L’anxiété qui caractérise l’Attaque de panique peut être distinguée de l’anxiété généralisée par son aspect bien délimité, quasi paroxystique et sa sévérité typiquement plus importante. Les attaques qui remplissent tous les autres critères, mais ont moins de quatre symptômes somatiques ou cognitifs, sont désignées sous le nom d’attaques pauci-symptomatiques.
Il existe trois types caractéristiques d’Attaque de panique. Chaque type d’Attaque de panique est défini par des relations différentes entre le début de l’attaque et la présence ou l’absence de situations déclenchantes externes (p. ex., un sujet souffrant d’une claustrophobie a une Attaque alors que son ascenseur est bloqué entre deux étages) ou internes (p. ex., des cognitions de catastrophes concernant les conséquences des palpitations cardiaques :
Les Attaques de panique inattendues (non induites),
Les Attaques de panique inattendues (non induites) sont celles dans lesquelles le sujet n’associe pas le début de l’attaque de panique à une situation déclenchante interne ou externe (c.-à-d. attaque survenant spontanément, « à l’improviste »).
Les Attaques de panique situationnellement liées (induites)
Les Attaques de panique situationnellement liées (induites) sont celles dans lesquelles l’Attaque de panique survient de façon presque invariable immédiatement lors de l’exposition à une situation déclenchante ou clans l’anticipation de celle-ci (p. ex., une personne souffrant d’une Phobie Sociale ayant une Attaque de panique lorsqu’elle va faire un discours en public).
Les Attaques favorisées par des situations.
Les Attaques de panique favorisées par des situations ressemblent aux attaques situationnellement liées mais ne
sont pas de manière invariable associées avec le stimulus et ne surviennent pas nécessairement immédiatement après l’exposition (p. ex., les attaques ont plus de chances de survenir alors que le sujet conduit son véhicule, mais il existe des occasions dans lesquelles le sujet peut conduire sans avoir d’Attaque de panique ou bien, certaines fois, l’Attaque de panique survient après une demi-heure de conduite).
Les sujets consultant pour des attaques de panique inattendues décrivent habituellement la peur comme intense et disent qu’il ont pensé être sur le point de mourir, de perdre le contrôle d’eux-mêmes, d’avoir une crise cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral ou de « devenir fou ». Ils rapportent aussi habituellement un désir urgent de
fuir l’endroit quel qu’il soit où l’attaque est survenue. Avec le temps, les Attaques de panique récurrentes inattendues deviennent typiquement des attaques situationnellement liées ou favorisées par des situations, bien que des attaques inattendues puissent persister.
La survenue d’attaques de panique inattendues est nécessaire pour qu’un diagnostic de Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) puisse être porté. Les Attaques de panique situationnellement liées ou les Attaques de panique favorisées par des situations sont fréquentes dans le Trouble panique mais peuvent également survenir dans le contexte d’autres Troubles anxieux et d’autres troubles mentaux. Par exemple, les Attaques de panique situationnellement liées surviennent chez la plupart des sujets souffrant d’une Phobie sociale (p. ex., le sujet fait une Attaque de panique systématiquement à chaque fois qu’il doit parler en public) et chez les sujets souffrant d’une Phobie spécifique (p. ex., le sujet souffrant d’une Phobie spécifique des chiens qui fait
une Attaque de panique systématiquement à chaque fois qu’il voit un chien qui aboie), alors que les Attaques de panique favorisées par des situations surviennent plus typiquement dans le Trouble anxiété généralisée (p. ex., après avoir regardé à la télévision une émission alarmante au sujet d’un ralentissement économique, le sujet devient très préoccupé par sa situation financière et fait une Attaque de panique) et dans le Syndrome de Stress post-traumatique (p. ex., une victime de viol fait parfois des Attaques de panique lorsqu’elle est confrontée à ce qui lui rappelle l’événement traumatisant, tel que voir un homme qui lui rappelle son agresseur).
Diagnostic différentiel
Dans l’évaluation du diagnostic différentiel d’une Attaque de panique, il est important de prendre en compte le contexte dans lequel l’Attaque de panique survient. La distinction entre les Attaques de panique inattendues et celles qui sont situationnellement liées et favorisées par des situations est d’une importance majeure, du fait que
l’ existence d’Attaques de panique inattendues récurrentes est indispensable pour le diagnostic de Trouble panique . Établir si des antécédents d’Attaque de panique justifient un diagnostic de Trouble panique est toutefois compliqué du fait qu’une relation exclusive n’existe pas toujours entre le type d’Attaque de panique et le diagnostic. Par exemple, bien qu’un diagnostic de Trouble panique nécessite théoriquement qu’au moins certaines des Attaques de panique soient inattendues, les sujets présentant un Trouble panique signalent fréquemment avoir des attaques situationnellement liées ou des attaques favorisées par des situations. Ainsi, une évaluation attentive
de l’objet de l’anxiété associée aux Attaques de panique est également importante dans une démarche de diagnostic différentiel. Par exemple, considérons le cas d’une femme qui fait une Attaque de panique avant de prendre la parole en public. Si cette femme signale que l’objet de son anxiété était qu’elle pourrait mourir d’une crise cardiaque imminente et en supposant que les autres critères du diagnostic sont remplis, elle peut souffrir d’un Trouble panique. D’un autre côté, s’il lui semble que l’objet de son anxiété n’est pas une Attaque de panique en soi mais le fait d’être embarrassée et humiliée, alors il est plus probable qu’elle souffre d’une Phobie sociale.
Critères d’une Attaque de panique
Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intenses, clans
laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de
façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :
(1) palpitations, battements de coeur ou accélération du rythme
cardiaque
(2) transpiration
(3) tremblements ou secousses musculaires
(4) sensations de « souffle coupé » ou impression (l’étouffement
(5) sensation d’étranglement
(6) douleur ou gêne thoracique
(7) nausée ou gêne abdominale
(8) sensation de vertige, d’instabilité , de tête vide ou impression
d’évanouissement
(9) déréalisation (sentiments (l’irréalité) ou dépersonnalisation
(être détaché de soi)
(10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
(11) peur de mourir
(12) paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements)
(13) frissons ou bouffées de chaleur
Trouble panique
Le Trouble panique (sans Agoraphobie) est caractérisé par des Attaques de panique récurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une inquiétude persistante.
Caractéristiques
La caractéristique essentielle du Trouble panique est la présence d’Attaques de panique récurrentes et inattendues suivies de la crainte persistante pendant au moins un mois d’avoir une autre Attaque de panique, de préoccupations quant aux implications possibles ou aux conséquences de ces Attaques de panique, ou d’un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critère A).
Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., Intoxication par la caféine) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C).
Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spécifique ou Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, État de stress post-traumatique, Trouble anxiété de séparation) (Critère D).
Selon que les critères d’Agoraphobie sont remplis ou non Un Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué (Critère B).
Une Attaque de panique inattendue (spontanée, non induite) est définie comme une attaque qui n’est pas associée à un facteur déclenchant situationnel (c.-à-d. elle survient à l’improviste). Les facteurs déclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (p. ex., situation ou objet phobogène), soit internes (stimulations physiologiques) à l’individu. Dans certains cas, le facteur déclenchant apparaît clairement au clinicien alors qu’il n’est pas facilement identifié par le sujet souffrant d’une Attaque de panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immédiatement l’activation neurovégétative provoquée par une pièce chaude et encombrée ou les sensations d’évanouissement provoquées par un passage rapide de la position couchée à la position assise comme facteurs déclenchants d’une Attaque de panique, et ainsi, ces attaques sont considérées à ce moment-là comme inattendues. Au moins deux Attaques de panique inattendues sont nécessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi fréquemment des Attaques de panique favorisées par des situations (c.-à-d. celles survenant le plus souvent mais pas de manière invariable lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement liées (c.-à-d. celles qui surviennent presque invariablement et immédiatement lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La fréquence et la sévérité des Attaques de panique varient considérablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement fréquentes (p. ex., une fois par semaine) qui surviennent de manière régulière durant une période de plusieurs mois.
D’autres rapportent de brefs accès d’attaques plus fréquentes (p. ex., tous les jours durant une semaine) séparées par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou avec des attaques moins fréquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs années.
Les attaques pauci-symptomatiques (c.-à-d. les attaques identiques aux Attaques de panique « complètes » mais avec une anxiété ou une peur soudaine accompagnée de moins de quatre des treize symptômes supplémentaires) sont très communes chez les sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique complètes
et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de panique complètes sont associées à une plus grande morbidité (p. ex. plus grand utilisation des services de santé, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualité de vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques
de panique complètes à un certain moment de l’évolution du trouble.
Les sujets ayant un Trouble panique présentent des craintes ou des inférences caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des Attaques de panique. Certains redoutent que les attaques témoignent de la présence d’une maladie non diagnostiquée engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, épilepsie). Malgré des examens médicaux répétés et un rassurement, ils peuvent demeurer effrayés et n’être pas convaincus qu’ils n’ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D’autres redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu’ils sont en train de « devenir fous » ou de perdre le contrôle d’eux-mêmes ou qu’ils sont faibles sur le plan émotionnel.
Certains sujets ayant des Attaques de panique récurrentes modifient leur comportement de manière importante (p. ex., abandonnent un travail, évitent tout effort physique) en réponse aux attaques mais dénient le fait d’avoir peur d’une autre attaque ou bien l’existence de craintes concernant les conséquences de leurs Attaques
de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont souvent associées au développement d’un comportement d’évitement qui peut avoir les critères d’une Agoraphobie auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqué.
Caractéristiques et troubles associés
Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup
moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait (le quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers (les sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps
ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation de substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des forme sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique
chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % des sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.
Examens complémentaires.
Aucun examen complémentaire ne permet de faire le diagnostic de Trouble panique. Cependant, divers examens complémentaires ont rapporté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble panique comparativement à (les sujets témoins. Certains sujets avant un Trouble panique montrent des signes d’alcalose respiratoire compensatrice (c.-à-d. une diminution du CO, et des taux de bicarbonates avec un pH presque normal). La survenue d’Attaques de panique en réponse aux perfusions de lactate de sodium ou à l’inhalation de CO., est plus habituelle clans le Trouble panique que chez les sujets témoins ou les personnes ayant un Trouble anxiété généralisée.
Examen physique et affections médicales générales associées.
De manière transitoire, une tachycardie et une élévation modérée de la pression artérielle systolique peuvent survenir durant certaines Attaques de panique. Des études ont mis en évidence une comorbidité significative entre le Trouble panique et de nombreux symptômes médicaux et affections médicales générales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyroïdie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l’association (p. ex., relation de causalité) entre le Trouble panique et ces états demeure obscure. Bien que des études aient suggéré l’existence d’une plus grande fréquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyroïdienne chez les sujets avant un Trouble panique comparativement à la population générale, d’autres études n’ont pas retrouvé de prévalence différente.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Dans certaines cultures, les Attaques de panique peuvent comporter une peur intensed’une action de sorcellerie ou de magie. Le Trouble panique tel qu’il est décrit a été retrouvé clans des études épidémiologiques à travers le monde. De plus, un certain nombre d’affections incluses clans le « Glossaire des syndromes propres à une culture
donnée » peuvent être en rapport avec le Trouble panique. Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique ; cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Le Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué cieux fois plus souvent et le Trouble panique avec Agoraphobie trois fois plus
souvent chez les femmes que chez les hommes.
Prévalence
La plupart des études ont retrouvé des taux de prévalence vie entière du Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) situés entre 1 et 2 % bien que des taux aussi élevés que 3,5 % aient été rapportés. Les taux de prévalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %. Les taux de prévalence du Trouble panique en population clinique sont beaucoup plus élevés. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqué chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de santé mentale. En population clinique non psychiatrique, les taux de prévalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi élevés que 60 % en pathologie cardiologique. Environ un tiers à la moitié des sujets ayant un diagnostic de Trouble panique en population générale ont également une Agoraphobie, bien qu’un taux beaucoup plus élevé d’Agoraphobie soit observé dans les populations cliniques.
Évolution
L’âge de début du Trouble panique varie de manière considérable mais survient le plus typiquement entre la fin de l’adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une distribution bimodale avec un pic à la fin de l’adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas débute clans l’enfance ; un début après l’âge de 45 ans est inhabituel mais peut s’observer. Les descriptions rétrospectives faites par les sujets vus dans les services cliniques suggèrent que l’évolution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations épisodiques avec des années de rémission entre elles et d’autres peuvent avoir une symptomatologie sévère de manière continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparaître de manière plus fréquente si l’évolution du Trouble panique est chronique. Bien que l’Agoraphobie puisse se développer à tout moment, son début se situe habituellement dans la première année de survenue des Attaques de panique récurrentes. L’évolution de l’Agoraphobie et sa relation avec l’ évolution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des Attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobique et de l’anxiété. Chez d’autres, l’Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient présentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilité de réduire la fréquence des Attaques de panique par l’évitement de certaines situations. Les études de suivi naturaliste de sujets traités dans des services de santé tertiaire (ou l’on peut avoir une sélection de sujets à mauvais pronostic) suggèrent qu’au bout de six à dix ans après le traitement, environ 30 % des sujets vont hien, 40 à 50 % sont améliorés niais demeurent symptomatiques et les 20
à 30 % restants ont des symptômes identiques ou légèrement aggravés.
Aspects familiaux
Les apparentés biologiques de premier degré des sujets ayant un Trouble panique ont jusqu’à 8 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Si l’âge de début du Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparentés biologiques de premier degré ont jusqu’à 20 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Cependant, dans les services cliniques, près de la moitié à trois quarts des sujets ayant un Trouble panique n’ont pas d’apparentés biologiques de premier degré affectés. Les études de jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement du Trouble panique.
Critères diagnostiques
A. A la fois (1) et (2) :
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois
(ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
(b) préoccupations à propos des implications possibles de
l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec
les attaques
B. Absence d’Agoraphobie
C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre
trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de
l’exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique
(p. ex., lors de l’exposition à une situation phobogène spécifique), un
Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l’exposition à la saleté
chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un État de
stress post-traumatique (p. ex., en réponse à des stimulus associés à
un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation
(p. ex., en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).
Les « mauvaises pensées » ou croyances irrationnelles les plus fréquentes
Mauvaises pensées récurrentes ou croyances irrationnelles
Qu’est-ce qu’une croyance irrationnelle?
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne. Par exemple, alors qu’il est adapté d’être méfiant dans un coin criminalisé d’une ville, le « parano » sera méfiant en toute circonstance même s’il n’y a pas de signe objectif de dangerosité des personnes qui l’entourent et s’il est dans un quartier moins risqué.
On parle de troubles de la personnalité lorsque les croyances irrationnelles provoquent des émotions intenses (peur voire panique, anxiété constante, colere, tristesse..) qui font souffrir le patient et mènent à divers problèmes psychologiques associés (abus d’alcool, de drogues, de nourriture, problèmes psychosomatiques…).
Les parades de la personne face à ces croyances rigides
La personnes a généralement trois options face à ces croyances qui la font souffrir : elle capitule, fuit ou contre-attaque. La plupart des gens ont recours à un mélange de ces 3 stratégies.
La capitulation
La personne renforce ses croyances en ne voyant par exemple que ce qui va dans son sens.
La fuite
La personne évite de penser à ses croyances, voire elle en est inconsciente ou les nie. Elle peut aussi éviter les situations qui alimentent ses croyances (éviter les soirées lorsqu’on a peur d’être ridicule)
Le contre-pied
La personne pense et réagit de façon opposée à ses croyances et en prend le contre-pied. Cependant ses comportements sont souvent trop extrêmes et contribuent à maintenir ses croyances. Par exemple, la personne ayant besoin d’affection sera tellement collante qu’elle verra s’éloigner les autres et se retrouvera encore plus privée d’affection. Une personne pourra développer une façade de supériorité car elle pense être inférieure et a peur qu’on s’en rende compte.
Les types de contexte familial et les croyances qui en résultent souvent
1/ Familles brutales, strictes -> croyances de rejet, d’être sans valeur, de pouvoir être abandonné…
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits. Ce type de croyance a souvent une origine familiale : il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
Il en résulte des croyances telles que :
Peur de l’abandon
Le manque de stabilité ou de fiabilité de l’entourage familial qui devrait être sécurisant rend instable l’enfant qui a peur d’être abandonné. Cette croyance fait le lit de la personnalité borderline
« Méfiance »
Tous les autres sont perçus comme des personnes qui peuvent nous faire souffrir, nous maltraiter, nous mentir, tricher…
On considère que personne ne pourra nous donner de l’affection, nous écouter, nous protéger, nous guider…
« Je ne vaux rien »
La personne pense : « je n’ai aucune qualité tant psychologique que physique, je suis bête, moche, imparfaite sur tous les plans, inférieure, incapable »… et craint que les autres le découvrent et pensent la même chose qu’elle. Ceci est souvent la croyance fondamentale de la timidité de la personne évitante
« Je ne suis pas comme les autres et ne me mêle pas à eux, je suis différent »
Cette croyance résulte du sentiment d’être isolé, coupé du reste du monde, différent des autres et de ne pouvoir faire partie d’aucun groupe ou communauté. On trouve ce trait notamment chez le NERD (personnalité schizoide) et chez le « bizarre » de la personnalité schizotypique
2/ Familles surprotectrices -> manque d’autonomie et de performance
Les personnes on l’impression de ne pas avoir la capacité de survivre, d’agir indépendamment « en adulte » et d’arriver à une réussite suffisante.
Ce type de croyance est là aussi souvent d’origine familiale : famille » étouffante » où
l’enfant est surprotégé,
il ne peut rien faire seul ce qui l’empêche de développer confiance en lui-même
les relations en dehors de la famille ne sont pas encouragées : l’enfant se retrouve alors perdu dans la société lorsqu’il s’y retrouve confronté
Il en résulte des mécanismes de pensées du type :
« Je suis incapable de me débrouiller seul »
La personne croit à son incapacité de faire face seul aux responsabilités journalières (se faire à manger, gérer son quotidien, résoudre les problèmes de tous les jours, faire preuve de bon sens, aborder de nouvelles tâches, prendre des décisions).
Cette croyance est centrale dans la personnalité dépendante
« IL VA ARRIVER une catastrophe »
Il s’agit d’une peur exagérée qu’une catastrophe peut arriver. La personne craint au point de ne plus profiter du présent, la survenue d’une catastrophe dans l’ascenseur, l’avion, craint un tremblement de terre, de se faire attaquer, de perdre la tête, de faire un infarctus…
Bien sur ces catastrophes peuvent survenir mais leur probabilité est très faible
« Elle ne peut pas vivre sans moi »
Ces personnes se sentent vides, sans but et s’attachent souvent à une ou plusieurs personnes (souvent dans la famille) dont elles pensent qu’elles ne peuvent pas être heureuses sans leur présence. Ceci se produit souvent au détriment d’une adaptation sociale normale.
« Je suis nul, je ne réussirai jamais rien »
Cette croyance que l’on n’a jamais rien réussi et qu’on ne réussira jamais rien, tant dans les études, que son métier, des sports pousse la personne à se croire stupide, sans talent, ignorante, inférieure aux autres…
Là encore, ceci est souvent la croyance fondamentale de la timidité de la personne évitante
3/ Familles permissives -> manque de limites
Il s’agit de personnes ne sachant pas se fixer de limites ou des buts à long terme, manquant de responsabilité envers les droits des autres…
L’origine familiale classique est dans la famille permissive, sans cadre ni discipline avec
parents faibles, sans autorité, trop indulgents
enfants à qui on ne fixe pas de limites, on n’encourage pas à prendre les responsabilités de ses actes, à tolérer des frustrations, peu surveillés et guidés.
« Les droits des autres, je m’en fiche »
La personne agit en fonction de ses désirs et entend bien obtenir tout ce qu’elle veut même si cela doit enfreindre les droits fondamentaux des autres
Elle peut aussi se trouver supérieure, tendant à régner par la force et à contrôler les autres.
Ces exigences excessives et ce manque général d’empathie sont caractéristiques du psychopathe ou sociopathe.
« Comportement d’enfant gâté »
Ces personnes ont du mal à supporter la moindre frustration ou refus de céder à leurs désir. Ils ont du mal à contrôler leurs envies et impulsions. Elles ne pensent qu’au plaisir immédiat et essaient d’éviter ce qui leur semble pénible (responsabilités, effort, travail…)
4/ Parents qui ne pensent qu’à eux -> enfants en carence d’affection des autres
Les personnes accordent une importance excessive aux besoins, désirs, réactions des autres, aux dépens de ses propres besoins, afin d’obtenir leur affection ou leur approbation.
Là encore il existe souvent une origine familiale de cette dépendance à l’affection ou l’approbation des autres, dans ces familles :
les parents font passer leurs besoins affectifs, sociaux, leur niveau de vie et leur style de vie avant les besoins des enfants
les enfant, pour se sentir aimés de leurs parents, ou pour obtenir leur approbation, sont obligés de réprimer leurs tendances naturelles à l’insubordination, à l’opposition. Il en résulte souvent une colère refoulée dont la personne n’est souvent pas consciente ou qu’elle ne sait pas expliquer.
Soumis et docile
La personne pense que ses désirs, opinions et sentiments ne comptent pas pour les autres. Elle se soumet avec docilité aux autres, contre lesquels elle éprouve très souvent une colère refoulée, provoquant des troubles de personnalité (notamment personnalité négativiste du type passif/agressif), des explosions de colère, des symptômes psychosomatiques, l’utilisation de substances telles que l’alcool…
« Les autres comptent plus que moi »
Ces personnes font passer les autres avant soi-même et sont hypersensibles aux malheurs des autres, parfois plus qu’à leurs propres souffrances. Elles ont excessivement peur de faire de la peine aux autres, se sentent coupable d’égoïsme, se sentent et aiment se sentir indispensables aux autres.
Cette attitude altruiste mène souvent logiquement au sentiment que ses propres besoins ne sont jamais satisfaits, d’où un ressentiment « paradoxal » envers les autres.
« Je veux qu’on m’aime »
La personne éprouve un besoin excessif d’attention, d’estime et d’approbation des autres
Elle peut en arriver à faire ce que les autres demandent, sans que cela corresponde à ce qu’elle veut pour elle meme.
L’estime de soi est formée à partir du miroir des autres, de leur « amour » et de leurs réactions positives. A l’inverse leur moquerie ou leur « désamour » la fait souffrir. Elle est incapable de se forger une estime de soi à partir d’opinions et de valeurs personnelles mais uniquement au travers du regard des autres.
Tout est bon pour se faire remarquer et aimer des autres (théatralisme…). Parfois, elle accorde une importance exagérée au style de vie, aux apparences, à l’argent et souhaite etre la plus populaire afin d’obtenir l’estime des autres.
Cette croyance est centrale dans la personnalité hystérique ou histrionique
5/Famille sans joie, laborieuse et perfectionniste -> hypervigilance à l’erreur, rigidité, contrôle de soi et des autres
La personne fait tout pour éviter les erreurs et tend à maintenir des règles personnelles rigides, souvent aux dépens d’autres aspects de la vie: plaisirs, loisirs, amis
L’ambiance familiale classique est une famille laborieuse, dans laquelle on doit éviter les erreurs, être perfectionniste, obéir, travailler et ou la joie en famille et les loisirs sont peu présents. La peur de perdre ce qu’on a si on ne se montre pas toujours vigilant est souvent la base de ce comportement laborieux qui fait primer le travail sur les loisirs.
Peur de commettre des erreurs et de tout perdre / Négativisme
La personne présente une peur exagérée de commettre des erreurs pour leurs conséquences pécuniaires, de perte d’emploi, d’amis, d’être humiliée..
L’autre versant est que la personne tend à ne voir que le négatif dans la vie : « la vie n’est que souffrance », « et dire qu’on va tous mourir », conflits…
Les personnes sont donc anxieuses, pessimistes et mécontentes.
« Je veux tout contrôler »
La personne contrôle ses réactions et ses paroles, notamment positives (joie, excitation sexuelle, jeux…) à l’excès toujours pour éviter les erreurs voire par peur de ne pouvoir maîtriser ses impulsions.
Elle veut de l’ordre et de la précision, aime la routine voire les rituels, a des idéaux exigeants, des règles rigides (morale, culture, religion…), a de la difficulté à reconnaître ses propres faiblesses et a accepter celles des autres. Elle a en effet la conviction que l’on doit s’efforcer d’atteindre un niveau élevé dans son comportement ou sa performance afin d’éviter les critiques. Elle est cependant elle même très critique avec elle-même et les autres. Elle est prompte à punir ses enfants s’ils ne satisfont pas ses exigences d’excellence. Elle peut aussi se punir elle même pour les mêmes raisons.
Ces exigences amènent à une tension constante. Par conséquent la personne souffre de manques de plaisirs, a du mal à se détendre, à avoir des satisfactions personnelles et interpersonnelles. Elle a une préoccupation constante de « bien faire », voire plus dans le même temps ou mieux.
Elle a de la difficulté à pardonner les erreurs ou les imperfections, que ce soit les siennes ou celles des autres et n’arrive pas à comprendre qu’il peut y avoir des circonstances atténuantes.
Elle peut aussi avoir du mal à accepter les autres points de vue.
Cette tendance psychorigide et perfectionniste fait le lit de la personnalité obsessionnelle (perfectionniste)
Rassurez-moi, tout ça se soigne?
Les neurosciences nous ont appris ces dernières années que contrairement à ce qu’on pensait, le cerveau humain, même adulte est plastique et qu’on peut remodeler des croyances anciennes.
C’est tout le travail du psychologue, notamment dans le cadre des thérapies cognitivo-comportementales.
Son rôle est de faire prendre conscience de ces croyances qui sont souvent inconscientes ou tellement anciennes qu’elles semblent normales et que la personne ne se rend pas compte de leur irrationnalité. Le patient peut aussi en prendre le contre pied et avoir un comportement contraire à ce qu’on attendrait (ex : se montrer toujours supérieur car on craint d’être inférieur)
Le psychologue va amener la personne à conscientiser ou se rendre compte que ces pensées automatiques ne correspondent pas à la réalité et qu’il y a une distorsion cognitive dans l’interprétation des évènements.
En fait le cerveau aime la routine et l’évolution a favorisé les pensées et interprétations automatiques pour favoriser la performance.
Le psychologue va décomposer la souffrance de son patient en 3 étapes, il va remonter le fil de ce qui s’est passé dans le cerveau en prenant à l’envers la séquence ABC avec A pour activateur (la situation), ce qui a déclenché C, la conséquence souvent émotive (colère, tristesse, peur…) et va essayer de comprendre le B (« blabla »), c’est à dire la pensée automatique qui s’est déclenchée.
Il va aider le patient à comprendre le caractère irrationnel de celle ci et au fil du temps, le patient à force d’y travailler, va pouvoir changer ses croyances
Les Troubles de l’humeur sont des troubles dont la caractéristique principale est une perturbation de l’humeur. L’épisode de dépression peut être accompagné ou associé à un épisode maniaque ou hypomaniaque (trouble bipolaire)
1/ Définition des épisodes maniaque, mixte ou hypomaniaque
1.1/ Épisode maniaque
Caractéristiques
Un Épisode maniaque est défini comme une période nettement délimitée d’élévation de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable.
Cette période de perturbation de l’humeur doit durer au moins une semaine (ou moins si une hospitalisation est nécessaire) (Critère A).
La perturbation de l’humeur doit être accompagnée d’au moins trois des symptômes associés suivants :
augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur,
réduction du besoin de sommeil,
logorrhée,
fuite des idées,
distractibilité,
engagement accru dans des activités orientées vers un but ou agitation psychomotrice,
et engagement excessif dans des activités agréables à potentiel élevé de conséquences dommageables.
Si l’humeur est irritable (plutôt qu’exaltée ou expansive), au moins quatre des symptômes décrits ci-dessus doivent être présents (Critère B).
Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un Épisode mixte, caractérisé par la présence à la fois des symptômes d’un Épisode maniaque et d’un Épisode dépressif majeur, survenant presque tous les jours pendant au moins une semaine (Critère C).
La perturbation de l’humeur doit être suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social ou pour nécessiter une hospitalisation, ou présenter des caractéristiques psychotiques (Critère D).
L’épisode ne doit pas être dû aux effets physiologiques directs d’une substance donnant lieu à abus, d’un médicament, d’autres traitements somatiques de la dépression (p. ex., la sismothérapie ou la photothérapie) ou d’une exposition à une substance toxique. L’épisode ne doit pas non plus être dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale (p. ex., une sclérose en plaques ou une tumeur cérébrale) (Critère E).
L’humeur au cours d’un Épisode maniaque peut être décrite comme euphorique, inhabituellement bonne, gaie ou élevée. Bien que l’humeur du sujet puisse être initialement contagieuse pour un observateur extérieur, elle est reconnue comme excessive par ceux qui connaissent bien la personne. La qualité expansive de l’humeur est caractérisée
par un enthousiasme permanent et non sélectif pour les relations interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Une personne peut engager spontanément des conversations prolongées avec des inconnus dans des lieux publics, ou un
vendeur peut démarcher au téléphone des inconnus chez eux tôt le matin. Bien quel’élévation de l’humeur soit considérée comme le symptôme le plus typique, le trouble prédominant de l’humeur peut être l’irritabilité, en particulier lorsque la personne est contrariée dans ses désirs. Une labilité de l’humeur (p. ex., l’alternance entre l’euphorie et l’irritabilité) est fréquemment observée.
Il existe typiquement une augmentation de l’estime de soi, pouvant aller d’une confiance aveugle en soi-même à des idées de grandeur caractérisées, parfois franchement délirantes (Critère B1).
Les personnes peuvent donner leur avis sur des sujets pour lesquels ils n’ont aucune compétence particulière (p. ex., comment diriger les Nations Unies). Malgré l’absence de toute expérience ou de talent spécifiques, le sujet
peut commencer à écrire un roman, composer une symphonie, ou chercher à promouvoir une invention irréalisable. Les idées délirantes de grandeur sont courantes (p. ex., avoir une relation privilégiée avec Dieu ou avec une personnalité publique politique, religieuse ou du monde du spectacle).
Il existe presque toujours une réduction du besoin de sommeil (Critère B2).
La personne se réveille plusieurs heures avant son heure habituelle, se sentant pleine d’énergie. Lorsque le trouble du sommeil est sévère, la personne peut rester plusieurs jours sans dormir du tout, sans, pourtant, se sentir fatiguée.
L’expression verbale maniaque est typiquement pressante, bruyante, rapide et difficile à interrompre (Critère B3). La personne peut parler sans interruption, parfois pendant des heures, sans tenir compte du désir des autres de s’exprimer. Le discours est parfois riche en blagues, jeux de mots et cocasseries inadaptées. Le sujet peut
devenir théâtral, avec un maniérisme et des chants spectaculaires. Le choix des mots peut être plus guidé par leur sonorité que par des relations conceptuelles liées au sens (c.-à.-d. associations par assonances). Si l’humeur de la personne est plus irritable qu’expansive, son discours peut être marqué par des plaintes, des commentaires hostiles ou des tirades coléreuses.
La pensée peut s’emballer, souvent à une vitesse telle qu’elle ne peut être énoncée (Critère B4).
Certaines personnes, lors d’un Épisode maniaque, disent avoir l’impression de regarder deux ou trois émissions de télévision en même temps. Il existe souvent une fuite des idées révélée par le flot presque continu d’un discours rapide, avec des changements brusques d’un sujet à un autre. En parlant d’une vente possible d’ordinateurs, un vendeur peut dévier la conversation vers une description très détaillée de l’ histoire des puces informatiques, de la révolution industrielle ou des mathématiques appliquées. Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut devenir désorganisé et incohérent.
La distractibilité (Critère B5) est révélée par l’incapacité à filtrer les stimuli externesnon pertinents (p. ex., la cravate de l’interlocuteur, des bruits ou des conversations de fond, ou des meubles dans la pièce). II peut exister une diminution de la capacité à différencier les pensées pertinentes de pensées seulement partiellement adaptées ou manifestement inadaptées.
L’hyperactivité orientée vers un but implique souvent des projets excessifs et un engagement dans de multiples activités (p. ex., sexuelles, professionnelles, politiques ou religieuses) (Critère B6).
Une augmentation des désirs, des fantasmes, des comportements sexuels est souvent rencontrée. La personne peut s’engager en même temps dans de nombreuses affaires nouvelles et hasardeuses, sans prendre en compte ni les risques apparents ni la nécessité de conclure chaque affaire correctement. La sociabilité est presque toujours accrue (p. ex., renouer avec d’anciennes relations ou téléphoner à des amis ou même à des inconnus à toute heure du jour et de la nuit), sans prendre en considération le caractère intrusif, tyrannique et exigeant de ces relations. Les sujets
déploient souvent une agitation psychomotrice ou expriment leur fébrilité en faisant les cent pas ou en menant plusieurs conversations simultanément (p. ex., au téléphone et de vive voix en même temps). Certaines personnes écrivent des quantités de lettres sur de nombreux sujets différents à des amis, des personnalités publiques ou aux
médias.
L’expansivité, l’optimisme injustifié, les idées de grandeur, et les troubles du jugement conduisent souvent à des engagements imprudents dans des activités agréables telles que des achats extravagants, une conduite automobile dangereuse, des investissements commerciaux insensés, ou un comportement sexuel inhabituel pour le sujet, même si ces activités peuvent avoir des conséquences dommageables (Critère B7).
La personne peut acheter de nombreux articles dont elle n’a pas besoin (p. ex., 20 paires de chaussures ou des pièces (l’antiquité coûteuses), alors qu’elle n’a pas assez d’argent pour les payer. Les comportements sexuels inhabituels peuvent comporter des infidélités ou des aventures sexuelles non sélectionnées avec n’importe qui.
L’altération résultant du trouble doit être suffisamment importante pour altérer nettement le fonctionnement ou pour nécessiter une hospitalisation afin de protéger le sujet des conséquences néfastes de ses troubles du jugement (p. ex., des pertes financières, des activités illégales, une perte (l’emploi, un comportement agressif). Par définition, la présence de caractéristiques psychotiques au cours d’un Épisode maniaque implique une altération marquée du fonctionnement (Critère D).
Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours des Épisodes maniaques peuvent être dus aux effets directs d’un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie ou de traitements prescrits pour d’autres maladies somatiques (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes maniaques et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet présentant un Trouble dépressif récurrent développe des symptômes maniaques à la suite d’un traitement antidépresseur, l’épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l’humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques, et il n’y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire I. Certaines données suggèrent l’existence d’une <<diathèse », bipolaire chez les sujets développant des épisodes d’allure maniaque à la suite de traitements antidépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d’Épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments ou des traitements somatiques antidépresseurs. Ce problème peut être particulièrement important chez les enfants et les adolescents.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
Souvent, les personnes présentant un Épisode maniaque ne se reconnaissent pas comme malades et refusent toute tentative de traitement. Elles peuvent déménager de manière impulsive, perdant le contact avec leurs proches et ceux qui les aident. Elles peuvent changer d’habillement, de maquillage ou d’apparence physique pour se donner un style sexuellement plus suggestif ou extrêmement extravagant, qui ne correspond pas à leur caractère. Elles peuvent s’engager clans des activités désorganisées ou bizarres (p. ex., la distribution de bonbons, d’argent ou de conseils à des passants inconnus). Le jeu ou des comportements antisociaux peuvent accompagner un Épisode maniaque. Les principes éthiques peuvent être négligés même par des personnes habituellement très consciencieuses (p. ex., un agent de change qui achète et vend des titres de manière inappropriée à l’insu et sans l’autorisation du client ; un scientifique qui s’attribue les découvertes d’un autre). Le sujet peut être hostile et menaçant a l’égard des autres.
Certaines personnes, notamment lorsqu’il existe des caractéristiques psychotiques, peuvent devenir physiquement agressives ou suicidaires. Les conséquences dommageables d’un Épisode maniaque (p. ex., une hospitalisation sous contrainte, des problèmes avec la loi, ou de sérieuses difficultés financières) résultent souvent des troubles du
jugement ou de l’ hyperactivité. Lorsqu’ils sont sortis de leur Épisode maniaque, la plupart des sujets regrettent les comportements qu’ils ont eus lors de l’épisode. Certaines personnes décrivent une perception plus aiguë des odeurs, des sons ou des stimuli visuels (p. ex., les couleurs apparaissant très lumineuses). Lorsque des symptômes
catatoniques (tels que stupeur, mutisme, négativisme ou posture catatonique) sont présents, la spécification « Avec caractéristiques catatoniques » doit être indiquée
L’humeur peut varier rapidement de la colère à la dépression. Les symptômes dépressifs peuvent persister quelques instants, quelques heures, ou plus rarement des jours entiers. Il n’est pas exceptionnel que les symptômes dépressifs et maniaques surviennent simultanément. Si les critères d’un Épisode dépressif majeur et d’un Épisode
maniaque sont nettement présents conjointement tous les jours pendant au moins une semaine, l’épisode est considéré comme un Épisode mixte. Pendant un Épisode maniaque, il existe souvent une augmentation nette de la consommation
d’alcool, qui peut aggraver ou prolonger l’épisode.
Examens complémentaires.
Aucun examen complémentaire n’a pu être retenu comme avant une valeur diagnostique. Cependant, un certain nombre de résultats anormaux a été constaté dans des groupes de sujets souffrant d’un Épisode maniaque par rapport à des sujets témoins. Des anomalies polysomnographiques et une augmentation de la sécrétion du cortisol ont pu être observées au cours d’Épisodes maniaques, ainsi qu’une absence de freinage au test à la dexaméthasone. Des anomalies touchant les neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, acétylcholine, dopamine et acide gamma-aminobutyrique) peuvent exister, comme l’ont montré des études portant sur les métabolites des neurotransmetteurs, le fonctionnement des récepteurs, les tests pharmacologiques et les fonctions neuroendocriniennes.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Les aspects culturels évoqués au sujet des Épisodes dépressifs majeurs peuvent l’être également pour les Épisodes maniaques.
Les Épisodes maniaques chez les adolescents ont plus souvent tendance à comporter des caractéristiques psychotiques et peuvent être associés à un absentéisme scolaire, à des comportements antisociaux, à un échec scolaire ou à une utilisation de substances. Une minorité non négligeable d’adolescents semble avoir des antécédents de troubles durables du comportement avant le début d’un Épisode maniaque franc. On ne sait pas si ces
problèmes constituent une forme prodromique prolongée de Trouble bipolaire ou un trouble indépendant.
Evolution
L’âge moyen de survenue d’un premier Épisode maniaque se situe au début de la 3e décennie mais certains cas débutent à l’adolescence et d’autres après l’âge de 50 ans.
Les Épisodes maniaques débutent typiquement de façon soudaine, avec une aggravation symptomatique rapide, en quelques jours. Les Épisodes maniaques font fréquemment suite à des stress psychosociaux. Les épisodes durent habituellement de quelques semaines à plusieurs mois, sont plus brefs et se terminent de façon plus brusque que les Épisodes dépressifs majeurs. Dans de nombreux cas (50-60 %), un Épisode dépressif majeur précède ou suit immédiatement un Épisode maniaque, sans période normothymique intercalée.
Critères diagnostiques
A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée
de façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou
toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).
B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3
des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) ont
persisté avec une intensité suffisante :
(1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
(2) réduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent reposé
après seulement 3 heures de sommeil)
(3) plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler
constamment
(4) fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
(5) distractibilité (p. ex., l’attention est trop facilement attirée par des
stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants)
(6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel,
scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
(7) engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel
élevé de conséquences dommageables (p. ex., la personne se
lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites
sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux
déraisonnables)
C. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un Épisode mixte
(voir p. 418).
D. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner
une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités
sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter
l’ hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables
pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques
psychotiques.
E. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament
ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
1.2/ Épisode mixte
Caractéristiques
Un Épisode mixte est défini comme une période (d’au moins une semaine) au cours de laquelle sont présents à la fois les critères d’un Épisode maniaque et ceux d’un Épisode dépressif majeur, presque tous les jours (Critère A).
Le sujet éprouve des changements d’humeur rapides (tristesse, irritabilité, euphorie) associés aux symptômes d’un Épisode maniaque et d’un Épisode dépressif majeur.
La symptomatologie comprend souvent une agitation, une insomnie, des troubles de l’appétit, des caractéristiques psychotiques et des idées suicidaires.
Le trouble doit être suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social
ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation, ou il est défini par la présence de caractéristiques psychotiques (Critère B).
Le trouble n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament, ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C).
Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours d’un Épisode mixte peuvent être dus aux effets directs d’un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie ou de traitements prescrits pour d’autres affections médicales générales (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes mixtes et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet souffrant d’un Trouble dépressif majeur récurrent développe une symptomatologie mixte au cours d’un traitement antidépresseur, l’épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l’humeur induit par une substance, avec caractéristiques mixtes, et il n’y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire I. Certaines données suggèrent l’existence d’une « diathèse » bipolaire chez les sujets développant des épisodes d’allure mixte à la suite de traitements antidépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d’Épisodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments ou des traitements somatiques antidépresseurs. Ce problème peut être particulièrement important chez les enfants et les adolescents.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
Les caractéristiques associées à un Épisode mixte sont les mêmes que pour les Épisodes maniaques et les Épisodes dépressifs majeurs. Les idées ou comportements du sujet peuvent être désorganisés. Les sujets qui présentent un Épisode mixte ont plus souvent tendance à demander de l’aide parce qu’ils éprouvent une dysphorie plus importante qu’au cours d’un Épisode maniaque.
Examens complémentaires.
Les examens complémentaires au cours des Épisodes maniaques n’ont pas fait l’objet d’études suffisantes, même s’il existe à l’heure actuelle des données en faveur de résultats physiologiques et endocriniens similaires à ceux obtenus au cours des Épisodes dépressifs majeurs.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Les aspects culturels évoqués au sujet des Épisodes dépressifs majeurs peuvent l’être également au sujet des Épisodes mixtes. Les Épisodes mixtes semblent plus fréquents chez les sujets jeunes et chez les sujets de plus de 60 ans souffrant de Trouble bipolaire, et pourraient être plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.
Evolution
Les Épisodes mixtes peuvent survenir au cours de l’évolution d’Épisodes maniaques ou d’Épisodes dépressifs majeurs ou peuvent survenir de novo. Un diagnostic de Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent maniaque, peut se transformer en diagnostic de Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent mixte, pour un sujet ayant présenté des
symptômes maniaques pendant 3 semaines suivis pendant une semaine de symptômes à la fois maniaques et dépressifs. Les Épisodes mixtes peuvent durer de quelques semaines à plusieurs mois et peuvent évoluer vers une diminution ou une disparition des symptômes ou se transformer en un Épisode dépressif majeur. Il est beaucoup plus rare qu’un Épisode mixte évolue vers un Épisode maniaque.
Critères diagnostiques
A. Les critères sont réunis à la fois pour un Épisode maniaque et pour un Épisode dépressif majeur (à l’exception du critère
de durée), et cela presque tous les jours pendant au
moins une semaine.
B. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner
une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités
sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter
l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables
pour le sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques
psychotiques.
C. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament
ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
1.3/ Épisode hypomaniaque
Caractéristiques
Un Épisode hypomaniaque est défini comme une période nettement délimitée durant laquelle il existe une élévation anormale et persistante de l’humeur ou une humeur expansive ou irritable, pendant au moins 4 jours (Critère A).
Cette période de perturbation de l’humeur doit être accompagnée d’au moins trois des symptômes associés suivants :
augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur (non délirantes),
réduction du besoin de sommeil,
logorrhée,
fuite des idées,
distractibilité,
engagement accru dans des activités orientées vers un but ou agitation psychomotrice,
et engagement excessif dans des activités agréables à potentiel élevé de conséquences dommageables
(Critère B).
Si l’humeur est irritable plutôt qu’exaltée ou expansive, au moins quatre des symptômes décrits ci-dessus doivent être présents. La liste des symptômes associés est la même que celle définissant l’Épisode maniaque à l’exception des idées délirantes et des hallucinations qui ne doivent pas être présentes.
Au cours d’un Épisode hypomaniaque, l’humeur doit être clairement différente de l’humeur non dépressive habituelle du sujet, et il doit exister une modification nette du fonctionnement, qui diffère du fonctionnement habituel du sujet (Critère C).
Puisque la modification de l’humeur et du fonctionnement doit être observable par les autres (Critère D), la recherche de ce critère nécessite souvent de s’entretenir avec des tiers (p. ex., des membres de la famille).
Les antécédents rapportés par les informateurs sont particulièrement importants pour ce qui est des adolescents.
Contrairement à l’Épisode maniaque, l’Épisode hypomaniaque n’est pas suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation, et il n’y a pas de caractéristiques psychotiques (Critère E).
La modification du fonctionnement peut, chez certains sujets, prendre la forme d’une amélioration marquée de l’efficience, des réalisations ou de la créativité. Cependant, chez d’autres, l’hypomanie peut être à l’origine d’une dégradation du fonctionnement social ou professionnel.
La perturbation de l’humeur et les symptômes associés ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d’une substance donnant lieu à abus, d’un médicament, d’un autre traitement somatique de la dépression (p. ex., sismothérapie ou photothérapie) ou de l’exposition à une substance toxique. L’épisode ne doit pas non plus être
dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale (p. ex., une sclérose en plaques ou une tumeur cérébrale) (Critère F).
Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours des Épisodes hypomaniaques peuvent être dus aux effets
directs d’un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothérapie, ou de traitements prescrits pour d’autres affections médicales (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Épisodes hypomaniaques et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II. Si un sujet souffrant d’un Trouble dépressif majeur récurrent développe des symptômes d’allure hypomaniaque au cours d’un traitement antidépresseur, l’épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l’humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques, et il n’y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble
bipolaire II. Certaines données suggèrent l’existence d’une << diathèse » bipolaire chez les sujets développant des épisodes d’allure maniaque ou hypomaniaque à la suite de traitements antidépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d’Épisodes maniaques ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments
ou des traitements somatiques antidépresseurs.
L’humeur au cours d’un Épisode hypomaniaque est décrite comme euphorique, inhabituellement bonne, gaie ou élevée. Bien que l’humeur du sujet puisse être contagieuse pour un observateur extérieur, elle est reconnue comme nettement différente de ce qu’elle est habituellement par ceux qui connaissent bien la personne. La qualité expansive de l’humeur est caractérisée par un enthousiasme pour les relations sociales, interpersonnelles ou professionnelles. Bien que l’élévation de l’humeur soit considérée comme le symptôme le plus typique, le trouble de l’humeur peut être une irritabilité ou peut alterner entre l’euphorie et l’irritabilité.
Il existe typiquement une augmentation de l’estime de soi qui correspond habituellement à une confiance aveugle en soi même plutôt qu’à des idées de grandeur (Critère B1).
Il existe très souvent une diminution du besoin de sommeil (Critère B2) ; la personne se réveille avant son heure
habituelle avec une énergie augmentée. L’expression verbale d’un sujet en Épisode hypomaniaque est souvent un peu plus bruyante et rapide qu’à l’habitude, mais elle n’est pas. typiquement, difficile à interrompre.
Elle peut être riche en blagues, calembours, jeux de mots et propos inappropriés (Critère B3).
La fuite des idées est rare et, si elle est présente, elle ne persiste que sur de très brèves périodes (Critère B4).
La distractibilité est fréquente, comme en témoignent les changements rapides de discours ou d’activité en réponse à des stimuli externes variés et non pertinents (Critère B5).
L’augmentation de l’activité dirigée vers un but peut impliquer des projets ou l’engagement dans de nombreuses activités (Critère B6).
Celles-ci sont souvent créatives et productives (p. ex., écrire une lettre à un éditeur ou ranger de la paperasserie).
La sociabilité est en général augmentée, et il peut exister une augmentation de l’activité sexuelle. Des comportements impulsifs peuvent se rencontrer, comme des achats extravagants, une conduite ‘automobile dangereuse ou des investissements commerciaux déraisonnables (Critère B7).
Cependant, ces activités sont en général organisées, ne sont pas bizarres, et n’entraînent pas l’altération du fonctionnement, caractéristique de l’Épisode maniaque.
Caractéristiques et troubles associés
Les caractéristiques associées d’un Épisode hypomaniaque sont similaires a celles d’un Épisode maniaque. L’humeur peut aussi être caractérisée comme dysphorique si l’irritabilité ou les symptômes dépressifs sont plus au premier plan que l’euphorie dans la présentation clinique.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Les aspects culturels évoqués au sujet des Épisodes dépressifs majeurs peuvent l’être également au sujet des Épisodes hypomaniaques. Chez les sujets les plus jeunes (p. ex., les adolescents), les Épisodes hypomaniaques peuvent s’accompagner d’un absentéisme scolaire, de comportements antisociaux, d’un échec scolaire ou d’une
consommation de substances.
Evolution
Un Épisode hypomaniaque débute typiquement de manière soudaine, avec une aggravation rapide des symptômes sur un jour ou deux. Les épisodes peuvent durer de plusieurs semaines à plusieurs mois et sont habituellement d’apparition plus soudaine et de durée plus courte que les Épisodes dépressifs majeurs. Dans de nombreux cas, l’Épisode hypomaniaque peut être précédé ou suivi d’un Épisode dépressif majeur. Les études suggèrent que 5 à 15 % des sujets présentant une hypomanie développent ultérieurement un Épisode maniaque.
Critères diagnostiques
A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée
de façon persistante, expansive ou irritable, clairement différente de
l’humeur non dépressive habituelle, et ce tous les jours pendant au
moins 4 jours.
B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3
des symptômes suivants (quatre si l’humeur est seulement irritable)
ont persisté avec une intensité significative :
(1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
(2) réduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent reposé
après seulement 3 heures de sommeil)
(3) plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler
constamment
(4) fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
(5) distractibilité (p. ex., l’attention est trop facilement attirée par des
stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants)
(6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel,
scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
(7) engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel
élevé de conséquences dommageables (p. ex. la personne se
lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites
sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux
déraisonnables)
C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement,
qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique.
D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement
sont manifestes pour les autres.
E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération
marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour
nécessiter l’hospitalisation, et il n’existe pas de caractéristiques
psychotiques.
F. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament,
ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
2/ Les troubles bipolaires
Ils regroupent le Trouble bipolaire I, le Trouble bipolaire II, la Cyclothymie et le Trouble bipolaire non spécifié.
Il existe six séries de critères distincts pour le Trouble bipolaire I :
Épisode maniaque isolé,
Épisode le plus récent hypomaniaque,
Épisode le plus récent maniaque,
Épisode le plus récent mixte,
Épisode le plus récent dépressif,
et Épisode le plus récent non spécifié
Le diagnostic de Trouble bipolaire 1, Épisode maniaque isolé, est utilisé chez les sujets présentant un premier Épisode maniaque. Les autres séries de critères sont utilisées pour préciser la nature de l’épisode actuel (ou du plus récent), chez des sujets ayant eu des troubles de l’humeur récurrents.
2.1/ Trouble bipolaire I
Il est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagnés d’Épisodes dépressifs majeurs.
Caractéristiques
Le Trouble bipolaire I est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs Épisodes maniaques ou Épisodes mixtes . Les sujets ont souvent également présenté un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs. Des épisodes de Troubles de l’humeur induits par une substance (dus aux effets directs d’un médicament, d’un autre traitement somatique de la dépression, d’une substance donnant lieu à abus, ou de l’exposition à une substance toxique) ou de Troubles de l’humeur dus à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. De plus, les épisodes ne sont pas mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, à un Trouble schizophréniforme, à un Trouble délirant ou à un Trouble psychotique non spécifié.
La récurrence est définie soit par une inversion de la polarité de l’épisode soit par un intervalle d’au moins 2 mois sans symptômes maniaques entre les épisodes. Une inversion de la polarité est définie par l’évolution d’un Épisode dépressif majeur vers un Épisode maniaque, ou l’évolution d’un Épisode maniaque vers un Épisode dépressif majeur. En revanche, un Épisode hypomaniaque évoluant vers un Épisode maniaque ou vers un Épisode mixte, ou un
Épisode maniaque évoluant vers un Épisode mixte (ou vice versa), est considéré comme un et un seul épisode. Pour un Trouble bipolaire I récurrent, la nature de l’épisode actuel (ou de l’épisode le plus récent) peut être précisée (Épisode le plus récent hypomaniaque, Épisode le plus récent maniaque, Épisode le plus récent mixte, Épisode le
plus récent dépressif, Épisode le plus récent non spécifié).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Un décès par suicide survient chez 10 à 15 % des sujets présentant un Trouble bipolaire I. Des idées suicidaires ou des tentatives de suicide ont plus de risques de survenir lorsque le sujet présente un état dépressif ou mixte. Des sévices sur un enfant ou sur une épouse, ou d’autres comportements violents, peuvent survenir au cours d’un Épisode maniaque sévère ou au cours d’épisodes avec caractéristiques psychotiques. Les autres problèmes associés comprennent l’absentéisme scolaire, l’échec scolaire, l’échec professionnel, le divorce, ou des comportements antisociaux épisodiques. Le Trouble bipolaire est associé avec des Troubles liés à l’utilisation d’alcool Ou d’autres substances chez beaucoup de sujets. Les sujets dont le Trouble bipolaire commence le plus tôt ont plus de risques de présenter des antécédents de problèmes actuels liés à l’utilisation d’alcool ou d’autres substances. L’utilisation concomitante d’alcool et d’autres substances est associée avec un nombre accru d’hospitalisations et avec une plus mauvaise évolution de la maladie. Les autres troubles mentaux associés comprennent l’Anorexie mentale, la Boulimie (Bulimia nervosa), le Déficit de l’attention/hyperactivité, le Trouble panique, et la Phobie sociale.
Examens complémentaires.
I1 ne semble pas exister de résultats paracliniques permettant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire 1 ou différenciant les Épisodes dépressifs majeurs qui surviennent dans le cadre d’un Trouble bipolaire 1 de ceux qui
surviennent dans le cadre d’un Trouble dépressif majeur ou d’un Trouble bipolaire II.
Les études d’imagerie qui comparent des groupes de sujets présentant un Trouble bipolaire I à des groupes de sujets présentant un Trouble dépressif majeur ou à des sujets sans aucun trouble de l’humeur tendent à montrer des fréquences plus élevées de lésions de l’hémisphère droit, ou de lésions sous-corticales bilatérales ou péri-ventriculaires, chez les sujets présentant un Trouble bipolaire I.
Examen physique et affections médicales générales.
Un premier Épisode maniaque survenant après l’âge de 40 ans doit alerter le clinicien sur l’éventualité d’un
facteur étiologique organique ou d’une consommation de substance. Une hypothyroïdie actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d’un hypofonctionnement thyroïdien léger peuvent être associés à des cycles rapides. De plus, une hyperthyroïdie peut précipiter ou aggraver des symptômes maniaques chez des sujets ayant un Trouble de l’humeur préexistant. Cependant, une hyperythyroïdie chez des sujets sans Trouble de l’humeur préexistant n’engendre pas typiquement de symptômes maniaques.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Il n’a pas été rapporté d’incidence différente du Trouble bipolaire I selon les races ou les ethnies. Certaines données permettent de penser que les cliniciens peuvent avoir tendance à sur-diagnostiquer la Schizophrénie (au détriment du Trouble bipolaire) dans certains groupes ethniques ou chez les sujets jeunes.
Environ 10 à 15 % des adolescents présentant des Épisodes dépressifs majeurs récurrents développent ultérieurement un Trouble bipolaire I. Les Épisodes mixtes semblent plus fréquents chez les adolescents et les adultes jeunes que chez les adultes plus âgés.
Des études épidémiologiques récentes menées aux États-Unis ont indiqué que le Trouble bipolaire I est approximativement aussi fréquent chez les hommes et chez les femmes (à la différence du Trouble dépressif majeur, plus fréquent chez les femmes).
Le sexe semble avoir des liens avec le nombre et le type des Épisodes maniaques ou dépressifs. Chez les hommes, le premier épisode est plus souvent un Épisode maniaque. Chez les femmes, le premier épisode est plus souvent un Épisode dépressif majeur. Chez les hommes, le nombre des Épisodes maniaques est égal ou supérieur au nombre des Épisodes dépressifs majeurs, alors que chez les femmes les Épisodes dépressifs majeurs prédominent. De plus, les cycles rapides sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Certaines données suggèrent que les
symptômes dépressifs ou mixtes au cours des Épisodes maniaques sont plus fréquents chez les femmes également, bien que toutes les études ne soient pas concordantes.
Ainsi, les femmes pourraient être particulièrement à risque vis-à-vis des symptômes dépressifs ou thymiques mixtes. Les femmes présentant un Trouble bipolaire I ont un risque accru de développer ultérieurement des épisodes (souvent psychotiques) dans la période du post-partum. Certaines femmes présentent leur premier épisode dans la période du post-partum. La spécification avec début lors du post-partum doit être utilisée pour indiquer que le début de l’épisode se situe dans les 4 semaines après l’ accouchement. La période prémenstruelle peut être associée à une aggravation d’un Épisode dépressif majeur, maniaque, hypomaniaque ou mixte en cours.
Evolution
L’âge de début moyen est de 20 ans chez les hommes comme chez les femmes. Le Trouble bipolaire I est un trouble récurrent. Plus de 90 % des sujets présentant un premier Épisode maniaque ont ultérieurement d’autres épisodes. Environ 60-70 % des Épisodes maniaques surviennent immédiatement après ou avant un Épisode dépressif
majeur. Les Épisodes maniaques précèdent ou suivent souvent les Épisodes dépressifs majeurs selon des modalités propres à chaque sujet. Le nombre d’épisodes sur la vie (à la fois maniaques et dépressifs majeurs) tend à être plus élevé au cours du Trouble bipolaire I qu’au cours d’un Trouble dépressif majeur, récurrent. Les études effectuées sur l’évolution du Trouble bipolaire I avant l’instauration d’un traitement préventif par le lithium suggèrent une moyenne de 4 épisodes sur 10 ans. L’intervalle entre deux épisodes tend à diminuer avec l’âge du sujet. Il est probable que les modifications du rythme veille-sommeil, telles qu’on les rencontre lors des voyages transméridiens ou lors de privations de sommeil, puissent précipiter ou exacerber un Épisode maniaque, mixte, ou hypomaniaque. Environ 5 à 15 % des sujets présentant un Trouble bipolaire I ont plusieurs (4 ou plus) épisodes thymiques (dépressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque) dans une même année. Si telle est la modalité évolutive, elle doit être indiquée à l’aide de la spécification : avec cycles rapides. Elle est associée
à un pronostic moins favorable.
Bien que la majorité des sujets présentant un Trouble bipolaire I connaisse une réduction symptomatique significative entre les épisodes, certains (20-30 %) continuent à présenter une labilité de l’humeur et d’autres symptômes résiduels. Jusqu’à 60 % connaissent des difficultés chroniques interpersonnelles ou professionnelles entre les épisodes aigus. Des symptômes psychotiques peuvent se développer après des jours ou des semaines d’évolution d’un Épisode initialement maniaque ou mixte sans caractéristiques psychotiques. Lorsqu’un sujet présente des Épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques, les épisodes ultérieurs s’accompagnent souvent de caractéristiques psychotiques. Une guérison incomplète entre les épisodes est plus fréquente lorsque l’épisode en cours s’accompagne de caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur.
Aspects familiaux
Les parents biologiques du premier degré des sujets présentant un Trouble bipolaire I ont des taux de prévalence élevés de Trouble bipolaire I (4-24 %), de Trouble bipolaire II (1-5 %) et de Trouble dépressif majeur (4-24 %). Les sujets ayant des parents biologiques du premier degré présentant des Troubles de l’humeur ont plus de risques
d’avoir un âge de début plus précoce. Les études de jumeaux et d’adoption fournissent des arguments solides en faveur d’une influence génétique dans le Trouble bipolaire I.
Critères diagnostiques
Critères diagnostics du trouble bipolaire I
A. Présence d’un seul Épisode maniaque et aucun antécédent
d’épisode dépressif majeur.
N.-B. La récurrence est définie soit par le changement de polarité dune dépression,
soit par l’existence d’un intervalle d’au moins 2 mois sans symptômes maniaques.
B. L’Épisode maniaque n’est pas mieux expliqué par un Trouble schizoaffectif
et n’est pas surajouté à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme,
un Trouble délirant, ou un Trouble psychotique non spécifié.
Critères diagnostiques du Trouble bipolaire I, Episode le plus récent hypomaniaque
A. Épisode hypomaniaque actuel (où l’épisode le plus récent est un
Épisode hypomaniaque.
B. Au moins un antécédent d’Épisode maniaque ou d’Épisode
mixte.
C. I.es symptômes thymiques entraînent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
D. Les épisodes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant,
ou un Trouble psychotique non spécifié.
Critères diagnostiques du Trouble bipolaire I, Episode le plus récent maniaque
A. Épisode maniaque actuel (où l’épisode le plus récent est un Épisode
maniaque)
B. Au moins un antécédent d’Épisode dépressif majeur,
d’Épisode maniaque ou d’Épisode mixte.
C. Les épisodes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant,
ou un Trouble psychotique non spécifié.
Si tous les critères sont actuellement remplis pour un
B. Au moins un antécédent «Épisode dépressif majeur>>,
d’Épisode maniaque ou «Épisode mixte>>.
C. Les épisodes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un Trouble Schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme , un Trouble délirant,
ou un Trouble psychotique non spécifié.
Critères diagnostiques du Trouble bipolaire I, Épisode le plus récent dépressif
A. Épisode dépressif majeur actuel (où l’épisode le plus récent est un
Épisode dépressif majeur)
B. Au moins un antécédent d’Épisode maniaque ou d’Épisode
mixte
C. les épisodes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme , un Trouble délirant,
ou un Trouble psychotique non spécifié.
2.2/Trouble bipolaire II (Épisodes dépressifs majeurs récurrents avec Épisodes hypomaniaques)
Il est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs accompagnés par au moins un Épisode hypomaniaque.
Caractéristiques
Le Trouble bipolaire II est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs Épisodes dépressifs majeurs (Critère A) accompagnés d’au moins un Épisode hypomaniaque (Critère B).
Les Épisodes hypomaniaques ne doivent pas être confondus avec la période euthymique de plusieurs jours qui peut suivre la rémission d’un Épisode dépressif majeur.
L’existence d’un Épisode maniaque ou mixte exclut le diagnostic de Trouble bipolaire II (Critère C).
Des épisodes de Trouble de l’humeur induit par une substance (dus aux effets physiologiques directs d’un médicament ou d’un autre traitementsomatique rie la dépression, d’une substance donnant lieu à abus, ou de l’exposition à une substance toxique) ou de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire II.
De plus, les épisodes ne sont pas mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, à un Trouble schizophréniforme, à un Trouble délirant ni à un Trouble psychotique non spécifié (Critère D).
Les symptômes doivent être à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants du fonctionnement (Critère E).
Dans certains cas, les symptômes hypomaniaques eux mêmes n’ont pas de retentissement sur le fonctionnement. L’altération du fonctionnement peut alors provenir des Épisodes dépressifs majeurs ou des épisodes thymiques
évoluant de manière imprévisible, et d’un fonctionnement interpersonnel ou professionnel fluctuant et peu fiable.
Les sujets présentant un Trouble bipolaire II peuvent ne pas ressentir les Épisodes hypomaniaques comme pathologiques, bien que les autres puissent être perturbés par le comportement erratique du sujet. Souvent, en particulier lors d’un Épisode dépressif majeur, les sujets ne se souviennent pas des périodes d’hypomanie si leurs amis proches ou leur famille ne le leur rappellent pas. Les informations provenant d’autres informateurs sont souvent très importantes pour établir un diagnostic de Trouble bipolaire II.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
Le risque de mort par suicide (en général au cours d’un Épisode dépressif majeur) est réel, survenant dans environ 10 à 15 % des cas de Trouble bipolaire II. lin absentéisme et un échec scolaire, un échec professionnel ou un divorce peuvent être liés à un Trouble bipolaire II. Les troubles mentaux associés incluent la Dépendance ou l’Abus rie substance, l’Anorexie mentale, la Boulimie, le Déficit de l’attention./hyperactivité, le Trouble panique, la
Phobie sociale, et la Personnalité borderline.
Examens complémentaires.
Il ne semble pas exister de résultats d’examens complémentaires permettant de faire le diagnostic de Trouble bipolaire I ou différenciant les Épisodes dépressifs majeurs qui surviennent dans le cadre d’un Trouble bipolaire II de ceux qui surviennent dans le cadre d’un Trouble dépressif majeur ou d’un Trouble bipolaire I.
Examen physique et affections médicales générales.
Un premier Épisode hypomaniaque survenant après l’âge de 40 ans doit alerter le clinicien sur l’éventualité d’un
facteur étiologique organique ou d’une consommation de substance. Une hypothyroïdie actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d’un hypofonctionnement thyroïdien léger peuvent être associés à des cycles rapides . De plus, une hyperthyroïdie peut précipiter ou aggraver des symptômes maniaques chez des sujets ayant un Trouble de l’humeur préexistant. Cependant, une hyperthyroïdie chez des sujets sans Trouble de l’humeur préexistant n’engendre pas typiquement de symptômes maniaques.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Le Trouble bipolaire II semble plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.
Il semble exister des liens entre le sexe et le nombre et le type des Épisodes hypomaniaques et des Épisodes dépressifs majeurs. Chez les hommes, le nombre des Épisodes hypomaniaques est égal ou supérieur au nombre des Épisodes dépressifs majeurs, alors que chez les femmes les Épisodes dépressifs majeurs prédominent. De plus, les cycles rapides sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Certaines données suggèrent que les symptômes dépressifs ou mixtes au cours des Épisodes hypomaniaques sont plus fréquents chez les femmes également, bien que toutes les études ne soient pas concordantes. Ainsi, les femmes pourraient être particulièrement à risque vis-à-vis des symptômes dépressifs ou thymiques mixtes. Les femmes ayant un Trouble bipolaire II semblent présenter un risque accru de développer des épisodes dans la période suivant immédiatement le post-partum.
Evolution
Environ 60-70 % des Épisodes hypomaniaques au cours du Trouble bipolaire II surviennent immédiatement avant ou après un Épisode dépressif majeur. Les Épisodes hypomaniaques précèdent ou suivent souvent les Épisodes dépressifs majeurs selon une des modalités évolutives propres à chaque sujet. Le nombre d’épisodes sur la vie (à la fois hypomaniaques et dépressifs majeurs) tend à être plus élevé au cours du Trouble bipolaire 11 qu’au cours du Trouble dépressif majeur, récurrent. L’intervalle entre deux épisodes tend à diminuer avec l’âge du sujet. Environ 5 à 15 % des sujets présentant un Trouble bipolaire II ont plusieurs (4 ou plus) épisodes thymiques (dépressif majeur ou hypomaniaque) dans la même année. Un cours évolutif à cycles rapides est associé à un pronostic moins favorable.
Bien que la majorité des sujets présentant un Trouble bipolaire II retrouvent un niveau de fonctionnement complètement normal entre les épisodes, environ 15 % d’entre eux continuent à présenter une labilité de l’humeur et des difficultés relationnelles ou professionnelles. Il n’existe pas rie symptômes psychotiques au cours d’un
Épisode hypomaniaque, et ceux-ci semblent moins fréquents au cours des Épisodes dépressifs majeurs survenant dans le cadre d’un Trouble bipolaire II que dans celui d’un Trouble bipolaire I. Certaines données confirment que les modifications importantes du rythme veille-sommeil, telles qu’on les rencontre au cours des voyages transméridiens
ou ries privations de sommeil, peuvent déclencher ou exacerber les Épisodes hypomaniaques ou les Épisodes dépressifs majeurs. Si un Épisode mixte ou maniaque survient au cours de l’évolution d’un Trouble bipolaire II, le diagnostic doit être modifié pour celui d’un Trouble bipolaire I. Sur 5 ans, environ 5 à 15 % des sujets présentant un Trouble bipolaire II développent un Épisode maniaque.
Aspects familiaux
Certaines études ont montré que les parents biologiques du premier degré des sujets présentant un Trouble bipolaire II ont dus taux de prevalence élevés de Trouble bipolaire Il, de Trouble bipolaire I, et de Trouble dépressif majeur par rapport à la population générale.
Critères diagnostiques
A. Présence (ou antécédent) d’un ou de plusieurs Épisodes dépressifs
majeurs
B. Présence (ou antécédent) d’au moins un Épisode hypomaniaque
C. Il n’a jamais existé d’Épisode maniaque ni d’Épisode
mixte
D. Les symptômes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas
mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un
Trouble délirant, ou un Trouble psychotique non spécifié.
E. Les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou clans
d’autres domaines importants.
2.3/Le Trouble cyclothymique
Il est caractérisé par de nombreuses périodes d’hypomanie ne répondant pas aux critères d’un Épisode maniaque et de nombreuses périodes dépressives ne remplissant pas les critères d’un Épisode dépressif majeur pendant une période d’au moins deux ans.
Caractéristiques
La caractéristique essentielle d’un Trouble cyclothymique est une évolution chronique et fluctuante de trouble de l’humeur comportant de nombreuses périodes de symptômes hypomaniaques et de nombreuses périodes de symptômes
dépressifs (Critère A).
Les symptômes hypomaniaques sont insuffisants en nombre, en sévérité, en étendue ou en durée pour répondre complètement aux critères d’un Épisode hypomaniaque, et les symptômes dépressifs sont insuffisants en nombre,
en sévérité, en étendue ou en durée pour répondre complètement aux critères d’un Épisode dépressif majeur.
Cependant, il n’est pas nécessaire que les périodes de symptômes hypomaniaques remplissent les critères de durée ou de seuil symptomatique d’un Épisode hypomaniaque. Sur une période de 2 ans (1 an pour les enfants et les adolescents), il n’a existé aucune période de plus de 2 mois libre de tout symptôme (Critère B).
Le diagnostic de Trouble cyclothymique est porté uniquement si les 2 premières années des symptômes cyclothymiques n’ont pas comporté d’Épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte (Critère C).
Après la période initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des Épisodes maniaques ou mixtes peuvent être surajoutés, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire I sont posés conjointement.
De même, après la période initiale de 2 ans du Trouble cyclothymique, des Épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés, et dans ce cas les deux diagnostics de Trouble cyclothymique et de Trouble bipolaire II sont posés conjointement. On ne fait pas le diagnostic si les modalités des virages de l’humeur correspondent plutôt à un
Trouble Schizo-affectif ou si elles sont surajoutées à un Trouble psychotique, comme une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant ou un Trouble psychotique non spécifié (Critère D), auquel cas les symptômes thymiques sont considérés comme des caractéristiques associées au Trouble psychotique.
La perturbation de l’ humeur ne doit pas non plus être due aux effets physiologiques directs d’une substance
(p. ex., d’une substance donnant lieu à abus ou d’un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex., une hyperthyroïdie) (Critère E).
Même si certains sujets peuvent avoir un fonctionnement particulièrement bon au cours de certaines périodes
hypomaniaques, la perturbation de l’humeur doit être dans l’ensemble à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère F).
L’altération du fonctionnement peut être la conséquence des périodes prolongées de changements cycliques et souvent imprévisibles de l’humeur (p. ex., le sujet peut être considéré comme capricieux, lunatique, imprévisible, incohérent ou peu fiable).
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Le Trouble cyclothymique débute souvent tôt dans la vie et est parfois considéré comme reflétant un tempérament prédisposant à d’autres troubles de l’humeur (en particulier les Troubles bipolaires). En population générale, le Trouble cyclothymique semble aussi fréquent chez les hommes que chez les femmes. En milieu clinique, les femmes présentant un Trouble cyclothymique semblent consulter plus fréquemment que les hommes pour demander un traitement.
Evolution
Le Trouble cyclothymique débute habituellement dans l’adolescence ou a l’âge adulte jeune. Un début tardif à l’âge adulte peut faire envisager un Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale comme une sclérose en plaques. Le Trouble cyclothymique a habituellement un début insidieux et une évolution chronique. Le risque de
développer ultérieurement un Trouble bipolaire I ou II est de 15 à 50 %.
Aspects familiaux
Le Trouble dépressif majeur et le Trouble bipolaire 1 ou II semblent plus fréquents chez les parents biologiques du premier degré de sujets présentant un Trouble cyclothymique que dans la population générale. Il pourrait exister également un risque familial accru pour les Troubles liés à une substance. De plus, le Trouble cvclothymique pourrait être plus fréquent chez les parents biologiques du premier degré de sujets présentant un Trouble bipolaire I.
Critères diagnostiques
A. Existence, pendant au moins 2 ans, de nombreuses périodes pendant
lesquelles des symptômes hypomaniaques sont présents
et de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes
dépressifs sont présents sans que soient réunis les critères d’un
Épisode dépressif majeur.
N. -B. : Chez les enfants et les adolescents, la durée doit être d’au moins un an.
B. Durant la période de 2 ans décrite ci-dessus (1 an chez les enfants et
les adolescents), le sujet n’a pas connu de période de plus de 2 mois
consécutifs sans les symptômes décrits au Critère A.
C. Aucun Épisode dépressif majeur, Épisode maniaque
ou mixte n’est survenu au cours des 2 premières
années du trouble.
N.-B. : Après la période initiale de 2 ans (1 an chez les enfants et les adolescents) du
Trouble cyclothymique, il peut exister des Épisodes maniaques ou mixtes (auquel cas
les diagnostics de Trouble bipolaire I et de Trouble cyclothymique peuvent être portés
conjointement) ou des Épisodes dépressifs majeurs (auquel cas les diagnostics de
Trouble bipolaire II et de Trouble cyclothymique peuvent être portés conjointement).
D. Les symptômes thymiques évoqués au Critère A ne sont pas mieux
expliqués par un Trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés
à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant,
ou un Trouble psychotique non spécifié.
E. Les symptômes thymiques évoqués au Critère A ne sont pas dus aux
effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance
donnant lieu à abus ou un médicament) ou d’une affection médicale
générale (p. ex., une hyperthyroïdie).
F. Les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans
d’autres domaines importants.
Les Troubles de l’humeur sont des troubles dont la caractéristique principale est une perturbation de l’humeur. L’épisode de dépression peut être accompagné ou associé à un épisode maniaque ou hypomaniaque (on parle alors de trouble bipolaire)
1/ Définition d’un Épisode dépressif majeur
Caractéristiques
La caractéristique essentielle de l’Épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. Chez l’enfant ou l’adolescent, l’humeur peut être plutôt irritable que triste.
Le sujet doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires
compris dans la liste suivante :
changement de l’appétit ou du poids, du sommeil et de l’activité psychomotrice ;
réduction de l’énergie ;
idées de dévalorisation ou de culpabilité ;
difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions ;
idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide.
Pour être pris en compte pour un Épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir
subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l’épisode.
Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives.
L’épisode doit être accompagné d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Lors d’épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d’efforts notablement accrus.
Au cours d’un Épisode dépressif majeur, l’humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage ou « au trente sixième dessous »(Critère Al).
Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l’entretien (p. ex., en faisant remarquer qu’il/ elle paraît être sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d’un sentiment de « vide », de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la présence d’une humeur dépressivepeut être déduite à partir de l’expression faciale et du comportement. Certains sujets mettent l’accent sur des plaintes somatiques (p. ex., souffrance et douleurs corporelles) plutôt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui présentent ou rapportent une irritabilité accrue (p. ex., colère persistante, tendance à répondre aux événements par une crise de colère ou en blâmant les autres ou encore sentiments de
frustration démesurés pour des problèmes mineurs). Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, grincheuse peut se développer plutôt qu’une humeur triste ou découragée. On doit faire la différence entre ce tableau clinique et un mode de réaction irritable à la frustration de type « enfant gâté ».
La perte d’intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré. Certains sujets rapportent une diminution de leur intérêt pour les loisirs qui ne leur disent plus rien », ou n’éprouvent plus aucun plaisir pour des activités antérieurement considérées comme agréables (Critère A2).
Les membres de la famille remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables
(p. ex., un joueur de golf fanatique qui arrête de jouer ; un enfant qui avait l’habitude de prendre plaisir à jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer).
Chez certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur.
L’appétit est habituellement diminué et nombreux sont ceux qui rapportent avoir l’impression d’être obligés de se forcer pour manger. D’autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent présenter une augmentation de l’appétit et ressentir un désir intense pour certains aliments (p. ex., sucreries et autres hydrates de carbone).
Quand les changements d’appétit sont très importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l’enfant, l’impossibilité d’atteindre le poids normal pour l’âge (Critère A3).
Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l’Épisode dépressif majeur est l’insomnie (Critère A4).
L’insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d. réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l’insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d’endormissement (c.-à-d. difficulté à s’endormir) peut également se produire. Plus rarement, certaines personnes présentent une hypersomnie sous la forme d’un sommeil nocturne prolongé ou d’une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du sommeil sont parfois la raison de la demande de soins.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p. ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d’autres objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pensée, des mouvements, augmentation du temps de pause avant de répondre, diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5).
L’agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observable par les autres et ne pas
représenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l’énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes (Critère A6).
Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rapportée.
Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L’efficience dans l’accomplissement des tâches peut être réduite. Un individu peut se plaindre que sa toilette et l’habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois plus longtemps que l’habitude.
Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité attachés à un Épisode dépressif majeur peuvent s’exprimer par une évaluation négative irréaliste qu’a la personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7).
Fréquemment, ces personnes interprètent à tort des événements neutres ou triviaux comme la preuve d’une déficience personnelle et ont un sentiment exagéré de responsabilité par rapport à des événements fâcheux.
Ainsi, un agent immobilier peut développer des idées d’auto-accusation parce qu’il neréalise pas de vente alors qu’il existe une dépression générale du marché et que d’autres agents sont eux aussi incapables de réaliser des ventes. Le sentiment de dévalorisation et la culpabilité peuvent atteindre une dimension délirante (p. ex., une personne convaincue qu’elle est responsable de la pauvreté dans le monde). A moins d’être délirant, le fait de se reprocher d’être malade ou de ne pas assumer ses responsabilités professionnelles ou interpersonnelles, à cause de la dépression très fréquente, n’est pas considéré comme suffisant pour remplir ce critère.
Beaucoup rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions (Critère A8).
Ils peuvent être aisément distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher ceux qui font des études ou ont une activité professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d’assurer leur travail de façon adéquate (p. ex. un programmeur informatique ne peut plus réaliser des tâches complexes qu’il assurait auparavant). Chez l’enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets âgés présentant un Épisode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des signes d’entrée dans la démence (« pseudo-démence »). Quand l’Épisode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement.
Cependant, chez certains sujets âgés, un Épisode dépressif majeur peut parfois correspondre au tableau initial d’une clémence irréversible.
Les idées de mort, l’idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes (Critère A9).
Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux si l’on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider. La fréquence, l’intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables. Les personnes les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine).
Les personnes plus gravement suicidaires peuvent s’être procuré de quoi commettre l’acte suicidaire (p. ex. une corde ou une arme) et peuvent avoir identifié le lieu et le moment où ils seront isolés des autres afin d’accomplir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associés aux tentatives de suicide et qu’ils
permettent de repérer un groupe à haut risque, de nombreuses études ont montré qu’il n’était pas possible de prédire avec précision si et quand une tentative de suicide allait être commise par un sujet déprimé. Les motivations pour se suicider peuvent être associées à un désir (le « laisser tomber» devant des obstacles considérés comme insurmontables ou à une intense envie de mettre fin à un état émotionnel atrocement
douloureux perçu par la personne comme ne pouvant avoir de fin.
On ne fait pas le diagnostic d’Épisode dépressif majeur si les symptômes répondent aux critères d’un Épisode mixte (Critère B).
L’Épisode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d’au moins une semaine des symptômes d’un Épisode maniaque et d’un Épisode dépressif majeur.
Le niveau d’altération fonctionnelle associée à l’Épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Si l’altération est sévère le sujet peut perdre toute possibilité de fonctionnement social ou professionnel. Dans des cas extrêmes le sujet peut être incapable de prendre soin de lui même (p. ex. : se nourrir ou s’habiller seul) ou de conserver un minimum d’hygiène personnelle.
Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en évidence les symptômes d’un Épisode dépressif majeur. Les réponses du sujet peuvent être altérées par des difficultés de concentration, des troubles de la mémoire, une tendance à nier, à sousestimer ou à expliquer autrement les symptômes. D’autres sources d’information peuvent être extrêmement utiles pour éclaircir l’évolution d’un Épisode dépressif majeur actuel ou passé et pour évaluer l’existence d’Épisodes maniaques ou hypomaniaques antérieurs. Les Épisodes dépressifs majeurs pouvant se développer
progressivement, une évaluation centrée sur la période la plus sévère de l’épisode actuel permet de détecter plus facilement l’existence des symptômes. Évaluer la présence des symptômes d’un Épisode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu’ils surviennent chez un sujet souffrant d’une affection médicale générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d’un Épisode dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux d’une affection médicale générale (p. ex., perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d’un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur sauf s’ils sont, à l’évidence, complètement expliqués par l’affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. À l’inverse, en cas d’infarctus du myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une
insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d’un Épisode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences physiologiques d’un infarctus du myocarde. De même, on ne prend pas en compte pour le diagnostic d’Épisode dépressif majeur les
symptômes clairement dus à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur (p. ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d’un délire d’empoisonnement).
Par définition, un Épisode dépressif majeur n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance donnant lieu à abus (p. ex., en cas d’Intoxication par l’alcool ou de Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (p. ex., stéroïdes) ou à l’exposition à une substance toxique. De même l’épisode n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie) (Critère D).
Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d’un être cher et ne persistent pas après ces deux mois on considère en général qu’ils font partie du Deuil sauf s’ils sont associés à une altération
fonctionnelle marquée ou s’ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation,des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur (Critère E).
Critères diagnostiques
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents
pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir
représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ;
au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit
(2) une perte d’intérêt ou de plaisir.
(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,
presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste
ou vide) ou observée par les autres (p. ex., pleure). N. -B. : Éventuellement
irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.
(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou
presque toutes les activités pratiquement toute la journée,
presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres).
(3) Perte ou gain rie poids significatif en l’absence de régime (p. ex.,
modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), ou
diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.
N. -B. : Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation
de poids attendue.
(4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
(constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de
fébrilité ou de ralentissement intérieur).
(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée
(qui peut être délirante) presque tous les jours (pas
seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade).
(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision
presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par
les autres).
(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de
mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative
de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’Épisode mixte
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil, c.-à-cl.
après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus
de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement,
de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées
suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement
psychomoteur.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
En cas d’Épisode dépressif majeur les sujets présentent souvent une tendance à pleurer, à broyer du noir, une irritabilité, des ruminations obsessionnelles, une anxiété, des phobies, des préoccupations excessives sur leur santé physique et des douleurs (p. ex., céphalées, douleurs dans les articulations, l’abdomen ou autres). Certains sujets présentent au cours d’un Épisode dépressif majeur des Attaques de panique dont l’allure clinique répond aux critères du Trouble panique. Chez l’enfant, une anxiété de séparation peut apparaître. Certains éprouvent des difficultés dans leurs relations intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficultés sexuelles (p. ex., orgasme chez la femme, difficultés d’érection chez l’homme). Il peut exister des difficultés conjugales (p. ex., divorce), des difficultés professionnelles (p. ex., perte du travail), des difficultés scolaires(p. ex., absentéisme, échec scolaire), un Abus d’alcool ou à d’autres substances ou une augmentation de l’utilisation des services de santé. Les conséquences les plus graves d’un Épisode dépressif majeur sont la tentative de suicide ou le suicide. Le risque suicidaire est particulièrement élevé chez les sujets présentant des caractéristiques psychotiques, des antécédents suicidaires, des antécédents familiaux de suicide ou une utilisation simultanée d’une substance. On peut observer une surmortalité associée aux affections médicales générales. Un événement psychosocial traumatisant précède souvent l’Épisode dépressif majeur (p. ex., la mort d’un être cher, une séparation conjugale, un divorce). Une naissance peut précipiter la survenue d’un Épisode dépressif majeur. Dans ce cas la spécification Avec début lors du post-partum est notée
Examens complémentaires.
Aucun examen complémentaire permettant le diagnostic d’Épisode dépressif majeur n’a été identifié. Cependant de nombreux examens complémentaires ne sont pas normaux chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur par rapport à des sujets contrôles. Les mêmes anomalies ont été apparemment retrouvées chez les sujets présentant un Épisode dépressif majeur, que leur Trouble soit dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dépendent de l’état du sujet (c.-à-d. sont modifiées par la présence ou l’absence de symptômes dépressifs) ; certaines peuvent cependant précéder le début de l’épisode ou persister après sa rémission. La probabilité d’examens complémentaires anormaux est plus élevée chez les sujets les plus gravement déprimés et chez ceux présentant un épisode avec mélancolie ou avec caractéristiques psychotiques.
Parmi les sujets présentant un Épisode dépressif majeur on peut trouver des anomalies de MEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu’à 90 % des patients hospitalisés.
Les résultats polysomnographiques les plus fréquemment associés comprennent
1) des troubles de la continuité du sommeil tels qu’une latence d’endormissement prolongée, une augmentation de l’éveil intermittent, un réveil matinal précoce ;
2) une réduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal avec un décalage de l’activité lente de la première période non paradoxale vers les périodes suivantes ;
3) une diminution de la latence d’apparition du sommeil paradoxal (c.-à-d. un raccourcissement de la première période de sommeil non paradoxal) ;
4) une augmentation de l’activité phasique des mouvements oculaires rapides (c.-à-d. le nombre de mouvements oculaires pendant le sommeil paradoxal) ;
5) l’augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit.
Certains résultats montrent que ces anomalies persistent parfois après la rémission clinique ou peuvent précéder le début du premier Épisode dépressif majeur chez ceux qui ont un risque élevé de développer un Trouble de l’humeur (p. ex., apparentés de premier degré à des personnes présentant un Trouble dépressif majeur).
La pathophysiologie d’un Épisode dépressif majeur peut impliquer un dérèglement de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs et plus particulièrement les systèmes sérotoninergiques, noradrénergiques, dopaminergiques, cholinergiques et GABAergiques.
Il existe aussi des altérations de certains neuropeptides comme les hormones libératrices de corticostimuline (CRH). Chez certains déprimés, des troubles hormonaux ont été observés à type d’augmentation de la sécrétion de glucocorticoïdes (p. ex., augmentation des taux de cortisol libre urinaire ou freinage du cortisol plasmatique lors
du test à la déxaméthasone) et d’émoussement de la réponse de l’hormone de croissance, de l’hormone thyréotrope (TSH) et de la prolactine à différents tests de stimulation. Les études d’imagerie fonctionnelle montrent des altérations du flux sanguin cérébral et du métabolisme chez certains sujets, avec une augmentation du flux
dans les régions limbiques et paralimbiques et une diminution dans le cortex préfrontal latéral. Les dépressions à début tardif, chez le sujet âgé, sont associées à des altérations de la structure cérébrale telles que des modifications vasculaires péri-ventriculaires.
Aucune de ces modifications n’est présente chez toutes les personnes ayant un Épisode dépressif majeur de même qu’aucune de ces anomalies n’est spécifique de la dépression.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
La culture peut influencer l’éprouvé et l’expression des symptômes dépressifs. On peut réduire les erreurs diagnostiques si l’on est attentif aux spécificités ethniques et culturelles des plaintes exprimées au cours d’un Épisode dépressif majeur. La dépression peut ainsi être vécue plutôt en termes somatiques qu’en termes de tristesse ou de culpabilité dans certaines cultures.
L’éprouvé dépressif peut être exprimé principalement à travers des plaintes somatiques, plutôt qu’à travers la tristesse et la culpabilité, concernant les « nerfs » et des céphalées (culture latine et méditerranéenne), une faiblesse, une fatigue, un « déséquilibre » (culture chinoise et asiatique), des problèmes avec le « coeur » (culture moyen orientale) ou le « coeur brisé » (chez les Hopi). Ces types de présentation mêlent les caractéristiques des Troubles dépressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les appréciations concernant la gravité de l’éprouvé dysphorique ou son expression (p. ex., on peut accorder plus d’importance à l’irritabilité qu’à la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expériences culturelles spécifiques (p. ex. : peur d’attirer la malchance ou d’être ensorcelé, sensations de « chaleur dans la tête », sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d’être visité par les morts) avec des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d’un Épisode dépressif majeur Avec caractéristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n’invalide pas systématiquement un symptôme simplement parce qu’il le considère comme « normal » dans une culture donnée.
Les symptômes nucléaires de l’Épisode dépressif majeur sont les mêmes chez l’enfant et l’adolescent, bien que certaines données suggèrent que les symptômes caractéristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l’âge. Certains symptômes comme les plaintes somatiques, l’irritabilité ou le retrait social sont particulièrement
courants chez l’enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l’hypersomnie, les idées délirantes sont moins courants avant la puberté que chez l’adolescent ou l’adulte. Chez l’enfant prépubère, les Épisodes dépressifs majeurs sont plus fréquemment associés à d’autres troubles mentaux (en particulier Comportement perturbateur,
Déficit de l’attention/ hyperactivité et Troubles anxieux) qu’isolés. Chez l’adolescent, les épisodes dépressifs majeurs sont fréquemment associés aux Comportements perturbateurs, au Déficit de l’attention/hyperactivité, aux Troubles anxieux, aux Troubles liés à une substance et aux Troubles du comportement alimentaire. Chez les sujets âgés, les symptômes cognitifs (p. ex., désorientation, troubles de la mémoire et troubles de l’attention) peuvent être particulièrement marqués.
Les femmes ont un risque significativement plus important que les hommes de développer un Épisode dépressif majeur à un moment quelconque de leur vie, avec de grandes différences entre les études réalisées aux États-Unis et celles réalisées en Europe. L’augmentation différentielle du risque apparaît au cours de l’adolescence et peut coïncider avec le début de la puberté. Par la suite, une proportion significative de femmes rapporte une aggravation des symptômes d’un Épisode dépressif majeur plusieurs jours avant le début de leurs règles. Des études indiquent que des Épisodes dépressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes.
Evolution
Les symptômes d’un Épisode dépressif majeur complet se développent habituellement en quelques jours ou en quelques semaines. Parfois, une période prodromique avec des symptômes anxieux et/ou dépressifs légers peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant le début d’un Épisode dépressif majeur remplissant tous les critères.
La durée de l’Épisode est elle-même variable. Un épisode non traité dure habituellement quatre mois ou plus, sans relation avec l’âge de début. Dans la majorité des cas, on observe une rémission complète des symptômes avec retour au fonctionnement prémorbide. Dans une proportion significative de cas (environ 20 à 30 %) certains symptômes
dépressifs qui ne répondent pas aux critères d’Épisode dépressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des années et être associés à un certain degré d’incapacité ou de souffrance.
Une rémission partielle après un Épisode semble prédire la même évolution après les Épisodes ultérieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l’ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur sont présents pendant deux ans ou plus.
2/ Le Trouble dépressif majeur
Il est caractérisé par un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs ( c.-à-d . une humeur dépressive ou une perte d’intérêt pendant au moins deux semaines associée à au moins quatre autres symptômes de dépression).
Caractéristiques
Le Trouble dépressif majeur se caractérise essentiellement par une évolution clinique consistant en un ou plusieurs Épisodes dépressifs majeurs, sans antécédent d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque (Critères A et C).
Les épisodes de Trouble de l’humeur induit par une substance (dû aux effets physiologiques directs d’une drogue donnant lieu à abus, d’un médicament, ou de l’exposition à une substance toxique) ou de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de Trouble dépressif majeur. De plus, les épisodes ne doivent pas être mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie, un Trouble schizophréniforme, un Trouble délirant, ou à un Trouble psychotique non spécifié (Critère B).
Il est parfois difficile de faire la distinction entre un épisode isolé avec des symptômes fluctuants et inconstants et deux épisodes distincts. Dans le cadre de ce manuel, un épisode est considéré comme étant terminé lorsque l’ensemble des critères pour l’Épisode dépressif majeur n’ont pas été réunis pendant au moins deux mois
consécutifs. Durant cette période de deux mois, on observe ou bien une résolution complète des symptômes, ou bien la présence de symptômes dépressifs qui ne répondent plus à l’ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur (en rémission partielle).
Si au cours de l’évolution du Trouble dépressif majeur surviennent des Épisodes maniaques, mixtes, ou hypomaniaques, le diagnostic est modifié en celui de Trouble bipolaire. Cependant, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l’effet direct d’un traitement antidépresseur, de l’utilisation d’autres médicaments ou d’une substance, ou de l’exposition à une substance toxique, le diagnostic de Trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de Trouble de l’ humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes) doit être noté. De même, si la survenue des symptômes maniaques ou hypomaniaques est due à l’effet direct d’une affection médicale générale, le diagnostic de Trouble dépressif majeur reste approprié, et un diagnostic additionnel de Trouble de l’humeur dû à une affection médicale générale, avec caractéristiques maniaques (ou avec caractéristiques mixtes).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés.
Le Trouble dépressif majeur est associé à une mortalité élevée. Jusqu’à 15 % des sujets présentant un Trouble dépressif majeur sévère meurent de suicide. Des résultats épidémiologiques montrent également que le taux de mortalité est quatre fois plus élevé chez les sujets âgés de plus de 55 ans ayant un Trouble dépressif majeur. Les sujets présentant un Trouble dépressif majeur admis dans des maisons de retraite auraient un risque sensiblement
accru de mourir au cours de la première année. En médecine générale, les patients ayant un Trouble dépressif majeur ont plus de douleurs et de maladies somatiques que les autres, et présentent une diminution de leur fonctionnement, tant sur le plan physique et social, qu’occupationnel.
Le Trouble dépressif majeur peut être précédé par un Trouble dysthymique (10 % dans les échantillons épidémiologiques, 15 à 25 % dans les échantillons cliniques). On estime également que chaque année, 10 % des sujets présentant un Trouble dysthymique vont développer un premier Épisode dépressif majeur. D’autres troubles mentaux surviennent fréquemment avec un Trouble dépressif majeur (p. ex., Troubles liés à une substance, Trouble panique, Trouble obsessionnel-compulsif, Anorexie mentale, Boulimie, Personnalité borderline).
Examens complémentaires.
Les anomalies associées au Trouble dépressif majeur sont les mêmes que celles associées à l’Épisode dépressif majeur. Aucun de ces examens complémentaires ne permet le diagnostic de Trouble dépressif majeur, mais on a constaté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble dépressif majeur comparativement à des sujets contrôles. Des anomalies neurobiologiques comme une augmentation des taux de glucocorticoïdes et des perturbations des EEG de sommeil ont une prévalence plus importante chez les sujets Avec caractéristiques psychotiques et ceux présentant des épisodes plus sévères ou Avec des caractéristiques mélancoliques. La plupart des anomalies sont dépendantes de l’état (c.-à.-d. qu’elles ne sont observées qu’en présence de symptômes dépressifs). Cependant, des résultats montrent que certaines anomalies des EEG de sommeil persistent durant les périodes de rémission clinique ou précèdent le début de l’Épisode dépressif majeur.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les sujets présentant une affection médicale générale grave ou chronique ont un risque accru de développer un Trouble dépressif majeur. Jusqu’à 20 à 25 % des sujets présentant certaines affections médicales générales (p. ex., diabète, infarctus du myocarde, carcinomes, accident vasculaire cérébral) développeront un Trouble dépressif majeur au cours de l’évolution de leur affection médicale générale. La prise en charge de l’affection médicale générale est plus complexe et le pronostic moins favorable en présence d’un Trouble dépressif majeur. De plus, il a été constaté que le pronostic d’un Trouble dépressif majeur était affecté défavorablement (p. ex., épisodes plus longs ou moins bonnes réponses au traitement) par des affections médicales générales chroniques concomitantes.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Des spécificités culturelles sont discutées dans le paragraphe consacré à l’Épisode dépressif majeur. Des études épidémiologiques mettent en évidence un effet cohorte significatif concernant le risque de dépression. Par exemple, des sujets nés entre 1940 et 1950 ont un âge de début plus précoce et un risque accru de développer, au cours de leur vie, une dépression par rapport à ceux nés avant 1940. Il semble que les Caractéristiques atypiques soient plus fréquentes chez des sujets jeunes et que les Caractéristiques mélancoliques le soient plus chez les sujets âgés. Il a été montré chez des sujets âgés ayant une dépression à début tardif qu’il existait une hyperdensité de la substance blanche sous-corticale associée à des maladies cérébrovasculaires. Ces dépressions « vasculaires » sont associées à des troubles neuropsychologiques plus importants et à de moins bonnes réponses aux thérapies courantes. Le Trouble dépressif majeur (Épisode isolé ou récurrent) est deux fois plus fréquent chez les adolescents et adultes de sexe féminin que chez les adolescents et adultes de sexe masculin.
Chez l’enfant prépubère, garçons et filles sont également affectés. Chez les enfants prépubères, les garçons et les filles sont affectés dans les mêmes proportions.
Evolution
Le Trouble dépressif majeur peut débuter à tout âge, l’âge moyen de début se situant au milieu de la 3e décennie. D’après les données épidémiologiques, l’âge de début diminuerait chez les individus nés récemment. L’évolution du Trouble dépressif majeur, récurrent, est variable. Certaines personnes peuvent présenter des épisodes isolés,
séparés par plusieurs années durant lesquelles elles ne présentent aucun symptôme dépressif, alors que d’autres présentent des épisodes regroupés, et d’autres encore, des épisodes de plus en plus fréquents à mesure qu’elles vieillissent. Les périodes de remission semblent être généralement plus longues au tout début de l’évolution du trouble.
Le nombre d’épisodes antérieurs prédit la survenue d’Épisodes dépressifs majeurs ultérieurs.
Au moins 60 %, des sujets ayant un Trouble dépressif majeur, Épisode unique, vont développer un deuxième épisode. Les sujets ayant déjà présenté deux épisodes Ont un risque de 70 % d’en présenter un troisième, et ceux ayant eu trois épisodes, un risque de 90 % d’en présenter un quatrième. Environ 5 à 10 % des sujets présentant un Trouble dépressif majeur, Épisode isolé, développeront par la suite un Épisode maniaque (c.-à-d . développeront un Trouble bipolaire I).
Les Épisodes dépressifs majeurs peuvent se terminer complètement (dans environ deux tiers des cas), ou seulement partiellement, voire pas du tout (dans environ un tiers des cas). Chez les sujets qui ne présentent qu’une rémission partielle, la probabilité de développer d’autres épisodes avec guérisons intercurrentes partielles est augmentée.
D’après des études de suivi naturalistes, un an après le diagnostic d’Épisode dépressif majeur, 40 % des sujets présentent encore des symptômes suffisamment sévères pour répondre aux critères d’un Épisode dépressif majeur complet ; approximativement 20 % continuent à présenter quelques symptômes mais qui ne répondent plus à l’ensemble des critères d’un Épisode dépressif majeur, et 40 % n’ont plus de Trouble de l’humeur. La sévérité de l’Épisode dépressif majeur initial semble être un élément prédictif de sa persistance. Des affections médicales générales chroniques sont également un facteur de risque pour des épisodes plus persistants.
Il arrive souvent que les épisodes d’un Trouble dépressif majeur surviennent à la suite d’un facteur de stress psychosocial intense, tel que la mort d’un être cher ou un divorce. Des études ont montré que de tels événements psychosociaux (facteurs de stress) pourraient jouer un rôle important dans le déclenchement du premier ou du deuxième épisode d’un Trouble dépressif majeur, et auraient un rôle moins important dans le déclenchement des épisodes suivants. Des affections médicales générales chroniques et une Dépendance à une substance (en particulier une Dépendance à l’alcool ou à la cocaïne) pourraient contribuer au déclenchement ou à l’exacerbation du Trouble dépressif majeur.
Il est difficile de prédire si un premier épisode d’un Trouble dépressif majeur chez une personne jeune évoluera par la suite vers un Trouble bipolaire. D’après certaines données, une dépression sévère, en particulier avec caractéristiques psychotiques et ralentissement psychomoteur, débutant de façon aiguë chez une personne jeune sans
psychopathologie prépubertaire , serait plutôt en faveur d’une évolution bipolaire. Des antécédents familiaux de Trouble bipolaire peuvent également suggérer le développement ultérieur d’un Trouble bipolaire.
Aspects familiaux
Le Trouble dépressif majeur est 1,5 à 3 fois plus fréquent chez les parents biologiques du premier degré des sujets ayant ce trouble que dans la population générale. Le risque de Dépendance à l’alcool chez les parents biologiques du premier degré adultes est augmenté, et il y aurait une incidence accrue de Troubles anxieux (p. ex., Trouble
panique, Phobie sociale) ou du Trouble déficit de l’attention/hyperactivité chez les enfants d’adultes ayant un Trouble dépressif majeur.
Critères diagnostiques
Critères diagnsotics du trouble dépressif majeur
A. Présence d’un Épisode dépressif majeur
B. L’Épisode dépressif majeur n’est pas mieux expliqué par un Trouble
schizo-affectif et n’est pas surajouté à une Schizophrénie, un Trouble
schizophréniforme, un Trouble délirant, ou un Trouble psychotique
non spécifié.
C. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque
Critères diagnostiques du Trouble dépressif majeur, récurrent
A. Présence d’au moins deux Épisodes dépressifs majeurs
N.-B. : Deux épisodes sont considérés comme étant distincts lorsqu’il sont séparés
par une période (l’au moins deux mois consécutifs durant laquelle les critères d’un
Épisode dépressif majeur ne sont pas remplis.
B. Les Épisodes dépressifs majeurs ne sont pas mieux expliqués par un
Trouble schizo-affectif et ne sont pas surajoutés à une Schizophrénie,
un Trouble schizophréniforme, à un Trouble délirant, ou à un
Trouble psychotique non spécifié.
C. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque
3/ Le Trouble dysthymique
Il est caractérisé par une humeur dépressive présente la majeure partie du temps pendant au moins deux ans, associée à des symptômes dépressifs qui ne remplissent pas les critères d’un Épisode dépressif majeur.
Caractéristiques
Le Trouble dysthymique se caractérise essentiellement par une humeur dépressive chronique qui survient plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans (Critère A).
Les sujets présentant un Trouble dysthymique décrivent leur humeur comme étant triste ou au « 36′ dessous ». Chez les enfants, l’humeur peut être irritable plutôt que déprimée, et la durée minimale requise n’est que d’un an.
Au cours des périodes d’humeur dépressive, au moins deux des symptômes additionnels suivants sont présents
: perte d’appétit ou hyperphagie, insomnie ou hypersomnie, baisse d’énergie ou fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions, et sentiments de perte d’espoir (Critère B). Les sujets peuvent noter la présence marquée de perte d’intérêt et d’autocritique, se considérant souvent comme non
intéressants ou incapables. Dans la mesure où ces symptômes sont devenus partie intégrante de leur vie de tous les jours (p. ex. : « j’ai toujours été comme ça », « je suis comme ça »), les sujets ne les signalent souvent pas, à moins qu’on ne les interroge spécifiquement.
Au cours de la période de deux ans (un an pour les enfants et les adolescents) les intervalles libres de tout symptôme ne durent pas plus de deux mois (Critère C).
Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être porté que si aucun Épisode dépressif majeur n’est présent au cours de la période initiale de deux ans de symptômes dysthymiques (Critère D).
Si les symptômes dépressifs chroniques comprennent un Épisode dépressif majeur au cours des deux premières années, le diagnostic est celui de Trouble dépressif majeur, chronique (si les critères pour un Épisode dépressif majeur sont remplis) ou celui de Trouble dépressif majeur, en rémission partielle (si les critères pour un Épisode dépressif majeur ne sont pas réunis actuellement). Après la période initiale de deux ans de Trouble dysthymique, des Épisodes dépressifs majeurs peuvent être surajoutés au Trouble dysthymique. Dans de tels cas (« double dépression ») les diagnostics de Trouble dépressif majeur et de Trouble dysthymique sont tous deux portés.
Lorsque le sujet revient à l’état dysthymique de hase (c.-à-cl. que les critères d’un Épisode dépressif majeur ne sont plus réunis mais que les symptômes dysthymiques persistent), seul le Trouble dysthymique est diagnostiqué.
Le diagnostic de Trouble dysthymique ne peut être fait chez des sujets ayant déjà eu un Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque, ou lorsque les critères du Trouble cyclothymique ont déjà été remplis (Critère E).
On ne fait pas un diagnostic de Trouble dysthymique lorsque les symptômes dépressifs surviennent exclusivement au cours d’un Trouble psychotique chronique, tel qu’une Schizophrénie ou un Trouble délirant (Critère F), les symptômes dépressifs étant alors considérés comme des caractéristiques associées à ces troubles.
De même, un Trouble dysthymique ne peut être diagnostiqué si la perturbation est due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., alcool, médicaments antihvpertenseurs) ou d’une affection médicale générale (p. ex. : hypothyroïdie, maladie d’Alzheimer) (Critère G).
Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère H).
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Chez les enfants, le Trouble dysthymique semble survenir tout autant chez les garçons que chez les filles et entraîne souvent une altération des performances scolaires et des interactions sociales. Les enfants et les adolescents présentant un Trouble dysthymique sont généralement irritables et grincheux autant que déprimés. Ils ont une faible estime d’eux-mêmes, sont socialement maladroits et pessimistes.
A l’âge adulte, les femmes ont un risque deux à trois fois plus élevé de développer un Trouble dysthymique que
les hommes.
Evolution
Le Trouble dysthymique a souvent un début précoce et insidieux (c.-à-d. dans l’enfance, l’adolescence ou au début de la vie adulte) et son évolution est chronique. Les sujets ayant un Trouble dysthymique rencontrés en clinique présentent habituellement un Trouble dépressif majeur surajouté, qui est souvent la raison de leur demande de traitement.
Lorsque le Trouble dysthymique précède le début du Trouble dépressif majeur, les chances de guérison intercurrente complète entre les Épisodes dépressifs majeurs sont diminuées et la probabilité d’avoir ultérieurement des épisodes plus fréquents est augmentée. Alors que le taux de rémission spontanée du Trouble dysthymique peut être très bas, de l’ordre de 10 % par an, le taux est significativement meilleur avec un traitement efficace. L’évolution sous traitement du Trouble dysthymique apparaît similaire à celle des autres Troubles dépressifs, qu’il y ait ou non un Trouble dépressif majeur surajouté.
Aspects familiaux
Le Trouble dysthymique est plus fréquent chez les parents biologiques du premier degré des sujets ayant un Trouble dépressif majeur que parmi la population générale.
De plus, le Trouble dysthymique et le Trouble dépressif majeur sont plus fréquents chez les apparentés du premier degré des sujets présentant un Trouble dysthymique.
Critères diagnostiques
A. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus
d’un jour sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet
ou observée par les autres. N.-B. : Chez les enfants et les adolescents,
l’ humeur peut être irritable et la durée doit être d’au moins un an.
B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux des symptômes
suivants :
(1 ) perte d’appétit ou hyperphagie
(2) insomnie ou hypersomnie
(3) baisse d’énergie ou fatigue
(4) faible estime de soi
(5) difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions
(6) sentiments de perte d’espoir
C. Au cours de la période de cieux ans (un an pour les adolescents) de
perturbation thymique, le sujet n’a jamais eu de périodes de plus de
deux mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A
et B.
D. Au cours des deux premières années (de la première année pour les
enfants et les adolescents) de la perturbation thymique, aucun
Épisode dépressif majeur n’a été présent ; c’est-à-dire que la perturbation
thymique n’est pas mieux expliquée par un Trouble dépressif
majeur chronique ou par un Trouble dépressif majeur en rémission
partielle.
N.-B. : En cas d’Épisode dépressif majeur antérieur, celui-ci doit avoir été en rémission
compléte (absence de signes ou de symptômes significatifs pendant deux mois) avant
le développement du Trouble dysthymique. Par ailleurs, après les deux premières
années (la première année pour les enfants et les adolescents) du Trouble dysthymique,
des épisodes de Trouble dépressif majeur peuvent se surajouter : dans ce cas,
les deux diagnostics doivent être portés si les critères d’un Épisode dépressif majeur
sont remplis.
E. Il n’y a jamais eu d’Épisode maniaque (voir p. 417), mixte (voir p. 421),
ou hypomaniaque (voir p. 425), et les critères du Trouble cyclothymique
n’ont jamais été réunis.
F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours
de l’évolution d’un Trouble psychotique chronique, tel une
Schizophrénie ou un Trouble délirant.
G. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs
d’une substance (p. ex., une drogue donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).
H. Les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative,
ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans
d’autres domaines importants.
Spécifier si :
Début précoce : si survenue du trouble avant l’âge de 21 ans
Début tardif : si survenue du trouble à l’âge de 21 ans ou après
La caractéristique essentielle d’une Dyspareunie est une douleur génitale qui est associée aux rapports sexuels (Critère A).
Bien qu’elle soit éprouvée le plus souvent pendant le coït, elle peut également se produire avant ou après les rapports. Le trouble peut survenir chez l’homme comme chez la femme. Chez la femme, la douleur peut être
décrite comme superficielle pendant l’intromission ou comme profonde pendant le va et vient du pénis.
L’intensité des symptômes peut aller d’une légère gêne à une douleur aiguë.
L’affection doit être à l’origine d’un désarroi marqué ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
La perturbation n’est pas due exclusivement à un Vaginisme ou à un manque de lubrification (sécheresse vaginale), n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’Axe I (à part une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament), ou d’une affection médicale générale (Critère C)
Caractéristiques et troubles associés
La Dyspareunie est rarement une plainte dominante dans un service de santé mentale. Les sujets souffrant de Dyspareunie s’adressent habituellement aux services de médecine générale pour être traités. Typiquement, l’examen physique des individus atteints de ce trouble ne met pas en évidence d’anomalies génitales. Le fait d’éprouver de
manière répétée une douleur génitale pendant le coït peut avoir pour résultat un évitement des expériences sexuelles existantes ou une limitation du développement de nouvelles relations sexuelles.
Vaginisme
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Vaginisme est une contraction involontaire, répétée et persistante, des muscles périnéaux qui entourent le tiers externe du vagin, en cas de tentative de pénétration par le pénis, le doigt, un tampon ou un spéculum (Critère A).
L’affection doit être à l’origine d’un désarroi marqué ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
L’affection n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’Axe I (à part une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale (Critère C).
Chez certaines femmes, la simple anticipation d’une pénétration vaginale peut déclencher un spasme musculaire.
La contraction peut aller de légère, responsable d’un certain resserrement et d’une certaine gêne, à sévère, empêchant la pénétration.
Caractéristiques et troubles associés
Les réponses sexuelles (p. ex., désir, plaisir, capacité orgasmique) peuvent ne pas être altérées tant qu’une pénétration n’est pas tentée ou anticipée. L’obstruction physique due à la contraction musculaire empêche habituellement le coït. De ce fait, l’affection peut limiter le développement des relations sexuelles et interrompre des relations existantes. On a rapporté des cas de non consommation de mariage et d’infertilité associés à cette affection. Le diagnostic est souvent porté au cours d’examens gynécologiques de routine où, en réaction à l’examen pelvien, on peut observer immédiatement une contraction de l’orifice vaginal. Dans certains cas, l’intensité de la contraction peut être si sévère ou prolongée qu’elle est à l’origine d’une douleur. Cependant, chez certaines femmes, le vaginisme ne se produit qu’au cours des rapports sexuels et pas pendant
un examen gynécologique. L’affection est plus souvent retrouvée chez les jeunes femmes que chez les femmes plus âgées, chez des femmes ayant une attitude négative envers le sexe et chez les femmes ayant des antécédents d’abus ou de traumatismes sexuels.
Évolution
Le Vaginisme, dans sa forme : de tout temps, débute habituellement de façon brusque, se manifestant pour la première fois au cours des tentatives initiales de pénétration sexuelle par un partenaire ou au cours des premiers examens gynécologiques. Une fois que le trouble s’est installé, l’évolution est habituellement chronique, à moins d’une amélioration par un traitement. Le Vaginisme acquis peut également apparaître soudainement en réaction à un traumatisme sexuel ou à une affection médicale générale.
Diagnostic différentiel
Le Vaginisme doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celui d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques d’une affection médicale générale spécifiée (p. ex., endométriose ou infection vaginale). Cette détermination repose sur les antécédents, les examens complémentaires ou l’examen physique. Le Vaginisme peut persister en tant que problème séquellaire après la résolution de l’affection médicale générale. Si le Vaginisme et une affection médicale générale sont tous deux présents, mais qu’on estime que les spasmes vaginaux ne sont pas dus exclusivement aux effets physiologiques directs de l’affection médicale générale, on fait un diagnostic de Vaginisme dû à une combinaison de facteurs. Le Vaginisme peut également se produire en association avec d’autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble : baisse du désir sexuel). Dans ce cas, les deux diagnostics doivent être enregistrés. Bien qu’une douleur associée aux rapports sexuels puisse se produire dans le Vaginisme, on ne porte pas un diagnostic additionnel de Dyspareunie.
Critères diagnostiques du Trouble du Vaginisme
A. Spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers
externe du vagin perturbant les rapports sexuels.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de
l’Axe I (p. ex., Somatisation) et n’est pas due exclusivement aux effets
physiologiques directs d’une affection médicale générale.
Les phencyclidines (ou les substances similaires) comprennent la phencyclidine (PCP, Sernylan) et des produits moins puissants mais qui agissent de manière similaire comme la kétamine (Kétalar, Ketaject), la cyclohexamine et la dizocilpine. Ces substances ont d’abord été développées comme anesthésiques dissociatifs dans les années
1950 et sont devenues des drogues qu’on trouvait dans la rue dans les années 1960.
Elles peuvent être prises par voie orale ou intraveineuse ou peuvent être fumées. La phencyclidine (vendue illégalement sous des noms variés tels que PCP, Hog, Trang, Angel Dust [poussière d’ange], et Peace Pill) est la substance de cette classe qui fait le plus habituellement l’objet d’abus.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
Troubles liés à l’utilisation de phencyclidine (PCP)
Dépendance à la phencyclidine (PCP)
Certains des critères généraux pour une Dépendance à une substance ne s’appliquent pas à la phencyclidine. Bien qu’un « manque » ait été signalé chez des sujets présentant une utilisation massive, ni tolérance ni symptômes de sevrage n’ont été clairement démontrés chez l’homme (bien que leur survenue ait été mise en évidence
dans des études animales). En général, la phencyclidine n’est pas difficile à obtenir, et les sujets qui ont une Dépendance à la phencyclidine en fument souvent au moins 2 ou 3 fois par jour, passant ainsi une partie importante de leur temps à utiliser la substance et à en éprouver les effets. L’utilisation de la phencyclidine peut continuer
malgré la présence de problèmes psychologiques (p. ex., désinhibition, anxiété, colère, agressivité, panique et reviviscences ou « flash-packs ») ou médicaux (p. ex., hyperthermie, hypertension, convulsions) dont le sujet sait qu’ils sont causés par la substance. Les sujets qui ont une Dépendance à la phencyclidine peuvent présenter
des réactions comportementales dangereuses dues à un manque de prise de conscience et à un défaut de jugement pendant l’intoxication. Un comportement agressif avec bagarres résultant probablement d’une désorganisation de la pensée, d’une agitation et d’un trouble du jugement est reconnu comme l’un des effets indésirables particulièrement
problématiques de la phencyclidine. Comme avec les hallucinogènes, les réactions indésirables à la phencyclidine peuvent être plus fréquentes chez les sujets qui ont des troubles mentaux préexistants.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de phencyclidine (PCP) bien
que la personne admette une dépression liée à la phencyclidine (PCP), ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus de phencyclidine (PCP)
Bien que les sujets qui abusent de phencyclidine utilisent la substance bien moins fréquemment que ceux qui ont une Dépendance, ils peuvent, de manière répétitive, omettre de remplir leurs obligations majeures scolaires, professionnelles ou à la maison du fait de l’Intoxication à la phencyclidine. Les sujets peuvent utiliser la phencyclidine dans des situations où c’est physiquement dangereux (comme lors de l’utilisation de grosses machines, ou en conduisant une motocyclette ou une voiture). Des problèmes judiciaires peuvent survenir du fait de la possession de phencyclidine, ou du fait de comportements qui résultent de l’Intoxication (p. ex., bagarres). Il peut y avoir des problèmes sociaux ou interpersonnels récurrents dus au comportement du sujet pendant l’intoxication ou à son style de vie chaotique, aux problèmes judiciaires multiples ou aux disputes avec des proches importants.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par la phencyclidine (PCP)
Intoxication à la phencyclidine (PCP)
La caractéristique essentielle de l’Intoxication à la phencyclidine est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., bagarre, agressivité, impulsivité, imprévisibilité, agitation psychomotrice, altération du jugement, ou altération du fonctionnement social ou professionnel), qui se développent pendant ou peu après l’utilisation de phencyclidine (ou d’une substance
similaire) (Critères A et B).
Ces changements sont accompagnés par au moins deux des signes suivants, qui se développent dans l’heure qui suit l’utilisation de la substance (moins si la substance a été fumée, sniffée, ou utilisée par voie intraveineuse) :
nystagmus horizontal ou vertical, hypertension ou tachycardie, engourdissement ou diminution de la réponse à la douleur, ataxie, dysarthrie, rigidité musculaire, crises convulsives ou coma, et hyperacousie (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
Les signes et symptômes spécifiques sont fonction de la close. Les doses faibles de phencyclidine produisent vertiges, ataxie, nystagmus, hypertension légère, mouvements involontaires anormaux, langage bredouillant, nausées, faiblesse, ralentissement du temps de réaction, euphorie ou banalisation des affects, facilité d’élocution, et disparition du sens des responsabilités. Une désorganisation de la pensée, une modification de l’image du corps et des perceptions sensorielles, une dépersonnalisation, et des sentiments d’irréalité se produisent à des doses intermédiaires. On a mis en évidence que les sujets atteints de Schizophrénie pouvaient éprouver une aggravation
de leurs symptômes psychotiques. Des closes plus élevées produisent amnésie et coma, et une analgésie suffisante pour les interventions chirurgicales ; des convulsions avec dépression respiratoire surviennent aux plus fortes doses. Les effets débutent presque immédiatement après administration intraveineuse ou transpulmonaire, atteignant
leur acmé en quelques minutes. Les effets sont maximaux environ 2 heures après les doses orales. Dans les intoxications plus modérées, les effets cèdent après 8 à 20 heures, cependant que les signes et symptômes des intoxications sévères peuvent persister pendant plusieurs jours. Le Trouble psychotique induit par la phencyclidine peut persister pendant plusieurs semaines.
Critères diagnostiques de l’intoxication à la phencyclidine (PCP)
A. Utilisation récente de phencyclidine (ou d’une substance voisine).
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (p. ex., bagarres, agressivité, impulsivité,
imprévisibilité, agitation psychomotrice, altération du jugement, ou
altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont
développés pendant ou peu après l’utilisation de phencyclidine.
C. Au moins deux cies signes suivants se développent dans l’heure qui
suit (moins si la substance a été fumée, « sniffée >», ou utilisée par voie
intraveineuse) :
(1) nystagmus horizontal ou vertical
(2) hypertension ou tachycardie
(3) engourdissement ou diminution de la réponse à la douleur
(4) ataxie
(5) dysarthrie
(6) rigidité musculaire
(7) crises convulsives ou coma
(8) hyperacousie
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Caractéristiques et troubles associés
Bien que les sujets ayant une Intoxication à la phencyclidine puissent rester vigiles et orientés, il peuvent
présenter un delirium, un coma, des symptômes psychotiques, ou un mutisme catatonique avec postures anormales. Des intoxications répétées peuvent conduire à des problèmes professionnels, familiaux, sociaux ou judiciaires. De la violence, de l’agitation, et un comportement bizarre (p. ex., errance avec confusion) peuvent se produire.
Les sujets ayant une Dépendance ou un Abus à la phencyclidine peuvent signaler la répétition d’hospitalisations, de consultations aux urgences, et d’arrestations pour comportement bizarre ou confus, ou bagarres, liées à l’intoxication. Un Trouble des conduites, chez l’adolescent, et une Personnalité antisociale, chez l’adulte, peuvent être associés à l’utilisation de la phencyclidine. La Dépendance à d’autres substances, (surtout
la cocaïne, l’alcool et les amphétamines) est habituelle chez ceux qui ont une Dépendance à la phencyclidine.
Examens complémentaires.
La phencyclidine (ou une substance similaire) est présente dans les urines des sujets qui ont une intoxication aiguë à l’une de ces substances.
La substance peut être détectée dans l’urine plusieurs semaines après la fin d’une période d’utilisation prolongée ou à très forte dose à cause de sa liposolubilité élevée.
La phencyclidine peut être plus facilement détectée dans des urines acidifiées. La créatine- phosphokinase (CPK) et la transaminase sérique glutamo-oxaloacétique (SGOT) sont souvent élevées, reflétant une atteinte musculaire.
Examen physique et affections médicales générales associées.
L’Intoxication à la phencyclidine provoque une toxicité importante au niveau cardio-vasculaire et neurologique
(p. ex., convulsions, dystonies, dyskinésies, catalepsie, et hypothermie ou hyperthermie). Étant donné qu’environ la moitié des sujets atteints d’Intoxication à la phencyclidine ont un nystagmus ou une élévation de la pression artérielle, ces signes physiques peuvent être utiles pour identifier un utilisateur de phencyclidine. Chez les
sujets qui ont une Dépendance ou un Abus à la phencyclidine, il peut y avoir des stigmates physiques de blessures par accident, bagarre, et chutes. Des cordons secondaires aux piqûres, des hépatites, des maladies liées au virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et des endocardites bactériennes peuvent se rencontrer chez les sujets, relativement peu nombreux, qui prennent de la phencyclidine par voie intraveineuse. Des noyades, même avec de faibles hauteurs d’eau ont été signalées. Les problèmes respiratoires incluent : apnée, bronchospasme, bronchorrhée, inhalation bronchique au cours d’un coma, et hypersalivation. Une rhabdomyolyse avec atteinte rénale est notée chez environ 2 % des sujets qui se présentent aux urgences pour traitement. L’arrêt cardiaque
est rare.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
La prévalence des problèmes liés à la phencyclidine semble plus élevée chez les personnes de 20 à 40 ans, et environ deux fois plus fréquente chez les hommes, et dans les minorités ethniques. Les trois quarts des consultations d’urgences hospitalières liées à la phencyclidine concernent des hommes.
Prévalence
Aux États-Unis, les médecins légistes indiquent que la phencyclidine est impliquée dans environ 3 % des décès associés à l’utilisation d’une substance. Selon une enquête nationale menée en 1996 sur l’utilisation des drogues, plus de 3 % des sujets âgés d’au moins 12 ans ont reconnu avoir déjà utilisé de la phencyclidine, et 0,2 au cours des 12 derniers mois. Le pic de prévalence sur la vie entière se situait entre rage de 26 et 34 ans , alors que chez les sujets avant pris de la phencyclidine au cours des douze derniers mois, on le trouvait clans la classe d’âge 12-17 an. Il faut noter que Ces enquêtes mesurent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien que l’on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé de la phencyclidine avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus. La prévalence de la Dépendance à la phencyclidine ou de l’Abus de phencyclidine dans la population générale n’est pas connue.
Problèmes liés aux opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Les opiacés sont dérivés de l’opium et de la morphine contenus dans le pavot
Article rédigé avec le DSM
Les opiacés comprennent les opiacés naturels (p. ex., morphine), semi-svnthétiques (p. ex., héroïne), et des produits synthétiques ayant une action morphinique (p. ex., codéine, hydromorphone, méthadone, oxycodone, mépéridine, fentanyl). Des médications comme la pentazocine et la huprénorphine qui ont à la fois des effets opiacés agonistes et antagonistes, sont aussi inclus clans cette classe parce que, spécialement à petites doses, leurs effets agonistes produisent les mêmes effets physiologiques et comportementaux que les agonistes des opiacés classiques. Les opiacés sont prescrits comme analgésiques, anesthésiques, antidiarrhéiques ou sédatifs de la toux. L’héroïne est l’une des drogues de cette classe qui fait, le plus souvent, l’objet d’un usage détourné et elle est en général injectée bien qu’elle puisse être fumée ou << sniffée » quand elle est très pure. Le fentanyl est injecté, alors que les sédatifs de la toux et les antidiarrhéiques sont pris par voie orale. Les autres opiacés sont pris tant en injection que par voie orale.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
La Dépendance aux opiacés comprend des signes et des symptômes qui reflètent une autoadministration prolongée et compulsive d’opiacés qui sont utilisés sans raison médicale légitime, ou, s’il existe une affection médicale générale nécessitant un traitement par les opiacés, ils sont utilisés à des doses largement en excès par rapport à la quantité nécessaire pour soulager la douleur. Les personnes avant une Dépendance aux opiacés tendent à développer des modes d’utilisation réguliers, compulsifs, quotidiens de la drogue tels que, typiquement, les activités journalières sont organisées autour de l’obtention et de la consommation d’opiacés. Les opiacés sont, en général, achetés sur le marché illégal mais peuvent aussi être obtenus auprès de médecins en simulant ou en exagérant des problèmes somatiques généraux ou grâce à des prescriptions simultanées de plusieurs médecins. Les professionnels de santé qui ont une Dépendance aux opiacés obtiennent souvent les opiacés en rédigeant des ordonnances pour leur propre usage ou en détournant des opiacés prescrits pour des patients ou des réserves de la
pharmacie.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de opiacés (codeine, morphine, heroine…) bien
que la personne admette une dépression liée aux opiacés (codeine, morphine, heroine…), ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus de opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Des difficultés judiciaires peuvent résulter du comportement pendant une intoxication par les opiacés ou parce qu’un sujet s’est adressé à des sources d’approvisionnement illégales. Les personnes qui abusent d’opiacés utilisent typiquement ces substances beaucoup moins souvent que celles qui ont une dépendance et elles ne développent pas de symptômes de sevrage significatifs. Quand les problèmes liés à l’utilisation des opiacés sont accompagnés de manifestations de tolérance, de sevrage ou de comportements compulsifs liés à l’utilisation des opiacés, des informations complémentaires doivent être obtenues pour voir si un diagnostic de Dépendance aux opiacés n’est pas plus approprié que celui d’Abus d’opiacés.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par les opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Intoxication aux opiacés (codeine, morphine, heroine…)
La caractéristique essentielle de l’Intoxication aux opiacés est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., euphorie initiale suivie d’apathie, dysphorie, agitation ou ralentissement psychomoteur, altération du jugement, ou altération du fonctionnement social ou
professionnel) qui se développent pendant ou peu après l’utilisation d’un opiacé (Critères A et B).
L’intoxication s’accompagne d’une constriction pupillaire (sauf en cas de surdose grave entraînant anoxie et dilatation pupillaire) et d’au moins un des signes suivants : somnolence (« piquer du nez ») ou même coma, discours bredouillant, altération de l’attention ou de la mémoire (Critère C).
Les sujets ayant une Intoxication aux opiacés peuvent être inattentifs à l’environnement allant jusqu’à ignorer des événements potentiellement dangereux. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
L’importance des modifications comportementales et physiologiques qui résultent de l’utilisation des opiacés dépend de la dose aussi bien que des caractéristiques du sujet qui utilise la substance (p. ex., tolérance, taux d’absorption, chronicité de l’utilisation).
Les symptômes d’une Intoxication aux opiacés persistent en général pendant plusieurs heures, durée en relation avec la demi-vie de la plupart des opiacés. Une intoxication sévère par surdose d’opiacés peut conduire à un coma, une dépression respiratoire, une dilatation pupillaire, une perte de conscience, et même à la mort.
Critères diagnostiques de l’intoxication aux opiacés (codeine, morphine, heroine…)
A. Utilisation récente d’un opiacé.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (p. ex., euphorie initiale suivie par de l’apathie,
dysphorie, agitation ou ralentissement moteur, altération du jugement,
ou altération du fonctionnement social ou professionnel) qui
se sont développés pendant ou peu après l’utilisation d’un opiacé.
C. Constriction pupillaire (ou dilatation pupillaire due à l’anoxie en cas
de surdose grave) et au moins un des signes suivants, se développant
pendant ou peu après l’utilisation d’opiacés :
(1) somnolence ou corna
(2) discours bredouillant
(3) altération de l’attention ou de la mémoire
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Sevrage aux opiacés (codeine, morphine, heroine…)
La caractéristique essentielle d’un Sevrage aux opiacés est la présence d’un syndrome de sevrage typique se développant après l’interruption (ou la réduction) d’une utilisation d’opiacés qui a été massive et prolongée (Critère Al).
Le syndrome de sevrage peut aussi être déclenché par l’administration d’un antagoniste opiacé (p. ex., naloxone ou
naltrexone) après une période d’utilisation des opiacés (Critère A2).
Le Sevrage aux opiacés est caractérisé par une combinaison de signes et de symptômes qui sont les opposés des effets agonistes aigus. Les premiers parmi ceux-ci sont subjectifs et consistent en des plaintes d’anxiété, de fébrilité, et de « sensations douloureuses » souvent localisées au dos et aux jambes, accompagnées d’un désir d’obtenir des opiacés (« manque ») et d’un comportement de recherche de drogue, avec irritabilité et sensibilité
accrue à la douleur.
Au moins trois des manifestations suivantes doivent être présentes pour que le diagnostic de Sevrage aux opiacés puisse être porté : humeur dysphorique, nausées ou vomissements, douleurs musculaires, larmoiement ou rhinorrhée,
dilatation pupillaire, piloérection, ou augmentation de la transpiration, diarrhée, baillement, fièvre, et insomnie (Critère B).
La piloérection et la fièvre sont associées à un sevrage sévère et ne sont pas souvent rencontrées en pratique clinique courante parce que les sujets qui ont une Dépendance aux opiacés obtiennent en général des substances avant que le sevrage soit aussi avancé.
Ces symptômes de Sevrage aux opiacés doivent causer une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
Chez la plupart des sujets qui sont dépendants à des produits à courte durée d’action comme l’héroïne, les symptômes de sevrage surviennent 6 à 12 heures après la dernière dose. Les symptômes peuvent n’apparaître qu’après 2 à 4 jours dans le cas de produits à demi-vie plus longue comme la méthadone ou le LAAM (L-alpha-acétylméthadol).
Pour un opiacé à courte durée d’action comme l’héroïne, les symptômes aigus du sevrage passent par un pic après 1 à 3 jours puis disparaissent progressivement en 5 à 7 jours. Des symptômes moins aigus peuvent durer des semaines ou des mois.
Ces symptômes plus chroniques comprennent anxiété, dysphorie, anhédonie, insomnie et appétence pour la drogue. Pratiquement tous les sujets atteints de Dépendance aux opiacés rapportent une composante physique, 50 % d’entre eux ayant éprouvé des symptômes de sevrage.
Critères diagnostiques du Sevrage aux opiacés
A. L’une ou l’autre des circonstances suivantes :
(1) arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’opiacés qui a été massive
et prolongée (au moins plusieurs semaines)
(2) administration d’un antagoniste opiacé après une période d’utilisation
d’opiacés
B. Au moins trois des manifestations suivantes se développant de quelques
minutes à quelques jours après le Critère A :
(1) humeur dysphorique
(2) nausées ou vomissements
(3) douleurs musculaires
(4) larmoiement ou rhinorrhée
(5) dilatation pupillaire, piloérection, ou transpiration
(6) diarrhée
(7) bâillement
(8) fièvre
(9) insomnie
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou clans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Démence persistante induite par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Trouble amnésique persistant induit par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Trouble psychotique induit par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Trouble de l’humeur induit par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Trouble anxieux induit par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Dysfonction sexuelle induite par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Trouble du sommeil induit par la opiacés (codeine, morphine, heroine…)
Caractéristiques et troubles associés
La Dépendance aux opiacés est habituellement associée à des antécédents criminels liés à la drogue (p. ex., détention ou fourniture de drogue, faux, vol, attaque à main armée, larcins ou recel de marchandises volées). Chez les professionnels de la santé, et les sujets qui ont un accès direct à des substances contrôlées, les modalités habituelles des activités illégales sont différentes, comportant des problèmes avec les ordres professionnels, le
personnel médical des hôpitaux, ou d’autres instances administratives. Divorce, chômage ou travail irrégulier sont souvent associés à la Dépendance aux opiacés quel que soit le niveau socio-économique.
Pour de nombreux sujets, les effets de la première prise d’opiacés sont de type dvsphorique plutôt qu’euphorisants, et des nausées et des vomissements peuvent en résulter. Les sujets qui présentent une Dépendance aux opiacés ont un risque particulier de développer des épisodes dépressifs légers à modérés correspondant aux critères symptomatiques et de durée des Troubles dysthymiques et parfois des Troubles dépressifs majeurs. Ces symptômes peuvent représenter un Trouble de l’humeur induit par les opiacés ou des exacerbations d’un trouble dépressif primaire préexistant.
Les périodes de dépression sont particulièrement fréquentes au cours d’une intoxication chronique ou associées aux facteurs de stress psychosociaux liés à la Dépendance aux opiacés. L’insomnie est habituelle, spécialement pendant le sevrage. La Personnalité antisociale est beaucoup plus fréquente chez les sujets ayant une Dépendance aux opiacés que dans la population générale. Le Stress posttraumatique est aussi observé avec une fréquence accrue. les antécédents de Trouble des conduites dans l’enfance ou l’adolescence ont été identifiés comme un facteur de risque significatif pour les Troubles liés à une substance, spécialement la Dépendance aux opiacés.
Examens complémentaires.
Une recherche directe de opiacés (codeine, morphine, heroine…) est rarement réalisée en clinique et ne fait habituellement pas partie du dépistage de routine des substances donnant lieu à abus. Cependant, un métabolite du toluène, l’acide hippurique, est excrété dans les urines, et un rapport entre ce métabolite et la créatinine supérieure à 1 peut suggérer une prise de toluène. Les examens complémentaires peuvent témoigner de lésions musculaires, rénales, hépatiques, et d’autres organes.
Les tests toxicologiques urinaires de routine sont souvent positifs chez les sujets avant une Dépendance aux opiacés. Avec la plupart des opiacés, les tests urinaires restent positifs 12 à 36 heures après l’administration. Les opiacés à durée d’action prolongée (p. ex., méthadone et LAAM) peuvent être identifiés dans les urines pendant plusieurs jours. Le fentanvl n’est pas détecté par les tests urinaires standards mais peut être identifié par des procédures plus spécialisées. Des résultats de laboratoire montrant la présence d’autres substances (p. ex., cocaïne, marijuana, alcool, amphétamines, benzodiazépines) sont habituels. Les tests de dépistage pour l’hépatite A, B et C sont positifs chez 80 à 90 des utilisateurs par voie intraveineuse, soit pour l’antigène de l’hépatite (ce qui montre une infection active) soit pour l’anticorps de l’hépatite (ce qui montre des antécédents d’infection). Des tests des fonctions hépatiques modérément élevés sont habituels, soit du fait d’une hépatite en cours de résolution, soit du fait d’une atteinte toxique du foie par des impuretés mélangées à l’opiacé injecté. Des changements minimes du profil de la sécrétion du cortisol et de la régulation de la température corporelle ont été observés jusqu’à six mois après une désintoxication aux opiacés.
Examen physique et affections médicales générales associées.
L’utilisation aiguë ou chronique d’opiacés est associée à un défaut de sécrétions causant une sécheresse buccale et nasale, un ralentissement de l’activité gastro-intestinale, et une constipation. L’acuité visuelle peut être altérée du fait de la constriction pupillaire. Chez les sujets qui utilisent les opiacés par voie intraveineuse, des veines sclérosées (<< cordons ») et des marques d’injection sur la partie inférieure des membres supérieurs
sont habituelles. Les veines peuvent devenir tellement sclérosées que des oedèmes périphériques se développent et que les sujets se mettent à utiliser des veines des jambes, du cou ou des lombes. Quand ces veines deviennent inutilisables, les sujets font souvent l’injection directement dans le tissu sous-cutané (« boulloches »), ce qui
conduit à des cellulites, des abcès et des cicatrices d’apparence circulaire témoignant de lésions cutanées guéries. Le tétanos et les infections dues au Clostridium botulinum représentent des conséquences relativement rares mais extrêmement graves des injections d’opiacés, en particulier avec des aiguilles contaminées. Des infections peuvent survenir dans d’autres organes et comprennent endocardite bactérienne, hépatite et infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La tuberculose est un problème particulièrement sérieux chez les sujets qui se droguent par voie intraveineuse, surtout ceux qui sont dépendants de l’héroïne. L’infection par le bacille tuberculeux est en général asymptomatique et mise en évidence seulement par la présence d’une réaction cutanée positive à la tuberculine. Toutefois, de nombreux cas de tuberculose active ont été retrouvés spécialement chez ceux qui sont infectés par le VIH. Ces sujets ont souvent une infection nouvellement acquise, mais sont aussi susceptibles d’être confrontés à une réactivation d’une infection antérieure du fait de l’altération des fonctions
immunitaires. Les personnes qui prennent de l’héroïne ou d’autres opiacés par voie nasale (« sniffer ») développent souvent une irritation de la muqueuse nasale, quelquefois accompagnée d’une perforation de la cloison. Les troubles de la fonction sexuelle sont fréquents. Les hommes présentent souvent des troubles de l’érection au cours de l’intoxication ou d’une utilisation chronique. Les femmes ont habituellement des règles irrégulières et des anomalies des fonctions de reproduction.
L’incidence de l’infection par le VIH est élevée chez les sujets qui se droguent par voie intraveineuse, et de nombreux sujets infectés présentent une Dépendance aux opiacés. Des taux d’infection par le VIH allant jusqu’à 60 % ont été signalés chez les sujets dépendants de l’héroïne dans certaines régions des États-Unis.
En plus des infections telles que cellulite, hépatite, SIDA, tuberculose et endocardite, la Dépendance aux opiacés est associée à des taux de mortalité très élevés, atteignant 1,5 à 2 % par an. La mort résulte, le plus souvent, de surdose, d’accidents, de blessures, du SIDA ou d’autres complications médicales générales. Les accidents et
les blessures dus à des violences en relation avec l’achat ou la vente de drogues sont habituels. Dans certaines régions, la violence liée aux opiacés conduit à une mortalité plus élevée que celle entraînée par les surdoses ou l’infection par le VIH. Une dépendance physique aux opiacés survient chez environ la moitié des nourrissons nés de
mères ayant une Dépendance aux opiacés ; elle peut conduire à un syndrome de sevrage sévère imposant un traitement médical. Bien qu’on rencontre de faibles poids de naissance quand les mères ont une Dépendance aux opiacés, ils ne sont généralement ni marqués ni associés à des conséquences indésirables sérieuses.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Depuis les années 1920, aux États-Unis, les membres de certaines minorités vivant dans des zones économiquement défavorisées sont surreprésentés parmi les personnes avant une Dépendance aux opiacés. Toutefois, vers la fin du XXe siècle et au début du XXIe, la Dépendance aux opiacés était plus souvent observée chez les blancs des classes
moyennes, spécialement les femmes, ce qui suggère que les différences d’utilisation sont en rapport avec la disponibilité des drogues opiacées et avec d’autres facteurs sociaux. Le personnel médical qui a un accès direct aux opiacés, aurait un risque accru d’Abus ou de Dépendance aux opiacés.
La prévalence diminue à mesure que l’âge augmente. Cette tendance à une diminution de la Dépendance débute généralement vers l’âge de 40 ans et a été baptisée <<s’en sortir en mûrissant ». Cependant, de nombreuses personnes sont restées dépendantes aux opiacés pendant cinquante ans ou plus. Les hommes sont plus fréquemment
touchés, avec un rapport homme-femme qui est habituellement de 1,5/1 pour les opiacés autres que l’héroïne (ceux obtenus sur prescription) et de 3/1 pour l’héroïne.
Prévalence
Selon une étude nationale menée en 1996, 6,7 % des hommes et 4,5 % des femmes vivant aux États-Unis ont reconnu avoir déjà pris un analgésique d’une façon autre que celle prescrite. La prévalence au cours des 12 derniers mois était de 2 % et d’environ 1 % au cours du dernier mois. Les taux les plus élevés de prévalence sur la vie entière
de l’utilisation inappropriée des analgésiques se situaient chez les sujets âgés de 18 à 25 ans (9 %), avec chez ces sujets une prévalence de 5 % au cours des douze derniers mois et de 2 % au cours du dernier mois. La prévalence sur la vie entière de l’utilisation d’héroïne était d’environ 1 %, et de 0,2 % sur les 12 derniers mois. Selon une enquête menée en 1997 chez des étudiants, environ 2 % des étudiants de licence ont déjà pris de l’héroïne et 10 % reconnaissent avoir utilisé de façon inappropriée d’autres « analgésiques ». Ces taux de prévalence sur la vie entière de prise d’héroïne chez les étudiants de licence sont supérieurs à ceux de 1990 et 1994 (respectivement 1,3 et 1,2 %) et représentent les résultats les plus élevés depuis le taux supérieur à 2 % observé en 1975. Comme ces enquêtes portaient sur les modes d’utilisation et non sur les troubles, on ne sait pas combien de ces utilisateurs d’analgésiques ou d’héroïne avaient des symptômes correspondant aux critères de Dépendance ou d’Abus. Une étude dans la population générale, conduite aux États-Unis de 1980 à 1985, a montré qu’environ 0,7 % de la population adulte avait présenté un Abus ou une Dépendance aux opiacés à un moment quelconque de leur vie. Parmi les sujets ayant une Dépendance ou un Abus, 18 avaient signalé une utilisation au cours du dernier mois, et 42 % un problème avec les opiacés au cours de la dernière année.
Évolution
La Dépendance aux opiacés peut commencer à n’importe quel âge, mais, le plus souvent, les problèmes liés à l’utilisation des opiacés sont observés pour la première fois autour de la vingtième année. Une fois que la Dépendance se développe, elle est généralement continue sur une période de plusieurs années, même si de brèves périodes d’abstinence sont fréquentes. La rechute après abstinence est fréquente. Malgré les rechutes et alors qu’on a parfois rapporté des taux de mortalité à long terme atteignant 2 % par an, environ 20 à 30 % des sujets atteints de Dépendance aux opiacés deviennent abstinents à long terme. Une exception à cette évolution chronique typique de la Dépendance aux opiacés, a été observée chez les hommes engagés au Vietnam et qui y étaient devenus dépendants des opiacés. A leur retour aux États-Unis, moins de 10 % de ceux qui avaient été dépendants des opiacés ont rechuté, mais ils ont présenté une incidence accrue de Dépendance alcoolique ou de Dépendance aux amphétamines.
Peu de données sont disponibles sur l’évolution de l’Abus d’opiacés.
Aspects familiaux
Les membres des familles des sujets ayant une Dépendance aux opiacés sont susceptibles
de présenter un niveau plus élevé de psychopathologie, spécialement une
incidence augmentée de Troubles liés à une substance et de Personnalités antisociales.
La caractéristique essentielle de l’Éjaculation précoce est la survenue répétée et persistante d’un orgasme et d’une éjaculation lors de stimulations sexuelles minimes, avant, pendant ou juste après la pénétration et avant que le sujet ne souhaite éjaculer (Critère A).
Le clinicien doit tenir compte de facteurs qui influencent la durée de la phase excitatoire, tels que l’âge, la nouveauté du partenaire sexuel ou de la situation, et la fréquence récente de l’activité sexuelle. La majorité des hommes atteints de ce trouble sont capables, lorsqu’ils se masturbent, de différer l’orgasme d’un délai considérablementplus long qu’au cours du coït.
L’estimation par les partenaires du temps qui s’écoule depuis le début du rapport sexuel jusqu’à l’éjaculation peut être très variable, de même que leur jugement sur le fait que l’éjaculation précoce est ou non un problème.
L’affection doit être à l’origine d’un désarroi marqué ou de difficultés relationnelles (Critère B).
L’éjaculation précoce n’est pas due exclusivement aux effets directs d’une substance (p. ex., sevrage d’opiacés) (Critère C).
Sous-types
Des sous-types sont disponibles pour préciser le mode de début (de tout temps ou acquis), le contexte (généralisé versus situationnel) et les facteurs étiologiques (dû à des facteurs psychologiques, dû à une combinaison de facteurs) du Trouble de l’orgasme chez l’homme.
Caractéristiques et troubles associés
De même que d’autres Dysfonctions sexuelles, l’éjaculation précoce peut créer une certaine tension relationnelle. Certains hommes non mariés hésitent à sortir avec de nouvelles partenaires de peur de l’embarras causé par ce trouble. Cela peut contribuer à un isolement social.
Évolution
Une majorité d’hommes jeunes apprennent à différer l’orgasme avec l’âge et l’expérience sexuelle, mais certains continuent à éjaculer précocement et peuvent demander à être aidés pour ce trouble. Certains hommes sont capables de différer l’éjaculation dans le cadre d’une relation de longue durée, mais rencontrent une récurrence de l’Éjaculation précoce quand ils ont une nouvelle partenaire. Typiquement, l’Éjaculation précoce se rencontre chez les hommes jeunes et est présente au cours de leurs premières tentatives de rapports sexuels. Cependant, certains hommes perdent la capacité de différer l’orgasme après une période de fonctionnement adéquat. Quand le trouble
survient après une période de fonctionnement sexuel adéquat, il existe souvent un contexte de réduction de la fréquence de l’activité sexuelle, d’anxiété intense de performance avec une nouvelle partenaire ou de perte du contrôle éjaculatoire liée à des difficultés à atteindre ou à maintenir les érections. Certains hommes qui ont cessé de consommer régulièrement de l’alcool peuvent développer une Éjaculation précoce du fait qu’ils ont compté sur l’alcool pour différer leur orgasme plutôt que d’apprendre d’autres stratégies comportementales.
Diagnostic différentiel
On doit distinguer l’Éjaculation précoce d’une Dysfonction érectile liée à l’évolution d’une affection médicale générale. Certains sujets atteints de dysfonction érectile peuvent négliger les stratégies qu’ils utilisent habituellement pour retarder l’orgasme. D’autres requièrent une stimulation prolongée non coïtale afin de
développer un degré d’érection suffisant pour permettre l’intromission. Chez de tels individus, l’excitation sexuelle peut être si forte que l’éjaculation se produit immédiatement.
Des problèmes d’éjaculation précoce occasionnels qui ne sont ni persistants ni récurrents ou qui ne s’accompagnent pas d’un désarroi marqué ou de difficultés interpersonnelles n’entrent pas dans le cadre d’un diagnostic d’Éjaculation précoce. Le clinicien doit également prendre en considération l’âge du sujet, son expérience
sexuelle générale, son activité sexuelle récente, et la nouveauté du partenaire. Quand des problèmes d’Éjaculation précoce sont exclusivement liés à l’utilisation (l’une substance (p. ex., l’utilisation d’opiacés), on peut faire le diagnostic d’une Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Critères diagnostiques de L’éjaculation précoce
A. Trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations
sexuelles minimes avant, pendant, ou juste après la pénétration, et
avant que le sujet ne souhaite éjaculer. Le clinicien doit tenir compte
des facteurs qui modifient la durée de la phase d’excitation sexuelle
tels que l’âge, la nouveauté de l’expérience sexuelle ou du partenaire
et la fréquence de l’activité sexuelle récente.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. L’éjaculation précoce n’est pas due exclusivement aux effets directs
d’une substance (p. ex., un sevrage aux opiacés)
Spécifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spécifier le type :
Type généralisé
Type situationnel
Spécifier :
Dû à des facteurs psychologiques
Dû à une combinaison de facteurs
La caractéristique essentielle du Trouble de l’orgasme chez la femme est une absence ou un retard répété ou persistant de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale (Critère A).
Il existe chez la femme une grande variabilité dans le type ou l’intensité de la stimulation nécessaire pour déclencher un orgasme. Le diagnostic d’un Trouble de l’orgasme chez la femme doit reposer sur le jugement du clinicien, qui estime que la capacité orgasmique de la femme est inférieure à ce qu’elle devrait être étant donné son âge, son expérience sexuelle et l’adéquation de la stimulation sexuelle reçue. La perturbation doit être à l’origine d’une souffrance subjective marquée ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
La dysfonction n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’Axe I (à part une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (y compris des médicaments) ou d’une affection médicale générale (Critère C)
Caractéristiques et troubles associés
Aucune association n’a été retrouvée entre des traits de personnalité ou une psychopathologie spécifiques et la dysfonction orgasmique chez la femme. Le Trouble de l’ orgasme chez la femme peut affecter l’image du corps, l’estime de soi, ou la satisfaction relationnelle. D’après des études contrôlées, la capacité orgasmique n’est pas corrélée à la taille du vagin ou au tonus musculaire pelvien. Bien que les femmes atteintes de lésions de la moelle épinière, d’exérèse de la vulve, ou d’excision et de reconstruction vaginale aient relaté une capacité à atteindre l’orgasme, une dysfonction
orgasmique est fréquemment rapportée chez les femmes présentant ces affections. Cependant, en général, les affections médicales générales chroniques comme le diabète ou le cancer pelvien ont plutôt tendance à altérer la phase excitatoire de la réponse sexuelle, préservant relativement la capacité orgasmique.
Évolution
Comme la capacité orgasmique de la femme augmente en fonction de la croissance de l’expérience sexuelle, le Trouble de l’orgasme chez la femme pourrait être plus fréquent chez les femmes plus jeunes. La plupart des troubles de l’orgasme chez la femme sont de tout temps, plutôt qu’acquis. Une fois qu’une femme a réussi à atteindre l’orgasme, il est rare qu’elle perde cette capacité, à moins qu’une mauvaise communication sexuelle, un conflit relationnel, une expérience traumatisante (p. ex., un viol), un Trouble de l’humeur, ou une affection médicale générale n’intervienne. Quand la dysfonction orgasmique ne se produit que dans certaines situations, des difficultés de désir et d’excitation sexuelle sont souvent présentes en plus du trouble orgasmique. Beaucoup de femmes accroissent leur capacité orgasmique en expérimentant une plus grande diversité de stimulations et en acquérant plus de connaissances sur le fonctionnement de leur propre corps.
Diagnostic différentiel
Le Trouble de l’orgasme chez la femme doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celuid’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale quand on estime que la Dvsfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale spécifiée (p. ex., lésions de la moelle épinière). Cette détermination repose sur les antécédents, les examens complémentaires…
Contrairement au Trouble de l’orgasme chez la femme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est jugée être due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques, antihypertenseurs, opiacés).
Critères diagnostiques du Trouble de l’orgasme chez la femme
A. Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase
d’excitation sexuelle normale. Il existe chez la femme une grande
variabilité dans le type ou l’intensité de la stimulation nécessaire pour
déclencher un orgasme. Le diagnostic d’un trouble de l’orgasme chez
la femme repose sur le jugement du clinicien qui estime que la capacité
orgasmique de la femme est inférieure à ce qu’elle devrait être,
compte tenu de son âge, de son expérience sexuelle et de l’adéquation
de la stimulation sexuelle reçue.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dysfonction orgasmique n’est pas mieux expliquée par un autre
trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et
n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une
substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Absence d’orgasme chez l’homme
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Trouble de l’orgasme chez l’homme est une absence ou un retard répété ou persistant de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale. En évaluant le retard de l’orgasme, le clinicien doit tenir compte de l’âge du sujet et du caractère adéquat de la stimulation en intensité, en durée et quant à son orientation (Critère A).
L’affection doit être à l’origine d’une souffrance subjective marquée ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
La dysfonction orgasmique n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (y compris des médicaments) ou d’une affection médicale générale (Critère C).
Dans la forme la plus commune du Trouble de l’orgasme chez l’homme, un homme ne parvient pas à atteindre l’orgasme pendant un rapport sexuel, bien qu’il puisse éjaculer après stimulation manuelle ou orale de la partenaire. Certains hommes présentant un Trouble de l’orgasme peuvent atteindre un orgasme coïtal, mais uniquement
après stimulation non coïtale très intense et prolongée. Certains ne peuvent éjaculer qu’en se masturbant. Un sous- groupe encore plus rare n’éprouvent un orgasme qu’au moment où ils s’éveillent après avoir fait un rêve érotique.
Caractéristiques et troubles associés
De nombreux hommes ne ressentant pas (l’orgasme pendant le coït décrivent une sensation d’excitation au début de la rencontre sexuelle, puis graduellement, l’intromission devient plus une corvée qu’un plaisir. Un mode d’excitation sexuelle paraphilique peut être présente. Quand un homme dissimule à sa femme son absence d’orgasme coïtal,
le couple peut présenter une infertilité dont la cause est inconnue. L’affection peut causer une perturbation des relations conjugales ou sexuelles existantes. L’homme peut généralement atteindre l’orgasme en dépit d’affections vasculaires ou neurologiques interférant avec la rigidité de l’érection. La sensation orgasmique et les contractions musculaires striées accompagnant l’orgasme restent intactes chez les hommes avant perdu leur prostate et leurs vésicules séminales à la suite d’un acte chirurgical radical pelvien pour cancer. L’orgasme peut également se produire en l’absence d’émission de semen (p. ex., quand les ganglions lymphatiques ont été lésés après un acte chirurgical ou une neuropathie périphérique).
Diagnostic différentiel
Le Trouble de l’orgasme chez l’homme doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celui d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection
médicale générale spécifiée (p. ex., hvperprolactinémie). Cette détermination repose sur les antécédents, les examens complémentaires ou l’examen physique.
Un test du seuil de sensibilité peut montrer une diminution du seuil de sensibilitécutanée du pénis du fait d’une affection neurologique (p. ex., lésion de la moelle épinière,neuropathies sensitives).
Contrairement au Trouble de l’orgasme chez l’homme, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est jugée être due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., alcool, opiacés, antihypertenseurs, antidépresseurs, neuroleptiques).
Le Trouble de l’orgasme chez l’homme peut également survenir en association avec d’autres Dysfonctions sexuelles (p. ex., Trouble de l’érection chez l’homme).
Critères diagnostiques du Trouble de l’orgasme chez l’homme
A. Absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase
d’excitation sexuelle normale lors d’une activité sexuelle que le clinicien
juge adéquate en intensité, en durée et quant à son orientation,
compte tenu de l’âge du sujet.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dvsfonction orgasmique n’est pas mieux expliquée par un autre
trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et
n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une
substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
La caractéristique essentielle du Trouble de l’érection chez l’homme est une incapacité persistante ou répétée à atteindre ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate (Critère A).
L’affection doit être à l’origine d’un désarroi marqué ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
La dysfonction n’est pas mieux expliquée par un autre Trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (y compris des médicaments) ou d’une affection médicale générale (Critère C).
Il existe différents modes de dysfonction érectile. Certains sujets relatent une incapacité à obtenir une érection dès le début de l’acte sexuel. D’autres se plaignent d’avoir dans un premier temps une érection adéquate, puis d’avoir une détumescence quand
ils tentent la pénétration. D’autres encore disent avoir une érection suffisamment ferme pour permettre la pénétration, mais avoir ensuite une détumescence avant ou pendant l’intromission. Certains hommes disent pouvoir obtenir une érection uniquement pendant la masturbation ou au réveil. Il peut y avoir également une perte des capacités érectiles masturbatoires mais cela n’est pas courant.
Critères diagnostiques du Trouble de l’érection chez l’homme
A. Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à. maintenir jusqu’à
l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dvsfonction érectile n’est pas mieux expliquée par un autre trouble
de l’Axe I C) l’exception d’une autre Dvsfonction sexuelle) et n’est pas
due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance
(c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une
affection médicale générale.
Caractéristiques et troubles associés
Les difficultés érectiles du Trouble de l’érection chez l’homme sont souvent associées à une anxiété sexuelle, une peur de l’échec, un souci de la performance sexuelle et une diminution de la sensation subjective d’excitation et de plaisir sexuel. La dysfonction érectile peut causer des ruptures des relations conjugales ou sexuelles existantes et peut-être à l’origine de mariages non consommés ou d’infertilité. Ce trouble peut être
associé à un Trouble : baisse du désir sexuel et à une Éjaculation précoce. Les sujets atteints de Troubles de l’humeur et de Troubles liés à une substance relatent souvent des problèmes d’excitation sexuelle.
Évolution
Les diverses formes de Trouble de l’érection chez l’homme présentent des évolutions différentes, et l’âge de début varie beaucoup. Les quelques individus qui n’ont jamais pu avoir une érection suffisante pour accomplir un acte sexuel avec un partenaire ont classiquement un trouble chronique, de tout temps. Les cas où le trouble est acquis peuvent connaître une rémission spontanée pendant 15 à 30 % du temps.
Diagnostic différentiel
Le Trouble de l’érection chez l’homme doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Le diagnostic approprié est celui d’une Dvsfonction sexuelle due à une affection médicale générale quand on estime que la dysfonction est due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale spécifiée (p. ex., diabète sucré, sclérose multiple, insuffisance rénale,
neuropathie périphérique, maladie vasculaire périphérique, lésion de la moelle épinière, lésion du système nerveux autonome postchirurgicale ou postradique) . Cette détermination est fondée sur les antécédents (p. ex., altération de la fonction érectile au cours de la masturbation), les examens complémentaires ou l’examen physique. Les études de l’intumescence pénienne nocturne peuvent démontrer l’existence d’érections survenant pendant le sommeil et peuvent aider à différencier les troubles érectiles primaires d’un Trouble de l’érection chez l’homme dû à une affection médicale générale. Les études de la pression artérielle pénienne, les examens pléthysmographiques, ou l’écho-Doppler peuvent mettre en évidence une origine vasculaire
à la diminution de la fonction érectile. Des investigations invasives telles que les tests pharmacologiques intracaverneux ou l’angiographie peuvent établir la présence de problèmes de flux artériel. La cavernographie peut évaluer la fonction veineuse. Si un Trouble de l’érection chez l’homme et une affection médicale générale sont tous deux présents, mais qu’on estime que la dysfonction érectile n’est pas due exclusivement aux
effets physiologiques directs de l’affection médicale générale, on fait le diagnostic de Trouble de l’érection chez l’homme dû à une combinaison de facteurs.
On distingue une Dysfonction sexuelle induite par une substance d’un Trouble de l’érection chez l’homme par le fait que la dysfonction sexuelle est jugée être due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., antihypertenseurs, antidépresseurs, neuroleptiques, substances donnant lieu à abus). Si un Trouble de l’érection chez l’homme et l’utilisation d’une substance sont tous deux présents, mais qu’on estime que la dysfonction sexuelle n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilisée, on fait le diagnostic de Trouble de l’érection chez l’homme dû à une combinaison de facteurs.
La caractéristique essentielle du Trouble : baisse du désir sexuel est une déficience ou une absence de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel ou de désir d’activité sexuelle (Critère A).
La perturbation doit être à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés relationnelles (Critère B).
La dysfonction n’est pas mieux expliquée par un autre trouble et n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (y compris un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère C). La baisse du désir sexuel peut être globale et concerner toutes les formes d’expression de la sexualité ou peut être situationnelle et limitée à un partenaire ou à une activité sexuelle spécifique (p. ex., les
relations sexuelles mais pas la masturbation).
Le sujet est peu motivé dans la recherche des stimulus et éprouve peu de frustration quand il est privé de la possibilité d’une activité sexuelle.
Habituellement, il ne prend pas l’initiative d’une activité sexuelle ou ne s’y livre qu’avec réticence quand son partenaire en prend l’initiative. Bien que la fréquence des rapports sexuels soit habituellement réduite, elle peut être augmentée du fait de la pression du partenaire ou de besoins non sexuels (p. ex., de bien-être physique
ou d’intimité).
Du fait de l’absence de données sur les normes de fréquence ou d’intensité du désir sexuel en fonction de l’âge ou du sexe, le diagnostic repose sur un jugement clinique fondé sur les caractéristiques personnelles et interpersonnelles, le cadre de vie, et le contexte culturel. Il se peut que le clinicien doive examiner les deux
partenaires quand des divergences de désir sexuel conduisent à une demande de consultation d’un professionnel. Une apparente « baisse du désir sexuel » chez l’un des partenaires peut refléter en fait un besoin excessif d’activité sexuelle chez l’autre partenaire.
Ou bien, les deux partenaires peuvent avoir un niveau de désir sexuel qui se situe dans les limites de la normale, mais aux deux extrêmes du continuum.
Sous-types
Des sous-types sont disponibles afin de préciser le mode de début (de tout temps versus acquis), le contexte (généralisé versus situationnel) et les facteurs étiologiques (dû à des facteurs psychologiques ou dû à une combinaison de facteurs) du Trouble : baisse du désir sexuel
Caractéristiques et Troubles associés
Une diminution de l’intérêt sexuel est souvent associée à des problèmes d’excitation sexuelle ou à des difficultés orgasmiques. La déficience du désir sexuel peut être la dysfonction primaire ou peut être la conséquence du désarroi émotionnel induit par des perturbations de l’excitation ou de l’orgasme. Néanmoins, certains sujets ayant un désir sexuel faible restent capables d’une excitation sexuelle et d’un orgasme adéquats en réponse à une stimulation sexuelle. Des affections médicales générales peuvent avoir un effet délétère non spécifique sur le désir sexuel du fait d’un affaiblissement, d’une douleur, de problèmes de l’image du corps, ou de préoccupations concernant l’avenir.
Les Troubles dépressifs sont souvent associés à une diminution du désir sexuel et le début de la dépression peut précéder, accompagner ou être la conséquence d’une déficience du désir sexuel. Les sujets ayant un Trouble : baisse du désir sexuel peuvent avoirdes difficultés à instaurer des relaxions sexuelles stables et peuvent éprouver une insatisfaction conjugale ou connaître des ruptures.
Évolution
L’âge de début dans sa forme « de tout temps » du Trouble : baisse du désir sexuel se situe à la puberté. Dans la majorité des cas, le trouble se développe chez l’adulte, après une période d’intérêt sexuel adéquat, en association à un désarroi psychologique, des événements stressants ou des difficultés relationnelles. La perte du désir sexuel peut être continue ou épisodique, dépendant de facteurs psychosociaux ou relationnels. Un
mode épisodique de perte de désir sexuel se rencontre chez certains individus en relation avec des problèmes à accepter l’intimité et l’engagement relationnel.
Diagnostic différentiel
Le Trouble : baisse du désir sexuel doit être distingué d’une Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale. Certaines affections médicales générales telles que (les anomalies neurologiques, hormonales ou métaboliques peuvent altérer spécifiquement les substrats physiologiques du désir sexuel. Des anomalies (les taux de testostérone totale, de testostérone libre et de prolactine peuvent témoigner de troubles hormonaux responsables d’une perte du désir sexuel. Si un trouble : baisse du désir sexuel et une affection médicale générale sont tous deux présents,
mais qu’on estime que la Dvsfonction sexuelle n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale, on fait un diagnostic de Trouble : baisse du désir sexuel dû à une combinaison de facteurs.
Contrairement au Trouble : baisse du désir sexuel, une Dysfonction sexuelle induite par une substance est estimée être due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., un médicament antihypertenseur, une substance donnant lieu à abus). Si un Trouble : baisse du désir sexuel et l’utilisation d’une substance sont tous deux présents, mais qu’on estime que la dysfonction sexuelle n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs de la substance utilisée, on fera un diagnostic de Trouble : baisse du désir sexuel dû à une combinaison de facteurs.
Si on estime que la diminution du désir sexuel est due exclusivement aux effets physiologiques directs à la fois d’une affection médicale générale et de l’utilisation d’une substance, on fera à la fois un diagnostic de Dvsfonction sexuelle due à une affection
médicale générale et de Dysfonction sexuelle induite par une substance.
Critères diagnostiques du Trouble :
baisse du désir sexuel
A. Déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives
d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle. Pour faire la
différence entre déficience et absence, le clinicien doit tenir compte
des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel, tels que
l’âge et le contexte existentiel du sujet.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre
trouble de l’Axe I (à l’exception d’une autre Dvsfonction sexuelle) et
n’est pas due exclusivement aux effets physiologiques directs d’une
substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Spécifier le type :
Type de tout temps
Type acquis
Spécifier le type :
Type généralisé
Type situationnel
Spécifier :
Dû à des facteurs psychologiques
Dû à une combinaison de facteurs
Trouble : aversion sexuelle : le sexe me dégoute
La caractéristique essentielle du Trouble : aversion sexuelle est une aversion et un évitement actif des contacts sexuels génitaux avec un partenaire sexuel (Critère A).
La perturbation doit être à l’origine d’une souffrance subjective marquée ou de difficultés interpersonnelles (Critère B).
La Dysfonction n’est pas mieux expliquée par un autre trouble (sauf une autre Dysfonction sexuelle) (Critère C).
Le sujet fait part d’une réaction d’anxiété, d’appréhension ou d’une réaction de dégoût quand il est confronté a une occasion de relation sexuelle avec un partenaire. L’aversion pour le contact génital peut se focaliser sur un aspect particulier de l’expérience sexuelle (p. ex., les sécrétions génitales, la pénétration vaginale). Certaines sujets éprouvent une répugnance généralisée à tous les stimulus sexuels, y compris les baisers et les caresses.
L’intensité de la réaction (le l’individu exposé au stimulus aversif peut aller d’une anxiété modérée et d’une absence de plaisir à une détresse psychologique extrême.
Diagnostic
A. Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou
presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel.
B. La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés
interpersonnelles.
C. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre
trouble de l’Axe 1 (à l’exception d’une autre Dysfonction sexuelle).
Caractéristiques et Troubles associés
Quand ils sont confrontés à une situation sexuelle, certains sujets ayant une Aversion sexuelle sévère peuvent ressentir des Attaques de panique avec anxiété extrême, sentiments de terreur, malaises, nausées, palpitations, vertiges et difficultés respiratoires.
Les relations interpersonnelles peuvent être très altérées (p. ex., insatisfaction conjugale).
Les sujets peuvent éviter les situations sexuelles ou les partenaires sexuels potentiels en ayant recours à des stratégies indirectes (p. ex., en allant se coucher plus tôt, en voyageant, en négligeant leur apparence extérieure, en consommant des substances et en investissant excessivement des activités professionnelles, sociales ou familiales).
La Dépendance et le Sevrage à la nicotine peuvent se développer lors de l’utilisation d’une forme quelconque de tabac (cigarettes, tabac à chiquer ou à priser, pipes, cigares) y compris de médications prescrites (gomme à mâcher à la nicotine et patch). La capacité relative de ces produits à produire une Dépendance ou à induire un Sevrage dépend de la rapidité d’action de la voie d’administration (fumée plus rapide que voie orale, elle-même plus rapide que voie transdermale) et de la quantité de nicotine du produit.
Le tabac et l’alcool, deux drogues légales, tuent 40 fois plus que la route…
Troubles liés à l’utilisation de nicotine
Dépendance à la nicotine
Certains des critères généraux de Dépendance ne paraissent pas s’appliquer à la nicotine alors que d’autres nécessitent des explications supplémentaires. La tolérance à la nicotine se manifeste par des effets plus intenses de la nicotine lors de la prise initiale pendant la journée et par l’absence de nausées, d’étourdissements et d’autres symptômes caractéristiques, malgré l’utilisation de quantités substantielles de nicotine.
L’arrêt de l’utilisation de la nicotine produit un syndrome de sevrage bien défini qui est décrit ci-dessous. De nombreux sujets qui utilisent la nicotine en prennent pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage quand ils s’éveillent ou après s’être trouvés
dans une situation où l’utilisation est limitée (p. ex., au travail ou dans un avion). Les sujets qui fument ou les autres sujets qui utilisent de la nicotine utilisent leur réserve de cigarettes ou d’autres produits contenant de la nicotine plus rapidement qu’ils ne
le voudraient. Bien que plus de 80 % des sujets qui fument expriment le désir de cesser de fumer, et bien que 35 % essayent d’arrêter chaque année, moins de 5 % y parviennent s’ils ne sont pas aidés dans leurs efforts. Le meilleur exemple du fait de passer beaucoup de temps à l’utilisation de la substance est de fumer cigarette sur cigarette.
Dans la mesure où les sources de nicotine sont disponibles facilement et légalement, il est rare de passer beaucoup de temps pour s’en procurer. Renoncer à d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs peut se produire si un sujet abandonne
une activité parce qu’elle a lieu dans une zone où il est interdit de fumer. La poursuite de l’utilisation malgré des problèmes médicaux associés constitue un problème de santé particulièrement important (p. ex., un sujet qui continue à fumer bien qu’il ait une affection
médicale générale induite par le tabac telle qu’une bronchite ou une bronchopneumopathie obstructive chronique).
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de nicotine bien
que la personne admette une dépression liée à la nicotine, ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par la nicotine
Sevrage à la nicotine
La caractéristique essentielle du Sevrage à la nicotine est la présence d’un syndrome de sevrage caractéristique qui se développe après l’arrêt brutal, ou la réduction de l’utilisation de produits contenant de la nicotine après une période prolongée (au moins
plusieurs semaines) d’utilisation quotidienne (Critères A et B).
Le syndrome de sevrage inclut au moins quatre des signes suivants : humeur dysphorique ou dépressive ; insomnie ; irritabilité, frustration ou colère ; anxiété ; difficultés de concentration ; fébrilité ou impatiences ; diminution du rythme cardiaque ; et augmentation de l’appétit ou prise de poids.
Le syndrome de sevrage cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale,
et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
Ces symptômes sont dus, pour une large part, à la privation de nicotine et, typiquement, sont plus intenses chez les sujets qui fument des cigarettes que chez des sujets qui utilisent d’autres produits contenant de la nicotine. Le début plus rapide des effets de la nicotine qu’on obtient en fumant la cigarette conduit à un mode d’habituation plus intense et plus difficile à abandonner du fait de la fréquence et de la rapidité du renforcement et de la plus grande dépendance physique à la nicotine. Chez les sujets qui fument des cigarettes, le rythme cardiaque diminue de 5 à 12 battements par minute dans les premiers jours qui suivent l’arrêt de la cigarette, et le poids augmente en moyenne de 2 à 3 kilos au cours de la première année après cet arrêt. De légers symptômes de sevrage peuvent se produire après le passage à des cigarettes à faible teneur
en goudrons et en nicotine, et après l’arrêt de l’utilisation du tabac non fumé (chique), du chewing-gum ou des patchs à la nicotine.
Critères diagnostiques du Sevrage à la nicotine
A. Utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs
semaines.
B. Arrêt brutal de l’utilisation, ou réduction de la quantité de nicotine
utilisée, suivie, dans les 24 heures, d’au moins quatre des signes
suivants :
(1) humeur dysphorique ou dépressive
(2) insomnie
(3) irritabilité, frustration, colère
(4) anxiété
(5) difficultés de concentration
(6) fébrilité
(7) diminution du rythme cardiaque
(8) augmentation de l’appétit Ou prise de poids
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Caractéristiques et troubles associés
Le manque est un élément important du Sevrage à la nicotine et peut expliquer la difficulté qu’ont les sujets à arrêter les produits contenant de la nicotine. D’autres symptômes associés au Sevrage
à la nicotine comprennent une envie de bonbons et une altération des performances sur les tâches qui requièrent de la vigilance. Plusieurs caractéristiques associées à la Dépendance à la nicotine semblent annoncer une plus grande difficulté à arrêter l’utilisation de nicotine : fumer rapidement après l’éveil, fumer quand on est malade, avoir de la difficulté à ne pas fumer, signaler que la première cigarette de la journée est la plus difficile à abandonner, et fumer plus le matin que l’après-midi. Le nombre de cigarettes fumées par jour, le contenu de la cigarette en nicotine, et le nombre de paquetsannées sont aussi liés à la probabilité qu’un sujet arrête de fumer. La Dépendance à la nicotine est plus fréquente chez les sujets qui présentent d’autres troubles mentaux comme une schizophrénie. Selon la population étudiée, de 55 à 90 % des sujets ayant un autre trouble mental fument, à comparer aux 30 % de la population générale. Les Troubles de l’humeur, les Troubles anxieux, et les autres Troubles liés à une substance seraient plus courants chez les sujets qui fument que chez les anciens fumeurs ou ceux qui n’ont jamais fumé.
Examens complémentaires.
Les symptômes de sevrage sont associés à un ralentissement de l’EEG, une diminution des taux de catécholamines et de cortisol, des modifications des mouvements oculaires rapides (MOR), des altérations aux tests neuropsychologiques, et une diminution du métabolisme. Le fait de fumer augmente la métabolisation de nombreuses médications prescrites pour traiter des troubles mentaux et celle d’autres substances. De ce fait, cesser de fumer peut augmenter les
taux sanguins de ces médications et ceux d’autres substances, parfois de manière cliniquement significative. Cet effet ne semble pas dû à la nicotine mais plutôt à d’autres produits contenus dans le tabac. La nicotine et son métabolite la cotinine peuvent être mesurés dans le sang, la salive et l’urine. Souvent, les personnes qui fument ont aussi des examens fonctionnels pulmonaires altérés et un volume globulaire moyen (VGM) augmenté.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Le Sevrage à la nicotine peut être associé à une toux sèche ou productive, un ralentissement du rythme cardiaque, une augmentation de l’appétit ou un gain de poids, et un affaiblissement de la réponse orthostatique. Les signes les plus habituels d’une Dépendance à la nicotine sont l’odeur de tabac, la toux, les signes d’une broncho-pneumopathie obstructive chronique, et une augmentation des rides cutanées. Des taches de tabac sur les doigts peuvent se produire mais sont rares. L’utilisation du tabac peut accroître notablement
la morbidité et en particulier, les risques de cancers surtout pulmonaires et oro- pharyngés, de maladies cardio-vasculaires ou cérébro-vasculaires, de maladies pulmonaires et en particulier de broncho-pneumopathies obstructives chroniques, d’ulcères, de
complications chez la femme enceinte et le foetus. Bien que la plupart de ces problèmes semblent causés par les carcinogènes et l’oxyde de carbone contenus dans la fumée du tabac, plus que par la nicotine elle-même, la nicotine pourrait augmenter le risque
cardio-vasculaire. Ceux qui n’ont jamais fumé mais sont exposés de façon chronique à la fumée du tabac semblent avoir un risque accru de maladies, en particulier de cancer du poumon et de cardiopathies.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
La prévalence du tabagisme diminue dans la plupart des pays industrialisés, mais augmente dans les pays en voie de développement. Les sujets masculins d’origine afroaméricaine tendent à avoir des taux sanguins de nicotine plus élevés pour un nombre de cigarettes donné en comparaison avec les autres groupes ethniques, ce qui peut contribuer à occasionner de plus grandes difficultés pour l’arrêt du tabac. Les taux les plus élevés de prévalence d’utilisation de la nicotine sur la vie entière s’observent chez les sujets plus âgés, contrairement à ce qui se passe pour les autres drogues. Aux États-
Unis, la prévalence du tabagisme est légèrement plus forte chez les hommes que chez les femmes mais diminue plus rapidement chez les hommes que chez les femmes. Dans d’autres pays, le tabagisme est souvent nettement prévalent chez les hommes. Lorsqu’il est prisé ou chiqué, le tabac est beaucoup plus utilisé par les hommes que par les
femmes, dans une proportion d’au moins 8 pour 1.
Prévalence
On a observé une diminution assez importante du tabagisme et de la Dépendance à la nicotine dans la plupart des groupes au cours des années 1980, suivie d’une stabilisation du taux de diminution, estimé à seulement 2 % ou moins à la fin des années 1990. Des taux plus élevés de diminution ont été observés chez l’homme par rapport à la femme, et chez les sujets d’origine caucasienne que chez ceux d’origine afro-américaine ou hispanique.
Dans plusieurs groupes, on a même observé une augmentation de la
prévalence du tabagisme ou de la Dépendance à la nicotine au milieu des années 1990, particulièrement chez les femmes n’ayant pas suivi d’études supérieures.
Selon une étude nationale menée en 1996 sur l’utilisation des drogues, environ 72 % des adultes vivant aux États-Unis ont déjà fumé des cigarettes, 32 % au cours des 12 derniers mois et 29 % au cours du dernier mois. Aux États-Unis, les taux de prévalence sur la vie entière les plus élevés se situent chez les sujets âgés de 35 ans et plus (78 %), alors qu’on les trouve dans la classe d’âge 18-25 ans pour les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois (45 %) ou du dernier mois (38 %). L’étude de 1996 retrouve aussi des taux importants d’utilisation du tabac à priser ou à chiquer, 17 % de la population reconnaissant avoir déjà pris du tabac sous cette forme, et 5 % au cours du dernier mois. Les enquêtes sur la prise de drogues chez les étudiants indiquent que l’utilisation du tabac est en augmentation dans la population jeune. Selon une enquête menée en 1997, 65 % des élèves de terminale reconnaissent avoir déjà fumé des cigarettes — une augmentation de 62 % par rapport à 1994 (mais moins que le pic de prévalence sur la vie entière de 76 % observé en 1977).
Comme l’on estime que 80 à 90 % (les fumeurs réguliers ont une Dépendance à la nicotine, jusqu’à 25 % des sujets vivant aux États-Unis ont probablement une Dépendance à la nicotine. Il a été montré que le taux de Dépendance à la nicotine était plus élevé chez les sujets atteints de Schizophrénie ou de Dépendance à l’alcool que dans la population générale.
Évolution
La prise de nicotine débute habituellement au début de l’adolescence, 95 % des sujets qui continuent de fumer à l’âge de 20 ans devenant des fumeurs réguliers quotidiens.
Plus de 80 % des fumeurs indiquent avoir essayé d’arrêter de fumer, mais, au cours de la première tentative, moins de 25 % de ceux qui arrêtent restent abstinents pendant une période prolongée. Au long cours, environ 4,35 % des consommateurs réguliers de nicotine peuvent arrêter finalement de fumer. Pour la grande majorité (les fumeurs
atteints de Dépendance à la nicotine, l’arrêt du tabac entraîne habituellement des symptômes de sevrage qui commencent clans les quelques heures suivant l’arrêt, avec habituellement un pic d’intensité entre le premier et le quatrième jour, les symptômes
résiduels s’améliorant de façon importante au bout de trois à quatre semaines, mais la faim et la prise de poids peuvent persister pendant 6 mois ou plus. Cette évolution émaillée de rechutes et de tentatives répétées d’abstinence s’applique probablement aussi aux autres formes dans lesquelles est consommée la nicotine, v compris le tabac
à chiquer.
Aspects familiaux
Le risque de tabagisme est triplé si un parent biologique du premier degré fume. Les études de jumeaux et d’adoption indiquent que des facteurs génétiques contribuent à l’installation et au maintien du tabagisme, le degré d’héritabilité étant équivalent à celui observé pour la Dépendance alcoolique,
Les solvants volatils provoquent des troubles induits par l’inhalation d’hydrocarbures aliphatiques ou aromatiques trouvés dans des substances telles que l’essence, la colle, les diluants de peinture ou les peintures en bombe.
Les hydrocarbures halogénés (trouvés dans les détachants, les liquides de correction typographique et les gaz des bombes aérosols) et les autres composés volatils contenant des esters, des cétones et des glycols, sont moins généralement utilisés. Les composants actifs comprennent le toluène, le benzène, l’acétone, le trétrachloréthvlène, le méthanol et d’autres substances.
Ces substances volatiles sont disponibles dans des produits très variés du commerce et peuvent être utilisées de manière interchangeable selon la disponibilité et les préférences personnelles.
Bien qu’il puisse y avoir de légères différences entre les effets psychoactifs et physiques des différents produits, on ne connaît pas suffisamment leurs effets différentiels pour les distinguer. Tous peuvent
produire une Dépendance, un Abus et une Intoxication.
Plusieurs méthodes sont utilisées pour inhaler les vapeurs qui produisent l’intoxication.
Le plus communément, un chiffon imprégné de la substance est appliqué sur la bouche et le nez, et les vapeurs sont inspirées — processus appelé « huffing ». La substance peut aussi être placée dans un sac en plastique ou en papier, et les gaz présents dans le sac sont alors inhalés — procédure appelée « bagging ». Les substances peuvent aussi être inhalées directement à partir des boîtes ou, pour les aérosols, vaporisés dans la bouche ou le nez. On a signalé que des sujets chauffent ces composés pour accélérer la vaporisation. Les produits volatils inhalés atteignent très rapidement les poumons, le courant sanguin et les sites cibles.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
Troubles liés à l’utilisation de solvants volatils
Dépendance aux solvants volatils
Certains des critères généraux de Dépendance ne s’appliquent pas aux solvants volatils, alors que d’autres nécessitent des explications supplémentaires. Une tolérance aux effets des solvants volatils a été rapportée chez des sujets présentant une utilisation massive, bien que sa prévalence et sa signification clinique soient inconnues. Un possible syndrome de sevrage modéré a été rapporté mais il n’a pas été bien documenté et ne paraît pas cliniquement significatif. De ce fait, la Dépendance à des solvants volatils n’inclut ni un syndrome de sevrage caractéristique ni la mise en évidence de l’utilisation de solvants volatils pour soulager ou éviter celui-ci. Cependant les solvants volatils peuvent être pris sur de plus longues périodes ou en quantité plus grandes que prévues initialement, et les sujets qui en utilisent peuvent trouver difficile de diminuer ou de contrôler l’utilisation des solvants volatils. Comme les solvants volatils sont peu coûteux, licites et facilement disponibles, il est rare que les sujets passent beaucoup de temps à tenter de s’en procurer. Cependant, des durées importantes peuvent être consacrées à l’utilisation et à la récupération des effets des solvants volatils. Une utilisation répétée de solvants volatils peut conduire le sujet à réduire ou abandonner des activités importantes, sociales, professionnelles ou de loisirs, et l’utilisation de ces substances peut continuer bien que le sujet connaisse les problèmes physiques (p. ex., maladie hépatique ou lésion du système nerveux central ou périphérique) ou psychologiques (p. ex., dépression sévère) causés par leur utilisation.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de solvants volatils bien
que la personne admette une dépression liée aux solvants volatils, ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus de solvants volatils
Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent les utiliser dans des circonstances dangereuses (p. ex., conduite d’une automobile ou utilisation d’une machine alors que le jugement et la coordination sont altérés lors d’une Intoxication par des solvants volatils). Les utilisateurs peuvent aussi devenir agités, ou même violents, au cours d’une intoxication, avec les problèmes légaux et interpersonnels qui en résultent. Une prise répétée de solvants volatils peut être associée à un conflit familial et à des problèmes scolaires (absentéisme, mauvaises notes, départ de l’école) ou des difficultés professionnelles.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par la solvants volatils
Intoxication aux solvants volatils
La caractéristique essentielle de l’Intoxication par des solvants volatils est la présence de changements comportementaux ou psychologiques inadaptés, cliniquement significatifs (p. ex., confusion, bagarre, agressivité, apathie, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après une utilisation intentionnelle ou une exposition de courte durée à de fortes doses de solvants volatils (Critères A et B).
Les changements inadaptés sont accompagnés de signes comprenant étourdissements ou troubles visuels (vision trouble ou diplopie), nystagmus, incoordination motrice, discours bredouillant, démarche ébrieuse, tremblements, et euphorie. L’inhalation de solvants volatils à plus fortes doses peut conduire au développement d’une léthargie et d’un ralentissement psychomoteur, d’une faiblesse musculaire généralisée, d’une diminution des réflexes, d’une stupeur ou d’un coma (Critère C).
La perturbation n’est pas due à une affection médicale générale, et n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (Critère D).
Critères diagnostiques de l’intoxication aux solvants volatils
A. Utilisation intentionnelle récente ou exposition de courte durée à des
solvants volatils à forte close (en excluant les gaz anesthésiques et les
vasodilatateurs à courte durée d’action).
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (p. ex., bagarre, agressivité, apathie, altération
du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel)
qui se sont développés pendant ou peu après l’utilisation ou l’exposition
à des solvants volatils.
C. Au moins cieux des signes suivants, se développant pendant ou peu
après l’utilisation ou l’exposition à des solvants volatils :
(1) étourdissements
(2) nystagmus
(3) incoordination motrice
(4) discours bredouillant
(5) démarche ébrieuse
(6) léthargie
(7) diminution des réflexes
(8) ralentissement moteur
(9) tremblements
(10) faiblesse musculaire généralisée
(11) vision trouble ou diplopie
(12) stupeur ou coma
(13) euphorie
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Delirium du sevrage aux solvants volatils
Démence persistante induite par la solvants volatils
Trouble amnésique persistant induit par la solvants volatils
Trouble psychotique induit par la solvants volatils
Trouble de l’humeur induit par la solvants volatils
Trouble anxieux induit par la solvants volatils
Dysfonction sexuelle induite par la solvants volatils
Trouble du sommeil induit par la solvants volatils
Caractéristiques et troubles associés
Les sujets qui présentent une Intoxication par des solvants volatils peuvent présenter des hallucinations visuelles, auditives ou tactiles ou d’autres perturbations perceptives (macropsie, micropsie, erreurs de perceptions de type illusionnel, altérations de la perception du temps). Des idées délirantes (telles que croire qu’on peut voler) peuvent se développer pendant les périodes d’Intoxication par des solvants volatils, spécialement celles caractérisées par une confusion marquée ; dans certains cas, les idées délirantes peuvent être mises en
acte et entrainer des blessures. Une anxiété peut aussi être présente. Des prises répétées mais épisodiques de solvants volatils peuvent d’abord être associées à des problèmes scolaires (p. ex., absentéisme, mauvaises notes, abandon de la scolarité) ou à un conflit familial. L’utilisation par de grands adolescents ou par de jeunes adultes est souvent associée à des problèmes sociaux et professionnels (p. ex., délinquance, chômage).
Le plus souvent, les solvants volatils sont utilisés par des adolescents en groupe.
L’utilisation solitaire semble plus caractéristique d’une utilisation massive et prolongée.
L’utilisation de solvants volatils comme substance prédominante semble rare chez ceux qui consultent pour une Dépendance à une substance, mais un solvant volatil peut être une drogue d’appoint utilisée par des sujets avant une Dépendance à d’autres substances.
Chez certains sujets, le solvant volatil peut devenir la substance préférée, spécialement en cas de Personnalité antisociale.
Examens complémentaires.
Une recherche directe de solvants volatils est rarement réalisée en clinique et ne fait habituellement pas partie du dépistage de routine des substances donnant lieu à abus. Cependant, un métabolite du toluène, l’acide hippurique, est excrété dans les urines, et un rapport entre ce métabolite et la créatinine supérieure à 1 peut suggérer une prise de toluène. Les examens complémentaires peuvent témoigner de lésions musculaires, rénales, hépatiques, et d’autres organes.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Une odeur de peinture ou de solvant peut être présente dans l’haleine ou sur les vêtements des sujets qui utilisent des solvants volatils ; il peut aussi y avoir un reste de substance sur les habits ou la peau.
On peut observer un « rash des sniffeurs de colle » autour du nez ou de la bouche, et noter une irritation des conjonctives. Il peut y avoir des traces de traumatisme du fait d’un comportement désinhibé, ou des séquelles de brûlures parce que
ces composés sont inflammables.
Sur le plan respiratoire, les signes non spécifiques comprennent des stigmates d’irritation des voies respiratoires inférieures et supérieures, y compris augmentation de la résistance pulmonaire, hypertension pulmonaire, insuffisance respiratoire aiguë, toux, sécrétions sinusales, dyspnée, râles et ronchus, rarement une cyanose due à une pneumonie ou une asphyxie.
Il peut aussi y avoir des maux de tête, une faiblesse généralisée, une douleur abdominale, des nausées et des
vomissements. Les solvants volatils peuvent causer des lésions du système nerveux tant central que périphérique qui peuvent être définitives. L’examen d’un sujet qui inhale de manière chronique des solvants volatils peut révéler de nombreux déficits neurologiques, y compris une faiblesse généralisée et des neuropathies périphériques. Une atrophie cérébrale, une dégénérescence cérébelleuse, et des lésions de la substance blanche conduisant à des anomalies au niveau des paires crâniennes ou du système pyramidal, ont été signalées chez des sujets présentant une utilisation massive. Une utilisation répétitive peut conduire au développement d’une hépatite (qui peut évoluer
vers une cirrhose) ou d’une acidocétose métabolique en rapport avec une acidose par atteinte du tubule rénal distal. Une insuffisance rénale chronique, un syndrome hépatorénal, une acidose par atteinte du tubule rénal proximal ont aussi été signalés de même qu’une aplasie médullaire, spécialement avec le benzène et le trichloréthylène, ce dernier pouvant augmenter le risque de leucémie aiguë myéloïde. Certains solvants volatils (p. ex., le chlorure de méthylène) peuvent être métabolisés en oxyde de carbone.
La mort peut survenir du fait d’une dépression respiratoire ou cardio-vasculaire ; en particulier, « la mort soudaine du sniffeur » peut résulter d’une arythmie aiguë, d’une hypoxie, ou d’anomalies électrolytiques.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Alors que pour la plupart, les études rapportent peu de différences lorsqu’on considère uniquement les groupes ethniques, une étude menée chez des enfants dans des zones rurales de l’Alaska a permis de noter qu’environ 50 % des enfants natifs de l’Alaska vivant dans des villages isolés avaient déjà utilisé des solvants pour se « défoncer ». Du fait de leur faible coût et de leur disponibilité, les solvants volatils sont souvent la première drogue essayée par les jeunes, et l’incidence est peut-être plus élevée chez ceux qui vivent dans des zones économiquement défavorisées. L’utilisation de solvants volatils peut commencer vers l’âge de 9-12 ans, semble passer par un pic au cours de l’adolescence, et est moins fréquente après 35 ans. 70 à 80 % des consultations d’urgences hospitalières liées à des solvants volatils concernent des hommes.
Prévalence
Il est difficile d’établir la prévalence réelle de l’utilisation des solvants volatils car il est assez aisé de se procurer légalement ces drogues, et leur importance risque d’être sousestimée dans les études. De plus, la faveur des différents solvants varie au fil du temps : au cours des dix dernières années, on a observé par exemple une diminution de la proportion des utilisateurs préférant les colles et les aérosols et une augmentation de ceux
inhalant des liquides plus légers.
Selon une étude nationale menée en 1996 sur l’utilisation des drogues, environ 6 % des sujets vivant aux États-Unis ont reconnu avoir déjà pris un solvant volatil, 1 % au cours des 12 derniers mois et 0,4 % au cours du dernier mois. Les taux de prévalence sur la vie entière les plus élevés se situent entre l’âge de 18 et 25 ans (11 %), alors qu’ils il se situent dans la classe d’âge 12-17 ans chez les sujets ayant pris ce type de produit
au cours des douze derniers mois (4 %) ou du dernier mois (2 %). Des taux plus élevés sont observés dans différents sous-groupes, notamment 30 % des prisonniers environ rapportent avoir déjà utilisé ces substances. Les taux d’utilisation sont également plus élevés dans les populations vivant dans des conditions de pauvreté, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes. Il faut noter que ces enquêtes mesurent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien que l’on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé des solvants volatils avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus. La prévalence de la Dépendance aux solvants volatils ou de l’Abus de solvants volatils dans la population générale n’est pas connue.
Évolution
Il peut être difficile de mettre en correspondance les doses de substances inhalées et leurs effets parce que les méthodes d’administration différentes et les concentrations variables de solvants volatils en inhalation dans les produits utilisés conduisent à des concentrations très variables dans l’organisme. L’évolution dans le temps de l’intoxication par des solvants volatils est liée aux caractéristiques pharmacologiques de la substance spécifique utilisée, mais, typiquement, elle est brève, de quelques minutes à une heure.
Le début est rapide, avec un pic quelques minutes après l’inhalation. Les jeunes enfants avant un diagnostic de Dépendance aux solvants volatils peuvent utiliser les substances en inhalation plusieurs fois par semaine, souvent les week-ends et après l’ école. Une dépendance sévère chez les adultes peut impliquer différentes périodes d’intoxication au cours de chaque journée, et des périodes intermittentes d’utilisation plus massive qui peuvent durer plusieurs jours. Cette modalité d’utilisation peut persister pendant des années et relever de façon répétée d’un traitement. Les sujets qui utilisent des solvants volatils peuvent avoir un degré ou un niveau préférentiel d’intoxication, et la méthode d’administration (typiquement sniffer à partir d’un récipient ou respirer à travers un chiffon imbibé de la substance) peut permettre au sujet de maintenir ce niveau pendant des heures.
On a aussi signalé des cas où la Dépendance s’est développée chez des travailleurs de l’industrie ayant une exposition professionnelle prolongée à des solvants volatils. Un ouvrier peut commencer à utiliser le produit pour
ses effets psychoactifs, et, ultérieurement, développer une Dépendance. Une utilisation conduisant à une Dépendance peut aussi survenir chez des personnes qui n’ont pas accès à d’autres substances (prisonniers, personnel militaire isolé, et adolescents ou adultes jeunes dans (les zones rurales isolées).
LSD, ecstasy, acide, champignons hallucinogènes (psilo) : dangers des hallucinogènes
Champignons hallucinogenes « qui font rire » et pleurer…
Article rédigé avec le DSM
Ce groupe de substances variées inclut l’ergot et les produits voisins, (acide diéthylamide lysergique [LSD], graines de « belles de jour »), les phénylalkylamines (mescaline, STP3 ” 12,5-dimethoxy-4-méthylamphétarninel, et la MDMA [3,4- méthylènedioxymétamphétaminej aussi appelé « Ecstasy »), les alcaldides indoliques (psilocybine,
DMT [diméthyltryptamine]) et divers autres produits.
Sont exclus de ce groupe, la phencyclidine (PCP), ou le cannabis et son produit actif, le delta- -tétrahydrocannabinol (THC). Bien que ces substances puissent avoir des effets hallucinogènes, elles sont abordées séparément à cause de différences significatives quant à leurs autres effets psychologiques et comportementaux.
Les hallucinogènes sont, en général, pris oralement, bien que le DMT soit fumé et que l’utilisation en injection soit possible.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
Un des critères généraux de Dépendance (c.-à-d. le sevrage) ne s’applique pas aux hallucinogènes et d’autres demandent une explication complémentaire. On a signalé qu’une tolérance aux effets euphorisants et psychédéliques des hallucinogènes se développait rapidement mais pas la tolérance aux effets neurovégétatifs tels que dilatation
pupillaire, hyperréflexie, augmentation de la pression artérielle, augmentation de la température corporelle, piloérection, et tachycardie. Une tolérance croisée existe entre le LSD et les autres hallucinogènes (p. ex., la psilocybine et la mescaline) mais elle ne s’étend pas à la plupart des autres catégories de drogues telles que le PCP et le cannabis. L’utilisation des hallucinogènes, même chez des sujets dont les manifestations correspondent intégralement aux critères de Dépendance, se limite souvent à quelques prises par semaines. Bien que l’on ait montré l’apparition d’un phénomène de sevrage uniquement chez l’animal, il a clairement été rapporté des sensations de << manque » après l’arrêt des hallucinogènes. Du fait de la longue demi-vie et de la durée d’action prolongée de la plupart des hallucinogènes, les sujets ayant une Dépendance aux hallucinogènes passent souvent des heures ou des jours à les utiliser et à récupérer de leurs effets. Inversement, certains hallucinogènes « conçus à cet effet » (p. ex., le DMT) ont une durée d’action très courte. L’utilisation d’hallucinogènes peut se poursuivre bien que leurs effets indésirables soient connus (p. ex., altération de la mémoire au cours de l’intoxication, « mauvais voyages » qui sont en général des réactions de panique, ou flash- backs).
Certains sujets qui utilisent le MDMA (une drogue conçue pour ses effets hallucinogènes) décrivent une « gueule de bois » le jour qui suit l’utilisation, caractérisée par une insomnie, une fatigue, une somnolence, une douleur maxillaire liée à la crispation des muscles, des pertes d’équilibre, et des maux de tête.
Dans la mesure où des impuretés ou des ersatz sont souvent vendus comme « acide » ou autres hallucinogènes, ertains des effets indésirables signalés peuvent être dus à des substances comme la strychnine, la phencyclidine, ou l’amphétamine.
Certains sujets peuvent présenter des comportements dangereux (p. ex., sauter par la fenêtre en croyant pouvoir voler) du fait d’un manque de prise de conscience ou d’un défaut de jugement au cours de l’intoxication. Ces effets indésirables apparaissent plus fréquents parmi les individus qui ont un trouble mental préexistant.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise d’hallucinogènes bien
que la personne admette une dépression liée à les hallucinogènes, ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus d’hallucinogènes
Les personnes qui abusent d’hallucinogènes les utilisent nettement moins souvent que celles ayant une Dépendance. Cependant, ils peuvent ne pas remplir leurs obligations majeures à l’école, au travail ou à la maison, de manière répétitive, du fait des perturbations comportementales causées par l’Intoxication aux hallucinogènes. Le sujet peut
utiliser des hallucinogènes dans des situations où cela est physiquement dangereux (p. ex., lors de la conduite d’une moto ou d’une voiture), et des problèmes judiciaires peuvent survenir du fait des comportements résultant de l’intoxication, ou de la possession d’hallucinogènes. Il peut y avoir des problèmes sociaux ou relationnels
récurrents au cours de l’intoxication, un isolement social, ou des disputes avec des proches.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par les hallucinogènes
Intoxication aux hallucinogènes
La caractéristique essentielle de l’Intoxication aux hallucinogènes est la présence de changements, comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs (par exemple : anxiété ou dépression marquées, idées de référence, peur de devenir fou, mode de pensée persécutoire, altération du jugement ou altération du fonctionnement
social ou professionnel) se développant pendant ou peu après (de quelques minutes à quelques heures) l’utilisation d’un hallucinogène (Critères A et B).
Des altérations des perceptions se développent pendant ou peu après l’ingestion (l’un hallucinogène et se produisent dans un état de pleine conscience et de plein éveil (Critère C).
Ces changements incluent une intensification subjective des perceptions, une dépersonnalisation, une déréalisation, des illusions, des hallucinations, et des synesthésies).
De plus, le diagnostic requiert qu’au moins deux des signes physiologiques suivants, soient aussi présents : dilatation pupillaire, tachycardie, transpiration, palpitations, vision trouble, tremblements, et incoordination motrice (Critère D).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère E).
L’Intoxication aux hallucinogènes commence en général par quelques effets stimulants comme une fébrilité et une activation neurovégétative. Des nausées peuvent survenir. Une séquence de sensations se produit ensuite, des doses plus élevées produisant des symptômes plus intenses. Des sentiments d’euphorie peuvent alterner rapidement avec de la dépression et de l’anxiété. Les illusions visuelles initiales ou les expériences sensorielles intensifiées peuvent faire place à des hallucinations.
Souvent, à faibles doses, les changements perceptifs ne comportent pas d’hallucinations. Les synesthésies (une fusion des sensations) peuvent conduire, par exemple, à ce que des sons soient « vus ». Les hallucinations sont en général visuelles, souvent faites de formes ou de figures géométriques, parfois de personnes et d’objets. Plus rarement, il s’agit d’hallucinations auditives ou tactiles.
Dans la plupart des cas, l’appréciation de la réalité est conservée (c.-à-d. que le sujet sait que les effets sont induits par la substance).
Critères diagnostiques de l’intoxication aux hallucinogènes
A. Utilisation récente d’un hallucinogène.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (par exemple : anxiété ou dépression marquées,
idées de référence, peur de devenir fou, mode de pensée persécutoire,
altération du jugement, altération du fonctionnement social ou
professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après l’utilisation
d’un hallucinogène.
C. Altérations des perceptions survenant en pleine conscience, clans un
état de plein éveil (par exemple, intensification subjective des perceptions,
dépersonnalisation, déréalisation, illusions, hallucinations,
synesthésies) qui se sont développés pendant ou peu après l’utilisation
d’un hallucinogène.
D. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu
après l’utilisation d’un hallucinogène :
dilatation pupillaire
(2) tachycardie
(3) transpiration
(4) palpitations
(5) vision trouble
(6) tremblements
(7) incoordination motrice
E. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flash-backs)
La caractéristique essentielle du Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (Flash-backs) est la répétition transitoire de perturbations perceptives qui rappellent celles éprouvées antérieurement au cours d’au moins une Intoxication aux hallucinogènes.
La personne ne doit pas avoir eu d’Intoxication récente aux hallucinogènes, et ne doit pas présenter actuellement des symptômes de toxicité d’une drogue (Critère A).
Cette nouvelle expérience de symptômes perceptifs cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou clans d’autres domaines importants (Critère B).
Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale (p. ex., lésions anatomiques et infections cérébrales ou épilepsies visuelles), et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., delirium, clémence ou Schizophrénie), ou par des hallucinations hypnopompiques (Critère C).
Les perturbations perceptives peuvent inclure des formes géométriques, des images à la périphérie du champ visuel, des flashs de couleur, une intensification des couleurs, des traînées d’images (images qui demeurent suspendues sur la trajectoire d’un objet en mouvement comme on en voit en photographie stroboscopique), une perception d’objets entiers, une persistance des images (une « ombre » de l’objet, de même couleur ou en couleur complémentaire, persistant après la disparition de l’objet), des halos autour des objets, une macropsie, et une micropsie.
Les perceptions anormales qui sont associées au Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes se produisent épisodiquement et peuvent être auto-induites (p. ex., en pensant à elles) ou être déclenchées par l’entrée dans un environnement sombre, par des drogues variées, par l’anxiété ou la fatigue, ou par d’autres éléments stressants.
Les épisodes peuvent céder après plusieurs mois, mais de nombreuses personnes rapportent des épisodes persistant pendant 5 ans ou plus.
L’appréciation de la réalité demeure intacte (c.-à-d. que la personne reconnaît que la perception est un effet de la drogue et ne représente pas la réalité extérieure). Cependant, si la personne a une interprétation délirante pour expliquer la perturbation des perceptions, le diagnostic approprié sera celui de Trouble psychotique non spécifié.
Critères diagnostiques du Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes (flash-backs)
A. Après avoir cessé l’utilisation d’un hallucinogène, au moins un des
symptômes perceptifs qui ont été ressentis au moment de l’intoxication
par l’hallucinogène (p. ex., hallucinations géométriques, fausses
perceptions de mouvement à la périphérie du champ visuel, flashs
de couleur, traînées d’images lors de la vision d’objets en mouvement,
persistance des images après disparition des objets, halos
autour des objets, macropsie et micropsie) est à nouveau éprouvé.
B. Les symptômes du Critère A causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale
(par exemple, lésions anatomiques et infections cérébrales, épilepsies
visuelles), et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental
(par exemple, delirium, démence, Schizophrénie), ou par des hallucinations
hypnopompiques.
Delirium par intoxication cocaine
Delirium du sevrage aux hallucinogènes
Démence persistante induite par les hallucinogènes
Trouble amnésique persistant induit par les hallucinogènes
Trouble psychotique induit par les hallucinogènes
Trouble de l’humeur induit par les hallucinogènes
Trouble anxieux induit par les hallucinogènes
Dysfonction sexuelle induite par les hallucinogènes
Trouble du sommeil induit par les hallucinogènes
Caractéristiques et troubles associés
En cas d’intoxication par un hallucinogène, les sujets peuvent être volubiles et bavards et présenter des variations rapides de leur état « thymique ». Terreur et anxiété peuvent devenir intenses avec peur de perdre la raison ou de mourir. Beaucoup de substances hallucinogènes ont des effets stimulants (p. ex., tachycardie, hypertension légère, hyperthermie, et dilatation pupillaire) et peuvent causer certaines manifestations caractéristiques de l’Intoxication aux amphétamines. Les perturbations perceptives et les altérations du jugement associées à l’Intoxication aux hallucinogènes peuvent conduire à des blessures ou des décès par accident automobile, bagarres ou tentatives de « voler » à partir d’endroits élevés.
Des facteurs liés à l’environnement, à la personnalité et aux attentes du sujet utilisant les hallucinogènes peuvent influencer la nature et la sévérité de l’Intoxication aux hallucinogènes. L’intoxication peut aussi s’associer à des changements physiques comportant une augmentation de la glycémie, du cortisol, de l’ACTH
et de la prolactine.
Le Trouble persistant des perceptions dû aux hallucinogènes peut provoquer une anxiété et une inquiétude considérable et peut être plus fréquent chez des personnes suggestibles. Une Dépendance et un Abus d’hallucinogènes peuvent se produire en même temps que des troubles psychotiques chroniques. On discute encore pour savoir si l’utilisation chronique d’hallucinogènes produit un Trouble psychotique de novo, ne déclenche des symptômes psychotiques que chez des personnes vulnérables ou constitue simplement le signe précoce et durable d’un processus psychotique évolutif. L’Abus et la Dépendance aux hallucinogènes se produisent aussi fréquemment chez des personnes présentant un Trouble des conduites préexistant, au cours de l’adolescence, ou une Personnalité antisociale, à l’âge adulte.
L’intoxication par le LSD peut être confirmée par la toxicologie urinaire.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Les hallucinogènes peuvent être consommés dans le cadre de pratiques religieuses reconnues comme le peyotl dans la Native American church.. Aux États-Unis, il existe des différences d’utilisation selon les régions. L’Intoxication par les hallucinogènesdébute au cours de l’adolescence, et les utilisateurs les plus jeunes peuvent ressentir des émotions plus perturbantes. L’utilisation d’hallucinogènes et l’Intoxication aux hallucinogènes semblent trois fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme.
Prévalence
Les hallucinogènes ont été en vogue aux États-Unis dans les années 1960. Au fil du temps, plusieurs de ces produits ont connu la faveur des utilisateurs, mais dans les années 1990, les deux drogues de cette classe les plus fréquemment utilisées ont été le LSD et le MDMA. On estime que le pic de prévalence de prise d’hallucinogènes aux
États-Unis s’est situé entre 1966 et 1970 environ, avec, par la suite, un déclin, mais il semble exister une faible augmentation de leur usage à partir de 1990 environ.
Selon une étude nationale menée en 1996 sur l’utilisation des drogues, 10% des sujets âgés de 12 ans et plus ont reconnu avoir déjà pris un hallucinogène. La proportion la plus élevée des sujets ayant déjà utilisé l’un ou l’autre de ces produits était située dans la classe d’âge 18-25 ans (16 %) ; 7 % de cette classe d’âge en avaient utilisé au cours des 12 derniers mois et 2 % au cours du dernier mois. Lors d’une enquête menée en 1997 chez des étudiants de licence, il a été rapporté que 15 % d’entre eux avaient déjà utilisé des hallucinogènes, et 10 % au cours des douze derniers mois. Il faut noter que ces enquêtes mesurent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien que l’ on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé des hallucinogènes avaient les
symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus.
Une enquête menée sur la population générale aux États-Unis en 1992 a rapporté une prévalence sur la vie entière d’environ 0,6 % pour l’Abus d’hallucinogènes et la Dépendance aux hallucinogènes, avec une prévalence au cours des 12 derniers mois d’environ 0,1 %.
Évolution
L’Intoxication aux hallucinogènes peut être un événement bref et isolé ou peut se produire de manière répétitive. L’intoxication peut être prolongée si les doses sont répétées fréquemment au cours d’un épisode. Une prise fréquente, cependant, tend à réduire les effets de l’intoxication du fait du développement d’une tolérance. Selon le produit et sa voie d’administration, le pic des effets survient en quelques minutes à quelques heures, et l’intoxication cesse quelques heures à quelques jours après la fin des prises. La forte prévalence de ceux qui ont utilisé au moins une fois des hallucinogènes dans le groupe des 26-34 ans et la prévalence plus faible de l’utilisation récente dans ce groupe suggère que de nombreux sujets pourraient cesser d’utiliser les hallucinogènes
en vieillissant. Certains sujets qui utilisent des hallucinogènes font état de « flash-backs » qui ne sont associés ni à une déficience ni à une souffrance. A l’inverse, les flash-packs peuvent causer une déficience ou une ouffrance chez certains sujets
La cocaïne, une substance naturelle produite par la plante de coca, se consomme sous différentes formes (p. ex., feuilles de coca, pâte de coca, chlorhydrate de cocaïne, et des alcaloïdes de la cocaïne sous forme de hase pure ou de crack p. ex.) qui diffèrent en puissance du fait de niveaux différents de pureté et de rapidité d’action. Cependant, la cocaïne est le principe actif de toutes ces formes. Mâcher des feuilles de coca est
une pratique habituellement limitée aux populations autochtones d’Amérique Centrale et du Sud où l’on cultive le coca. L’utilisation de la pâte de cocaïne, un extrait non raffiné de la plante de coca, se fait à peu près exclusivement dans les pays qui produisent de la cocaïne, en Amérique Centrale et du Sud, où on la baptise « hasulca ». Les solvants utilisés pour préparer la pâte de coca contaminent souvent celle-ci et peuvent avoir des
effets toxiques sur le système nerveux central et sur d’autres systèmes et organes quand la pâte est fumée. Le chlorhydrate de cocaïne en poudre est en général aspiré par le nez (« sniff ») ou dissout dans de l’eau et injecté par voie intraveineuse. Il est quelquefois mélangé à de l’héroïne…
< Une forme de cocaïne utilisée couramment aux États-Unis est le « crack », alcaloïde de cocaïne extrait du chlorhydrate en poudre mélangé à du bicarbonate de soude et séché en petits « cailloux ». Le crack diffère essentiellement des autres formes de cocaïne parce qu’il est facilement vaporisé et inhalé et a donc des effets qui débutent très rapidement. Le syndrome clinique et les effets indésirables qui sont associés à l’utilisation
du crack sont identiques à ceux produits par des doses comparables des autres préparations de cocaïne. Avant l’arrivée du crack, la cocaïne était clivée du chlorhydrate en chauffant celui-ci avec de l’éther, de l’ammoniaque ou un autre solvant volatil. La cocaïne « libre » qui en résultait était alors fumée. Ce procédé était dangereux car les solvants pouvaient s’enflammer et blesser l’utilisateur.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
La cocaïne possède des effets euphorisants extrêmement puissants et les sujets qui y sont exposés peuvent développer une Dépendance en utilisant la cocaïne pendant de très courtes périodes. Le fait que le sujet éprouve de plus en plus de difficultés à résister à utiliser la cocaïne chaque fois qu’elle est disponible est un signe précoce de Dépendance. Du fait de la courte demi-vie, il faut des prises fréquentes pour se maintenir
« au top ». Les personnes ayant une Dépendance à la cocaïne peuvent dépenser, pour cette drogue, en très peu de temps, des sommes d’argent très importantes. De ce fait, la personne utilisant la substance peut être impliquée dans des vols, la prostitution ou le commerce de la drogue, ou demander des avances sur salaire pour obtenir
des fonds afin d’acheter la drogue. Les sujets ayant une Dépendance à la cocaïne jugent souvent nécessaire d’arrêter l’utilisation pendant plusieurs jours pour se reposer ou trouver de l’argent. Des responsabilités importantes, que ce soit au travail ou dans les soins donnés aux enfants, peuvent être grossièrement négligées pour se procurer ou utiliser la cocaïne. Les complications mentales ou physiques de l’utilisation chronique, comme un mode de pensée persécutoire , un comportement agressif, une anxiété, une dépression et une perte de poids sont habituelles. Quelle que soit la voie d’administration, une tolérance apparaît après des utilisations répétées. Les symptômes de sevrage, en particulier une hypersomnie, une augmentation de l’appétit et une humeur dysphorique,
peuvent être observés et sont susceptibles d’augmenter la sensation de manque et le risque de rechute. L’immense majorité des sujets atteints de Dépendance à la cocaïne ont eu des signes de dépendance physique à la cocaïne (tolérance ou sevrage)au cours de l’évolution de leur utilisation de cette substance.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien
que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus de cocaïne
L’intensité et la fréquence d’administration de cocaïne sont moindres dans l’Abus de cocaïne que dans la Dépendance. Les épisodes d’utilisation à problèmes, de négligence des responsabilités, et de conflit interpersonnel, se produisent souvent autour des jours de paie ou lors d’occasions spéciales. Des périodes brèves (quelques heures à quelques jours) avec utilisation de fortes doses sont suivies de périodes beaucoup plus longues
(quelques semaines à quelques mois) d’utilisation occasionnelle, sans problème, ou d’abstinence. Des problèmes judiciaires peuvent résulter de la détention ou de l’utilisation de la drogue. Quand les problèmes associés à l’utilisation sont accompagnés d’indices de tolérance, de sevrage, ou de comportement compulsif en rapport avec
l’obtention ou la consommation de cocaïne, un diagnostic de Dépendance à la cocaïne plutôt que d’Abus de cocaïne doit être envisagé. Cependant, puisque certains symptômes de tolérance, de sevrage ou d’utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d’Abus mais non de Dépendance, il est important de déterminer si les
critères complets de Dépendance sont remplis.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par la cocaïne
Intoxication à la cocaine
La caractéristique essentielle de l’Intoxication à la cocaïne est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, qui se développent pendant ou peu après l’utilisation de cocaïne (Critères A et B).
L’Intoxication à la cocaïne débute par la sensation d’être « au top » et inclut au moins l’une des
manifestations suivantes : euphorie avec augmentation de l’énergie, désir d’être en groupe, hyperactivité, fébrilité, hypervigilance, sensitivité interpersonnelle, besoin de parler, anxiété, tension, mise en alerte, idées de grandeur, comportement stéréotypé et répétitif, colère, et altération du jugement, et dans le cas d’une intoxication chronique, émoussement affectif avec fatigue ou tristesse et retrait social.
Ces modifications comportementales et psychologiques sont accompagnées par au moins deux des signes et symptômes suivants qui se développent pendant ou peu après l’utilisation de cocaïne : tachycardie ou bradycardie ; dilatation pupillaire ; augmentation ou diminution de la pression artérielle ; transpiration ou frissons ; nausées ou vomissements ; perte de poids avérée ; agitation ou ralentissement psychomoteur ; faiblesse musculaire,
dépression respiratoire, douleur thoracique, ou arythmies cardiaques ; confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma (Critère C).
L’intoxication qu’elle soit aiguë ou chronique est souvent associée à une altération du fonctionnement social
ou professionnel. Une intoxication sévère peut entraîner des convulsions, des troubles du rythme cardiaque, une hyperthermie et le décès.
Pour faire un diagnostic d’Intoxication à la cocaïne, les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
L’importance et l’aspect des modifications comportementales et physiologiques dépendent de nombreux facteurs, notamment la dose utilisée et les caractéristiques individuelles de la personne qui utilise la substance (p. ex., tolérance, taux d’absorption, chronicité de l’utilisation, contexte dans lequel se fait la prise). Les effets stimulants comme l’euphorie, l’augmentation du pouls et de la pression artérielle, et l’activité psychomotrice
sont ceux qui sont les plus communément constatés. Les effets dépresseurs comme la tristesse, la bradycardie, la diminution de la pression artérielle et la diminution de l’activité psychomotrice sont moins fréquents et n’apparaissent habituellementqu’en cas d’utilisation chronique de fortes doses.
Critères diagnostiques de l’intoxication à la cocaine
A. Utilisation récente de cocaïne.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs, (par exemple : euphorie ou émoussement
affectif ; changement de la sociabilité ; hypervigilance ; sensitivité
interpersonnelle ; anxiété, tension ou colère ; comportements
stéréotypés ; altération du jugement ; ou ‘altération du fonctionnement
social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu
après l’utilisation de cocaïne.
C. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu
après l’utilisation de cocaïne :
(1) tachycardie ou bradycardie
(2) dilatation pupillaire
(3) augmentation ou diminution de la pression artérielle
(4) transpiration ou frissons
(5) nausées ou vomissements
(6) perte de poids avérée
(7) agitation ou ralentissement psychomoteur
(8) faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique,
ou arythmies cardiaques
(9) confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Sevrage à la cocaine
La caractéristique essentielle du Sevrage à la cocaïne est la présence d’un syndrome de sevrage caractéristique qui se développe de quelques heures à quelques jours aprèsl’arrêt (ou la réduction) d’une utilisation massive et prolongée de cocaïne (Critères A et B).
Le syndrome de sevrage est caractérisé par le développement d’une humeur dysphorique accompagnée par au moins deux des modifications physiologiques suivantes : fatigue, rêves intenses et déplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de l’appétit, et agitation ou ralentissement psychomoteur. L’anhédonie et l’appétence pour
la drogue peuvent souvent être présentes mais ne font pas partie des critères diagnostiques.
Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas ètre dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
Des symptômes de sevrage aigus (« crash ») sont souvent notés après des périodes d’utilisation répétitive de fortes doses (« orgies » ou « défonces «). Ces périodes sont caractérisées par des sensations intenses et désagréables de lassitude et de dépression, qui imposent, en général, plusieurs jours de repos et de récupération. Des symptômes
dépressifs avec des idées ou un comportement suicidaires peuvent se produire et sont généralement les problèmes les plus sérieux notés au cours du « crash » ou des autres formes de Sevrage à la cocaïne. Un nombre non négligeable de sujets ayant une Dépendance à la cocaïne ont peu ou pas de signes de sevrage cliniquement évidents à l’arrêt
de l’utilisation.
Critères diagnostiques du Sevrage à la cocaïne
A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation de cocaïne qui a été massive et
prolongée.
B. Humeur dysphorique avec au moins deux des changements physiologiques
suivants qui se développent de quelques heures à quelques
jours après le Critère A :
(1) fatigue
(2) rêves intenses et déplaisants
(3) insomnie ou hypersomnie
(4) augmentation de l’appétit
(5) agitation ou ralentissement psychomoteur
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Delirium par intoxication cocaine
Delirium du sevrage à la cocaine
Démence persistante induite par la cocaïne
Trouble amnésique persistant induit par la cocaïne
Trouble psychotique induit par la cocaïne
Trouble de l’humeur induit par la cocaïne
Trouble anxieux induit par la cocaïne
Dysfonction sexuelle induite par la cocaïne
Trouble du sommeil induit par la cocaïne
Caractéristiques et troubles associés
La cocaïne est une drogue à courte durée d’action qui produit des effets rapides et puissants sur le système
nerveux central, en particulier quand elle est prise par voie intraveineuse ou fumée sous forme de « crack ». Si elle est injectée ou fumée, la cocaïne produit, typiquement, une sensation immédiate de bien-être, de confiance, et d’euphorie. Des changements comportementaux spectaculaires peuvent se développer rapidement, surtout dans le cas
d’une dépendance. On sait que les sujets ayant une Dépendance à la cocaïne dépensent des milliers de dollars pour la substance sur de très courtes périodes, conduisant à des catastrophes financières dans lesquelles économies ou logement sont perdus. Les sujets peuvent se lancer dans des activités criminelles pour pouvoir acheter de la cocaïne. Un comportement aberrant, un isolement social et un dysfonction sexuelle sont souvent notés dans le contexte d’une Dépendance à la cocaïne prolongée. Un comportement agressif peut résulter des effets de la cocaïne, mais la violence est aussi liée au « commerce » de la cocaïne. Un comportement sexuel débridé résultant soit d’un désir accru soit de l’utilisation du sexe pour obtenir de la cocaïne (ou de l’argent pour l’acheter) est devenu un facteur de propagation des maladies vénériennes, y compris du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Une intoxication aiguë par de fortes closes de cocaïne peut être associée à un discours décousu, des maux de tête, des idées transitoires de référence, et un tintement dans les oreilles. Il peut aussi y avoir un mode de pensée persécutoire, des hallucinations auditives sans perturbation du sensorium, et des hallucinations tactiles (les
« insectes de la cocaïne ») que l’utilisateur reconnaît, en général, comme des effets de la cocaïne. Des colères excessives avec menaces ou passages à l’acte agressifs peuvent se produire. Des modifications de l’humeur telles que dépression, idées suicidaires, irritabilité, anhédonie, labilité émotionnelle ou des troubles de l’attention et de la concentration sont habituels, spécialement pendant le Sevrage à la cocaïne.
Les sujets ayant une Dépendance à la cocaïne ont souvent, transitoirement, des symptômes dépressifs qui correspondent aux critères de symptomatologie et de durée pour un Trouble dépressif majeur. Des antécédents compatibles avec des Attaques de panique à répétition, un comportement de type Phobie sociale ou des syndromes de type Anxiété généraliséene sont pas inhabituels. Des troubles des conduites alimentaires peuvent aussi être associés à cette substance. L’unedes formes les plus extrêmes de toxicité de la cocaïne est le Trouble psychotique induit par la cocaïne qui constitue un trouble avec des idées délirantes et des hallucinations ressemblant à la Schizophrénie, type paranoïde. Les perturbations mentales qui surviennent en association avec l’utilisation de la cocaïne sont, en général, résolutives en quelques heures à quelques jours une fois la drogue arrêtée, bien qu’elles
puissent persister jusqu’à un mois.
Les sujets ayant une Dépendance à la cocaïne développent souvent des réponses conditionnées à des stimulus associés à la cocaïne (p. ex., un manque quand ils voient une substance quelconque sous forme de poudre blanche) — un phénomène qui se produit avec la plupart des drogues qui provoquent des modifications psychologiques intenses.. Ces réponses contribuent probablement aux rechutes, sont difficiles à supprimer, et, typiquement, persistent longtemps après que la désintoxication a été menée à bien. Les Troubles liés à l’utilisation de cocaïne sont souvent associés à une Dépendance ou à un Abus d’autres substances, en particulier l’alcool, la marijuana, l’héroïne (speedball) et les benzodiazépines, souvent prises pour diminuer l’anxiété ou d’autres effets secondaires stimulants, désagréables de la cocaïne. La Dépendance à la cocaïne peut être associée à un État de stress post- traumatique, à une Personnalité antisociale, à un Déficit de Lattention/hyperactivité, et au Jeu pathologique.
Examens complémentaires.
La plupart des laboratoires recherchent la benzoylecgonine, un métabolite de la cocaïne qui, typiquement, persiste dans les urines pendant 1 à 3 jours après une prise unique et qui peut être présent pendant 7 à 12 jours en cas d’utilisation de doses élevées répétées.
Des tests des fonctions hépatiques un peu élevés peuvent être notés chez des sujets qui s’injectent de la cocaïne ou qui utilisent l’alcool, de manière excessive, en association avec la cocaïne. Une hépatite, des maladies sexuellement transmissibles v compris le SIDA, et une tuberculose peuvent être associés à l’utilisation de cocaïne. Une pneumonie ou un pneumothorax peuvent parfois être observés sur les radios du thorax. L’arrêt d’une utilisation chronique de cocaïne est souvent associé à des modifications de l’EEG, à des altérations des profils de sécrétion de la prolactine et à une « down-régulation » 2 des récepteurs dopaminergiques.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Une grande variété d’affections médicales générales peuvent survenir, qui sont spécifiques de la voie d’administration de la cocaïne.
Les personnes qui utilisent la cocaïne par voie nasale (« sniff ») développent souvent une sinusite, une irritation et des saignements de la muqueuse nasale, ainsi qu’une perforation de la cloison septale du nez.
Ceux qui fument la cocaïne ont un risque accru de problèmes respiratoires (p. ex., toux, bronchite,
et pneumonie dues à l’irritation et à l’inflammation des tissus qui tapissent le système respiratoire).
Les personnes qui s’injectent la cocaïne, ont des marques de piqûres et des « cordons », le plus souvent sur leurs avant-bras, comme on en voit dans la Dépendance aux opiacés. L’infection VIH est associée à la Dépendance à la cocaïne du fait des injections intraveineuses fréquentes, et du comportement sexuel débridé.
D’autres maladies sexuellement transmissibles, l’hépatite, la tuberculose et d’autres infections pulmonaires sont aussi notées.
La Dépendance à la cocaïne (quelle que soit la voie d’administration) est habituellement associée à des signes de perte de poids et de malnutrition à cause des effets anorexigènes. Une douleur thoracique est aussi un symptôme habituel. Un pneumothorax peut résulter de la réalisation de manoeuvres de type Valsalva pour mieux absorber la cocaïne inhalée.
Des infarctus du myocarde, des morts subites par arrêt respiratoire ou cardiaque et des accidents vasculaires cérébraux ont été rapportées à l’utilisation de cocaïne chez des personnes jeunes et par ailleurs en bonne santé. Ces accidents sont probablement causés par les effets hypertenseurs et vasoconstricteurs de la cocaïne, ou par sa capacité à modifier l’activité électrique du coeur.
Des crises convulsives, des palpitations et des arythmies, ont aussi été observées en association avec l’utilisation de la cocaïne.
Des blessures traumatiques, lors de disputes en rapport avec un comportement violent sont habituelles, surtout chez les vendeurs de cocaïne.
Chez les femmes enceintes, l’utilisation de cocaïne est associée à des irrégularités de la circulation placentaire, à des ruptures placentaires, à des menaces de déclenchement prématuré de l’accouchement ou à une prématurité, et à une fréquence accrue de nouveau-nés avec des poids de naissance très faibles.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Aux États-Unis, l’utilisation de cocaïne et les troubles concomitants touchent tous les groupes ethniques, socio-économiques, d’âge et de sexe.
Les Troubles liés à la cocaïne sont notés le plus souvent chez des personnes âgées de 18 à 30 ans. Bien que l’épidémie actuelle de cocaïne ait commencé dans les années 1970 chez des personnes ayant de larges ressources, elle s’est modifiée pour inclure les groupes socio-économiques inférieurs des grandes villes et de leurs banlieues. Les secteurs ruraux qui, auparavant, avaient été épargnés par les problèmes liés à l’utilisation de drogues illicites sont aussi touchés. Des taux à peu près similaires ont été observés dans les différents groupes
ethniques. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes, avec un sex-ratio de 1,5-2/1.
Prévalence
Comme pour la plupart des drogues, la prévalence de l’utilisation de cocaïne aux États-Unis a largement fluctué au cours des années. Après un pic dans les années 1970, la proportion de la population ayant consommé de la cocaïne sous l’une ou l’autre de ses formes a diminué progressivement jusqu’au début des années 1990, après quoi la diminution s’est poursuivie mais à une vitesse plus lente. Une enquête nationale sur l’utilisation des drogues menée en 1996 a rapporté que 10% de la population avait déjà utilisé de la cocaïne, 2 % au cours des 12 derniers mois et 0,8 % au cours du dernier mois. L’utilisation du crack était beaucoup moins élevée, environ 2 % sur la vie entière, 0,6 % au cours des 12 derniers mois et 0,3 % au cours du dernier mois. Les taux les plus élevés sur la vie entière étaient retrouvés chez les sujets âgés de 26 à 34 ans (21 % pour la cocaïne et 4 % pour le crack). Cependant, c’est dans la classe d’âge 18-25 ans que l’on retrouvait le taux le plus élevé pour l’utilisation au cours des 12 derniers mois (5 % pour la cocaïne et 1 pour le crack). Il faut noter que ces enquêtes mesurent des
modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien que l’on ne sait pas combien des sujets étudiés ayant utilisé de la cocaïne avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus.
Une enquête menée sur la population générale aux États-Unis en 1992 a rapporté une prévalence sur la vie entière de près de 2 % pour l’Abus de cocaïne et la Dépendance à la cocaïne, avec une prévalence au cours des 12 derniers mois d’environ 0,2 %.
Évolution
Comme pour les amphétamines, la Dépendance à la cocaïne est associée à deux modes d’autoadministration : utilisation épisodique ou quotidienne (ou quasi quotidienne).
Dans le mode épisodique, les utilisations de cocaïne tendent à être séparées par au moins deux jours de non-utilisation (p. ex., utilisation intensive pendant un week-end ou pendant au moins un jour au cours de la semaine). Les « défonces>> sont une forme d’utilisation épisodique qui, typiquement, impliquent l’utilisation continue de fortes doses pendant quelques heures ou quelques jours et sont souvent associées à une Dépendance. Les défonces ne se terminent, en général, que lorsque les réserves de cocaïne sont épuisées.
L’utilisation chronique journalière peut comporter des doses fortes ou faibles et peut se produire tout au long de la journée ou être limitée à seulement quelques heures. Dans l’utilisation chronique journalière, il n’y a généralement pas de fluctuations importantes de doses d’un jour à l’autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose avec le temps.
Le fait de fumer de la cocaïne ou l’utilisation intraveineuse sont plus particulièrement associés à une progression rapide de l’utilisation à l’abus ou à la dépendance, souvent en quelques semaines ou quelques mois.
L’utilisation intranasale est associée à une progression évoluant, en général, pendant des mois ou des années. La dépendance est habituellement associée à une tolérance progressive aux effets recherchés de la cocaïne conduisant à l’augmentation des doses. Avec la poursuite de l’utilisation, il v a une diminution des effets agréables du fait de la tolérance, et une augmentation des effets dysphoriques. Peu de données sont disponibles sur l’évolution à long terme des Troubles liés à l’utilisation de la cocaïne.
Les cannabinoïdes sont des substances dérivées d’une plante : le cannabis. Quand les feuilles les plus hautes, la partie terminale et les tiges de la plante, sont coupées, séchées et roulées en cigarettes, le produit est, habituellement, appelé marijuana ou bhang.
Le haschich est l’exsudat résineux qui sourd de la partie terminale et des faces inférieures des feuilles de cannabis, séché ; l’huile de haschich est un distillat concentré de haschich.
Au cours de ces récentes années, une autre forme très puissante de cannabis, le sensimilla, a été produite en Asie, à Hawaï et en Californie.
Les cannabinoïdes sont en général fumés mais peuvent être pris par voie orale et sont quelquefois mélangés à du thé ou à de la nourriture.
Le cannabinoïde qui a été identifié comme le principal responsable des effets psychoactifs du cannabis est le delta-9-tétrahydrocannabinol (aussi appelé THC ou delta-9-THC). Cette substance elle-même est rarement disponible pour une utilisation sous forme pure.
Les cannabinoïdes ont divers effets sur le cerveau, le plus important étant leur action sur les récepteurs aux cannabinoïdes CB1 et CB2, qui se trouvent dans l’ensemble du système nerveux central. Les ligands endogènes de ces
récepteurs, l’anandamide et le N-palmitoéthanolamide, se comportent principalement comme des neurotransmetteurs. Le contenu en THC de la marijuana disponible est très variable. Le niveau moyen en THC de la marijuana sur le marché illégal a augmenté significativement depuis la fin des années 60, passant d’environ 1 à 5 %, à 10 à 15 %.
Le delta-9-THC synthétique a été utilisé pour certaines affections médicales générales (p. ex., contre les nausées et les vomissements causés par la chimiothérapie, ou pour traiter l’anorexie et la perte de poids chez des sujets ayant un syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA).
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
Les sujets ayant une Dépendance au cannabis ont une utilisation compulsive et des problèmes associés. Une tolérance à la plupart des effets du cannabis ait été signalée chez des sujets utilisant le cannabis de manière chronique. On a aussi signalé quelques cas de symptômes de sevrage, mais il n’a pas été établi de manière certaine que ceux-ci peuvent être cliniquement significatifs. Il semble que la majorité des utilisateurs chroniques de cannabinoïdes signalent des antécédents de tolérance ou de sevrage, et que globalement ces sujets présentent des problèmes liés à la substance plus sévères. Les sujets présentant une Dépendance au cannabis peuvent utiliser du cannabis très puissant toute la journée durant des mois ou des années et peuvent passer plusieurs heures par jour à se procurer et à utiliser la substance. Cela interfère souvent avec les activités familiales, scolaires, professionnelles ou de loisirs. Les sujets ayant une Dépendance au cannabis peuvent aussi poursuivre leur consommation bien qu’ils en
connaissent les conséquences physiques (p. ex., toux chronique liée au fait de fumer) ou psychologiques (sédation excessive et réduction des activités dirigées vers un but résultant de l’utilisation répétée de fortes doses).
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien
que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou
poursuite de la prise de boissons amphetamineisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
de cannabis)
Abus de cannabis
L’utilisation intermittente de cannabis et l’intoxication par celui-ci peuvent interférer avec les performances au travail ou à l’école et peuvent être physiquement dangereuses dans des situations comme la conduite automobile. Des problèmes judiciaires peuvent survenir après arrestation pour détention de cannabis. Il peut y avoir des disputes avec le conjoint ou les parents sur la détention de cannabis au domicile ou sur son utilisation en présence d’enfants. Quand il existe un niveau significatif de tolérance, ou quand des problèmes psychologiques ou physiques sont liés au cannabis clans un contexte d’utilisation compulsive, un diagnostic de Dépendance au cannabis, plutôt que d’Abus au cannabis doit être envisagé.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par le cannabis
Intoxication au cannabis
La caractéristique essentielle de l’Intoxication au cannabis est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, qui se développent pendant ou peu après l’utilisation de cannabis (Critères A et B).
L’intoxication commence, en général, par une sensation de « bien-être » suivie par des symptômes qui incluent une euphorie avec rires inappropriés et idées de grandeur, une sédation, une léthargie, une altération de la mémoire à court terme, des difficultés à réaliser des tâches intellectuelles complexes, une altération du jugement, des distorsions des perceptions sensorielles, une altération des performances motrices et la sensation que le temps passe lentement. Le trouble s’accompagne parfois d’une anxiété (qui peut être sévère), d’une dysphorie, ou d’un retrait social.
Les effets psychoactifs sont accompagnés par au moins deux des signes suivants qui se développent dans les
2 heures qui suivent l’utilisation de cannabis : conjonctives injectées, augmentation de l’appétit, bouche sèche, et tachycardie (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
L’intoxication se développe en quelques minutes si le cannabis est fumé, mais peut prendre quelques heures pour se développer s’il ingéré. Les effets durent environ 3 à 4 heures, la durée étant plus longue quand la substance est prise oralement. L’importance des modifications comportementales et physiologiques dépend de la dose, de la
méthode d’administration et des caractéristiques individuelles de la personne utilisant la substance comme le taux d’absorption, la tolérance, et la sensibilité aux effets de la substance. Les effets du cannabis ou du haschich peuvent parfois persister ou réapparaître pendant 12 à 24 heures du fait d’un relargage progressif des substances
psychoactives à partir des tissus adipeux, ou d’une circulation entéro- hépatique, la plupart des cannabinoides, y compris le delta-9-THC, étant liposolubles.
Critères diagnostiques de l’intoxication au cannabis
A. Utilisation récente de cannabis.
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (p. ex., altération de la coordination motrice,
euphorie, anxiété, sensation de ralentissement du temps, altération
du jugement, retrait social) qui se sont développés pendant ou peu
après l’utilisation de cannabis.
(suite)
Autres Troubles induits par le cannabis 275
q Critères diagnostiques de F12.0x 1292.891 L’intoxication
au cannabis (suite)
C. Au moins deux des signes suivants, se développant clans les deux
heures suivant l’utilisation de cannabis :
(1) conjonctives injectées
(2) augmentation de l’appétit
(3) sécheresse de la bouche
(4) tachycardie
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Delirium par intoxication au cannabis
Delirium du sevrage au cannabis
Démence persistante induite par le cannabis
Trouble amnésique persistant induit par le cannabis
Trouble psychotique induit par le cannabis
Trouble de l’humeur induit par le cannabis
Trouble anxieux induit par le cannabis
Dysfonction sexuelle induite par le cannabis
Trouble du sommeil induit par le cannabis
Caractéristiques et troubles associés
Le cannabis est souvent utilisé avec d’autres substances, spécialement la nicotine, l’alcool et la cocaïne.
Le cannabis (spécialement la marijuana) peut être mélangé et fumé avec des opiacés, de la phencyclidine (PCP), ou d’autres drogues hallucinogènes. Les sujets qui utilisent régulièrement du cannabis signalent souvent à la fois une léthargie physique et mentale et une anhédonie. Des formes légères de dépression, une anxiété ou une irritabilité
sont notées chez environ un tiers des sujets qui utilisent régulièrement le cannabis (chaque jour ou presque). Pris a fortes doses, les cannabinoïdes ont des effets psychoactifs qui peuvent être similaires a ceux des hallucinogènes (p. ex., de l’acide diéthylamide lysergique [LSD]), et les sujets qui utilisent les cannabinoïdes peuvent ressentir
des effets psychiques indésirables qui ressemblent aux « mauvais voyages » induits par les hallucinogènes. Ceux-ci vont d’une anxiété légère à modérée (p. ex., inquiétude quant à la découverte par la police de l’utilisation de la substance) à des réactions anxieuses graves ressemblant à des Attaques de panique. Il peut aussi y avoir une idéation persécutoire allant d’une tendance à la suspicion à des idées délirantes ou des hallucinations franches. Des épisodes de dépersonnalisation et de déréalisation ont aussi été rapportés. On sait que les accidents de la route mortels se produisent plus fréquemment chez des sujets ayant des tests positifs pour les cannabinoïdes que dans la population générale. Cependant la signification de ces résultats n’est pas claire car souvent l’alcool et d’autres substances sont aussi présentes.
Examens complémentaires
En général, les examens urinaires détectent des métabolites des cannabinoïdes. Les tests urinaires usuels pour les cannabinoïdes peuvent être positifs pendant 7 à 10 jours chez les sujets qui utilisent le cannabis de temps à autre, et pendant 2 à 4 semaines chez ceux qui utilisent le cannabis de manière massive, dans la mesure où ces substances sont liposolubles, persistent dans les fluides biologiques sur de longues périodes, et sont excrétées lentement. Un test urinaire positif ne signe donc qu’une utilisation passée ; il n’établit pas l’existence d’une Intoxication, d’une Dépendance ou d’un Abus. Les perturbations biologiques incluent une suspension (probablement fonction de la dose) des fonctions immunologiques et un arrêt de la sécrétion de testostérone et d’hormone lutéinisante (LH), bien que la signification clinique de ces modifications ne soit pas claire. En aigu, l’utilisation de cannabinoïdes provoque aussi un ralentissement diffus de l’activité générale de l’EEG et une suppression des mouvements oculaires rapides (MOR).
Examen physique et affections médicales générales associées.
La fumée du cannabis est très irritante pour le nasopharynx et la muqueuse bronchique et accroît de ce fait le risque de toux chronique et des autres signes et symptômes de pathologie nasopharyngée. L’utilisation chronique de cannabis est quelquefois associée à une prise de poids, probablement du fait d’une augmentation des prises alimentaires et d’une diminution de l’activité physique. Sinusites, pharyngites, bronchites avec toux persistante,
emphysème, et dysplasie pulmonaire peuvent se produire en cas d’utilisation massive chronique. La fumée de la marijuana contient des carcinogènes connus en quantité encore plus grandes que le tabac, et une utilisation massive peut augmenter le risque de maladie maligne.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Le cannabis est probablement la substance illicite la plus couramment utilisée au monde. Il a été utilisé depuis l’antiquité pour ses effets psychoactifs et comme remède pour une grande variété de troubles somatiques. Le cannabis est parmi les premières drogues expérimentées (souvent dans l’adolescence) dans tous les groupes culturels
des États-Unis. Comme pour la plupart des drogues illicites, les Troubles liés à l’utilisation du cannabis apparaissent plus souvent chez les hommes, et la prévalence est plus élevée chez les personnes âgées de 18 à 30 ans.
Prévalence
Les cannabinoïdes, spécialement le cannabis, sont les substances illicites psychoactives les plus utilisées aux États-Unis. Bien que les taux de prévalence sur la vie entière aient diminué lentement au cours des années 1980, des augmentations de faible ampleur ont été rapportées entre 1991 et 1997, spécialement parmi les sujets jeunes.
Une enquête nationale sur l’utilisation des drogues menée en 1996 a rapporté que 32 % des sujets vivant aux États-unis ont signalé avoir déjà utilisé un cannahinoïde. Environ 1/11 en avait utilisé au cours des 12 derniers mois et environ 5 % au cours du dernier mois. La classe d’âge ayant le taux de prévalence sur la vie entière le plus élevé se situait entre 26 et 34 ans (50 %), mais l’utilisation au cours des 12 derniers mois (24 %) et du dernier mois (13 %) était la plus élevée dans la classe d’âge 18-25 ans. Parmi ceux qui avaient pris cette classe de substances au cours des 12 derniers mois, 5 % avaient pris un cannabinoïde au moins à 12 reprises et 3 % en avaient pris pendant plus de 50 jours.
En ce qui concerne l’utilisation du cannabis chez les adolescents et les adultes jeunes, une enquête menée en 1995 a rapporté que 42 % des étudiants de licence avaient déjà pris un cannabinoïde, et 35 % au cours des 12 derniers mois. Ces enquêtes évaluent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien qu’on ignore parmi ceux qui
ont utilisé de la marijuana combien avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus.
Une enquête nationale menée aux États-Unis en 1992 a rapporté des taux d’Abus de cannabis ou rie Dépendance au cannabis d’environ 5 % sur la vie entière, et de 1,2 % au cours des 12 derniers mois.
Évolution
La Dépendance au cannabis et l’Abus de cannabis évoluent habituellement sur une période de temps prolongée, bien que la progression puisse être plus rapide chez les sujets jeunes ayant des problèmes envahissants des conduites. La plupart des sujets qui deviennent dépendants adoptent habituellement un mode d’utilisation chronique caractérisé par une augmentation graduelle des prises en fréquence et en quantité. Une utilisation massive chronique peut s’accompagner d’une diminution ou d’une perte des effets agréables de la substance. Bien qu’il puisse aussi y avoir une augmentation correspondante des effets dysphoriques, ceux-ci ne se produisent pas aussi fréquemment que dans l’utilisation chronique d’autres substances comme l’alcool, la cocaïne ou les amphétamines. Des antécédents de Troubles des conduites dans l’enfance ou l’adolescence, et une Personnalité antisociale constituent des facteurs de risque pour le développement de nombreux Troubles liés à une substance y compris les Troubles liés au cannabis. Peu de données sont disponibles sur l’évolution à long terme de la Dépendance ou de l’Abus de cannabis. Comme pour l’alcool, la caféine et la nicotine, l’ utilisation des cannabinoïdes apparaît plus précocement au cours de l’évolution de l’ utilisation de substances chez de nombreux sujets qui plus tard vont développer une Dépendance à d’autres substances — une observation qui a pu faire considérer le cannabis comme une << drogue porte d’entrée >. Cependant, les fondements sociopsychologiques et neurochimiques de cette éventuelle escalade ne sont pas bien compris et il n’est pas clairement établi que la marijuana conduise réellement les sujets à utiliser d’autres types de substances.
La classe de l’amphétamine ou des substances analogues à l’amphétamine comprend toutes les substances possédant une structure de phényléthylamine substituée, telles que l’amphétamine, la dexamphétamine et la métamphétamine (« speed ») étant de puissants stimulants du système nerveux central avec des effets psychoactifs et sympathomimétiques . Sont aussi incluses les substances qui ont une structure différente mais ont cependant une activité de type amphétaminique telles que le méthylphénidate, et d’autres agents utilisés comme anorexigènes (« coupe-faim »).
Ces substances sont en général prises par voie orale ou intraveineuse, bien que la métamphétamine puisse aussi être prise par voie nasale (« sniffer »).
Une forme très pure de métamphétamine est appelée « ice » à cause de l’aspect de ses cristaux quand on les regarde après agrandissement. Du fait de son excellente pureté et de son point de vaporisation relativement bas, la « glace » peut être fumée pour produire un effet stimulant immédiat et puissant (comme avec le « crack » pour la cocaïne).
En plus des composés synthétiques amphétaminiques, il existe des stimulants naturels d’origine végétale, tels que le khat qui peuvent entraîner un Abus ou une Dépendance.
Contrairement à la cocaïne qui est pratiquement toujours achetée illégalement, les amphétamines et les autres stimulants peuvent être obtenus sur prescription pour le traitement de l’obésité, du Trouble déficit de l’attention/hyperactivité, et de la Narcolepsie.
Les stimulants prescrits ont parfois été détournés vers le marché illégal, souvent dans le contexte de programmes de contrôle du poids. La plupart des effets des amphétamines et des drogues de type amphétaminique sont semblables
à ceux de la cocaïne. Cependant, contrairement à la cocaïne, ces substances n’ont pas d’effet anesthésique local (c.-à-d. pas d’effets sur les canaux ioniques de la membrane) ; de ce fait le risque qu’elles induisent certaines affections médicales générales (p. ex., arythmies cardiaques et convulsions) pourrait être moins élevé. Les effets psychoactifs de la plupart des substances amphétaminiques durent plus longtemps que ceux de la cocaïne, et leurs effets sympathomimétiques périphériques peuvent être plus puissants.
L’addiction, une histoire de plaisir et d’évolution
Depuis la nuit des temps, la conservation de l’espèce humaine répond à des règles de survie : se reproduire, se faire plaisir (manger, boire…) et prendre soin de soi et des autres, fuir le danger… Ces comportements animaux sont hérités de notre cerveau profond, dit « reptilien », centre des émotions de plaisir, de peur, de joie… et réagissant à une loi, celle de la récompense : on éprouve du plaisir à avoir fait l’amour, avoir bien mangé, avoir bien chassé… ces comportements ont été favorisés par l’évolution car ils sont généralement conservateurs pour l’individu, et le cerveau reptilien libère de la dopamine, neurotransmetteur du plaisir dans ses noyaux gris centraux et réclame de renouveler ce plaisir.
Les modes d’utilisation et l’évolution de la Dépendance à l’amphétamine sont similaires à ceux de la Dépendance à la cocaïne parce que les deux substances sont de puissants stimulants du système nerveux central avec des effets psychoactifs et sympathomimétiques similaires. Cependant, les amphétamines ont une plus longue duréed’action que la cocaïne et sont donc, en général, autoadministrés avec une moindre fréquence quotidienne. Comme pour la Dépendance à la cocaïne, l’usage peut être chronique ou épisodique, avec des déchaînements (« défonces ») ponctués de brève
périodes sans drogue. Un comportement agressif ou violent est associé à la Dépendance à l’amphétamine, spécialement si de fortes doses sont fumées, ingérées ou administrées par voie intraveineuse. Comme avec la cocaïne, une anxiété intense mais transitoire ressemblant à un Trouble panique ou à un Trouble anxiété généralisée, une Schizophrénie, type paranoïde, sont fréquemment rencontrés, spécialement en cas d’utilisation de fortes doses. Une tolérance aux amphétamines se développe et conduit souvent à une augmentation substantielle des doses. Inversement, certains sujets ayant une Dépendance à l’amphétamine développent une sensibilisation qui se caractérise par une augmentation progressive d’un effet avec la répétition des prises. Dans ces cas, de petites doses peuvent produire des effets stimulants marqués et d’autres effets indésirables psychiques ou neurologiques.
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien
que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou
poursuite de la prise de boissons amphetamineisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’amphetamine)
Abus d’amphetamine
Même des sujets dont le mode d’utilisation ne remplit pas les critères de Dépendance peuvent développer de multiples problèmes liés à ces substances. Typiquement, des difficultés légales surviennent en rapport avec le comportement pendant une intoxication par les amphétamines (spécialement un comportement agressif), ou lors de l’obtention de la drogue sur le marché illégal ou encore de la détention ou de l’utilisation de la drogue.
Les sujets présentant un Abus (l’amphétamine commettent parfois des actes illégaux (p. ex., fabrication d’amphétamine, vol) pour obtenir la drogue ; cependant ce comportement est plus habituel chez les patients qui présentent une Dépendance. Les sujets peuvent continuer à utiliser la substance bien qu’ils sachent que la poursuite de l’utilisation conduit à des disputes avec des membres de la famille quand le sujet est
intoxiqué, ou constitue un mauvais exemple pour les enfants ou les autres membres proches de la famille. Quand ces problèmes s’accompagnent de manifestations de tolérance, de sevrage ou d’un comportement compulsif, un diagnostic de Dépendance à l’amphétamine plutôt que celui d’Abus doit être envisagé. Cependant, puisque certains
symptômes de tolérance, de sevrage ou d’utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d’Abus mais non de Dépendance, il est important de préciser si les critères complets de Dépendance sont remplis.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par l’amphetamine
Intoxication amphetamineique
La caractéristique essentielle d’une Intoxication à l’amphétamine est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs qui se développent pendant ou peu après l’utilisation d’amphétamine ou d’une substance apparentée (Critères A et B).
L’Intoxication à l’amphétamine commence, en général, par une sensation de << bien-être » suivie du développement de symptômes tels qu’euphorie avec vigueur accrue, envie d’être en groupe, hyperactivité, fébrilité, hypervigilance,
sensitivité interpersonnelle, envie de parler, anxiété, tension, mise en alerte, idées de grandeur, comportements stéréotypés et répétitifs, colère, bagarre, et altération du jugement. Dans le cas d’une intoxication chronique, il peut y avoir un émoussement affectif, avec de la fatigue ou de la tristesse et un retrait social.
Ces changements psychologiques et comportementaux sont accompagnés par au moins deux des signes ou symptômes suivants : tachycardie ou bradycardie, dilatation pupillaire, augmentation ou diminution de la pression artérielle, transpiration ou frissons, nausées ou vomissements, perte de poids avérée, agitation ou ralentissement psychomoteur, faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique, arythmie cardiaque, confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma (Critère C).
L’intoxication à l’amphétamine, tant aiguë que chronique, est souvent associée à une altération du fonctionnement social ou professionnel.
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
L’importance et les manifestations des modifications comportementales et physiologiques dépendent de la dose utilisée et des caractéristiques individuelles de la personne utilisant la substance (p. ex., tolérance, taux d’absorption, chronicité de l’utilisation).
Les modifications associées à l’intoxication commencent habituellement dans les minutes (et parfois clans les secondes) qui suivent la prise de la substance, mais peuvent se manifester seulement au bout d’une heure, en fonction de la drogue spécifique et de la voie d’administration,
Critères diagnostiques de l’intoxication à l’amphétamine
A. Utilisation récente d’amphétamine ou d’une substance apparentée
(par exemple, methylphénidate).
B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement
significatifs (par exemple : euphorie ou émoussement
affectif ; changement de la sociabilité ; hypervigilance ; sensitivité
interpersonnelle ; anxiété, tension ou colère ; comportements
stéréotypés ; altération du jugement ; altération du fonctionnement
social ou professionnel) qui se sont développés pendant ou peu après
la prise d’amphétamine ou d’une substance apparentée.
C. Au moins deux des signes suivants, se développant pendant ou peu
après la prise d’amphétamine ou d’une substance apparentée :
(1) tachycardie ou bradycardie
(2) dilatation pupillaire
(3) augmentation ou diminution de la pression artérielle
(4) transpiration ou frissons
(5) nausées ou vomissements
(6) perte de poids avérée
(7) agitation ou ralentissement psychomoteur
(8) faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique,
ou arythmies cardiaques
(9) confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Sevrage amphetaminique
La caractéristique essentielle du Sevrage à l’amphétamine est la présence d’un syndrome de sevrage spécifique qui se développe de quelques heures à quelques jours après l’arrêt (ou la réduction) d’une utilisation massive et prolongée d’amphétamine (Critères A et B).
En général, les symptômes de sevrage sont à l’opposé de ceux observés au cours de l’intoxication. Le syndrome de sevrage est caractérisé par le développement d’une humeur dvsphorique et d’au moins deux (les modifications
physiologiques suivantes : fatigue, rêves intenses et déplaisants, insomnie ou hypersomnie, augmentation de l’appétit, et agitation ou ralentissement psychomoteur.
L’anhédonie et l’appétence pour la drogue peuvent aussi être présents mais ne font pas partie des critères diagnostiques.
Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Des symptômes de sevrage marqués (« crash ») sont souvent notés après un épisode d’utilisation intense de fortes doses (« une défonce »). Ces périodes sont caractérisées par des sensations intenses et désagréables de lassitude et de dépression, qui imposent, en général, plusieurs jours de repos et de récupération. Une perte de poids
se produit communément pendant une utilisation massive de stimulants, alors qu’une augmentation marquée de l’appétit avec un gain rapide de poids est souvent observée durant le sevrage. Les symptômes dépressifs peuvent durer plusieurs jours et peuvent être accompagnés d’idées de suicide. Dans leur immense majorité, les sujets atteints de Dépendance à l’amphétamine ont éprouvé un syndrome de sevrage à l’un ou l’autre des moments de leur vie, et pratiquement tous signalent une tolérance.
Critères diagnostiques du sevrage amphetaminique
A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’amphétamine (ou d’une substance
apparentée) qui a été massive et prolongée.
B. Humeur dysphorique et au moins deux des changements physiologiques
suivants se développant de quelques heures à quelques jours
après le Critère A :
(1) fatigue
(2) rêves intenses et déplaisants
(3) insomnie ou hypersomnie
(4) augmentation de l’appétit
(5) agitation ou ralentissement psychomoteur
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Delirium par intoxication amphetamineique
Delirium du sevrage amphetamineique
Démence persistante induite par l’amphetamine
Trouble amnésique persistant induit par l’amphetamine
Trouble psychotique induit par l’amphetamine
Trouble de l’humeur induit par l’amphetamine
Trouble anxieux induit par l’amphetamine
Dysfonction sexuelle induite par l’amphetamine
Trouble du sommeil induit par l’amphetamine
Caractéristiques et troubles associés
L’Intoxication aiguë par l’amphétamine est quelquefois associée à de la confusion, un discours incohérent, des maux de tête, des idées de référence transitoires, et des acouphènes. Lors d’Intoxications sévères par l’amphétamine, le sujet peut présenter une idéation persécutoire, des hallucinations auditives sans perturbations du sensorium
et des hallucinations tactiles (p. ex., fourmillements ou sensation d’avoir des parasites sous la peau). Fréquemment, la personne utilisant la substance reconnaît que ces symptômes sont provoqués par les stimulants. Une colère extrême, avec des menaces ou des passages à l’acte avec comportement agressif, peuvent se produire. Des modifications de l’humeur telles qu’une dépression avec des idées de suicide, une irritabilité, une anhédonie, une labilité émotionnelle, ou des troubles de l’attention ou de la concentration sont habituels, en particulier pendant le sevrage. Une perte de poids, une anémie et d’autres signes de malnutrition, et une altération de l’hygiène personnelle sont souvent notés en cas de Dépendance à l’amphétamine prolongée.
Les Troubles liés à l’amphétamine et les troubles liés à d’autres stimulants sont souvent associés à une Dépendance ou un Abus d’autres substances ; particulièrement celles qui ont des propriétés sédatives (telles que l’alcool ou les benzodiazépines) et qui sont habituellement prises pour réduire les sensations désagréables de fébrilité qui
résultent des effets stimulants des drogues.
L’utilisation intraveineuse d’amphétamine est parfois associée à une Dépendance aux opiacés.
Les résultats des examens complémentaires et de l’examen physique, les troubles mentaux et les affections médicales générales qui sont associées aux Troubles liés à l’amphétamine, sont généralement similaires à ceux qui sont associés aux Troubles liés à la cocaïne. Les tests urinaires pour les substances de cette classe ne restent en général positifs que 1-3 jours, même après une « défonce ». Les effets indésirables pulmonaires sont vus moins souvent qu’avec la cocaïne parce que les substances de cette classe sont inhalés avec une fréquence quotidienne moindre. On attribue à cette classe de substances moins de complications maternelles ou néonatales qu’à la cocaïne. Cette différence peut refléter la plus grande prévalence de l’utilisation de cocaïne plutôt qu’une toxicité plus faible des amphétamines.
Des convulsions, une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), une malnutrition, des blessures
par balle ou arme blanche, des saignements de nez, et des problèmes cardiovasculaires sont souvent rencontrés comme symptômes d’appel chez des sujets ayant des Troubles liés à l’amphétamine. Des antécédents de Troubles des conduites pendant l’enfance, de Personnalité antisociale, et de Trouble déficit de l’attention/hyperactivité,
peuvent être associés au développement ultérieur de Troubles liés à l’amphétamine.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
La Dépendance et l’Abus d’amphétamine se rencontrent dans toutes les couches de la société et sont plus habituels chez les personnes âgées de 18 à 30 ans. L’utilisation intraveineuse est plus courante chez les membres des classes socio-économiques les plus basses avec un rapport hommes-femmes de 3 ou 4 : 1. Le rapport entre hommes et
femmes est plus équilibré chez ceux qui n’utilisent pas la voie intraveineuse.
Prévalence
Les modes d’utilisation des amphétamines dans la population générale diffèrent selon les endroits (p. ex., les taux en sont élevés dans la Californie du Sud) et fluctuent dans de grandes proportions au cours des années. On pense qu’aux États-Unis leur utilisation courante a connu un pic au début des années 80, 25 % des adultes signalant avoir déjà utilisé l’un des produits de cette classe.
En ce qui concerne l’utilisation plus récente, une enquête nationale menée en 1996 sur l’utilisation des drogues a rapporté qu’environ 5 % des adultes ont reconnu avoir utilisé des « produits stimulants » pour se sentir « en forme », environ 1 % a reconnu avoir pris des amphétamines au cours des 12 derniers mois et 0,4 au cours du dernier
mois. Chez les patients reconnaissant avoir utilisé au moins une fois clans leur vie des amphétamines, le pic de prévalence se situait entre l’âge de 26 et 34 ans (6 %), alors que chez les sujets ayant pris ce type de produit au cours des douze derniers mois, on le trouvait dans la classe d’âge 18-25 ans (2 %). Dans certaines études, il a même été rapporté des taux d’utilisation plus élevés dans des cohortes de sujets plus jeunes.
Lors d’une enquête menée en 1997 chez des étudiants de licence, il a été rapporté que 16 % d’entre eux avaient déjà utilisé des produits amphétaminiques, et 10 % au cours des douze derniers mois. Il but noter que ces enquêtes mesurent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, si bien que l’on ne sait pas combien des sujets
étudiés ayant utilisé des amphétamines avaient les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus.
Les taux de Dépendance à l’amphétamine ou d’Abus d’amphétamine sont plus difficiles à établir. Une étude épidémiologique nationale menée aux États-Unis au début des années 1990 a rapporté une prévalence sur la vie entière de 1,5 % pour ces troubles liés à l’utilisation de l’amphétamine, et de 0,14 % au cours des 12 derniers mois
Évolution
Certains sujets qui abusent ou deviennent dépendants des amphétamines ou des amphétaminiques, ont commencé l’utilisation pour contrôler leur poids. D’autres sont entrés en contact avec ces produits par le marché illégal. La Dépendance peut survenir rapidement quand la substance est utilisée par voie intraveineuse ou quand elle est fumée.
L’administration orale conduit, en général, à une progression plus lente vers la Dépendance.
La Dépendance à l’amphétamine est associée à deux modes d’administration : une utilisation épisodique ou une utilisation quotidienne (ou quasi quotidienne).
Dans le mode épisodique, l’utilisation de la substance est séparée par des journées sans utilisation (p. ex., utilisation intense pendant le week-end ou un à quelques jours au cours de la semaine). Les périodes d’utilisation intensive à forte close (souvent appelés « défonces » ou « course à la speed ») sont souvent en rapport avec une utilisation intraveineuse.
Ces « défonces » ne se terminent souvent que quand les ressources en drogue sont épuisées.
Une utilisation quotidienne, chronique, peut impliquer des doses faibles ou fortes, et peut se produire tout au long de la journée ou être limitée à quelques heures. Dans l’utilisation quotidienne chronique, il n’y a pas, habituellement, de grandes fluctuations de closes d’un jour à l’autre, mais il y a souvent une augmentation de la dose avec le temps. L’utilisation chronique de fortes doses devient souvent désagréable du fait de la sensibilisation et de l’émergence d’effets dysphoriques ou d’autres effets négatifs de la drogue. Les quelques données à long terme disponibles indiquent qu’il y a une tendance chez les sujets qui ont été dépendants des amphétamines à diminuer ou à arrêter l’utilisation après 8 à 10 ans. Cela semble résulter du développement d’effets
indésirables mentaux et physiques qui apparaissent en liaison avec une dépendance à long terme. Il n’existe que peu ou pas de données sur l’évolution à long terme de l’Abus.
Dans la plupart des cultures, l’alcool est le dépresseur cérébral le plus fréquemment utilisé et cause une morbidité et une mortalité considérables. Environ 90 % des adultes aux États-Unis ont fait, à un moment quelconque de leur vie, l’expérience de l’alcool et un nombre substantiel (60 % des hommes et 30 % des femmes) ont eu au moins un événement négatif dans leur vie du fait de l’alcool (p. ex., conduite après avoir consommé trop d’alcool, absence à l’école ou au travail du fait d’une « gueule de bois »). Heureusement, la plupart des individus apprennent, à partir de ces expériences, à boire plus modérément et ne développent ni Dépendance ni Abus alcoolique.
L’alcool avec le tabac, autre drogue légale, tuent 40 fois plus que la route…
Troubles liés à l’utilisation d’alcool
Dépendance alcoolique
L’existence d’une dépendance physique à l’alcool repose sur la mise en évidence d’une tolérance ou de symptômes de Sevrage. Plus particulièrement si elle est associée à des antécédents de sevrage, la dépendance physique traduit une évolution clinique globale plus sévère (p. ex., un début plus précoce avec des prises en quantités plus importantes, davantage de problèmes liés à l’alcool). Le Sevrage alcoolique est caractérisé par le développement de symptômes de sevrage de 4 à 12 heures environ après la réduction des prises en cas d’ingestion massive et prolongée d’alcool. Les sujets qui ont une Dépendance alcoolique peuvent continuer à consommer de l’alcool malgré ses effets néfastes, souvent pour éviter ou pour atténuer les conséquences du sevrage parce que le Sevrage alcoolique peut être déplaisant et entraîner des manifestations intenses.
Certains symptômes de sevrage (p. ex., des troubles du sommeil) peuvent persister à une intensité moindre pendant plusieurs mois. Une minorité substantielle de sujets qui ont une Dépendance alcoolique n’éprouvent jamais un Sevrage alcoolique qui ait une signification clinique, et seulement 5 % (environ) des sujets ayant une Dépendance
alcoolique présentent des complications graves du sevrage (p. ex., delirium, convulsions de type grand mal). Une fois qu’un mode d’utilisation compulsive se développe, les sujets ayant une Dépendance peuvent passer des périodes de temps substantielles à obtenir et à consommer des boissons alcoolisées. Ces sujets continuent souvent leur
prise d’alcool malgré ses effets néfastes, sur le plan psychologique ou physique (p. ex., dépression, trous de mémoire, maladie hépatique, ou autres complications).
Critères de dépendance à une substance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé
par la présence de trois ou plus) des manifestations suivantes, à
un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
(1) tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
(a) besoin de quantités notablement plus fortes de la substance
pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré
(h) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue
d’une même quantité de la substance
(2) sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations
suivantes :
(a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les
critères A et B des critères de Sevrage à une substance
spécifique)
(b) la même substance (ou une substance très proche) est prise
pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage
(3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou
pendant une période plus prolongée que prévu
(4) il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer
ou contrôler l’utilisation de la substance
(5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour
obtenir la substance (p. ex., consultation de nombreux médecins
ou déplacement sur (le longues distances), à utiliser le produit
(p. ex., fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets
(6) des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes
sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la
substance
(7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant
ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien
que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou
poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet
reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation
d’alcool)
Abus d’alcool
L’Abus d’alcool nécessite un nombre moins élevé de symptômes et peut donc être moins sévère que la Dépendance ; il est retenu une fois que l’on a éliminé le diagnostic de Dépendance. Les performances scolaires ou professionnelles peuvent souffrir des effets retardés d’une prise d’alcool ou d’une intoxication pendant le travail ou à l’école ; l’éducation des enfants ou les tâches ménagères peuvent être négligées ; et dus absences liées a l’alcool peuvent se produire à l’école ou au travail. La personne peut utiliser l’alcool dans des circonstances physiquement dangereuses (p. ex., conduite d’une automobile ou utilisation d’une machine en état d’ivresse). Des difficultés judiciaires peuvent survenir à cause de l’utilisation de l’alcool (p. ex., arrestation pour état d’ivresse, ou pour conduite en état d’ivresse). Enfin, les sujets ayant un Abus (l’alcool peuvent continuer à en consommer bien qu’ils sachent qu’une poursuite de la consommation leur pose des problèmes sociaux ou interpersonnels significatifs (p. ex., disputes violentes avec le conjoint, mauvais traitements à enfants). Quand ces problèmes sont accompagnés par des arguments en faveur d’une tolérance, d’un sevrage ou d’un comportement compulsif liés a l’utilisation d’alcool, un diagnostic de Dépendance, plutôt que d’Abus d’alcool doit être envisagé. Cependant, puisque certains symptômes de tolérance, de sevrage ou d’utilisation compulsive peuvent survenir chez des sujets atteints d’Abus mais non de Dépendance, il est important de déterminer si les critères complets de Dépendance sont remplis.
Critères de l’abus d’une substance
A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération
du fonctionnement Ou à une souffrance cliniquement
significative, caractérisé par la présence d’au moins une des manifestations
suivantes au cours d’une période de 12 mois :
(1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de
remplir des obligations majeures, au travail, à l’école, ou à la
maison (par exemple, absences répétées ou mauvaises performances
au travail du fait de l’utilisation de la substance, absences,
exclusions temporaires ou définitives de l’école, négligence des
enfants ou des tâches ménagères)
(2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela
peut être physiquement dangereux (par exemple, lors de la
conduite d’une voiture ou en faisant fonctionner une machine
alors qu’on est sous l’influence d’une substance)
(3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance
(p. ex., arrestations pour comportement anormal en rapport avec
l’ utilisation de la substance)
(4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels
ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les
effets de la substance (par exemple disputes avec le conjoint à
propos des conséquences de l’intoxication, bagarres)
B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance,
les critères de la Dépendance à une substance.
Depuis le DSM5, ces notions assez confuses d’Abus et de Dépendance sont regroupés sous le terme Trouble d’utilisation :
Mode problématique d’utilisation de la substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance qui sont cliniquement significatives, comme en témoignent au moins 2 des éléments suivants survenant dans une période de 12 mois :
La substance est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu.
Il y a un désir persistant de diminuer ou de contrôler l’utilisation de la substance ou des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’utilisation.
Beaucoup de temps est consacré à des activités nécessaires pour obtenir de la substance, utiliser la substance et récupérer de ses effets.
Forte envie, désir ou besoin de consommer la substance.
L’usage de la substance a pour conséquence des manquements récurrents à des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison.
Poursuite de l’utilisation de la substance malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.
Des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’usage de la substance.
Usage récurrent de la substance dans des situations où c’est physiquement dangereux.
L’usage de la substance est poursuivi bien que la personne soit consciente d’avoir un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent qui est susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance.
Tolérance, telle que définie par l’un des éléments suivants :
Besoin de quantités notablement plus grandes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet souhaité.
Effet notablement diminué avec l’utilisation continue de la même quantité de la substance.
Sevrage, tel que manifesté par un des éléments suivants :
Le syndrome de sevrage caractéristique de la substance.
La substance est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Niveaux de sévérité :
Léger : présence de 2-3 symptômes.
Modéré : présence de 4-5 symptômes.
Sévère : présence de 6 symptômes ou plus.
Troubles induits par l’alcool
Intoxication alcoolique
La caractéristique essentielle d’une Intoxication alcoolique est la présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques (p. ex., comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l’humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se développent pendant ou peu après l’ingestion d’alcool (Critères A et B).
Ces changements s’accompagnent d’un discours bredouillant, d’une incoordination motrice, d’une démarche ébrieuse, d’un nystagmus, d’une altération de l’attention ou de la mémoire, de stupeur ou de coma (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (Critère D).
Le tableau résultant est semblable à ce qu’on observe lors d’une Intoxication par les benzodiazépines ou les barbituriques. L’incoordination peut atteindre un niveau où elle interfère avec la capacité à conduire et avec la réalisation de certaines activités au point de causer des accidents.
La preuve de la prise d’alcool peut être obtenue par l’odeur alcoolique de l’haleine du sujet, en obtenant du sujet ou d’un autre observateur des informations sur les antécédents, et, si nécessaire, en procédant à des analyses toxicologiques dans l’air expiré, le sang ou les urines.
Critères diagnostiques de l’intoxication alcoolique
A. Ingestion récente d’alcool.
B. Changements inadaptés, comportementaux ou psychologiques, cliniquement
significatifs, (par exemple : comportement sexuel ou
agressif inapproprié, labilité de l’humeur, altération du jugement,
altération du fonctionnement social ou professionnel) qui se sont
développés pendant ou peu après l’ingestion d’alcool.
C. Au moins un des signes suivants, se développant pendant ou peu
après la consommation d’alcool :
(1) discours bredouillant
(2) incoordination motrice
(3) démarche ébrieuse
(4) nystagmus
(5) altération de l’attention ou de la mémoire
(6) stupeur ou coma
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Sevrage alcoolique
La caractéristique essentielle du Sevrage alcoolique est la présence d’un syndrome spécifique de sevrage qui se développe après l’interruption (ou la réduction) d’une utilisation massive et prolongée d’alcool (Critères A et B).
Le syndrome de sevrage inclut au moins deux des symptômes suivants : hvperactivité neurovégétative (par
exemple, transpiration ou fréquence cardiaque supérieure à 100) ; augmentation du tremblement des mains ; insomnie ; nausées ou vomissements ; hallucinations ou illusions transitoires, visuelles, tactiles ou auditives ; agitation psychomotrice ; anxiété ; et crises convulsives de type grand mal. Quand des hallucinations ou des illusions sont
observées, le clinicien peut spécifier Avec perturbations des perceptions .
Les symptômes de sevrage causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants (Critère C).
Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, ou Anxiété généralisée) (Critère D). Les symptômes peuvent être soulagés par l’administration d’alcool ou de tout autre dépresseur cérébral. Les symptômes de sevrage débutent typiquement quand les concentrations sanguines d’alcool diminuent de manière abrupte (c.-à-d. clans les 4 à 12 heures) après l’arrêt ou la réduction de la prise d’alcool. Cependant, les symptômes
de sevrage peuvent se développer après des durées plus longues (allant jusqu’à quelques jours). Les symptômes de Sevrage alcoolique sont en général à leur acmé au cours du second jour d’abstinence à cause de la courte demi- vie de l’alcool, et sont susceptibles de s’améliorer de manière notable vers le quatrième ou cinquième jour.
Toutefois, au terme du Sevrage aigu, des symptômes d’anxiété, d’insomnie, et de dysfonctionnement végétatif peuvent persister jusqu’à 3 à 6 mois, à des niveaux d’intensité moins importants.
Moins de 10 % des sujets qui développent un Sevrage alcoolique présentent des symptômes spectaculaires (p. ex., une hvperactivité neurovégétative sévère, des tremblements, et un Delirium du sevrage alcoolique). Des crises convulsives de type grand mal se produisent chez moins de 3 % des sujets.
Critères diagnostiques du sevrage alcoolique
A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’alcool qui a été massive et
prolongée.
B. Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques
heures à quelques jours après le Critère A :
(1) hyperactivité neurovégétative (par exemple, transpiration ou fréquence
cardiaque supérieure à 100)
(2) augmentation du tremblement des mains
(3) insomnie
(4) nausées ou vomissements
(5) hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou
auditives
(6) agitation psychomotrice
(7) anxiété
(8) crises convulsives de type grand mal
C. Les symptômes du Critère B causent une souffrance cliniquement
significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel,
ou dans d’autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et
ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.
Spécifier si :
Avec perturbations des perceptions
Delirium par intoxication alcoolique
Delirium du sevrage alcoolique
Le Delirium du sevrage alcoolique inclut des altérations de la conscience et de la cognition, et des hallucinations
visuelles, tactiles ou auditives (« delirium tremens » ou « DT »). Quand un Delirium du sevrage alcoolique se développe, une affection médicale générale cliniquement significative est vraisemblablement présente (p. ex., insuffisance hépatique, pneumonie, hémorragie digestive, séquelles de trauma crânien, hypoglycémie, déséquilibre électrolytique, ou suites opératoires).
Démence persistante induite par l’alcool
Trouble amnésique persistant induit par l’alcool
Trouble psychotique induit par l’alcool
Trouble de l’humeur induit par l’alcool
Trouble anxieux induit par l’alcool
Dysfonction sexuelle induite par l’alcool
Trouble du sommeil induit par l’alcool
Caractéristiques et troubles associés
La Dépendance et l’ Abus alcoolique sont souvent associés à une Dépendance ou un Abus portant sur d’autres substances (p. ex., cannabis ; cocaïne ; héroïne ; amphétamines ; sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques ; et nicotine). L’alcool peut être utilisé pour soulager des effets indésirables de ces autres substances ou pour se substituer à elles quand elles ne sont pas disponibles.
Des symptômes de dépression, d’anxiété et d’insomnie accompagnent fréquemment la Dépendance alcoolique et parfois la précèdent. L’Intoxication alcoolique
est parfois associée à une amnésie pour les événements qui se sont produits pendant l’intoxication (<< trous de mémoire »). Ce phénomène pourrait être lié à la présence d’un taux élevé (l’alcool dans le sang, et, peut-être, à la rapidité avec laquelle ce taux est atteint.
Les Troubles liés à l’alcool sont associés à une augmentation significative du risque d’accidents, de violence et de suicide. On estime que dans certains hôpitaux urbains à peu près 20 % des admissions en unité de soins intensifs sont liés à l’alcool, et que 40 % des personnes vivant aux États-Unis ont eu à un moment ou à un autre de leur vie un accident lié à l’alcool, l’alcool pouvant être mis en cause dans les accidents mortels de la route dans 55% des cas.
Une Intoxication alcoolique sévère, spécialement chez les sujets présentant une Personnalité antisociale peut être associée à la perpétration
d’actes criminels. Par exemple, on pense que plus de la moitié de tous les meurtriers et de leurs victimes étaient en état d’intoxication alcoolique au moment du meurtre.
Une Intoxication alcoolique sévère contribue aussi à la désinhibition et à des sentiments de tristesse et d’irritabilité, qui jouent un rôle dans les tentatives de suicide et les suicides.
Les Troubles liés à l’alcool contribuent à l’absentéisme au travail, aux accidents du travail, et à une faible productivité de l’employé.
L’Abus et la Dépendance alcoolique, en même temps que l’Abus et la Dépendance à d’autres substances sont fréquents chez les sujets quels que soient le niveau d’éducation et le statut socio-économique.
Le taux des Troubles liés à l’alcool se révèle élevé chez les sans domicile fixe, ce qui traduit peut-être une spirale descendante dans le fonctionnement social et professionnel, bien que de nombreuses personnes atteintes de Dépendance ou d’Abus conservent des relations avec leur famille et maintiennent leur activité professionnelle.
Les Troubles de l’humeur, les Troubles anxieux et la Schizophrénie peuvent aussi être associés à une Dépendance alcoolique. Certaines données suggèrent que l’association rapportée entre dépression et Dépendance à l’alcool peut être attribuée au moins en partie à des symptômes dépressifs comorbides liés aux effets aigus de l’intoxication ou
au sevrage.
Examens complémentaires.
L’élévation (> 30 unités) de la gamma-glutamyl- transférase (gamma-GT) est un indicateur paraclinique sensible d’une consommation massive. Ce résultat peut être la seule anomalie biologique. Au moins 70 % des sujets avant des gamma-GT élevées sont de gros buveurs réguliers (c.-à-d. des sujets consommant au moins huit verres par jour de façon régulière).
Un autre examen ayant une spécificité comparable, voire supérieure, est le dosage de la transferrine désyalisée
(Carbobvdraie Déficient Transferrin, CDT). Des taux supérieurs à 20 unités sont utiles 252 Troubles liés à une substance pour identifier des sujets consommant régulièrement au moins huit verres par jour.
Puisque les gamma-GT et la CDT reviennent à la normale quelques jours ou quelques semaines après l’arrêt des boissons alcoolisées, ces deux marqueurs d’état sont utiles pour surveiller l’abstinence, plus particulièrement lorsque le clinicien observe une augmentation de ces valeurs avec le temps, plutôt qu’une diminution. L’association du dosage de la CDT et des gamma-GT peut même avoir une sensibilité et une spécificité plus élevées que l’un ou l’autre de ces dosages utilisés seuls.
Le volume globulaire moyen (VGM) peut-être élevé, tout en restant dans les limites de la normale, chez des sujets qui boivent beaucoup, du fait des effets toxiques directs de l’alcool sur l’ érythropoïèse.
Bien que le VGM puisse être utilisé pour aider à identifier ceux qui boivent excessivement, il s’agit d’une méthode peu fiable pour surveiller l’abstinence, du fait de la longue durée de vie des globules rouges.
Les tests de la fonction hépatique (p. ex., transaminase sérique glutamique oxalo-acétique [SGOT], et phosphatases alcalines) peuvent mettre en évidence une atteinte hépatique consécutive aux excès de boissons.
On peut observer une élévation des taux de lipides dans le sang (p. ex., triglycérides et lipoprotéines du cholestérol), résultant de la diminution de la néoglucogenèse associée à des excès de boissons. L’élévation des taux de lipides dans le sang contribue aussi au développement d’une stéatose hépatique.
Des taux d’acide urique élevés mais dans la limite de la normale peuvent être liés à des excès de boissons, mais ils sont relativement aspécifiques.
L’examen le plus direct disponible pour mesurer la consommation alcoolique à un moment donné est l’alcoolémie, qui peut aussi être utilisée pour juger de la tolérance à l’alcool. On peut présumer qu’un sujet qui ne présente pas de signes d’intoxication, avec une concentration de 100 mg d’éthanol par décilitre de sang, a acquis au moins un certain degré de tolérance à l’alcool. A 200 mg/dl, la plupart des sujets qui n’ont pas de tolérance présentent une intoxication sévère.
Examen physique et affections médicales générales associées.
La prise répétée de fortes doses d’alcool peut toucher à peu près n’importe quel système ou organe, spécialement le système gastro-intestinal, le système cardio-vasculaire, et le système nerveux, central et périphérique.
Les atteintes gastro-intestinales incluent les gastrites, les ulcères gastriques ou duodénaux, et, chez environ 15 % de ceux qui utilisent massivement l’alcool, une cirrhose du foie et/ou une pancréatite. Il existe aussi une
incidence augmentée de cancers de l’oesophage, de l’estomac, et d’autres segments du tube digestif.
Une des maladies somatiques les plus communément associées est une hypertension modérée. Les cardiomyopathies et les autres myopathies sont moins fréquentes mais surviennent avec une incidence augmentée chez ceux qui boivent de
façon massive. Ces facteurs, avec l’augmentation nette des taux de triglycérides et des lipoprotéines du cholestérol à faible densité, conduisent à une élévation du risque de maladie cardiaque.
Les neuropathies périphériques peuvent se manifester par une faiblesse musculaire, des paresthésies, et une diminution de la sensibilité périphérique.
Les effets plus persistants sur le système nerveux central sont les déficits cognitifs, les altérations sévères de la mémoire, et des modifications cérébelleuses de type dégénératif.
Ces effets sont liés à des carences vitaminiques (en particulier en vitamine B, notamment la thiamine). Un des effets les plus dévastateurs sur le système nerveux central est le Trouble amnésique persistant induit par l’alcool (syndrome de Wernicke-Korsakoff), relativement rare, où la capacité d’encoder de nouveaux souvenirs est sérieusement altérée.
Au niveau physique, de nombreux symptômes et éléments associés aux Troubles liés à l’alcool, sont une conséquence des maladies notées ci-dessus. Exemples : dyspepsie, nausées, et éructations qui accompagnent les gastrites, hépatomégalie, varices oesophagiennes et hémorroïdes qui accompagnent les modifications hépatiques induites par l’alcool. D’autres signes physiques comprennent les tremblements, la démarche ébrieuse, l’insomnie et les dysfonctionnements de l’érection.
Les hommes avant une Dépendance alcoolique chronique peuvent présenter une diminution de la taille des testicules et des signes de féminisation associés à une diminution du taux de
testostérone.
Les excès de boissons répétés chez les femmes sont associés à des irrégularités menstruelles et, au cours de la grossesse, à des avortements spontanés et au syndrome d’alcoolisme foetal.
Les sujets ayant des antécédents connus d’épilepsie ou de traumatisme crânien sévère sont plus susceptibles de développer des crises convulsives liées à l’alcool.
Le Sevrage alcoolique peut être associé à des nausées, des vomissements, une gastrite, une hématémèse, une sécheresse de la bouche, un aspect bouffi et couperosé et des oedèmes périphériques modérés.
L’Intoxication alcoolique peut conduire à des chutes et des accidents qui peuvent causer fractures, hématomes
sous-duraux et autres formes de traumatismes cérébraux. Les intoxications alcooliques sévères et répétées peuvent bloquer les mécanismes immunitaires et prédisposer les sujets aux infections ou augmenter le risque de cancer.
Enfin, un Sevrage alcoolique inopiné chez des patients hospitalisés pour lesquels un diagnostic de Dépendance
alcoolique n’a pas été porté, peut augmenter les risques, les coûts et la durée d’hospitalisation.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Les traditions culturelles relatives à la consommation d’alcool dans les réunions familiales, religieuses et sociales, spécialement pendant l’enfance, peuvent affecter à la fois les modes d’utilisation de l’alcool et la probabilité que des problèmes liés à l’alcool se développent.
Des différences notables caractérisent la quantité, la fréquence et les modalités de la consommation d’alcool selon les pays.
Dans la plupart des cultures asiatiques, la prévalence globale des Troubles liés à l’alcool serait relativement basse et le rapport entre hommes et femmes élevé. Ces résultats semblent liés à l’absence chez environ 50 % des Japonais, Chinois et Coréens, de la forme de l’aldéhyde déshydrogénase qui élimine le premier produit du catabolisme de l’alcool, l’acétaldéhyde, quand ses taux sont bas. Si les sujets totalement dépourvus de cette enzyme — on estime leur pourcentage à 10 % —, consomment de l’alcool, ils ressentent une rougeur du visage et des palpitations pouvant être si sévères qu’un grand nombre d’entre eux ne boit plus du tout par la suite. Les sujets de cette population ayant un déficit relatif de cette enzyme — on estime leur pourcentage à 40 % — ressentent une rougeur moins intense mais présentent tout de même un risque réduit de façon significative de développer un Trouble lié à l’utilisation de l’alcool.
Aux États-Unis, les blancs et les Afro-américains ont des taux à peu près identiques d’Abus et de Dépendance alcoolique. Les hommes d’origine latino-américaine ont des taux un peu plus élevés, bien que la prévalence soit
plus faible chez les femmes de cette origine que chez les femmes d’autres groupes ethniques.
Un niveau scolaire médiocre, le chômage, et un niveau socio-économique faible seraient un facteur de risque
Parmi les adolescents, les Troubles des conduites, et des comportements antisociaux répétés, sont souvent concomitants de l’Abus et de la Dépendance alcoolique, et d’autres Troubles liés à une substance.
Les modifications physiques chez les personnes âgées ont pour résultat une sensibilité accrue du cerveau aux effets dépresseurs de l’alcool, une diminution du taux de métabolisme hépatique pour diverses substances, y compris l’alcool, et une diminution du pourcentage d’eau dans le corps. Ces changements peuvent amener les personnes âgées à développer des intoxications et des problèmes plus sévères après des consommations peu importantes. Les problèmes liés à l’alcool chez les personnes âgées sont aussi particulièrement susceptibles d’être associés à d’autres complications médicales.
L’Abus d’alcool et la Dépendance alcoolique sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, avec un sex-ratio pouvant atteindre 5/1, mais ce rapport varie de façon importante en fonction de la classe d’âge.
En général, les femmes commencent à boire à un âge plus avancé de plusieurs années que les hommes, mais une fois que se développe un Abus d’alcool ou une Dépendance alcoolique chez les femmes, le trouble semble progresser un peu plus vite.
Cependant, l’évolution clinique de la Dépendance alcoolique chez l’homme et chez la femme comporte plus de points communs que de différences.
Prévalence
L’utilisation de l’alcool a une prévalence élevée dans la plupart des pays occidentaux, avec une consommation par adulte aux États-Unis estimée à 8,2 litres d’alcool pur pour l’année 1994. Selon les enquêtes ou les méthodes utilisées, 2/3 à 90 % des adultes vivant aux États-Unis ont consommé de l’alcool, avec des chiffres plus élevés chez les hommes que chez les femmes.
En 1996, une enquête nationale a indiqué qu’environ 70 % des hommes et 60 % des femmes consommaient de l’alcool, résultats variant avec l’âge, la prévalence la plus élevée (77 % ) étant retrouvée entre l’âge de 26 et 34 ans.
On a rapporté des pourcentages plus élevés de buveurs dans les zones urbaines et côtières des États-Unis, les différences entre les groupes ethniques étant peu importantes.
Il faut noter que, comme ces enquêtes mesurent des modes d’utilisation plutôt que des troubles, on ignore combien de sujets prenant de l’alcool ont les symptômes remplissant les critères de Dépendance ou d’Abus.
Peut-être en raison des différences dans la méthodologie des enquêtes et (les changements dans les critères diagnostiques au cours des années, l’estimation de la prévalence de l’Abus d’alcool et de la Dépendance alcoolique a varié de façon marquée au cours des différentes études. Cependant, au milieu des années 1990, le risque sur la vie entière de la Dépendance alcoolique était d’environ 15 % dans la population générale. Le taux global de Dépendance alcoolique actuelle (correspondant aux sujets dont le mode d’utilisation de l’alcool a rempli les critères de Dépendance au cours de l’année écoulée) approche probablement les 5 %.
Évolution
Le premier épisode d’Intoxication alcoolique est susceptible de se produire au milieu de l’adolescence, l’âge de début pour une Dépendance alcoolique passant par un maximum entre 20 et 35 ans. La grande majorité de ceux qui développent un Trouble lié à l’alcool le font avant quarante ans. Les premières manifestations d’un Sevrage apparaissent habituellement après que de nombreux autres aspects d’une Dépendance se soient développés. La Dépendance et l’Abus alcoolique ont une évolution variable, souvent caractérisée par des périodes de rémission et de rechute.
Une décision d’arrêter de boire, souvent en réponse à une crise, est susceptible d’être suivie, pendant au moins quelques semaines, d’une abstinence qui est souvent suivie de périodes limitées où la boisson est contrôlée ou ne pose pas de problèmes. Cependant, une fois que la consommation d’alcool a repris, il est hautement probable que la consommation va rapidement croître et que des problèmes sévères vont à nouveau se développer. Les cliniciens ont souvent l’impression erronée que la Dépendance et l’Abus alcoolique sont des maladies incurables du fait que ceux qui se présentent pour être traités ont, typiquement,des antécédents de troubles sévères liés à l’alcool, depuis plusieurs années.
Toutefois, les cas les plus sévères représentent seulement une faible proportion des sujets ayant une Dépendance ou un Abus alcoolique, et, typiquement, la personne présentant un Trouble lié à l’alcool a un pronostic beaucoup plus favorable. Les études de suivi de sujets ayant une activité relativement satisfaisante, montrent un taux d’abstinence à 1 an supérieur à 65 % après traitement. Chez les sujets atteints de Dépendance alcoolique ayant un moins bon niveau de fonctionnement et n’ayant pas de domicile fixe, après la mise en application d’un programme thérapeutique, le taux d’abstinence à 3 mois peut atteindre tout de même 60 %, et 45 % à un an. Certains sujets (peut-être 20 % ou plus) ayant une Dépendance alcoolique parviennent à une sobriété prolongée, même en l’absence de traitement actif.
Même lors d’Intoxications alcooliques légères, des symptômes différents peuvent être observés selon les moments. Tôt après l’ingestion, quand les niveaux d’alcool dans le sang s’élèvent, les symptômes comprennent souvent une envie de parler, une sensation de bien-être, et une humeur vive et expansive.
Plus tard, en particulier quand les niveaux d’alcool dans le sang diminuent, le sujet peut devenir progressivement plus déprimé, replié, et avoir une altération cognitive.
Avec de très hauts niveaux d’alcool dans le sang (p. ex., 200-300 mg/d1), un sujet non tolérant peut s’endormir et entrer dans le premier stade de l’anesthésie.
Des niveaux d’alcool dans le sang encore plus élevés (p. ex., au-delà de 300-400 mg/dl) peuvent causer une inhibition respiratoire et une diminution de la fréquence cardiaque voire la mort chez des sujets qui ne présentent
pas une tolérance.
La durée de l’intoxication dépend de la quantité d’alcool consommée et sur quelle durée. En général, le corps peut métaboliser environ un verre par heure, le niveau d’alcool dans le sang descendant, habituellement, à un rythme de
15-20 mg/dl par heure. Les signes et les symptômes d’intoxication sont probablement plus intenses quand l’alcoolémie augmente que quand elle décroît.
Aspects familiaux
La Dépendance alcoolique a souvent un aspect familial et on estime que 40 à 60 % de la variance du risque peut être expliquée par des facteurs génétiques. Le risque d’une Dépendance alcoolique est trois ou quatre fois plus élevé chez les parents proches de personnes ayant une Dépendance alcoolique.
Le risque est d’autant plus élevé que le nombre de parents affectés est plus important, qu’il y a une plus grande proximité génétique, et que le problème lié à l’alcool chez le parent touché est plus sévère.
La plupart des études ont trouvé un risque significativement plus élevé de Dépendance alcoolique chez le jumeau monozygote que chez le jumeau dizygote d’une personne présentant une Dépendance alcoolique. Les études d’adoption ont révélé une augmentation du risque de Dépendance alcoolique par un facteur trois ou quatre chez les enfants de
sujets présentant une Dépendance alcoolique quand ces enfants étaient adoptés dès leur naissance et élevés par des parents adoptifs qui n’avaient pas ce trouble. Cependant le facteur génétique explique seulement une partie du risque de Dépendance alcoolique, une partie significative du risque provenant de facteurs environnementaux ou
interpersonnels comme l’attitude culturelle vis-à-vis de la boisson et de l’ivresse, la disponibilité de l’alcool (y compris son prix), les attentes concernant les effets de l’alcool sur l’humeur et le comportement, les expériences personnelles acquises avec l’alcool et le stress.
Anorexie : une préoccupation excessive de son poids et de ses formes
Article rédigé d’après le DSM
Diagnostic
Les caractéristiques essentielles de l’Anorexie mentale (Anorexia nervosa) sont les suivantes :
Le sujet refuse de maintenir un poids corporel minimum normal, il a une peur intense de prendre du poids et il présente une altération significative de la perception
de la forme ou de la taille de son propre corps. De plus, les femmes postpubères atteintes d’Anorexie mentale sont aménorrhéiques. (Le terme anorexie est en fait mal choisi car la perte d’appétit est rare).
Le sujet maintient son poids au-dessous d’une valeur minimum normale pour l’âge et pour la taille (Critère A).
Lorsque l’Anorexie mentale se développe pendant l’enfance ou au début de l’adolescence, on peut observer, au lieu d’une perte de poids, une absence de la prise de poids normalement attendue (c.-à-d. correspondant à la croissance
en taille).
Le Critère A propose une règle pour déterminer le seuil à partir duquel un sujet présente un déficit pondéral : lorsque que son poids est inférieur à 85 % du poids considéré comme normal pour l’âge et pour la taille (poids habituellement calculé en utilisant l’une des nombreuses versions des tables de la Metropolitan Life Insurance Company ou les courbes de croissance pédiatriques). Une autre règle possible, légèrement plus stricte, est celle utilisée dans les Critères diagnostiques pour la recherche de
la CIM-10, qui requiert que la personne ait un indice de masse corporelle (Body Mass Index ou BMI, rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mètres²) égal ou inférieur à 17,5 kg/m 2 . Ces valeurs-seuil ne sont données que comme des indicateurs proposés aux cliniciens, car il ne serait pas raisonnable de retenir une seule valeur standard qui correspondrait à un poids minimum normal pouvant s’appliquer à tous les individus d’un âge et d’une taille donnés. Pour déterminer un poids minimum normal, le clinicien doit considérer non seulement de tels indicateurs, mais également la morphologie et les antécédents pondéraux du sujet.
Habituellement, la perte de poids résulte essentiellement de la réduction de la prise alimentaire totale. Certains sujets commencent par exclure de leur régime les aliments qu’ils pensent riches en calories, et la plupart finissent par adopter un régime extrêmement restrictif, qui se limite parfois à quelques aliments. Les autres méthodes possibles pour perdre du poids sont les vomissements provoqués ou l’emploi abusif de médicaments
à visée purgative (c.-à-d. laxatifs ou diurétiques), et l’exercice physique accru ou excessif.
Les sujets présentant une Anorexie mentale ont une peur intense de prendre du poids ou de devenir gros (Critère B).
Cette peur intense n’est généralement pas soulagée par la perte de poids. En fait, les préoccupations autour de la prise de poids augmentent souvent alors même que le poids réel continue à décroître.
La perception du poids et de la forme corporelle, et la valeur qui leur est attachée, sont altérées chez les patients souffrant d’Anorexie mentale (Critère C).
Certains se sentent globalement trop gros. D’autres ont conscience d’être minces, mais continuent à se préoccuper de certaines parties de leur corps, particulièrement le ventre, les fesses et les cuisses, qui leur paraissent encore trop grosses. Ils peuvent utiliser de nombreuses techniques pour évaluer la taille ou le poids de leur corps : des pesées excessivement fréquentes, des mesures obsessionnelles de certaines parties du corps, le recours permanent au miroir pour surveiller les localisations supposées de la «graisse «. L’estime de soi des sujets présentant une Anorexie mentale repose essentiellement sur leur perception de la forme et du poids de leur propre corps. La perte de poids est considérée comme une réussite extraordinaire et comme le signe d’une
autodiscipline remarquable, tandis que la prise de poids est perçue comme une faillite inacceptable de la maîtrise de soi. Même si certains sujets admettent être minces, ils dénient les conséquences médicales graves de leur état de malnutrition.
Chez les femmes postpubères, l’aménorrhée (due à une baisse de la sécrétion oestrogénique, elle-même liée à une diminution de la sécrétion hypophysaire de l’hormone folliculo-stimulante FSH et de l’hormone lutéinisante LH est un indicateur de dysfonctionnement physiologique (Critère D).
L’aménorrhée est habituellement la conséquence de la perte de poids mais, chez une minorité de femmes, elle peut en fait la précéder. Chez les jeunes filles prépubères, la ménarche peut être retardée par la maladie.
Le sujet est souvent amené en consultation par des membres de sa famille après une perte de poids marquée (ou en l’absence de la prise de poids attendue). Si certains sujets consultent d’eux-mêmes, c’est en général à cause des troubles subjectifs liés aux conséquences somatiques ou psychologiques de l’inanition, car les sujets atteints
d’Anorexie mentale se plaignent rarement de la perte de poids elle-même. Ils méconnaissent ou dénient considérablement le problème, et sont des informateurs peu fiables. C’est pourquoi il est souvent nécessaire d’obtenir des renseignements auprès des parents ou d’autres sources extérieures pour évaluer le degré de gravité de la perte de poids et les autres caractéristiques pathologiques.
Sous-types
Les sous-types suivants peuvent être utilisés pour spécifier la présence régulière ou l’absence, au cours d’un épisode actuel d’Anorexie mentale, de crises de boulimie et,/ ou de vomissements ou de prise de purgatifs :
Type restrictif (« Restricting type »).
Ce sous-type décrit un tableau clinique dans lequel la perte de poids est obtenue essentiellement par la restriction alimentaire, le jeûne ou l’exercice physique excessif. Au cours de l’épisode actuel
d’Anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs.
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type »).
Ce sous-type est utilisé lorsque, au cours d’un épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs. La plupart des sujets atteints d’Anorexie mentale qui ont des crises de boulimie présentent également des vomissements provoqués ou un emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements. Certains, qui seront néanmoins inclus dans ce sous-type, n’ont pas de crises de boulimie mais se font vomir ou utilisent des purgatifs après avoir consommé de petites quantités de nourriture. Il semble que, chez la plupart des sujets appartenant à ce sous-type,
la fréquence des crises de boulimie ou celle des vomissements Ou de la prise de purgatifs soit au moins hebdomadaire, mais il n’existe pas de données suffisantes pour pouvoir spécifier une fréquence minimum qui serait requise.
Critères diagnostiques de l’anorexie
A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un
poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., perte de
poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % (lu poids
attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de
croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le
poids est inférieur à la normale.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre
corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur
l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
D. Chez les femmes postpubères, aménorrhée c.-à-d. absence d’au
moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée
comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après
administration d’hormones, par exemple oestrogènes.)
Spécifier le type :
Type restrictif (« Restricting type ») : pendant l’épisode actuel
d’Anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de
crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise
de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs
(« Binge-eating/purging type ») : pendant l’épisode actuel
d’Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises
de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise
de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).
Caractéristiques et troubles associés
Dans des états de grande maigreur, beaucoup de sujets atteints d’Anorexie mentale présentent des symptômes
dépressifs tels que humeur dépressive, retrait social, irritabilité, insomnie, diminution de l’intérêt pour la sexualité. Ils peuvent présenter un tableau clinique répondant aux critères d’un Épisode dépressif majeur. Du fait que de telles caractéristiques peuvent s’observer, en l’absence d’Anorexie mentale, chez des individus en état de sous- alimentation, on pense que beaucoup des traits dépressifs observés chez les anorexiques peuvent être secondaires aux effets physiologiques de la semi-inanition. Il faut par conséquent réévaluer les symptômes témoignant d’une perturbation de l’humeur après une reprise de poids, partielle ou totale.
Des traits obsessionnels-compulsifs, centrés sur la nourriture mais aussi indépendants de celle-ci, sont souvent au premier plan du tableau clinique. La plupart des sujets souffrant d’Anorexie mentale ont des préoccupations obsédantes touchant à la nourriture.
Certains collectionnent les recettes de cuisine, d’autres accumulent les provisions.
L’observation des comportements habituellement associés à d’autres formes de sous alimentation suggère que des obsessions et des compulsions ayant trait à la nourriture peuvent être provoquées ou exacerbées par la malnutrition. Lorsque des sujets souffrant d’Anorexie mentale présentent des obsessions ou des compulsions qui ne
concernent ni la nourriture, ni la forme corporelle, ni le poids, un diagnostic additionnel de Trouble obsessionnel-compulsif peut se justifier.
Parmi les autres caractéristiques cliniques parfois associées à l’Anorexie mentale, on note des difficultés à manger en public, des sentiments d’incompétence, un fort besoin de contrôler l’environnement, une pensée inflexible, un manque de spontanéité sociale, un perfectionnisme et des capacités d’initiative ou une expressivité émotionnelle nettement réduites.
Un pourcentage substantiel de sujets souffrant d’Anorexie mentale présente des traits de personnalité pathologique qui remplissent les critères d’au moins un trouble de la personnalité. Comparés aux sujets présentant une Anorexie mentale de type restrictif, ceux présentant une Anorexie mentale avec crises de boulimie/vomissements
ou prise de purgatifs ont plus fréquemment d’autres Troubles du contrôle des impulsions et une consommation abusive d’alcool ou d’autres drogues. Ils présentent une plus grande labilité de l’humeur, ont plus souvent conservé une activité sexuelle, ont des antécédents plus fréquents de tentatives de suicide, et présentent plus souvent des traits de personnalité pathologique répondant aux critères de la Personnalité borderline.
Examens complémentaires
Bien que certains sujets atteints d’Anorexie mentale ne présentent aucun résultat anormal aux examens complémentaires, la sous- alimentation caractéristique du trouble peut affecter la plupart des organes et provoquer des troubles variés. Les vomissements provoqués et l’emploi abusif de laxatifs, diurétiques ou lavements, entraînent souvent eux-mêmes de nombreuses perturbations responsables de résultats de laboratoire anormaux.
Hématologie : Une leucopénie et une anémie modérée sont fréquentes ; la thrombocytopénie est rare.
Biochimie : La déshydratation peut se traduire par une élévation de l’urée sanguine. L’hypercholestérolémie est fréquente. Les enzymes hépatiques peuvent être augmentées.
Occasionnellement, on observe une hypomagnésémie, une hvpo-zincémie, une hypophosphatémie et une hyperamylasémie. Les vomissements provoqués peuvent
induire une alcalose métabolique (élévation des bicarbonates sériques), une hvpokaliémie, et l’abus de laxatifs, une acidose métabolique. Les concentrations plasmatiques de thyroxine (T4) sont habituellement à la limite inférieure de la normale ; les concentrations de triiodothyronine (T3) sont abaissées. Un hyperadrénocorticisme
et des réponses anormales à diverses épreuves de stimulation neuroendocrinienne sont habituelles.
Les concentrations sériques d’oestrogènes chez les femmes et de testostérone chez les hommes sont basses. Dans les deux sexes, il y a régression de l’activité de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, comme l’indique un rythme de sécrétion sur 24 heures de l’hormone lutéinisante (LH) qui ressemble à celui observé normalement chez les
individus prépubères ou en début de puberté.
Électrocardiogramme : On observe une bradycardie sinusale et, rarement, des arythmies.
Électroencéphalogramme : Des anomalies diffuses, reflétant une encéphalopathie métabolique, peuvent résulter de perturbations hydriques et métaboliques graves.
Imagerie cérébrale : On observe souvent une augmentation du rapport du volume ventriculaire au volume cérébral total, secondaire à la sous-alimentation.
Métabolisme basal : Il est souvent significativement réduit.
Examen physique et affections médicales générales associées
Beaucoup des signes et symptômes de l’Anorexie mentale sont attribuables à la sous-alimentation.
Outre l’aménorrhée, on peut observer une constipation, des douleurs abdominales, une frilosité, une léthargie ou au contraire un excès d’énergie. Le signe le plus frappant à l’examen physique est l’émaciation. On peut également noter une hypotension importante, une hypothermie et une sécheresse cutanée. Chez certains individus, un fin duvet corporel, le lanugo, se développe sur le tronc. Beaucoup de sujets présentent une bradycardie. Certains développent un oedème périphérique, particulièrement pendant la période de reprise de poids ou au moment de l’arrêt de l’utilisation abusive des laxatifs ou des diurétiques.
Rarement des pétéchies, surtout aux extrémités, indiquent la présence d’une diathèse hémorragique. Chez certains sujets, on note une coloration jaune de la peau, associée à une hypercarotinémie. Une hypertrophie des glandes salivaires, en particulier des parotides, peut s’observer. Les sujets qui se font vomir peuvent présemer
une érosion de l’émail dentaire, et certains ont des cicatrices ou des callosités sur la face dorsale des mains dues au contact avec les dents quand ils se font vomir.
Dans l’Anorexie mentale, la serai-inanition et les méthodes de contrôle du poids qui lui sont parfois associées (vomissements provoqués, abus de purgatifs) peuvent aboutir à des affections médicales générales graves : anémie normochrome normocytaire, insuffisance rénale (avec déshydratation et hypokaliémie chroniques), problèmes
cardio-vasculaires (hypotension sévère, arythmies), troubles dentaires et ostéoporose (résultant d’un apport insuffisant et d’une faible absorption du calcium, de la diminution de la sécrétion d’oestrogènes et de l’augmentation de la sécrétion de cortisol).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
C’est dans les sociétés industrialisées que la prévalence de l’Anorexie mentale apparaît, de loin, la plus élevée, sociétés dans lesquelles la nourriture est présente en abondance et où prévaut l’idée que pour être séduisant, il faut être mince, en particulier quand on est une femme. Les prévalences les plus fortes touchent probablement les États-Unis, le Canada, l’Europe, l’Australie, le Japon et l’Afrique du Sud, mais il existe peu d’études systématisées sur la prévalence du trouble dans d’autres cultures. Les sujets originaires
de cultures où l’Anorexie mentale est rare, qui émigrent vers d’autres cultures dans lesquelles la prévalence du trouble est plus élevée, peuvent développer la maladie, en assimilant les idéaux de minceur corporelle de la société d’accueil. Certains facteurs culturels semblent également influencer le tableau clinique du trouble. Par exemple, dans certaines cultures, les troubles de la perception corporelle peuvent ne pas être au premier plan, le motif invoqué pour justifier la restriction alimentaire ou la peur de prendre du poids étant alors différent, par exemple une douleur épigastrique ou un dégoût de la nourriture.
L’Anorexie mentale débute rarement avant la puberté mais certaines études suggèrent que, dans ce cas, les symptômes psychologiques sont plus sévères. A l’inverse, d’autres études semblent indiquer que, lorsque la maladie commence au début de l’adolescence (entre 13 et 18 ans), son pronostic est plus favorable. Plus de 90 % des cas d’Anorexie mentale touchent les femmes.
Prévalence
La prévalence vie entière de l’Anorexie mentale dans la population féminine est d’environ 0,5%. Les sujets qui sont « sous le seuil diagnostique » du trouble (c.-à-d. avec un Trouble des conduites alimentaires non spécifié) sont plus nombreux. La prévalence de l’Anorexie mentale dans la population masculine est d’environ un dizième de celle dans la population féminine. L’incidence de l’Anorexie mentale semble avoir augmenté au cours des dernières décennies.
Évolution
Typiquement, l’Anorexie mentale commence au milieu ou à la fin de l’adolescence (14 à 18 ans). La maladie débute rarement chez les femmes après l’âge de 40 ans. Le début du trouble est souvent associé à un événement de vie stressant, comme le départ de la maison pour aller à l’Université. L’évolution et le pronostic de l’Anorexie mentale sont extrêmement variables. Certains sujets guérissent complètement après un épisode unique, d’autres présentent un mode d’évolution fluctuant, avec prise de poids suivie de rechute, d’autres enfin ont une évolution chronique avec détérioration progressive sur de nombreuses années. Avec le temps, surtout pendant les cinq ans qui suivent le début du trouble, un pourcentage significatif de sujets avec une Anorexie mentale de type restrictif développe des crises de boulimie, ce qui indique une évolution vers le
type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs. Un changement marqué de la présentation clinique (p. ex., prise de poids associée à la présence de crises de boulimie et de comportements purgatifs) peut finalement justifier d’un changement du diagnostic d’Anorexie mentale en Boulimie.
Aspects familiaux
Les apparentés de premier degré de sujets atteints d’Anorexie mentale présentent un risque accru pour l’Anorexie mentale, ainsi que pour les Troubles de l’humeur (et surtout, dans ce dernier cas, les apparentés de sujets atteints d’Anorexie mentale, type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs). Les études de jumeaux ont mis en évidence des taux de concordance pour l’Anorexie mentale significativement plus
élevés chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes.
Diagnostic différentiel
Avant de faire le diagnostic d’Anorexie mentale, il faut considérer les autres causes possibles d’une perte de poids importante, surtout lorsque le tableau clinique est atypique (comme un début après l’âge de 40 ans). Dans certaines affections médicales générales (p. ex., maladie gastro-intestinale, tumeurs cérébrales, cancers occultes, syndrome immuno-déficitaire acquis (SIDA), la perte de poids peut être importante mais les sujets n’ont ni distorsion de l’image du corps, ni désir de continuer à maigrir. Le Syndrome de l’artère mésentérique inférieure (caractérisé par des vomissements postprandiaux secondaires à l’obstruction intermittente de l’évacuation gastrique) doit être distingué de l’Anorexie mentale mais peut parfois se développer à la suite de celle-ci,
du fait de l’amaigrissement. Dans le Trouble dépressif majeur, une perte de poids importante peut se produire mais la plupart des sujets n’ont ni désir d’une perte de poids excessive, ni peur excessive de prendre du poids. Dans la Schizophrénie, on observe parfois des bizarreries du comportement alimentaire et, occasionnellement, une perte de poids importante mais rarement la peur de prendre du poids et l’altération de l’image du corps requises pour un diagnostic d’Anorexie mentale.
Certaines caractéristiques de l’Anorexie mentale font partie des critères de la Phobie sociale, du Trouble obsessionnel-compulsif et de la Peur d’une dysmorphie corporelle. Plus spécifiquement, certains sujets peuvent se sentir humiliés ou embarrassés à l’idée d’être vus en train de manger en public, comme dans la Phobie sociale ; d’autres peuvent présenter des obsessions ou des compulsions ayant trait à la nourriture, comme clans le Trouble obsessionnel-compulsif ; certains peuvent être préoccupés par un défaut imaginaire dans leur apparence corporelle, comme dans la Peur d’une dysmorphie corporelle. Si un sujet souffrant d’Anorexie mentale a des craintes
sociales limitées au seul comportement alimentaire, on ne doit pas porter le diagnostic de Phobie sociale ; mais des craintes sociales qui ne concernent pas le comportement alimentaire (p. ex., la peur excessive de parler en public) peuvent justifier un diagnostic additionnel de Phobie sociale. De la même manière, on ne doit considérer un diagnostic additionnel de Trouble obsessionnel-compulsif que si le sujet présente des obsessions ou des compulsions qui n’ont pas de rapport avec la nourriture (p. ex., une crainte excessive de la contamination), et on ne peut envisager un diagnostic additionnel de Peur d’une dysmorphie corporelle que si la distorsion de la perception concerne autre chose que la taille ou la forme corporelle (p. ex., une préoccupation au sujet d’un nez
trop gros).
S’ARRACHER LES CHEVEUX OU LES POILS : besoin irresistible de s’arracher les cheveux, les poils des sourcils…
Trichotillomanie
Article rédigé d’après le DSM
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la trichotillomanie est l’arrachage répété de ses propres
cheveux aboutissant à une alopécie manifeste (Critère A).
Les poils ou cheveux peuvent être arrachés dans toutes les régions du corps où le système pileux est développé (entre autres dans les régions axillaires, pubiennes ou anales) mais les sites les plus fréquents sont le cuir chevelu, les sourcils et les cils. Les cheveux ou poils peuvent être arrachés pendant de brefs épisodes répartis dans la journée ou bien pendant des épisodes moins fréquents mais plus longs et qui peuvent durer des heures. Ce comportement survient souvent dans des moments de détente et de loisir (p. ex., lors de la lecture d’un livre ou devant la télévision) mais il peut aussi être observé dans des situations de stress.
Un sentiment croissant de tension est présent juste avant l’arrachage des cheveux (Critère B). Chez certains, la tension ne précède pas forcément le passage à l’acte mais survient lors des tentatives faites pour résister à ce comportement.
Il y a une gratification, un plaisir, ou un soulagement lors de l’arrachage des cheveux (Critère C).
Certaines personnes ressentent dans le cuir chevelu une « démangeaison » qui est soulagée par l’arrachage des cheveux.
On ne porte pas le diagnostic si cette conduite est mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., si cela survient en réponse à des idées délirantes ou à des hallucinations) ou par une affection médicale générale (p. ex., une inflammation cutanée ou une autre affection dermatologique) (Critère D).
La perturbation cause une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère E).
Critères diagnostiques de la Trichotillomanie
A. Arrachage répété de ses propres cheveux aboutissant à une alopécie
manifeste.
B. Sentiment croissant de tension juste avant l’arrachage des cheveux ou
bien lors des tentatives faites pour résister à ce comportement.
C. Plaisir, gratification ou soulagement lors de l’arrachage des cheveux.
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble
mental et n’est pas due à une affection médicale générale (p. ex., à
une affection dermatologique).
E. Les perturbations causent une souffrance cliniquement significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés. lès patients examinent parfois la racine de leurs cheveux, les font tourner entre leurs doigts, les tortillent ou les tirent avec leurs dents ou les mangent (trichophagie). Les cheveux ne sont habituellementpas arrachés en présence d’autrui (à l’exception de la famille proche) et les situations sociales peuvent être évitées. Les sujets n’avouent généralement pas cette conduite et
dissimulent l’alopécie qui en résulte. Certains ont envie d’arracher les cheveux des autres et cherchent parfois l’occasion de le faire en cachette. Ils arrachent parfois les cheveux ou les poils des poupées, des animaux de compagnie et des matériaux fibreux (p. ex., des tricots ou des tapis).
La trichotillomanie peut être associée à l’onychophagie et à des excoriations ou à des lésions que le sujet se fait en se grattant ou en se mordant.
Ces sujets peuvent présenter également des Troubles de l’humeur, des Troubles anxieux (notamment un Trouble obsessionnel-compulsif), des Troubles liés à l’utilisation d’une substance, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles de la personnalité ou un Retard mental.
Examens complémentaires
Une biopsie des régions touchées peut montrer des cheveux courts et cassés, des follicules normaux et des follicules abîmés dans la même région ainsi qu’un nombre accru de cheveux en phase catagène. Certains follicules peuvent montrer des signes de traumatisme (un plissement de la gaine externe de la racine). Les follicules
touchés peuvent être vides ou contenir une substance kératineuse très pigmentée.
L’absence d’inflammation distingue l’alopécie provoquée par une trichotillomanie de l’alopécie de la pelade.
Examen physique et affections médicales générales associées
Les patients ne se plaignent habituellement pas d’une douleur associée à l’arrachage des cheveux. Un prurit ou un picotement peut exister dans les régions concernées. Le type de perte de cheveux est très variable. Des zones d’alopécie complète, ainsi que des régions où la densité des cheveux est nettement diminuée, sont courantes. Quand le cuir chevelu est touché, c’est souvent avec une prédilection pour le sommet du crâne ou pour les régions pariétales. La surface du cuir chevelu ne montre habituellement pas de signes
d’excoriation. On peut parfois observer un tableau de calvitie presque totale qui ne laisse qu’un fin périmètre le long des limites externes du cuir chevelu, notamment à l’arrière du cou (« trichotillomanie avec tonsure »).
Les sourcils et les cils peuvent avoir complètement disparu.
L’inspection peut montrer des poils pubiens clairsemés. Il peut y avoir aussi des parties des membres ou du torse où les poils ont disparu.
La trichophagie peut aboutir à des trichobézoards (concrétions de poils) qui provoquent des anémies, des douleurs abdominales, des hématémèses, des nausées et des vomissements, des occlusions intestinales et même des perforations.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Les deux sexes sont représentés en proportion égale parmi les enfants qui présentent ce trouble. Chez les adultes, la trichotillomanie semble beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l’homme. Ceci peut refléter un sex-ratio réel ou bien traduire seulement une différence dans la demande de traitement due à des divergences d’attitude envers son corps selon le sexe ou la culture (chez l’homme, p. ex., la perte de cheveux
peut être considérée comme normale et mieux acceptée).
Prévalence
Il n’y a pas de données systématiques concernant la prévalence de la Trichotillomanie.
On pensait auparavant que l’affection était rare mais on estime maintenant qu’elle est plus fréquente. Par exemple, une enquête chez des étudiants a trouvé une prévalence vie entière de 0,6 %.
Évolution
Des épisodes transitoires d’arrachage de cheveux pendant la petite enfance peuvent être considérés comme une « manie » bénigne avec une évolution spontanément résolutive.
Cependant, de nombreux adultes souffrant de trichotillomanie chronique signalent que leur trouble a débuté au début de l’adolescence. L’âge de survenue précède habituellement le début de l’âge adulte, avec des pics vers 5 à 8 ans et aux alentours de 13 ans. Certains sujets présentent sans interruption des symptômes pendant des décennies entières. Chez d’autres, le trouble peut disparaître et revenir au fil des semaines, des mois ou des années. Les endroits où les cheveux sont arrachés peuvent varier avec le temps.
Diagnostic différentiel
D’autres causes d’alopécie doivent être recherchées chez les sujets qui nient s’arracher les cheveux (p. ex., la pelade, la calvitie, une pseudo pelade, un lichen plan pilaire, une folliculite décalvante, une alopécie mucineuse…).
On ne fait pas un diagnostic additionnel de Trichotillomanie si cette conduite peut être attribuée à un autre trouble mental (p. ex., à des idées délirantes ou à des hallucinations dans le cadre d’une schizophrénie).
L’arrachage répété des cheveux de la Trichotillomanie doit être distingué d’une compulsion survenant dans le
Trouble obsessionnel-compulsif. Dans le Trouble obsessionnel-compulsif, les conduites répétitives surviennent en réponse à une obsession ou selon des règles qui doivent être appliquées avec rigidité.
De nombreuses personnes tortillent ou jouent avec leurs cheveux, notamment quand elles sont anxieuses, mais ce comportement ne justifie pas habituellement un diagnostic de trichotillomanie. Des sujets peuvent présenter certaines caractéristiques de la trichotillomanie mais la perte de cheveux qui en résulte peut être insignifiante et être à peine détectable. On ne doit dans ce cas évoquer un diagnostic de trichotillomanie que si le sujet éprouve une gêne significative.
Chez l’enfant, des périodes limitées d’arrachage de cheveux sont courantes et peuvent être considérées comme de
« mauvaises » habitudes temporaires. Cette forme symptomatique chez l’enfant peut différer des formes de l’adulte par l’absence de tension ou de soulagement associé a l’arrachage des cheveux.
PERSONNE DEPENDANTE : elle a besoin d’être constamment aidée et rassurée, la personnalité dépendante
La personnalité dépendante est caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d’être pris en charge.
En gros, cette personne se dit : « je suis incapable de faire quelque chose sans un autre »
Un vrai pot de colle! incapable de faire quelque chose seul : la personnalité dépendante
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Les personnes on l’impression de ne pas avoir la capacité de survivre, d’agir indépendamment « en adulte » et d’arriver à une réussite suffisante.
Ce type de croyance est là aussi souvent d’origine familiale : famille » étouffante » où
l’enfant est surprotégé,
il ne peut rien faire seul ce qui l’empêche de développer confiance en lui-même
les relations en dehors de la famille ne sont pas encouragées : l’enfant se retrouve alors perdu dans la société lorsqu’il s’y retrouve confronté
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité dépendante est un besoin envahissant et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation. Ce mode général apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers. Ces comportements dépendants et soumis visent à obtenir l’assistance d’autrui et naissent d’une perception de soi-même comme incapable de fonctionner adéquatement sans aide.
Les sujets qui ont une Personnalité dépendante ont beaucoup de mal à prendre des décisions dans la vie quotidienne (p. ex., choisir la couleur de la chemise qui doit être portée au travail ou savoir s’il faut emporter un parapluie) sans être rassurés ou conseillés de manière excessive par autrui (Critère 1).
Ils ont tendance à être passifs et à autoriser d’autres personnes (souvent une personne précise) à prendre l’initiative et à assumer la responsabilité de la plupart des secteurs importants de leur existence
(Critère 2).
Les adultes avant ce trouble de la personnalité dépendent typiquement d’un parent ou d’un conjoint qui décide pour eux où vivre, quel travail faire, quels voisins fréquenter. Les adolescents ayant cette personnalité peuvent laisser leurs parents déterminer leur tenue vestimentaire, leurs fréquentations, leurs loisirs et leur orientation
scolaire et universitaire. Ce besoin que d’autres assument pour eux les responsabilités va au delà d’un besoin d’aide adapté à l’âge et à la situation (p. ex., les besoins d’assistance des enfants et des personnes âgées ou handicapées). Une Personnalité dépendante peut exister chez quelqu’un qui souffre d’une affection médicale générale
ou d’un handicap mais, dans ce cas, la difficulté à assumer des responsabilités doit dépasser ce qui serait normalement justifié par l’affection ou par le handicap.
Les personnes qui ont une Personnalité dépendante ont souvent du mal à exprimer leur désaccord, notamment avec la personne dom elles dépendent, en raison de leur crainte de ne plus être soutenues ou acceptées (Critère 3).
Elles se sentent tellement incapables de fonctionner seules qu’elles accepteront des choses qu’elles savent pertinemment être fausses plutôt que de risquer de perdre l’aide de la personne dont elles dépendent. Elles ne savent pas se mettre en colère, quand cela serait nécessaire, contre les personnes qui leur apportent soutien ou appui, par peur de se les aliéner.
Les individus qui présentent cette personnalité ont du mal à initier des projets ou à faire des choses seuls (Critère 4).
Ils manquent de confiance en eux-mêmes et pensent qu’ils ne peuvent pas commencer et réaliser une tâche sans aide. Ils attendront que d’autres commencent car ils pensent qu’en général les autres savent faire les choses mieux qu’eux mêmes. Ils sont convaincus qu’ils ne peuvent pas fonctionner de manière indépendante et se présentent comme incapables et ayant besoin d’une assistance constante.
Ils parviennent pourtant à fonctionner correctement s’ils reçoivent l’assurance que quelqu’un les supervise et les approuve. Ils craignent parfois de devenir ou de paraître plus compétents car ils pensent que cela peut les mener à être abandonnés.
Comme ils se reposent sur les autres pour résoudre leurs problèmes, ils n’apprennent souvent pas à vivre seuls, ce qui perpétue leur dépendance.
Les individus qui ont une Personnalité dépendante font des efforts énormes pour s’assurer le soutien et l’appui des autres, au point de se porter volontaires pour des tâches pénibles dans l’attente que ce comportement leur assure le soutien dont ils ont besoin (Critère 5).
Ils sont prêts à se plier aux demandes, même non raisonnables, des autres. Leur besoin de maintenir un lien important aboutira à une relation inégale ou déséquilibrée. Ils peuvent faire des sacrifices extraordinaires et tolérer de mauvais traitements, verbaux, physiques ou sexuels. Il faut noter que ce comportement ne doit être considéré comme un signe de Personnalité dépendante que s’il est clairement établi
que l’individu ne dispose pas d’autres possibilités.
Les sujets présentant cette personnalité se sentent mal à l’aise ou impuissants quand ils sont seuls par crainte exagérée d’être incapables de se débrouiller (Critère 6).
Ils resteront à la traîne d’autres personnes qui sont importantes pour eux, même s’ils ne sont pas intéressés ou impliqués par ce qui se passe, seulement pour éviter de rester seuls.
Lorsqu’une relation proche se termine (p. ex., une rupture avec un partenaire sexuel ou le décès de la personne qui s’occupe d’eux), les sujets qui ont une Personnalité dépendante recherchent parfois de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont ils ont besoin (Critère 7).
Leur croyance d’être incapables de fonctionner sans l’étayage d’une relation proche pousse ces individus à
s’attacher rapidement à la première personne venue.
Ils sont souvent préoccupés par la crainte d’être laissés à se débrouiller seuls (Critère 8).
Ils se perçoivent comme tellement dépendants des conseils et de l’aide d’une autre personne importante pour eux,
qu’ils craignent d’être abandonnés par elle sans que rien ne vienne justifier cette crainte. Pour être retenues pour le diagnostic, ces craintes doivent être excessives et irréalistes. Par exemple, un homme cancéreux âgé qui vient habiter dans la famille de son fils pour que l’on s’occupe de lui fait preuve d’un comportement dépendant qui
est adapté aux circonstances.
Critères diagnostiques de la personnalité dépendante
Besoin général et excessif (l’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers,
comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
(1) le sujet a du mal à prendre ries décisions dans la vie courante sans
être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui
(2) a besoin que d’autres assument les responsabilités clans la plupart
des domaines importants de sa vie
(3) a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre
son soutien ou son approbation. N.-B. : Ne pas tenir compte
d’une crainte réaliste de sanctions
(4) a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul (par
manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres
capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie)
(5) cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au
point rie faire volontairement des choses désagréables
(ô) se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte
exagérée d’être incapable de se débrouiller
(7) lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière
urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le
soutien dont il a besoin
(8) est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à
se débrouiller seul
Caractéristiques et troubles associés
Les individus qui ont une Personnalité dépendante sont souvent caractérisés par le pessimisme et le doute d’eux-mêmes, tendent à rabaisser leurs capacités et leurs dons et peuvent constamment se dire « stupides ». Ils prennent la critique et le désaccord comme une preuve de leur incapacité et perdent foi en eux-mêmes. Ils peuvent rechercher de manière excessive à être protégés et dominés. Leur fonctionnement
professionnel peut être entravé si une initiative indépendante est nécessaire. Ces sujets peuvent éviter les postes à responsabilité et devenir anxieux quand ils doivent prendre des décisions. Leurs relations sociales tendent à être limitées aux quelques personnes dont ils dépendent. Il peut y avoir un risque accru de Troubles de l’humeur, de Troubles anxieux et de Troubles de l’adaptation. La Personnalité dépendante coexiste souvent avec d’autres Troubles de la personnalité, notamment avec les Personnalités borderline, évitantes et histrioniques. Une maladie somatique chronique ou une Anxiété de séparation dans l’enfance ou l’adolescence peut prédisposer à l’apparition d’une Personnalité dépendante.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Le degré selon lequel des comportements dépendants sont considérés comme adaptés varie notablement selon l’âge et le groupe socioculturel. L’âge et des facteurs culturels doivent donc être pris en compte dans l’évaluation du seuil exigé pour chaque critère.
Un comportement dépendant ne doit être considéré comme caractéristique de ce trouble de la personnalité que lorsque qu’il sort nettement des normes de la culture du sujet ou qu’il traduit des craintes irréalistes. L’accent mis sur la passivité, la politesse et le respect est caractéristique de certaines sociétés et peut être pris à tort pour un trait de Personnalité dépendante. De même, certaines sociétés peuvent renforcer ou réprimer un comportement dépendant de manière différente chez l’homme et chez la femme. Ce diagnostic doit être porté avec beaucoup de réserve et doit même être évité, chez les enfants et les adolescents où un comportement dépendant peut faire partie d’un développement adapté. En clinique, le diagnostic est plus souvent porté chez la femme, mais certaines études font état de prévalences similaires chez l’homme et chez la femme.
Prévalence
La Personnalité dépendante figure parmi les Troubles de la personnalité les plus souvent observés dans les services de psychiatrie.
Diagnostic différentiel
Bien que plusieurs Troubles de la personnalité soient caractérisés par des traits dépendants,
la Personnalité dépendante peut être distinguée par un comportement essentiellement soumis, réactif et « collant ». La Personnalité dépendante et la Personnalité borderline sont toutes deux caractérisées par une peur d’être abandonné ; toutefois, la personne qui a une Personnalité borderline réagit à l’abandon par des sentiments de vide émotionnel, de rage et en étant exigeante alors que celle qui a une Personnalité dépendante réagit en étant plus calme et soumise et cherche de manière urgente une relation de remplacement qui lui apporte soins et soutien. La Personnalité borderline peut de plus être distinguée de la Personnalité dépendante par son mode typique de relations intenses et instables.
Les personnes qui ont une Personnalité histrionique ont, comme celles qui ont une Personnalité dépendante, un besoin important d’être rassurées et approuvées et peuvent sembler puériles et « collantes ». Toutefois, à la différence de la Personnalité dépendante qui est caractérisée par un comportement discret et docile, la ersonnalité histrionique est caractérisée par un coté grégaire hyperexpressif et une quête active d’attention. La Personnalité dépendante et la Personnalité évitante sont toutes deux caractérisées par (les sentiments de ne pas être à la hauteur, par une sensibilité excessive à la critique et par un besoin d’être rassuré ; cependant,
les personnalités évitantes craignent tellement d’être humiliées et rejetées qu’elles se replient sur elles-mêmes tant qu’elles ne sont pas certaines d’être acceptées. En revanche, les personnes qui ont une Personnalité dépendante ont un mode de comportement qui consiste à rechercher et à cultiver des relations avec d’autres personnes importantes au lieu d’éviter les relations et de se replier sur elles-mêmes.
De nombreuses personnes ont des traits de Personnalité dépendante mais on ne peut parler de trouble de personnalité que lorsque ces traits sont rigides, mal adaptés et persistants et qu’ils causent une altération significative du fonctionnement
Perfectionniste, qui veut tout contrôler : la personnalité obsessionnelle compulsive
La personnalité obsessionnelle compulsive est caractérisée par une préoccupation par l’ordre, la perfection et le contrôle.
En gros cette personne se dit « tout ce que je fait doit être parfaitement exécuté et il faut contrôler l’environnement »
Perfectionnisme et controle de soi et des autres, la personnalité obsessionnelle
Article rédigé d’après le DSM
L’ambiance familiale classique est une famille laborieuse, dans laquelle on doit éviter les erreurs, être perfectionniste, obéir, travailler et ou la joie en famille et les loisirs sont peu présents. La peur de perdre ce qu’on a si on ne se montre pas toujours vigilant est souvent la base de ce comportement laborieux qui fait primer le travail sur les loisirs. On veut « tout contrôler »
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité obsessionnelle-compulsive est une préoccupation par l’ordre, la perfection, le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens de la souplesse, de l’ouverture et de l’efficacité. Ce tableau apparaît au début de l’âge adulte et est présent clans des contextes divers.
Les sujets ayant une Personnalité obsessionnelle-compulsive tentent de garder la maîtrise du contrôle par une attention laborieuse prêtée aux règles, aux détails mineurs, à l’organisation, aux listes, aux emplois du temps, ou aux questions de forme, au point que le but essentiel de l’activité est perdu de vue (Critère 1).
Ces sujets sont très soigneux et ont tendance à répéter ce qu’ils font, ils consacrent une attention excessive aux détails et vérifient très souvent pour voir s’ils n’ont pas fait d’erreurs. Ils ne sont pas conscients du fait que les autres sont irrités par le retard et la gêne qui résultent de ce comportement. Par exemple, quand ces sujets égarent une liste de tâches à réaliser, ils préféreront perdre un temps excessif à rechercher cette liste plutôt que de passer quelques instants à la réécrire de mémoire et de se mettre réellement au travail.
Le temps est très mal géré, le plus important étant laissé pour la fin. Le perfectionnisme et le très haut niveau de performance que s’imposent ces personnes leur causent une souffrance et une gêne significatives dans leur fonctionnement.
Ils peuvent passer tellement de temps à rendre chaque détail d’un projet absolument parfait, que le projet lui-même n’aboutit jamais (Critère 2).
Par exemple, un rapport écrit ne peut pas être achevé car il doit sans cesse être réécrit et n’est jamais assez parfait. Les délais ne peuvent jamais être respectés et les aspects de la vie de l’individu qui ne sont pas au
centre de son activité actuelle peuvent être très négligés.
Les individus obesssionnels-compulsifs se consacrent trop au travail et à la productivité aux dépens des loisirs et des relations amicales (Critère 3).
Ce comportement ne peut pas être attribué à des considérations d’ordre économique. Ces sujets ont souvent l’impression qu’ils ne peuvent pas s’accorder une soirée ou une fin de semaine pour sortir ou seulement pour se détendre. Des activités agréables comme les vacances sont sans arrêt repoussées au point que, parfois, elles ne surviennent jamais. Quand ils finissent par s’accorder du temps pour leurs loisirs ou leurs vacances, ils se sentent mal à l’aise s’ils n’ont pas emporté du travail avec eux pour ne pas « perdre » leur temps. Les tâches domestiques peuvent être très investies (le nettoyage peut être fait à fond de manière répétée au point qu’il serait possible de « manger par terre »). Le temps passé avec des amis l’est généralement sous la forme d’une activité dans un cadre structuré (p. ex., une activité sportive). Les passe-temps et les loisirs sont abordés comme des tâches sérieuses qui doivent être organisées et maîtrisées par un dur labeur. Une performance parfaite est importante. Ces sujets transforment les jeux en des tâches
structurées (p. ex., ils corrigent un bébé qui n’empile pas des anneaux dans le bon ordre, ils veulent qu’un jeune enfant conduise son tricycle en ligne droite ou ils transforment une séance de sport en un cours pénible).
Les sujets obsessionnels-compulsifs sont parfois trop consciencieux, scrupuleux et rigides en matière de moralité, d’éthique ou de valeurs (Critère 4).
Ils peuvent se forcer eux-mêmes et forcer les autres à suivre des codes moraux et professionnels très stricts. Ils peuvent aussi être très critiques vis-à-vis de leurs propres erreurs. Ces individus respectent
strictement l’autorité et les règles qui doivent être appliquées à la lettre sans pouvoir être adaptées aux circonstances. Par exemple, ces individus ne prêteront pas un euro à un ami pour téléphoner pour obéir au principe selon lequel « tu ne prêteras et n’emprunteras pas » et pour ne pas donner de « mauvaises habitudes ». Ces caractéristiques ne sont pas expliquées par la culture ou les croyances religieuses de la personne.
Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent incapables de jeter des objets usés ou sans valeur, même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale (Critère 5).
Ils reconnaissent souvent leur collectionnisme. Ils pensent que jeter un objet est un gaspillage car « on ne sait jamais quand on aura besoin de quelque chose » et ils se mettent en colère si l’on essaye de jeter ce qu’ils ont accumulé. Leur conjoint ou les personnes qui vivent avec eux se plaignent souvent de toute la place qui est occupée par de vieux objets, des magazines, des appareils cassés, etc.
Les personnes obsessionnelles-compulsives ont du mal à déléguer des tâches ou à travailler avec d’autres (Critère 6).
Ils insistent, avec entêtement et sans raison, pour que l’on fasse les choses à leur manière et pour que les gens suivent leurs consignes.
Ils donnent souvent des instructions très détaillées sur la manière de faire quelque chose (p. ex., il n’y a qu’une seule manière de tondre la pelouse, de faire la vaisselle ou de construire une niche pour le chien) et ils sont surpris et irrités si d’autres suggèrent des alternatives utiles. Ils peuvent parfois refuser d’être aidés, même s’ils sont en retard, parce qu’ils pensent que personne d’autre ne peut faire les choses correctement.
Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent avares et radins et vivent largement en dessous de leurs moyens, avec l’idée que leurs dépenses doivent être étroitement surveillées afin de pouvoir faire face à d’éventuelles catastrophes (Critère 7).
Les sujets obsessionnels-compulsifs sont caractérisés par leur rigidité et leur entêtement (Critère 8).
Ils sont tellement préoccupés par la réalisation des choses selon la « seule manière correcte » qu’ils ont du mal à accepter les idées de quelqu’un d’autre.
Ils prévoient tout à l’avance de manière très détaillée et ont du mal à envisager des changements. Ils sont tellement absorbés par leur manière de voir les choses qu’ils ne peuvent pas prendre en considération les points de vue des autres. Ils exaspèrent leurs amis et leurs collègues par leur rigidité permanente. Même quand ils reconnaissent qu’un compromis serait dans leur intérêt, ils peuvent camper avec rigidité sur leurs positions pour des « questions de principe ».
Critères diagnostiques de la personnalité obsessionnelle-compulsive
Mode général de préoccupation par l’ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efficacité qui apparaît au début de l’âge adulte et est
présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
(1) préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l’organisation
ou les plans au point que le but principal de l’activité est
perdu de vue
(2) perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (p. ex.,
incapacité d’achever un projet parce que des exigences personnelles
trop strictes ne sont pas remplies)
(3) dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion
des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des
impératifs économiques évidents)
(4) est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de
morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par
une appartenance religieuse ou culturelle)
(5) incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux ci
n’ont pas de valeur sentimentale
(6) réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins
que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire
les choses
(7) se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres ;
l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé
en vue de catastrophes futures
(8) se montre rigide et têtu
Caractéristiques et troubles associés
La prise de décision peut devenir très longue et difficile quand la bonne réponse n’est pas dictée par les règles et les habitudes. Les personnes obsessionnelles-compulsives peuvent avoir tellement de mal à décider quelle tâche est prioritaire ou quelle est la meilleure manière de procéder qu’elles n’arrivent jamais à démarrer quoi que ce soit.
Elles se fâchent ou s’irritent facilement quand elles perdent le contrôle de leur environnement physique ou interpersonnel ; toutefois la colère est typiquement exprimée de manière indirecte. Une personne se met par exemple en colère si le service dans un restaurant est mal fait, mais, au lieu de se plaindre au patron, elle va ruminer sur le pourboire à laisser.
La colère peut se traduire à d’autres occasions par un courroux indigné à propos d’une affaire apparemment mineure. Les individus obsessionnels-compulsifs sont souvent très attentifs à leur position relative dans les rapports de soumission et de domination ; ils sont souvent excessivement soumis à l’autorité qu’ils respectent et résistent à celle qu’ils ne respectent pas.
Ces individus expriment souvent leur affection de manière contrôlée ou formelle et sont parfois mis mal à l’aise par les personnes qui sont très expressives émotionnellement.
Leur relations quotidiennes ont un aspect formel et guindé et ils peuvent être rigides dans des situations où d’autres seraient souriants et heureux (p. ex., en allant accueillir l’être aimé à l’aéroport).
Ils se contrôlent soigneusement jusqu’à ce qu’ils soient sûrs que ce qu’ils vont dire est parfait. Ils peuvent beaucoup privilégier la logique et l’intellect et être très intolérants des comportements émotionnels chez autrui.
Ils ont souvent du mal à exprimer des sentiments tendres et font rarement des compliments.
Ces personnes peuvent rencontrer des difficultés au travail et se sentir mal à l’aise quand elles sont confrontées à des situations nouvelles qui exigent de la souplesse et des compromis.
Les sujets ayant des Troubles anxieux, notamment une Anxiété généralisée, un Trouble obsessionnel-compulsif, une Phobie sociale et des Phobies spécifiques sont plus à même d’avoir une perturbation de la personnalité qui remplit les critères du Trouble obsessionnel-compulsif de la personnalité. Cela étant, la majorité des individus qui ont un Trouble obsessionnel-compulsif n’ont pas un mode de comportement qui répond aux critères de ce Trouble de la personnalité.
Caractéristiques liées à la culture et au sexe
Dans la recherche des critères d’une Personnalité obsessionnelle-compulsive, le clinicien ne doit pas inclure les comportements correspondant aux habitudes, aux coutumes ou aux styles de relation interpersonnelle qui font partie des normes culturelles du groupe de référence de l’individu. Certaines cultures accordent beaucoup d’importance
au travail et à la productivité ; les comportements qui sont la conséquence de ces normes culturelles ne doivent pas être considérés comme des signes de Personnalité obsessionnelle-compulsive. Dans les études systématiques, un diagnostic de Personnalité obsessionnelle-compulsive est fait deux fois plus souvent chez l’homme que chez
la femme.
Prévalence
Les études fondées sur une évaluation systématique estiment la prévalence de la Personnalité obsessionnelle-compulsive à environ 1 % des échantillons de la population générale et à 3 à 10 % parmi les clients des consultations psychiatriques.
Diagnostic différentiel
Malgré la similitude des appellations, le Trouble obsessionnel-compulsif est d’habitude facilement distingué de la Personnalité obsessionnelle-compulsive par la présence de véritables obsessions et compulsions. En particulier, un diagnostic de Trouble obsessionnel-compulsif doit être considéré quand la thésaurisation devient extrême (p. ex., quand les tas d’objets sans valeur accumulés créent un risque en cas d’incendie et gênent le passage dans la maison). Quand les critères des deux troubles sont remplis, les deux diagnostics doivent être enregistrés.
Certains Troubles de la personnalité ont des traits en commun avec la Personnalité obsessionnelle-compulsive et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de
personnalité qui remplissent les critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité obsessionnelle-compulsive, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément.
Les individus qui ont une Personnalité narcissique peuvent aussi être perfectionnistes et penser que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu’eux ; cependant, ils ont plus tendance à croire qu’ils ont fait les choses de manière parfaite alors que les personnes qui ont une Personnalité obsessionnelle- compulsive sont habituellement critiques vis-à-vis d’elles-mêmes. Les personnes ayant une Personnalité narcissique ou une Personnalité antisociale manquent également de générosité mais s’accordent beaucoup de choses à elles- mêmes ; en revanche, on observe dans la Personnalité obsessionnelle-compulsive une avarice tant à l’égard de soi-même que vis-à-vis des autres.
Un aspect formel et un détachement social existent tant dans la Personnalité schizoïde que dans la Personnalité obsessionnelle compulsive.
Dans cette dernière, cela provient d’une gêne provoquée par les émotions et d’une dévotion excessive au travail, tandis qu’il y a dans la Personnalité schizoïde une inaptitude fondamentale à l’intimité.
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
PEUR DU JUGEMENT ET DU RIDICULE : un grand timide, la personnalité évitante
La personnalité évitante caractérisée par une inhibition sociale, par des sentiments de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement négatif d’autrui.
En gros, cette personne se dit : « je suis nulle, et les autres vont s’en apercevoir et me juger »
Peur du jugement des autres? Peur de ne pas être à la hauteur? timide? peur du ridicule?… personnalité évitante
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Ce type de croyance a souvent une origine familiale :
1/ Familles brutales
Il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
2/ Familles surprotectrices
Il s’agit d’une famille » étouffante » où
l’enfant est surprotégé,
il ne peut rien faire seul ce qui l’empêche de développer confiance en lui-même
les relations en dehors de la famille ne sont pas encouragées : l’enfant se retrouve alors perdu dans la société lorsqu’il s’y retrouve confronté
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité évitante est un mode général d’inhibition sociale, de sentiment de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers.
Les individus qui ont une Personnalité évitante évitent les activités scolaires ou professionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqués, désapprouvés ou rejetés (Critère 1).
Des offres de promotion peuvent être rejetées par crainte d’être soumis à la critique de collaborateurs lors de nouvelles responsabilités.
Ces personnes évitent d’initier de nouvelles relations amicales si elles ne sont pas certaines d’être acceptées sans critique (Critère 2).
Les autres sont censés être a priori critiques et désapprobateurs, tant que le passage d’un examen strict n’a pas
prouvé le contraire. Ces sujets ne participent pas à des activités de groupe tant qu’on ne les a pas assurés clairement, et à plusieurs reprises, qu’ils seront soutenus et protégés.
Des relations interpersonnelles intimes sont souvent difficiles mais toutefois possibles si le sujet est assuré d’être accepté sans réserve.
Ces personnes sont souvent réservées, ont du mal à parler d’elles-mêmes et taisent leurs sentiments intimes par crainte d’être exposées à la honte, au ridicule ou au regard des autres (Critère 3).
Les personnes qui ont une Personnalité évitante ont peur d’être critiquées ou rejetées dans les situations sociales et elles ont, de par ce fait, une très grande sensibilité pour détecter ce type de réactions (Critère 4).
Elles peuvent se sentir très blessées par quelqu’un qui ne se montre que légèrement critique ou désapprobateur. Elles ont tendance à être timides, tranquilles et transparentes, craignant que, si quelqu’un leur prête attention, ce soit pour les humilier ou les rejeter. Elles estiment que ce qu’elles pourraient dire sera forcément jugé comme « faux » par les autres et elles préfèrent donc se taire. Elles réagissent fortement à des indices subtils de possible moquerie ou dérision.
Malgré leur grande envie de participer à la vie sociale, elles craignent d’exposer leur sort à la merci d’autrui.
Les sujets qui ont une Personnalité évitante sont inhibés dans les situations interpersonnelles nouvelles parce qu’ils ne se sentent pas à la hauteur et ont une faible estime d’eux-mêmes (Critère 5).
Leurs doutes concernant leur compétence sociale et leur attirance deviennent évidents quand ils sont confrontés à des inconnus.
Ils pensent être gauches socialement, sans attrait et inférieurs aux autres (Critère 6).
Ils sont particulièrement réticents à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras (Critère 7).
Ils exagèrent facilement les dangers potentiels de situations ordinaires et leur besoin de sécurité et de rassurement peut leur faire adopter un style de vie très étriqué. Ils peuvent par exemple annuler un entretien d’embauche par crainte de ne pas savoir s’habiller comme il faut et d’être mal à l’aise. De petits symptômes médicaux ou d’autres problèmes peuvent servir de justification pour éviter de nouvelles activités.
Caractéristiques et troubles associés
Les personnes qui ont une Personnalité évitante épient souvent les mouvements et les expressions de ceux qu’ils rencontrent. Leur attitude craintive et crispée peut susciter la dérision et la moquerie, ce qui finit par renforcer les doutes qu’ils ont sur eux-mêmes.
Ils ont très peur de réagir à la critique en rougissant ou en pleurant. Les autres les trouvent « timides », « inhibés « solitaires » ou « isolés ». Ce trouble crée surtout (les problèmes dans le fonctionnement social et professionnel. La faible estime de soi et la sensibilité excessive au rejet sont associées à une limitation des contacts interpersonnels.
Ces personnes peuvent devenir relativement isolées et ne disposent généralement pas d’un réseau social étendu qui pourrait les soutenir et les aider à traverser des crises.
Elles désirent être aimées et acceptées et peuvent fantasmer à propos de relations idéales avec les autres. Les comportements évitants peuvent aussi nuire au fonctionnement professionnel parce que ces sujets essayent d’éviter certains types de situations sociales qui seraient importantes pour effectuer leur travail correctement ou pour
obtenir de l’avancement.
Les autres troubles souvent associés à une Personnalité évitante sont les Troubles de l’humeur et les Troubles anxieux (notamment les Phobies sociales de type généralisé).
Un diagnostic de Personnalité évitante est souvent associé à celui de Personnalité dépendante car les sujets qui ont une Personnalité évitante deviennent souvent très liés à leurs rares amis et très dépendants d’eux. Le diagnostic de Personnalité évitante tend aussi à être associé à celui de Personnalité borderline ainsi qu’aux Personnalités du groupe A (paranoïaque, schizoïde, schizotypique).
Critères diagnostiques de la personnalité évitante
Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négatif d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme
en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
(1) le sujet évite les activités sociales professionnelles qui impliquent
des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué,
désapprouvé ou rejeté
(2) réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être
aimé
(3) est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à
la honte ou au ridicule
(4) craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales
(5) est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause
d’un sentiment de ne pas être à la hauteur
(6) se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inférieur
aux autres
(7) est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou
à s’engager clans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de
l’embarras
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Il peut y avoir des variations dans le degré selon lequel des comportements de défi ou d’évitement sont adaptés dans différentes cultures ou ethnies. De plus, un comportement évitant peut résulter de difficultés d’acculturation chez un immigrant. Le diagnostic doit être porté avec beaucoup de prudence chez les enfants et les adolescents
chez qui un comportement timide et évitant peut être adapté à certains stades du développement. La Personnalité évitante semble être aussi fréquente chez l’homme que chez la femme.
Prévalence
La prévalence de la Personnalité évitante dans la population générale est de 0,5 à 1 %.
Certaines études ont fait état d’une prévalence de l’ordre de 10 % chez les patients vus en consultation psychiatrique.
Évolution
Le comportement évitant débute souvent dans la petite enfance ou dans l’enfance par de la timidité, un isolement et une peur des étrangers et des situations nouvelles. La timidité de l’enfance est certes un signe avant-coureur habituel de la Personnalité évitante mais elle s’atténue toutefois avec l’âge chez la plupart des personnes. En revanche,les sujets chez lesquels se développera une Personnalité évitante peuvent devenir encore plus timides et évitants lors de l’adolescence et au début de l’âge adulte, à un moment où les relations sociales avec de nouvelles personnes deviennent particulièrement importantes. Certains arguments suggèrent que la Personnalité évitante tend à
devenir moins accusée ou à s’atténuer avec l’âge.
Diagnostic différentiel
Il semble y avoir un chevauchement important entre la Personnalité évitante et la Phobie sociale de type généralisé, au point que ces deux diagnostics sont peut-être des manières différentes de considérer des affections identiques ou similaires. De même, l’évitement est une caractéristique tant de la Personnalité évitante que du
Trouble panique avec agoraphobie et ces cieux troubles sont souvent observés en même temps. Dans le Trouble panique avec agoraphobie, l’évitement débute typiquement après l’apparition des attaques de panique et peut varier selon la fréquence et l’intensité de celles-ci. Dans la Personnalité évitante en revanche, l’évitement tend à apparaître précocement, en l’absence de facteurs précipitants clairs, et à avoir une évolution stable.
Certains Troubles de la personnalité ont des traits en commun avec la Personnalité évitante et peuvent être confondus avec elle. Il est alors important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité évitante, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Tant la Personnalité
évitante que la Personnalité dépendante sont caractérisées par des sentiments de ne pas être à la hauteur, par une sensibilité excessive à la critique et par un besoin d’être rassuré. Toutefois le souci principal dans la Personnalité évitante est d’éviter l’humiliation et le rejet tandis que, dans la Personnalité dépendante, il est d’être pris en charge.
Ces deux personnalités coexistent toutefois souvent. Tout comme la Personnalité évitante, les Personnalités schizoïdes et schizotypiques sont caractérisées par un isolement social. Les personnes qui ont une Personnalité évitante souhaiteraient cependant avoir des relations avec d’autres et ressentent leur solitude avec peine tandis que celles qui ont une Personnalité schizoïde ou schizotypique peuvent être satisfaites et
même préférer leur isolement social.
La Personnalité paranoïaque et la Personnalité évitante sont toutes deux caractérisées par une réticence à se confier à autrui. Cependant, dans la Personnalité évitante cette réticence est due à une crainte d’être mal à
l’ aise ou de ne pas être à la hauteur plutôt qu’a une peur des attentions malfaisantes d’autrui.
De nombreuses personnes ont des traits de personnalité évitante : un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
La personnalité narcissique est caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d’être admiré et un manque d’empathie.
En gros, cette personne se dit : « je suis au dessus des autres »
MOI JE SUIS GRANDIOSE, il semble qu’il y ait pas mal de narcissiques dans la classe politique…
Article rédigé d’après le DSM
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité narcissique est un mode général de grandiosité, de besoin d’être admiré et de manque d’empathie qui apparaît au début de l’âge adulte et sont présents clans des contextes divers.
Les personnes qui ont cette personnalité ont un sens grandiose de leur propre importance (Critère I ).
Elles surestiment habituellement leurs capacités et exagèrent leurs réalisations, ce qui les fait paraître vantardes et prétentieuses. Elles supposent béatement que les autres auront la même estime pour leur activité et peuvent s’étonner que les louanges qu’elles attendent et pensent mériter fassent défaut. L’exagération de leurs propres réalisations s’accompagne souvent d’une sous-estimation (dévalorisation) implicite de la contribution des autres.
Ces personnes sont souvent préoccupées par des fantasmes de succès sans limite, de puissance, d’éclat, de beauté ou d’amour idéal (Critère 2).
Elles peuvent ruminer sur l’admiration et les privilèges qu’elles devraient recevoir depuis longtemps déjà et elles se mettent au même niveau que des gens célèbres ou haut placés.
Les personnes qui ont une Personnalité narcissique pensent qu’elles sont supérieures, spéciales ou uniques et s’attendent à ce que les autres les reconnaissent comme telles (Critère 3).
Elles pensent parfois qu’elles ne peuvent être comprises et entourées que par des gens qui sont eux-mêmes spéciaux ou ont un statut élevé et disent que leur entourage est « unique « parfait » ou « brillant ». Les sujets narcissiques estiment que leurs besoins sont spéciaux et ne peuvent pas être compris par les gens ordinaires.
L’estime d’eux- mêmes est augmentée (en miroir) par la valeur idéalisée qu’ils attribuent à ceux qu’ils fréquentent. Ils insistent typiquement pour que seuls les « meilleurs » (médecins, avocats, coiffeurs ou instructeurs) s’occupent d’eux et ils ne peuvent relever que des « meilleures » institutions. Ils dénigrent en revanche la qualification de ceux qui les ont déçus.
Les individus qui ont une Personnalité narcissique ont habituellement un besoin excessif d’être admirés (Critère 4).
Leur estime d’eux-mêmes est en règle générale très fragile. Ils peuvent être préoccupés par le fait de savoir s’ils font bien les choses et comment ils sont considérés par les autres. Cela peut prendre la forme d’un besoin
constant d’attention et d’admiration. Ils s’attendent parfois à être accueillis avec un tapis rouge et sont étonnés si les autres n’envient pas ce qu’ils possèdent. Ils cherchent constamment les éloges, souvent avec beaucoup de charme d’ailleurs.
Ces sujets pensent que tout leur est dû et c’est ainsi qu’ils s’attendent à faire l’objet d’un traitement de
faveur (Critère 5).
Ils s’attendent à ce que l’on s’occupe d’eux et sont étonnés ou furieux quand cela n’est pas le cas. Ils peuvent par exemple penser qu’ils n’ont pas à faire la queue et que leurs priorités sont tellement importantes que les autres n’ont qu’à s’incliner. Ils sont irrités quand ils ne sont pas aidés dans leur « travail très important ».
Ce sens que les choses leur sont dues, associé à un manque de sensibilité aux besoins et aux désirs d’autrui, peut aboutir à l’exploitation consciente ou non des autres (Critère 6).
Ils s’attendent à recevoir tout ce qu’ils souhaitent ou désirent, quelle qu’en soit la conséquence pour autrui. Ils peuvent ainsi s’attendre à ce que les autres leur soient très dévoués et leur imposer un travail excessif sans considérer les conséquences que cela peut avoir sur leur vie privée. Ils ont tendance à nouer des relations amicales ou amoureuses seulement si cela leur est utile pour atteindre des objectifs ou augmenter leur estime d’eux-mêmes. Ils s’arrogent souvent des privilèges ou des ressources qu’ils pensent mériter en raison de leur nature exceptionnelle.
Les individus qui ont une Personnalité narcissique ont généralement un manque d’empathie et des difficultés à prendre conscience des désirs, du vécu subjectif et des sentiments d’autrui (Critère 7).
Ils pensent généralement que leur bien-être personnel est d’un grand intérêt pour autrui. Ils ont tendance à commenter leurs propres soucis avec une profusion inadaptée de détails et n’arrivent pas à reconnaître que les autres ont aussi des sentiments et des besoins. Ils sont souvent méprisants et impatients quand les autres parlent de leurs propres problèmes ou soucis. Ils peuvent être inconscients de la peine que leurs remarques peuvent causer (p. ex., quand ils proclament à un ex-partenaire qu’ils ont maintenant « trouvé l’être de leur vie » ou quand ils vantent leur bonne santé devant un malade). Quand ils sont reconnus, les besoins, désirs ou sentiments d’autrui sont souvent considérés avec mépris comme des marques de faiblesse ou de vulnérabilité. Ceux qui entrent en relation avec des personnes narcissiques ressentent typiquement chez leur interlocuteur une froideur émotionnelle et un manque d’intérêt réciproque.
Les personnes avant une Personnalité narcissique envient souvent les autres et croient que les autres les envient aussi (Critère 8).
Ils peuvent être jaloux du succès ou des biens des autres, pensant que eux-mêmes seraient plus dignes de ces réalisations, de cette gloire et de ces privilèges. Elles peuvent dévaloriser sèchement la contribution des autres, surtout si ces autres personnes ont reçu des distinctions ou des louanges pour leurs réalisations. Les personnes narcissiques sont souvent arrogantes et hautaines.
Leur attitude est souvent snob, méprisante ou condescendante (Critère 9).
Des exemples typiques sont le fait de se plaindre qu’un serveur maladroit est « impoli » ou « stupide » ou de sortir d’un examen médical avec une évaluation condescendante du médecin.
Critères diagnostiques de la personnalité narcissique
Mode général de fantaisies ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et (le manque d’empathie qui apparaissent au début de l’âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent
au moins cinq des manifestations suivantes :
(1) le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex.,
surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu
comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport)
(2) est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de pouvoir, de
splendeur, de beauté ou d’amour idéal
(3) pense être « spécial » et unique et ne pouvoir être admis ou
compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut
niveau
(4) besoin excessif d’être admiré
(5) pense que tout lui est dû : s’attend sans raison à bénéficier d’un
traitement particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient
automatiquement satisfaits
(6) exploite l’autre dans les relations interpersonnelles : utilise autrui
pour parvenir à ses propres fins
(7) manque d’empathie : n’est pas disposé à reconnaître ou à partager
les sentiments et les besoins d’autrui
(8) envie souvent les autres, et croit que les autres l’envient
(9) fait preuve d’attitudes et de comportements arrogants et hautains
Caractéristiques et troubles associés
En raison de la fragilité de l’estime qu’ils ont pour eux-mêmes, les individus narcissiques sont très facilement « blessés » par la critique ou l’échec. Même s’ils n’en laissent rien paraître, ils peuvent être obsédés par les critiques reçues qui les laissent humiliés, dégradés et annihilés. Ils peuvent réagir par le dédain, la rage ou par une contre-attaque provocatrice. De telles expériences aboutissent souvent à un repli social et à une apparente
humilité qui peut servir de protection et de masque aux sentiments de grandiosité. Les relations interpersonnelles sont typiquement perturbées par les difficultés qui résultent du sentiment que les choses sont dues, du besoin d’être admiré et du manque relatif d’égard pour la sensibilité d’autrui. Bien que l’excès d’ambition et de confiance en soi puisse mener a des réussites, les performances peuvent aussi être entravées par l’intolérance a la critique et à l’échec. Parfois le fonctionnement professionnel peut être médiocre a cause de la réticence à prendre des risques dans des situations de compétition où l’échec est possible. Des sentiments prolongés de honte ou d’humiliation accompagnés dune autocritique peuvent s’associer à un repli sur soi, à une humeur dépressive, et à un Trouble dysthymique ou dépressif majeur. Mais des périodes prolongées de grandiosité peuvent aussi être associées à une humeur hypomaniaque.
La Personnalité narcissique est en outre associée à l’Anorexie mentale et aux Troubles liés à l’utilisation d’une substance (particulièrement à ceux liés à la cocaïne).
Les Personnalités histrioniques, borderline, antisociales et paranoïaques peuvent aussi être associées à la Personnalité narcissique.
Caractéristiques liées à l’âge et au sexe
Des traits narcissiques peuvent être très courants chez les adolescents et n’indiquent pas forcément que le sujet présentera plus tard une Personnalité narcissique. La Personnalité narcissique peut entraîner des difficultés particulières d’adaptation lors des limitations professionnelles et physiques inhérentes au vieillissement. Le diagnostic de Personnalité narcissique est fait dans 50 à 75 % des cas chez l’homme.
Prévalence
Les estimations de la prévalence de la Personnalité narcissique vont de 2 à 16 % chez les personnes vues dans un contexte psychiatrique et de moins de 1 % dans la population générale.
Diagnostic différentiel
D’autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité narcissique et peuvent être confondus avec elle.
Le trait le plus utile pour distinguer la Personnalité narcissique des Personnalités histrioniques, antisociales
et borderline (dans lesquelles l’interaction avec autrui est respectivement empreinte de séduction, de manque d’égard brutal et de besoin avide) est la grandiosité qui est caractéristique de la Personnalité narcissique.
La relative stabilité de l’image de soi et l’absence relative de comportements autodestructeurs, d’impulsivité et de crainte d’être abandonné contribuent à distinguer la Personnalité narcissique de la Personnalité borderline. La fierté excessive pour ses propres réalisations, un certain manque d’expression des émotions et le mépris pour les sentiments d’autrui contribuent à distinguer la Personnalité narcissique de la Personnalité histrionique. On observe clans les Personnalités borderline, histrioniques et narcissiques un grand besoin d’attention ;
dans le cas de la Personnalité narcissique, il doit s’agir d’une attention admirative. Les individus ayant une personnalité antisociale ou narcissique ont en commun une tendance à être volontaires, séducteurs, superficiels, à exploiter autrui et à manquer d’empathie. Toutefois, il n’y a pas nécessairement dans la Personnalité narcissique des caractéristiques telles que l’impulsivité, l’agressivité et la tendance à tromper. De plus, on n’observe pas forcément dans la Personnalité antisociale le besoin d’être admiré et envié par les autres, et les personnes narcissiques n’ont pas habituellement des antécédents de Troubles des conduites dans l’enfance ou de comportements criminels à l’âge adulte.
La Personnalité narcissique et la Personnalité obsessionnelle-compulsive ont en commun un goût pour le perfectionnisme et la croyance que les autres ne peuvent pas faire les choses aussi bien qu’eux. A la différence de la critique de soi-même qu’on observe dans la Personnalité obsessionnelle-compulsive, les individus narcissiques
ont plus tendance à croire qu’ils sont réellement arrivés à la perfection.
La méfiance et le repli social distinguent habituellement les Personnalités schizotypiques et paranoïaques de la Personnalité narcissique. Ces traits, quand ils sont observés chez des individus narcissiques, proviennent essentiellement d’une crainte que des imperfections ou des défauts soient exposés au regard des autres. Une grandiosité peut être le signe d’un Épisode maniaque ou hypomaniaque.
De nombreuses personnes qui réussissent brillamment ont des traits de personnalité qui peuvent être considérés comme narcissiques : un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
La personnalité antisociale est marquée est caractérisée par un mépris et une transgression des droits d’autrui
En gros, cette personne se dit : « on s’en fiche des autres »
Personne qui ne pense qu’à elle et se moque des règles et des droits des autres
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Les personnes on l’impression de ne pas avoir la capacité de survivre, d’agir indépendamment « en adulte » et d’arriver à une réussite suffisante.
L’origine familiale classique est dans la famille permissive, sans cadre ni discipline avec
parents faibles, sans autorité, trop indulgents
enfants à qui on ne fixe pas de limites, on n’encourage pas à prendre les responsabilités de ses actes, à tolérer des frustrations, peu surveillés et guidés.
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité antisociale est un mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui apparaît dans l’enfance ou au début de l’adolescence et qui se poursuit à l’âge adulte.
Ce tableau a aussi été nommé psychopathie, sociopathie ou personnalité dyssociale.
Comme la tromperie et la manipulation sont au centre de la Personnalité antisociale, il peut être très utile de confronter l’information obtenue par un examen systématique du patient avec celle qui provient de sources extérieures.
Ce diagnostic ne peut être porté que si le patient a 18 ans ou plus (Critère B) et a déjà présenté avant l’âge de 15 ans au moins quelques symptômes de Trouble des conduites (Critère C).
Le Trouble des conduites implique un mode de comportement répété et persistant où les droits fondamentaux d’autrui et les principales règles sociales qui s’appliquent à cet âge-là sont bafouées. Les comportements spécifiques qui sont caractéristiques du Trouble des conduites peuvent être de quatre types :
des agressions envers des personnes ou des animaux,
la destruction de biens,
des fraudes ou des vols
ou des infractions graves aux règlements.
Ce mode de comportement antisocial se poursuit à l’âge adulte.
Ces individus ne parviennent pas à se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux (Critère Al).
Ils peuvent accomplir de manière répétée des actes qui sont passibles d’arrestation (qu’ils soient effectivement arrêtés ou non), par exemple
détruire des biens, agresser d’autres personnes, voler ou se livrer à des activités illégales.
Ils ne tiennent pas compte des souhaits, des droits ou des sentiments d’autrui.
Ils trompent et manipulent facilement pour leur profit ou leur plaisir (p. ex., pour obtenir de l’argent, du pouvoir ou des relations sexuelles) (Critère A2).
Ils peuvent, de manière répétée, mentir, utiliser de fausses identités, faire des escroqueries ou simuler des maladies.
L’impulsivité peut se manifester par une incapacité à planifier à l’avance (Critère A3).
Les décisions sont prises sur le moment, sans réfléchir et sans considérer les conséquences pour soi-même ou pour autrui. Cela peut aboutir à des changements soudains de travail, d’habitation ou de relations.
Les sujets qui ont une Personnalité antisociale ont tendance à être irritables et agressifs et peuvent se retrouver souvent impliqués dans des bagarres ou attaquer physiquement autrui (et notamment battre leur conjoint ou leur enfant) (Critère A4).
On ne prend pas en compte ici les actes agressifs accomplis dans un but d’autodéfense ou pour défendre autrui.
Ces individus peuvent faire preuve d’un mépris inconsidéré pour leur sécurité ou celle des autres (Critère A5).
Cela peut se manifester dans leur conduite automobile (excès de vitesse répétés, conduite en état d’ivresse, accidents nombreux). Ils peuvent s’aventurer dans des conduites sexuelles ou toxicomaniaques à haut risque. Ils peuvent négliger un enfant à charge ou le mettre en danger en ne lui apportant pas les soins et l’attention nécessaires.
Ces sujets ont tendance, d’une façon très profonde, à être en permanence extrêmement irresponsables (Critère A6).
Un comportement irresponsable au travail peut se traduire par des périodes prolongées d’inactivité malgré la disponibilité d’emplois ou
par l’abandon de plusieurs emplois sans avoir rie plans réalistes pour trouver autre chose. Il peut y avoir un mode de comportement fait d’absences répétées au travail qui ne sont pas expliquées par des maladies du sujet ou de sa famille. Une attitude irresponsable en matière financière peut se manifester par le fait de ne pas honorer ses dettes, de ne pas subvenir aux besoins d’un enfant ou de ne pas pourvoir régulièrement
à la subsistance des personnes à sa charge.
Ces individus n’ont pas de remords pour les conséquences de leurs actes (Critère A7).
Ils peuvent se montrer indifférents, ou fournir des rationalisations superficielles, quand ils ont blessé, maltraité ou volé quelqu’un (p. ex., « la vie est injuste », « les perdants l’ont mérité », « ça devait de toute
façon lui arriver »). Ils peuvent accuser leurs victimes (l’avoir été stupides, de ne pas savoir se débrouiller ou de mériter leur sort. Ils peuvent minimiser les conséquences nuisibles de leurs actes ou rester tout simplement complètement indifférents.
Ils ne parviennent généralement pas à s’excuser ou à réparer leur comportement. Ils peuvent penser que chacun se bat pour ses propres intérêts et que tout est bon pour ne pas se laisser marcher sur les pieds.
Ce comportement antisocial ne doit pas survenir exclusivement pendant l’évolution d’une Schizophrénie ou d’un Épisode maniaque (Critère D).
Critères diagnostiques de la personnalité antisociale
A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui
survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois
des manifestations suivantes :
(1) incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent
les comportements légaux, comme l’indique la répétition de
comportements passibles d’arrestation
(2) tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des
mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des
escroqueries
(3) impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance
(4) irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres
ou d’agressions
(5) mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
(6) irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée
d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations
financières
(7) absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de
se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui
B. Âge au moins égal à 15 ans.
C. Manifestations d’un Trouble des conduites (voir p. 115) débutant
avant l’âge de 15 ans.
D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement
pendant l’évolution d’une Schizophrénie ou d’un Épisode maniaque.
Caractéristiques et troubles associés
Les individus qui ont une Personnalité antisociale manquent souvent d’empathie et tendent à être immoraux, cyniques et à mépriser les sentiments, les droits et la souffrance des autres. Il peuvent avoir une opinion orgueilleuse et arrogante d’eux- mêmes (ils pensent p. ex., qu’un travail ordinaire n’est pas digne d’eux ou sont incapables de se soucier de manière réaliste de leurs problèmes actuels et à venir) ; ils peuvent aussi
avoir des idées sur tout, être effrontés et trop sûrs d’eux-mêmes. Ils peuvent être charmeurs, superficiels et séducteurs, et avoir la parole facile (p. ex., en utilisant des termes techniques ou spécialisés qui peuvent impressionner un profane).
Le manque d’empathie, l’opinion orgueilleuse de soi et le charme superficiel sont des caractéristiques habituellement incluses dans les conceptions traditionnelles de la psychopathie qui peuvent être très utiles pour le diagnostic de Personnalité antisociale ou pour prédire la récidive dans les prisons ou dans des contextes médico-légaux où les actes agressifs, criminels et délinquants ne sont pas spécifiques de ce diagnostic.
Ces individus peuvent être irresponsables et exploiter l’autre dans les relations sexuelles. Ils peuvent avoir eu de nombreux partenaires sexuels et ne jamais avoir maintenu de relation monogame.
Ils peuvent être également irresponsables en tant que parents et leur enfant peut ne pas être nourri correctement, tomber malade par manque (l’hygiène élémentaire ou dépendre du voisinage pour la nourriture ; ils laissent parfois un jeune enfant seul, sans garde, en leur absence ; l’argent nécessaire au ménage peut être systématiquement gaspillé.
Ces sujets peuvent être réformés de l’armée, être incapables de subvenir à leurs propres besoins, sombrer dans la pauvreté, même devenir sans domicile fixe ou passer plusieurs années en prison. Ils ont un risque accru par rapport à la population générale de décéder prématurément de mort violente (p. ex., de suicide, d’accident, d’homicide).
Les sujets qui ont une Personnalité antisociale peuvent ressentir de la dysphorie et se plaindre de tension, de ne pas pouvoir tolérer l’ennui et d’une humeur dépressive.
On peut observer chez eux l’association de Troubles anxieux, de Troubles dépressifs, de Troubles liés à une substance, de Somatisation, de Jeu pathologique et d’autres Troubles du contrôle des impulsions. Ces sujets présentent souvent des traits de personnalité qui répondent aux critères d’autres Troubles de la personnalité, notamment des Personnalités borderline, histrioniques et narcissiques. Le risque qu’une Personnalité
antisociale apparaisse chez un adulte augmente en cas d’antécédents de Trouble des conduites de début précoce (avant l’âge de 10 ans) associé à un Déficit de l’attention/ hvperactivité.
Le risque qu’un Trouble des conduites évolue vers une Personnalité antisociale est accru chez un enfant victime de mauvais traitements ou de négligence, d’une attitude parentale instable ou erratique ou d’un exercice incohérent de l’autorité.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge ou au sexe
La Personnalité antisociale semble associée à des niveaux socio-économiques et à des environnements urbains défavorisés. On a craint que ce diagnostic soit appliqué à tort à des personnes qui vivent dans des cadres où un comportement de type antisocial peut répondre à une stratégie pour se protéger et survivre.
Par définition, un diagnostic de Personnalité antisociale ne peut pas être porté avant l’âge de 18 ans. La Personnalité antisociale est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Certains ont émis des craintes à propos d’une méconnaissance du diagnostic chez la femme à cause de l’accent mis sur les traits agressifs dans la définition du Trouble des conduites.
Prévalence
La prévalence globale de la Personnalité antisociale clans la population générale est de l’ ordre de 3 % chez l’homme et de 1 % chez la femme. Les estimations de la prévalence dans des populations de patients varient de 3 à 30 % selon la nature des groupes étudiés.
Des taux encore plus élevés ont été rapportés dans des centres de traitement de la toxicomanie, dans des prisons et dans des contextes médico-légaux.
Évolution
La Personnalité antisociale a une évolution chronique mais peut devenir moins patente ou s’atténuer quand la personne avance en âge, notamment après 30 ans.
Cette rémission est plus nette dans le domaine des activités criminelles, mais peut concerner toute la panoplie des comportements antisociaux et toxicomaniaques.
Aspects familiaux
La Personnalité antisociale est plus fréquente chez les parents du premier degré des patients qui présentent ce trouble que clans la population générale. Le risque tend à être supérieur chez les parents biologiques du sexe féminin que chez ceux de sexe masculin.
Les parents biologiques de ces sujets présentent aussi un risque accru de
Somatisation et de Troubles liés à l’utilisation d’une substance. Dans les familles à antécédents de Personnalité antisociale, les hommes présentent plus souvent une Personnalité antisociale ou des Troubles liés à l’utilisation d’une substance et les femmes plus souvent des Somatisations. Toutefois, l’ensemble de ces troubles a une
prévalence augmentée tant chez les femmes que chez les hommes de ces familles par rapport à la population générale.
Des études d’adoption montrent que des facteurs environnementaux aussi bien que génétiques contribuent au risque pour ce groupe de troubles. Tant les enfants biologiques que les enfants adoptés des parents qui ont une Personnalité antisociale présentent un risque supérieur de Personnalité antisociale, de Somatisation et de Troubles liés à l’utilisation d’une substance.
Les enfants de parents présentant une Personnalité antisociale qui sont adoptés par d’autres familles ressemblent plus à leurs parents biologiques qu’à leurs parents adoptifs mais l’environnement de la famille adoptive influence le risque de présenter un Trouble de la personnalité
ou des symptômes psvchopathologiques associés.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic de Personnalité antisociale n’est pas posé avant 18 ans et n’est, d’autre part, porté que s’il y a des antécédents d’au moins quelques symptômes de Trouble des conduites avant l’âge de 15 ans.
Chez les personnes de plus de 18 ans, on ne peut faire un diagnostic de Trouble des conduites que si les critères de la Personnalité antisociale
ne sont pas remplis.
Lorsque le comportement antisocial d’un adulte est associé à un Trouble lié à une substance, le diagnostic de Personnalité antisociale n’est porté que si des signes de ce trouble étaient déjà présents dans l’enfance et ont persisté à l’âge adulte. Si l’utilisation de substances et le comportement antisocial ont tous deux débuté dans l’enfance pour se poursuivre à l’âge adulte, les diagnostics (le Trouble lié à l’utilisation d’une substance
et de Personnalité antisociale doivent être portés conjointement si les critères sont remplis, même si certains actes antisociaux peuvent être la conséquence des Troubles liés à l’utilisation d’une substance (p. ex., le trafic de drogue ou des vols pour obtenir de l’argent pour ses drogues).
Un comportement antisocial qui survient exclusivement au cours de l’évolution d’une Schizophrénie ou d’un Épisode maniaque ne justifie pas un diagnostic de Personnalité antisociale.
D’autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité antisociale et risquent d’être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres.
Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui remplissent les critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité antisociale, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément.
À la fois dans la Personnalité antisociale et dans la Personnalité narcissique, le sujet tend à être entêté, séducteur, superficiel, à exploiter autrui et à manquer d’empathie.
Toutefois, il n’y a pas clans les caractéristiques de la Personnalité narcissique la tendance à être impulsif, agressif et à tromper. De plus, il n’y a pas dans la Personnalité antisociale le même besoin d’être admiré et envié par les autres et il n’y a habituellement pas dans la Personnalité narcissique d’antécédents de Trouble des conduites dans l’enfance ou de conduite criminelle à l’âge adulte.
Il y a, à la fois clans la Personnalité antisociale et dans la Personnalité histrionique, une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l’excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Toutefois, les sujets qui ont une Personnalité histrionique ont plus tendance à exagérer leurs émotions et, typiquement, ne s’engagent pas dans des comportements antisociaux.
Dans la Personnalité histrionique et dans la Personnalité borderline, il existe une manipulation d’autrui dans le but d’être pris en charge, mais celle-ci vise, dans la Personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un autre avantage matériel et les sujets qui ont une Personnalité antisociale tendent à être moins instables émotionnellement et plus agressifs que ceux qui ont une Personnalité borderline. Des comportements antisociaux peuvent être observés clans la Personnalité paranoïaque mais ils sont habituellement davantage motivés par un désir de vengeance que par celui d’un gain personnel ou d’exploiter les autres comme c’est le cas dans la Personnalité antisociale.
La Personnalité antisociale doit être distinguée d’un comportement criminel visant à obtenir un gain et non accompagné des traits de personnalité caractéristiques de ce trouble.
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
La personnalité histrionique est marquée est caractérisée par des réponses émotionnelles excessives et une quête d’attention.
En gros, cette personne se dit : « il faut que les autres m’aiment et que je les séduise »
Personne qui en fait trop et a besoin de toute l’attention : personnalité histrionique
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Les personnes on l’impression de ne pas avoir la capacité de survivre, d’agir indépendamment « en adulte » et d’arriver à une réussite suffisante.
Là encore il existe souvent une origine familiale de cette dépendance à l’affection ou l’approbation des autres, dans ces familles :
les parents font passer leurs besoins affectifs, sociaux, leur niveau de vie et leur style de vie avant les besoins des enfants
les enfant, pour se sentir aimés de leurs parents, ou pour obtenir leur approbation, sont obligés de réprimer leurs tendances naturelles à l’insubordination, à l’opposition. Il en résulte souvent une colère refoulée dont la personne n’est souvent pas consciente ou qu’elle ne sait pas expliquer.
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité histrionique est un mode général de comportement fait de réponses émotionnelles et de quête d’attention excessives et envahissantes. Ce mode apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers.
Les individus qui ont une Personnalité histrionique sont mal à l’aise et ne se sentent pas appréciés quand ils ne sont pas au centre de l’attention d’autrui (Critère 1).
Avec une présentation animée et théâtrale, ils tendent à attirer l’attention sur eux et peuvent initialement charmer leurs nouvelles connaissances par leur enthousiasme, leur aspect ouvert et flirteur. Ces qualités deviennent toutefois moins appréciées au fur et à mesure que ces personnes continuent à réclamer l’attention. Ces sujets veulent absolument être
le point de mire. Ils peuvent éventuellement faire quelque chose de théâtral pour que l’attention soit centrée sur eux ( p, ex., faire une scène ou inventer des histoires). Ce besoin est souvent apparent dans leur relation avec le médecin (avec p. ex., des flatteries, des cadeaux, des descriptions théâtrales de symptômes physiques et psychologiques qui sont toujours remplacés par de nouveaux maux à chaque visite).
L’aspect et le comportement de ces individus sont souvent caractérisés par une attitude provocante et une séduction sexuelle inappropriées (Critère 2).
Ce comportement n’est pas seulement dirigé vers les personnes pour lesquelles le sujet a un intérêt amoureux ou sexuel mais survient clans un large éventail de relations sociales ou professionnelles sans que cela soit adapté au contexte.
L’expression émotionnelle peut être superficielle et labile (Critère 3).
Ces individus utilisent régulièrement leur aspect physique pour attirer l’attention sur eux (Critère 4).
Il est excessivement important pour eux d’impressionner les autres par leur aspect et ils dépensent énormément de temps, d’énergie et d’argent pour leur habillement, leurs toilettes ou leur maquillage. Ils peuvent être en quête de compliments sur leur toilette et ils peuvent être trop facilement bouleversés par une remarque critique sur leur aspect ou par une photo d’eux qu’ils ne trouvent pas assez flatteuse.
Ces personnes ont une manière de parler qui est très subjective mais pauvre en détails (Critère 5).
Des opinions fortes sont exprimées avec beaucoup de panache dramatique mais les arguments sous-jacents sont habituellement vagues et imprécis et ne sont pas étayés par des faits ou des détails. Un individu qui a une Personnalité histrionique peut par exemple affirmer que quelqu’un est un être fantastique mais peut être incapable de citer en pratique une qualité positive pour étayer cet avis.
On observe chez ces sujets une dramatisation, un théâtralisme et une exagération de l’expression émotionnelle (Critère 6).
Ils peuvent embarrasser leurs amis ou leurs connaissances en faisant un étalage public de leurs émotions (en embrassant p. ex., des connaissances habituelles avec une ardeur excessive, en sanglotant de manière incontrôlée à propos d’événements sentimentaux mineurs ou en ayant des accès de colère). Leurs émotions semblent toutefois pouvoir être déclenchées et interrompues trop vite pour correspondre à des sentiments profonds, ce qui conduit les autres à les accuser de simulation.
Les individus qui ont une Personnalité histrionique sont très suggestibles (Critère 7).
Leurs opinions et leurs sentiments sont facilement influencés par les autres ou par les modes. Ils peuvent être trop confiants, notamment avec les personnages qui ont une forte position d’autorité et qui peuvent être perçus comme capables de résoudre magiquement leurs problèmes. Ils ont tendance à suivre leurs intuitions et à adhérer rapidement à une conviction.
Ces sujets considèrent souvent que leurs relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité et peuvent parler de chaque connaissance comme d’un « ami très cher » ou encore appeler par leur prénom des médecins qu’ils n’ont rencontrés qu’une ou deux fois dans un cadre professionnel (Critère 8).
Ils peuvent souvent se perdre dans des fantasmes romantiques.
Critères diagnostiques de la personnalité histrionique
Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations
suivantes :
(1) le sujet est mal à l’aise dans les situations ou il n’est pas au centre
de l’attention d’autrui
(2) l’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement
de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude
provocante
(3) expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante
(4) utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention
sur soi
(5) manière de parler trop subjective mais pauvre en détails
(6) dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression
émotionnelle
(7) suggestibilité, est facilement influencé par autrui ou par les
circonstances
considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité
Caractéristiques et troubles associés
Les individus qui ont une Personnalité histrionique peuvent avoir du mal à arriver à un stade d’intimité émotionnelle dans les relations amoureuses ou sexuelles. Sans en être conscients, ils jouent souvent un rôle (p. ex., celui d’une < tout en étant très dépendant de lui par ailleurs. Ces sujets ont souvent une relation altérée avec leurs amis du même sexe car, aux yeux de leurs amis, leur style de provocation sexuelle dans la relation interpersonnelle les font paraître menaçants pour les relations de ces derniers. Ils peuvent s’aliéner leurs amis par leur revendication constante d’attention. Quand ils ne sont pas le centre de l’attention ils deviennent souvent déprimés et affligés. Ils peuvent avoir un besoin intense de nouveauté, de stimulation et d’excitation et ont tendance à être ennuyés par la routine. Ces individus sont souvent intolérants ou frustrés quand la gratification n’est pas immédiate et leurs actions visent souvent à obtenir une satisfaction sans délai. Ils démarrent souvent un travail ou (les projets avec beaucoup d’enthousiasme mais leur intérêt fléchit vite. Des relations durables
peuvent être négligées au profit de relations dont la nouveauté est plus excitante.
Le risque réel de suicide est inconnu mais l’expérience clinique suggère que ces individus présentent un risque accru de gestes ou de menaces suicidaires dont le but est d’obtenir plus d’attention ou de soin. La Personnalité histrionique a été associée à des taux plus élevés de Somatisation, de Conversion et de Trouble dépressif majeur.
L’association est fréquente avec les Personnalités borderline, narcissiques, antisociales et dépendantes.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Des études reposant sur des instruments (l’évaluation structurés ont rapporté des prévalences similaires chez l’homme et chez la femme. L’expression comportementale de la Personnalité histrionique peut être influencée par les stéréotypes sur le role de chaque sexe.
Un homme qui a cette personnalité peut par exemple s’habiller et se comporter en « macho ,» et chercher à capter l’attention en vantant ses
prouesses athlétiques alors qu’une femme pourra choisir des vêtements très féminins et dire combien elle a impressionné son professeur de danse.
Prévalence
Des données limitées obtenues dans la population générale suggèrent que la prévalence de la Personnalité histrionique serait de 2 à 3 %. Des chiffres de 10 à 15 % ont été rapportés en utilisant des instruments structurés dans des centres psychiatriques d’hospitalisation ou de consultation.
Diagnostic différentiel
D’autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité histrionique et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité répondant aux critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité
histrionique, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. La Personnalité borderline peut aussi être caractérisée par une quête de l’attention, un comportement manipulateur et une labilité émotionnelle mais se distingue par son coté autodestructeur, par des ruptures violentes des relations proches et par des sentiments chroniques de vide profond et (le perturbation de l’identité. On observe à la fois dans la Personnalité
antisociale et dans la Personnalité histrionique une tendance à être impulsif, superficiel, à chercher l’excitation, à être téméraire, séducteur et manipulateur. Cependant, il y a dans la Personnalité histrionique plus d’exagération des émotions et, typiquement, pas de comportements antisociaux. Dans la Personnalité histrionique, la manipulation vise à obtenir des soins alors qu’elle a pour but dans la Personnalité antisociale
d’obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel. Il existe dans la
Personnalité narcissique un besoin intense de s’attirer l’attention d’autrui ; toutefois, ces sujets veulent surtout que leur nature << supérieure >>, soit reconnue tandis que la personne histrionique accepte d’être considérée comme fragile et dépendante si cela l’aide à obtenir de l’attention. Les individus qui ont une Personnalité narcissique peuvent exagérer la proximité de leur relation avec certains personnages mais c’est
surtout pour insister sur l’importance ou la richesse de leurs amis. Dans la Personnalité dépendante, le patient a un besoin excessif des autres pour être félicité ou guidé mais sans les caractéristiques d’exagération, d’émotionnalité et de magnificence de la Personnalité histrionique.
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
La personnalité borderline est marquée par une impulsivité marquée et une instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects.
En gros cette personne a peur du vide intérieur qu’elle va ressentir si l’autre l’abandonne
Personne instable ayant peur de l’abandon : personnalité borderline?
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Ce type de croyance a souvent une origine familiale : il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité borderline est un mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée qui apparaît au début de l’âge adulte et qui est présent dans des contextes divers.
Les sujets qui ont une Personnalité borderline font des efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (Critère 1).
La perception d’une séparation ou d’un rejet imminents ou la perte d’une structure externe peuvent profondément modifier l’image de soi, les affects, la cognition ou le comportement. Ces sujets sont très sensibles aux
circonstances de l’environnement. Ils ressentent une peur intense d’être abandonnés et une colère inappropriée quand ils sont confrontés à une séparation, même compréhensible et limitée dans le temps, ou à une modification inévitable de l’emploi du temps (ils sont p. ex., brutalement bouleversés quand le praticien annonce que la consultationest terminée ou bien ressentent de la panique ou de la rage quand une personne importante à leurs yeux est en retard de quelques minutes ou doit annuler un rendez-vous). Ils peuvent croire qu’ils sont « abandonnés » parce qu’ils sont « mauvais ». Ces peurs d’être abandonné sont liées à l’intolérance à la solitude et au besoin d’avoir d’autres gens avec soi. Les efforts effrénés pour éviter l’abandon peuvent aller jusqu’à des actes
impulsifs comme des automutilations ou des gestes suicidaires, décrits dans le Critère 5.
Les sujets qui ont une Personnalité borderline ont un mode de relations instables et intenses (Critère 2).
Ils peuvent idéaliser un partenaire potentiel ou une personne qui pourrait s’occuper d’eux après seulement une ou deux rencontres, exiger de passer beaucoup de temps avec cette personne et partager les détails les plus intimes dès le début de la relation. Toutefois, ils peuvent basculer très vite rie l’idéalisation à la dévalorisation, estimant que cette personne ne s’occupe pas assez d’eux, ne donne pas assez ou n’est pas assez présente. Ils peuvent éprouver de l’empathie et prendre soin d’autrui mais seulement dans l’attente que l’autre sera à son tour disponible pour satisfaire leurs besoins et exigences. Leur opinion des autres peut se retourner brusquement, le partenaire étant tour à tour vu comme un soutien généreux puis comme méchant et cruel.
De telles oscillations traduisent souvent le fait qu’ils sont déçus par une personne dont le soutien était idéalisé, puis dont le rejet ou l’abandon est anticipé.
Il peut y avoir une perturbation de l’identité caractérisée par une instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi (Critère 3).
Il y a des retournements brutaux et dramatiques de l’image de soi, avec des bouleversements des objectifs, des valeurs et des désirs professionnels. Les idées et les projets concernant la carrière, l’identité sexuelle, les valeurs et le type de fréquentations peuvent changer
soudainement. Ces individus peuvent passer brutalement d’une position où ils quémandent de l’aide à l’idée qu’ils ont le droit de se venger pour les mauvais traitements reçus dans le passé. Bien que leur image de soi soit fondée sur la notion d’être bon ou mauvais, ils peuvent parfois avoir le sentiment de ne pas exister du tout. Ce sentiment survient habituellement dans les situations ou le sujet ressent l’absence d’une relation significative, de soutien et de support. Leurs performances peuvent chuter quand le cadre professionnel ou scolaire est peu structuré.
Les individus qui ont une Personnalité borderline font preuve d’impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables (Critère 4).
Ils peuvent jouer, dépenser de manière irresponsable, avoir des crises de boulimie, utiliser des drogues, s’engager dans des pratiques sexuelles dangereuses ou conduire de manière imprudente.
On peut observer la répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou de comportements automutilatoires (Critère 5).
Le décès par suicide survientchez 8 à 10 % de ces sujets et les automutilations (p. ex., brûlures, coupures) ainsi que les gestes ou menaces suicidaires sont très fréquents. Des comportements suicidaires
répétés sont souvent à l’origine de la demande de soins. Ces actes autodestructeurs sont souvent précipités par des menaces de séparation ou de rejet ou par l’attente que le sujet assume plus de responsabilités. Une automutilation peut survenir pendant une expérience de dissociation et apporte souvent un soulagement dans la mesure où elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir voire qu’il expie le fait qu’il est mauvais.
Les individus qui ont une Personnalité borderline peuvent faire preuve d’une instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex., des épisodes de dysphorie intense, d’irritabilité ou d’anxiété qui durent habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (Critère 6).
Leur humeur dysphorique de base est souvent entrecoupée de périodes de colère, de panique ou de désespoir et est plus rarement éclaircie par des périodes de bien-être ou de satisfaction. Ces épisodes peuvent refléter la sensibilité extrême de l’individu aux facteurs de stress interpersonnels.
Ces sujets peuvent être troublés par des sentiments chroniques de vide (Critère 7).
Ils s’ennuient facilement et recherchent en permanence une occupation.
Les individus qui ont une Personnalité borderline expriment souvent des rages intenses et inappropriées ou ont des difficultés à contrôler leur colère (Critère 8).
Ils peuvent alors être très sarcastiques et acerbes et avoir des paroles très virulentes. La colère du sujet est souvent provoquée par l’impression que son partenaire ou la personne qui s’occupe de lui le néglige, ne donne pas assez, n’est pas assez attentionné ou risque de le quitter.
Ces accès de colère sont souvent suivis par de la honte et de la culpabilité et contribuent à l’impression qu’a le sujet d’être mauvais.
Une idéation persécutoire ou des symptômes dissociatifs transitoires (p. ex., de la dépersonnalisation) peuvent survenir pendant des périodes de stress extrêmes (Critère 9) mais ont habituellement une sévérité
et une durée insuffisantes pour justifier un diagnostic supplémentaire. Ces épisodes surviennent le plus souvent en réponse à un abandon réel ou imaginé. Les symptômes sont habituellement transitoires et ne durent que quelques minutes à quelques heures.
Le retour effectif de la personne qui s’occupe du sujet, ou ce qui est perçu comme tel, peut provoquer la rémission des symptômes.
Critères diagnostiques de la personnalité borderline
Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de
soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début
de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en
témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
(1) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
(2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées
par l’alternance entre des positions extrêmes
d’idéalisation excessive et de dévalorisation
(3) perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de
l’i mage ou de la notion de soi
(4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement
dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie,
conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).
(5) répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires,
ou d’automutilations
(6) instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur
(p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété
durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques
jours)
(7) sentiments chroniques de vide
(8) colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa
colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur,
colère constante ou bagarres répétées)
(9) survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation
persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères
Caractéristiques et troubles associés
Il arrive que les individus qui ont une Personnalité borderline aient tendance à se saborder juste avant d’atteindre un but (p. ex., en quittant l’école juste avant d’obtenir un diplôme ; ou en régressant sévèrement, juste après avoir discuté des progrès qu’ils ont faits sous traitement ; ou encore en détruisant une bonne relation à un moment où il devient clair que cette relation est en passe de devenir durable). Certains sujets
présentent des symptômes d’allure psychotique (p. ex., hallucinations, distorsions de l’image du corps, idées de référence et phénomènes hypnagogiques) pendant les périodes de stress. Ces personnes peuvent être plus rassurées par des objets transitionnels (p. ex., un animal de compagnie ou un objet inanimé) que par la relation avec une
autre personne. Il existe un risque de décès prématuré par suicide, notamment en cas de Trouble de l’humeur ou de Trouble lié à l’utilisation d’une substance concomitants.
Des handicaps physiques peuvent résulter d’un abus de substances ou (le tentatives de suicide échouées.
Il est fréquent d’observer des pertes d’emploi répétées, des études interrompues et des échecs conjugaux.
On retrouve plus souvent dans l’enfance des sujets borderline des antécédents de mauvais traitements physiques et sexuels, de négligenceparentale, de conflits parentaux ou de perte ou de séparation parentale précoce.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Le mode de comportement observé dans la Personnalité borderline a été identifié dans de nombreux pays. Les adolescents et les jeunes adultes qui ont des problèmes d’identité (surtout quand cela est accompagné par l’utilisation d’une substance) peuvent présenter transitoirement des comportements qui peuvent faire penser à tort à une Personnalité borderline. Ces situations sont caractérisées par une instabilité émotionnelle, des dilemmes « existentiels », de l’incertitude, des choix générateurs d’anxiété, des conflits concernant l’orientation sexuelle et des pressions sociales contradictoires concernant les choix de carrière.
Le diagnostic de Personnalité borderline est fait plus souvent (dans 75 % des cas) chez la femme.
Prévalence
La prévalence de la Personnalité borderline est évaluée à environ 2% de la population générale, à 10 % chez les individus vus en consultation psychiatrique et à environ 20 % chez les patients hospitalisés dans des services de psychiatrie. La prévalence est comprise entre 30 et 60 % dans les populations vues en clinique pour des troubles de la personnalité.
Évolution
L’évolution de la Personnalité borderline est extrêmement variable. Le mode le plus fréquent est celui d’une instabilité chronique au début de l’âge adulte avec des épisodes notables de perte du contrôle des affects et des impulsions ainsi qu’un recours important aux systèmes de soins et de santé mentale. La déficience et le risque de suicide qui résultent de ce trouble sont les plus élevés chez le jeune adulte et décroissent progressivement par la suite. La plupart de ces sujets deviennent plus stables clans leurs relations et leur travail pendant leur quatrième et cinquième décennies.
Bien que la tendance aux émotions intenses, l’impulsivité et l’intensité dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie, les sujets qui entament une action thérapeutique manifestent souvent une amélioration débutant parfois au cours de la première année.
La plupart de ces sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine. Des études de suivi menées chez des patients suivis en ambulatoire clans des centres de santé mentale montrent qu’au bout de dix années environ, jusqu’à la moitié des sujets n’ont plus un mode de comportement qui répond complètement aux critères de la personnalité borderline.
Aspects familiaux
La Personnalité borderline est environ cinq fois plus fréquente chez les parents biologiques du premier degré des sujets atteints que dans la population générale. Ce trouble est aussi associé à un risque familial accru pour les Troubles liés à l’utilisation d’une substance, la Personnalité antisociale et les Troubles de l’humeur.
Diagnostic différentiel
La Personnalité borderline est souvent observée en même temps que des Troubles de l’humeur.
D’autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité borderline et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité répondant aux critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité borderline, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. Bien
que la Personnalité histrionique soit aussi caractérisée par une quête d’attention, un comportement manipulateur et des affects labiles, la Personnalité borderline se distingue par son coté autodestructeur, par la rupture violente de relations proches et par des sentiments de vide profond et de solitude. Des idées persécutoires et des illusions
peuvent être présentes clans la Personnalité borderline comme dans la Personnalité schizotypique mais ces symptômes sont plus transitoires, présentent plus de réactivité interpersonnelle et répondent plus à l’effet structurant de l’environnement dans la Personnalité borderline. Les Personnalités paranoïaques et narcissiques peuvent aussi
être caractérisées par des réactions coléreuses à des stimulus mineurs mais elles se distinguent de la Personnalité borderline par la relative stabilité de l’image de soi, par l’absence relative de l’aspect autodestructeur, de l’impulsivité et de la crainte de l’abandon. La Personnalité antisociale est caractérisée, comme la Personnalité borderline, par un comportement manipulateur ; la manipulation vise toutefois, dans la Personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel alors qu’elle a pour but dans la Personnalité borderline de gagner l’attention des personnes qui s’occupent du patient. La peur d’être abandonné existe dans la Personnalité dépendante et dans la Personnalité borderline. Cependant l’individu borderline réagit à l’abandon avec des sentiments de vide affectif, de rage et des revendications tandis que la personne dépendante réagit en devenant petit à petit plus sereine et soumise et elle recherche de manière urgente une relation de substitution qui lui apportera soutien et soins. De plus, la Personnalité borderline peut être différenciée de la Personnalité
dépendante par le mode typique de relations intenses et instables.
La Personnalité borderline doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d’une affection médicale générale sur le système nerveux central.
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
L’excentrique bizarre : une personne souvent atteinte d’une personnalité schizotypique
La personnalité schizotypique est est caractérisée par une gêne aiguë dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et des conduites excentriques.
En gros cette personne souvent excentrique, « différente », ayant peu de relations, croit souvent en la magie, s’intéresse au paranormal…
Excentrique, préoccupée de paranormal : et si cette personne était schizotypique?
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Ce type de croyance a souvent une origine familiale : il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité schizotypique est un mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et par des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et par des conduites excentriques.
Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers.
Les individus présentant une Personnalité schizotypique ont souvent des idées de référence (p. ex., des interprétations fausses d’incidents anodins ou d’événements extérieurs qui prennent un sens spécial, inhabituel et particulier pour la personne)
(Critère Al).
Ces idées doivent être distinguées des idées délirantes de référence auxquelles l’adhésion se fait avec une conviction délirante, Ces individus peuvent être superstitieux ou préoccupés par des phénomènes paranormaux qui sortent du cadre de leur sous-groupe culturel (Critère A2).
Ils peuvent avoir l’impression d’être doués de pouvoirs spéciaux qui leur permettent de ressentir les événements à l’avance ou de lire les pensées des autres. Ils peuvent penser posséder des pouvoirs magiques pour contrôler les autres directement (p. ex., ils croient que leur conjoint sort le chien uniquement parce qu’ils y ont pensé une heure avant) ou indirectement par des rituels (p. ex., le fait de marcher à trois reprises devant un objet peut prévenir quelque chose de pénible).
Ils peuvent présenter des altérations des perceptions (p. ex., ressentir la présence d’une autre personne ou entendre une voix qui murmure son propre nom) (Critère A3).
Le langage peut être marqué par un vocabulaire ou une syntaxe inhabituels ou idiosvncrasiques. Il est souvent flou, digressif ou vague mais ne comporte pas de véritables ruptures du fil conducteur ni d’incohérence (Critère A4).
Les réponses peuvent être soit trop concrètes soit trop abstraites et les mots ou les concepts sont parfois employés de manière inhabituelle (p. ex., le sujet peut dire qu’il n’était pas « parlable » au travail).
Ces sujets sont souvent soupçonneux et peuvent avoir des idées de persécution (p. ex., croire que des collègues de travail cherchent à ruiner leur réputation auprès du patron) (Critère A5).
Ils sont habituellement incapables de maîtriser l’ensemble des affects et des signaux sociaux indispensables au succès dans les relations et leurs rapports avec les autres paraissent souvent mal adaptés, rigides ou gauches (Critère A6).
Ils sont souvent considérés comme bizarres et excentriques à cause de leur maniérisme inhabituel, d’un habillement négligé dont les différents éléments ne vont pas ensemble et d’un manque de respect pour les usages sociaux habituels (p. ex., le sujet ne regarde par ses interlocuteurs dans les yeux, il porte des habits qui ne lui vont pas ou qui sont tachés d’encre et il ne peut pas engager une conversation détendue et humoristique avec ses collègues) (Critère A7).
Les sujets qui ont une Personnalité schizotypique ressentent souvent la relation avec autrui comme un problème et sont mal à l’aise quand ils entrent en contact. Bien qu’ils puissent se plaindre de leur manque de relations, leur comportement indique qu’ils ont un faible désir de rapports intimes.
Ils ont par conséquent peu ou pas d’amis proches ou de confidents, en dehors des parents du premier degré (Critère A8).
Ils sont anxieux en situation sociale, notamment quand ils sont confrontés à des gens qu’ils ne connaissent pas (Critère A9).
Ils peuvent entrer en rapport avec d’autres quand cela est nécessaire mais préfèrent toutefois rester seuls car ils ont l’impression d’être différents et de ne pas faire partie du groupe. Leur anxiété sociale ne diminue pas quand ils s’habituent au cadre ou aux gens car leur anxiété est généralement en rapport avec une méfiance à l’égard des intentions des autres. Lors d’un dîner par exemple, une personne qui a une Personnalité schizotvpique ne va pas se détendre au fur et à mesure que la soirée avance mais deviendra au contraire de plus en plus tendue et méfiante.
On ne doit pas porter un diagnostic de Personnalité schizotypique si ce mode de comportement survient exclusivement au cours de l’évolution d’une Schizophrénie, d’un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre Trouble psychotique ou d’un Trouble envahissant clu développement (Critère B).
Critères diagnostiques de la personnalité schizotypique
A. Mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne
aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des
distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques.
Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans
des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations
suivantes :
(1) idées de référence (à l’exception des idées délirantes de
référence)
(2) croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement
et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un
sous-groupe culturel (par exemple superstition, croyance clans
un don de voyance, clans la télépathie ou clans un « sixième »
sens ; chez les enfants et les adolescents, rêveries ou préoccupations
bizarres)
(3) perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles
(4) pensée et langage bizarres (par exemple vagues, circonstanciés,
métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés)
(5) idéation méfiante ou persécutoire
(6) inadéquation ou pauvreté des affects
(7) comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier
(8) absence d’amis proches ou de confidents en dehors des parents
du premier degré
(9) anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand
le sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes
persécutoires plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même
B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une Schizophrénie,
d’un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques,
d’un autre Trouble psychotique ou d’un Trouble envahissant du
développement.
Caractéristiques et troubles associés
Les sujets présentant une Personnalité schizotypique demandent souvent un traitement pour des symptômes associés comme l’anxiété, la dépression ou d’autres affects dysphoriques plutôt que pour les traits de personnalité eux-mêmes. En réponse au stress, notamment, ils peuvent présenter des épisodes psychotiques transitoires (pendant quelques minutes à quelques heures) qui sont toutefois de durée généralement trop
brève pour justifier un diagnostic additionnel de Trouble psychotique bref ou de Trouble schizophréniforme. Dans certains cas, des symptômes psychotiques cliniquement significatifs peuvent se développer et correspondre aux critères d’un Trouble psychotique bref, d’un Trouble schizophréniforme, d’un Trouble délirant ou d’une Schizophrénie. Plus de la moitié des sujets peuvent avoir présenté clans leurs antécédents
au moins un Épisode dépressif majeur. Entre 30 et 50 % des sujets qui ont une Personnalité schizotypique ont un diagnostic concomitant de Trouble dépressif majeur quand ils sont hospitalisés. Le Trouble est souvent associé à une Personnalité schizoïde, paranoïaque, évitante ou borderline.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Les distorsions cognitives et perceptuelles doivent être évaluées en fonction du milieu culturel de l’individu. Certaines particularités de déterminisme largement culturel, concernant en particulier des croyances ou des rites religieux, pourraient paraître schizotypiques à un observateur extérieur non informé (p. ex. le vaudou, « parler en langues », la vie après la mort, le chamanisme, lire les pensées, le sixième sens, le
mauvais oeil, les croyances magiques portant sur la santé et la maladie).
La Personnalité schizotypique peut se manifester initialement pendant l’enfance ou l’adolescence par un coté solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxiété sociale, de mauvaises performances scolaires, une hypersensibilité, des pensées et un langage insolites et des fantasmes étranges. Ces enfants peuvent sembler « bizarres » ou « excentriques » et faire l’objet de moqueries de la part d’autrui. La Personnalité chizotypique est peut-être un peu plus fréquente chez l’homme.
Prévalence
La prévalence de la Personnalité schizotypique serait d’environ 3 % dans la population générale.
Évolution
La Personnalité schizotypique a une évolution assez stable ; un faible pourcentage de sujets seulement évoluent vers une Schizophrénie ou un autre Trouble psychotique.
Aspects familiaux
Il existe une agrégation familiale de la Personnalité schizotypique ; elle est plus fréquente chez les parents du premier degré des sujets schizophrènes que dans la population générale. Inversement, il semble y avoir un risque légèrement accru de Schizophrénie et d’autres Troubles psychotiques chez les parents des sujets qui ont une Personnalité schizotypique.
Diagnostic différentiel
La Personnalité schizotypique peut être distinguée du Trouble délirant, de la Schizophrénie et du Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations).
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
Nerd : une personne froide, souvent atteinte d’une personnalité schizoide
Le terme « nerd » désigne souvent une personne froide et renfermée, peu enclin aux sentiments et dont l’univers se limite aux sciences, aux mathématiques et à l’informatique.
Nerd
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Ce type de croyance a souvent une origine familiale : il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
Diagnostic
La caractéristique essentielle de la Personnalité schizoïde est un mode général de détachement des relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui.
Apparemment, les individus schizoïdes n’ont pas de désir d’intimité ; ils semblent indifférents aux possibilités de développer des relations proches et ne tirent pas beaucoup de plaisir de la participation à un groupe social ou familial (Critère Al).
Ils préfèrent passer leur temps seul plutôt qu’avec autrui. Tels des ermites, ils semblent souvent isolés socialement et choisissent presque toujours des passe-temps ou des activites solitaires qui ne comportent pas d’interactions avec autrui (Critère A2).
Ils préfèrent des tâches mécaniques ou abstraites comme les jeux mathématiques ou informatiques.
Ils recherchent très peu les relations sexuelles avec d’autres personnes (Critère A3) et n’éprouvent du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune (Critère A4).
Ce qui est ressenti avec le corps, les sens, ou dans les relations interpersonnelles (p. ex., se promener sur une plage au soleil couchant ou faire l’amour) ne procure souvent qu’un plaisir limité.
Ces personnes n’ont pas de confidents ou d’amis proches, sauf parfois un parent du premier degré (Critère A5).
Les individus schizoïdes semblent souvent indifférents à l’approbation ou à la critique d’autrui et ne paraissent pas concernés par ce que les autres peuvent penser d’eux (Critère A6).
Ils peuvent ignorer les subtilités normales qui régissent les interactions sociales et, souvent, ils ne réagissent pas de manière adaptée aux signaux sociaux, ce qui les fait paraître gauches, superficiels ou égocentriques.
Ils ont souvent une façade impavide, dénuée de réactivité émotionnelle, et ne répondent que rarement aux gestes ou aux mimiques comme les sourires ou les saluts (Critère A7).
Ils disent ne ressentir que rarement des émotions fortes, telles que la colère ou la joie. Ils font souvent preuve d’une restriction des affects et semblent froids et distants. Toutefois, dans les rares moments où ces personnes peuvent se sentir temporairement assez à l’aise pour se dévoiler, elles peuvent admettre un mal-être, notamment dans les interactions sociales.
Critères diagnostiques de la personnalité schizoïde
A. Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et
de restriction de la variété des expressions émotionnelles clans les
rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est
présent clans des contextes divers, comme en témoignent au moins
quatre des manifestations suivantes :
(1) le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y
compris les relations intrafamiliales
(2) choisit presque toujours des activités solitaires
(3) n’a que peu ou pas (l’intérêt pour les relations sexuelles avec
d’autres personnes
(4) n’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans
aucune
(5) n’a pas d’amis proches ou de confidents , en dehors de ses
parents du premier degré
(6) semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui
(7) fait preuve de froideur, de détachement, ou d’émoussement de
l’affectivité
B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une Schizophrénie,
d’un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques,
d’un autre Trouble psychotique ou d’un Trouble envahissant du
développement et n’est pas dû aux effets physiologiques directs
d’une affection médicale générale.
Caractéristiques et troubles associés
Les individus présentant une Personnalité schizoïde peuvent avoir de grandes difficultés à exprimer de la colère, même en réponse à des provocations directes, ce qui contribue à donner l’impression qu’ils n’ont pas d’émotions. Leur existence peut parfois sembler dénuée de but et donner l’impression qu’ils sont à la dérive.
Ces individus réagissent souvent de manière passive aux circonstances défavorables et ont du mal à répondre de manière adaptée aux événements importants de la vie. En raison de leur manque d’aisance sociale et de leur faible intérêt pour les relations sexuelles, ils ont peu d’amis, sortent peu avec des partenaires de l’autre sexe et restent souvent célibataires.
Le fonctionnement professionnel peut être affecté, notamment quand il implique des contacts interpersonnels, alors que ces individus peuvent bien se débrouiller quand ils travaillent dans des conditions d’isolement social.
Pathologies associées
Les sujets ayant une personnalité schizoïde peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs (pendant quelques minutes à quelques heures), notamment en réponse à des facteurs de stress. Dans certains cas, la Personnalité schizoïde peut sembler être l’antécédent prémorbide d’un Trouble délirant ou d’une Schizophrénie. Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois présenter un Trouble dépressif majeur. Les Troubles de la personnalité qui sont le plus souvent associés
à la Personnalité schizoïde sont les Personnalités schizotypiques, paranoïaques et évitantes.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Des personnes d’origines culturelles diverses peuvent parfois présenter des comportements défensifs et des types de relation avec autrui qualifiés, à tort, de schizoïdes. Par exemple, les personnes qui ont déménagé de la campagne vers la ville peuvent réagir par un «gel émotionnel » qui peut durer plusieurs mois et qui peut se manifester par des activités solitaires, un émoussement des affects et d’autres déficits dans la communication.
Les immigrants sont parfois perçus, à tort, comme hostiles, froids ou indifférents.
La Personnalité schizoïde peut se manifester initialement pendant l’enfance ou l’adolescence par une tendance à la solitude, un mauvais contact avec les pairs et de mauvaises performances scolaires qui désignent ces enfants ou adolescents comme différents des autres et qui les exposent aux moqueries.
La Personnalité schizoïde est diagnostiquée plus souvent chez les hommes et peut causer une déficience plus importante chez eux.
Aspects familiaux
La prévalence de la Personnalité schizoïde serait plus élevée parmi les parents des sujets présentant une Schizophrénie ou une Personnalité schizotypique.
Diagnostic différentiel
La Personnalité Schizoïde peut être distinguée du Trouble délirant, de la Schizophrénie et du Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations). On ne peut porter un diagnostic
associé de Personnalité schizoïde que si le trouble de la personnalité a été
présent avant le début des symptômes psychotiques et a persisté après leur rémission.
Il peut être très difficile de distinguer les personnes qui ont une Personnalité schizoïde de celles qui ont des formes légères de Trouble du spectre autistique.
La Personnalité schizoïde doit être distinguée des Modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale où les traits de personnalité résultent des effets directs d’une affection médicale générale sur le système nerveux central. Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l’utilisation chronique d’une substance (p. ex., un Trouble lié à la cocaïne, non spécifié).
D’autres Troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la Personnalité schizoïde et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité, en plus de la Personnalité schizoïde, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément.
Bien que l’isolement social et la restriction des affects soient des caractéristiques communes aux Personnalités schizoïdes, schizotypiques et paranoïaques, la Personnalité schizoïde peut être distinguée de la Personnalité schizotypique par l’absence de distorsions cognitives et perceptuelles et de la Personnalité paranoïaque par l’absence de méfiance et d’idéation persécutoire. L’isolement social de la Personnalité schizoïde peut
être distingué de celui de la Personnalité évitante qui résulte de la crainte d’être mal à l’aise ou gauche et d’une anticipation exagérée d’être rejeté. En revanche, on observe dans la Personnalité schizoïde un détachement qui est plus envahissant et un faible désir d’intimité sociale. On peut observer dans la Personnalité obsessionnelle-compulsive un détachement social apparent qui provient d’une dévotion au travail et d’une
gêne quand le sujet est confronté à l’expression des émotions, mais il existe une capacité
sous-jacente à nouer des relations intimes.
Les personnes qui vivent en « ermites » peuvent présenter des traits de personnalité qui peuvent être considérés comme schizoïdes. Ce n’est que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés et qu’ils causent une altération significative du fonctionnement ou une souffrance subjective qu’ils constituent une Personnalité schizoïde.
Un diagnostic de Personnalité pathologique ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
Le « parano », diminutif de paranoïaque est une personne ayant tendance à présenter une méfiance soupçonneuse à l’égard des autres, dont les intentions sont interprétées comme malveillantes à son égard.
En gros cette personne se dit « prudence, les autres sont susceptibles de me vouloir du mal »
Parano : méfiance
Article rédigé d’après le DSM
Causes possibles
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
Il s’agit de croyances que nos besoins fondamentaux de sécurité, de stabilité, d’affection, d’empathie, de compréhension, d’approbation et de respect ne seront pas satisfaits.
Ce type de croyance a souvent une origine familiale : il s’agit de familles où il n’y a pas vraiment de sécurité, avec parents froids et austères, parfois colériques et ou surviennent des
séparations brutales, changements brutaux et sans accompagnement des enfants. Il en résulte le sentiment que la sécurité familiale est peu fiable, que tout est instable et qu’on peut être abandonné ou abandonner les autres
des explosions de colère des parents, parfois pour des causes peu graves, il en résulte le sentiment que les personnes sensées nous aimer et nous protéger ne continueront peut etre pas à prodiguer leur protection parce qu’elles sont émotionnellement instables et changeantes (explosions de colère)
rejet de l’enfant, mensonges à l’enfant
punitions disproportionnées par rapport à la gravité de ce qu’a commis l’enfant ou pire, maltraitance
Diagnostic
Les sujets paranoïaques s’attendent à ce que les autres les exploitent, leur nuisent ou les trompent, même si aucune preuve ne vient étayer ces attentes (Critère Al).
Avec peu ou pas d’indices, ils soupçonnent les autres de conspirer contre eux et de pouvoir les attaquer sans raison à tout moment. Ils ont souvent l’impression d’avoir été blessés gravement et irrémédiablement par une ou plusieurs personnes, même en l’absence de toute preuve objective.
Ils sont préoccupés par des doutes injustifiés sur la loyauté ou l’honnêteté de leurs amis ou de leurs associés et passent les faits et gestes de ceux-ci
à la loupe en quête de preuves de mauvaises intentions (Critère A2).
Tout ce qui est perçu comme un manquement à la confiance ou à la loyauté vient renforcer leurs soupçons latents. Ils sont surpris si un ami ou un associé se montre réellement loyal au point de ne pas arriver à y croire. S’ils sont en difficulté, ils s’attendent à ce que leurs amis ou leurs associés les attaquent ou les abandonnent.
Les sujets paranoïaques ont du mal à se confier à autrui ou à nouer des relations proches par crainte de voir l’information partagée voire utilisée contre eux (Critère A3).
Ils refusent parfois de répondre à des questions personnelles, prétextant que « ça ne regarde personne ». Ils discernent des sens cachés, menaçants ou humiliants dans des commentaires ou des événements anodins (Critère A2).
Par exemple, une personne paranoïaque peut penser que l’erreur d’un caissier est une tentative délibérée de le voler et que le commentaire humoristique d’un collègue est une critique grave de sa personne. Les compliments sont souvent mal interprétés (p. ex., un compliment sur un
nouvel achat est interprété comme une critique de son égoïsme ; un compliment sur une réalisation est interprété comme une incitation à travailler encore plus). Ces sujets peuvent penser qu’une offre d’assistance est une manière de leur dire qu’ils ne sont pas capables de se débrouiller seuls.
Les sujets paranoïaques gardent rancune et ne pardonnent pas facilement ce qu’ils ont perçu comme une insulte, une attaque ou du mépris (Critère A5).
Des manques d’égard mineurs provoquent des réactions hostiles majeures et les sentiments d’hostilité persistent pendant longtemps. Comme ils sont toujours à l’affût des intentions malveillantes des autres, ils ont souvent le sentiment que l’on attente à leur caractère ou leur réputation ou qu’ils ont été insultés d’une manière ou d’une autre. Ils sont prompts à la contre-attaque et réagissent avec colère à ce qu’ils ont perçu comme des agressions.
Les sujets présentant ce trouble peuvent faire preuve d’une jalousie pathologique et soupçonner, en l’absence de toute preuve, leur époux ou partenaire de les tromper (Critère A7).
Ils étayent parfois leurs soupçons avec des éléments indirects ou
anodins qui deviennent des « preuves ». Ils veulent garder un contrôle total des relations intimes pour ne pas être trompés et cuisinent souvent leur partenaire sur leur emploi du temps, faits et gestes, intentions ou fidélité.
Critères diagnostiques de la personnalité paranoïaque
A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début
de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en
témoignent au moins quatre des manifestations suivantes :
(1) le sujet s’attend sans raison suffisante à ce que les autres l’exploitent,
lui nuisent ou le trompent
(2) est préoccupé par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou
la fidélité de ses amis ou associés
(3) est réticent à se confier à autrui en raison d’une crainte injustifiée
que l’information soit utilisée de manière perfide contre lui
(4) discerne des significations cachées, humiliantes ou menaçantes
dans des commentaires ou des événements anodins
(5) garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté
ou dédaigné
(6) perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors
que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la
contre-attaque ou réagit avec colère
(7) met en doute de manière répétée et sans justification la fidélité
de son conjoint ou de son partenaire sexuel.
B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une Schizophrénie, d’un Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre Trouble psychotique et n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une affection médicale générale.
Caractéristiques et troubles associés
Les individus présentant une personnalité paranoïaque sont habituellement difficiles à supporter et ont souvent des difficultés dans leurs relations proches.
Leur coté soupçonneux et hostile peut s’exprimer sous la forme d’une quérulence déclarée, par des plaintes répétées ou par une réserve sourde et hostile. Comme ils sont à l’affût de menaces potentielles, ils peuvent se comporter de manière méfiante, dissimulée ou sournoise et paraître « froids » et sans émotions.
Bien qu’ils puissent sembler objectifs, rationnels et rigoureux, ils font en fait souvent preuve d’une labilité affective marquée par la prédominance d’expressions hostiles, entêtées et sarcastiques. Leur nature combative et méfiante peut induire des réactions hostiles chez les autres, ce qui confirme d’autant plus leurs doutes initiaux.
Comme les individus paranoïaques manquent de confiance envers autrui, ils ont un besoin exagéré d’être autonomes et ont un sens aigu de leur indépendance. Ils ont aussi un grand besoin de contrôler leur entourage. Ils sont souvent rigides, critiques vis-à-vis des autres et incapables de collaborer, tout en ayant de grandes difficultés à accepter eux-mêmes la critique. Ils peuvent reprocher aux autres leurs propres déficiences.
En raison de leur rapidité à contre-attaquer face à ce qu’ils perçoivent comme des menaces, ils sont souvent procéduriers et se trouvent impliqués dans des litiges. Ils cherchent à confirmer les préjugés négatifs qu’ils ont sur autrui ou sur différentes affaires et ils attribuent aux autres des intentions malveillantes qui sont les projections de leurs propres craintes. Ils peuvent poursuivre, de manière à peine dissimulée, des fantasmes grandioses et irréalistes, accordant beaucoup de poids aux domaines ayant trait au pouvoir ou à la hiérarchie.
Leur image des autres, notamment de ceux qui appartiennent à des groupes de population différents, répond souvent à des stéréotypes négatifs. Ils sont attirés par des visions simples et manichéennes du monde et ne sont pas à l’aise dans les situations ambiguës. Ils paraissent souvent « fanatiques » et forment souvent des groupes fermés ou des « sectes » avec des personnes qui partagent leur système de croyance paranoïaque.
Pathologies associées
Les sujets ayant une personnalité paranoïaque peuvent présenter des épisodes psychotiques très brefs (pendant quelques minutes à quelques heures), notamment en réponse à des facteurs de stress. Dans certains cas, la personnalité paranoïaque peut sembler être l’antécédent prémorbide d’un Trouble délirant ou d’une Schizophrénie.
Les sujets ayant ce trouble peuvent parfois présenter un Trouble dépressif majeur ou un risque accru d’Agoraphobie et de Trouble obsessionnel-compulsif. On observe souvent un Abus ou une Dépendance concernant l’alcool ou d’autres substances.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Certains comportements qui sont influencés par le contexte socioculturel ou par les circonstances particulières de l’existence peuvent être qualifiés, à tort, de paranoïaques et peuvent même être aggravés par la situation d’examen. Les membres de groupes minoritaires, les immigrants, les réfugiés politiques ou économiques, les sujets venant de groupes ethniques différents peuvent adopter un comportement réservé ou défensif face à une situation non familière (barrière linguistique ou ignorance des règles et des lois) ou face à ce qui est perçu comme un rejet ou une indifférence de la part du groupe majoritaire. Ces comportements peuvent à leur tour provoquer de la colère ou de la frustration chez ceux qui entrent en contact avec ces personnes et cela aboutit à un
cercle vicieux de méfiance réciproque qui ne doit pas être mis sur le compte d’une Personnalité paranoïaque. Certains groupes ethniques ont d’autre part des comportements liés à leur culture qui peuvent être interprétés à tort comme paranoïaques.
La Personnalité paranoïaque peut se manifester initialement pendant l’enfance ou l’adolescence par une attitude solitaire, une mauvaise relation avec les pairs, une anxiété sociale, de mauvais résultats scolaires, une hypersensibilité, des pensées ou un langage particuliers et des fantasmes idiosyncrasiques. Ces enfants peuvent sembler « bizarres » ou « excentriques » et faire l’objet de moqueries de la part d’autrui. Dans les échantillons cliniques, le diagnostic semble plus fréquent chez l’homme.
Prévalence
La prévalence de la Personnalité paranoïaque serait de 0,5 à 2,5 % dans la population générale, de 10 à 30 % parmi les patients psychiatriques hospitalisés et de 2 à 10 % parmi les patients psychiatriques vus en consultation.
Aspects familiaux
Certains indices sont en faveur d’un risque accru de Personnalité paranoïaque chez les parents des sujets schizophrènes et d’une relation familiale plus spécifique avec le Trouble délirant à type de persécution.
Diagnostic différentiel
La Personnalité paranoïaque peut être distinguée du Trouble délirant à type de persécution, de la Schizophrénie de type paranoïde et du Trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques par le fait que ces troubles sont tous caractérisés par une période de symptômes psychotiques persistants (p. ex., des idées délirantes et des hallucinations).
On ne peut porter un diagnostic additionnel de Personnalité paranoïaque que si le Trouble de la personnalité a été présent avant le début des symptômes psychotiques et a persisté après leur rémission.
D’autres Troubles de la personnalité ont certaines caractéristiques en commun avec la Personnalité paranoïaque et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présente des traits de personnalité qui répondent aux critères d’un ou de plusieurs Troubles de la personnalité,
en plus de la Personnalité paranoïaque, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément. La Personnalité paranoïaque et schizotypique ont en commun la méfiance soupçonneuse, la mise à distance dans les relations interpersonnelles et l’idéation persécutoire, mais la Personnalité schizotypique comporte par ailleurs des symptômes tels que la pensée magique, des perceptions inhabituelles et une pensée et un langage bizarres.
Les personnes dont le comportement répond aux critères de la Personnalité schizoïde paraissent souvent étranges, excentriques, froids et distants mais elles ne présentent habituellement pas une idéation persécutoire majeure. La tendance des individus paranoïaques à réagir avec colère à des stimulus mineurs existe aussi chez les Personnalités borderline et histrioniques. Toutefois ces deux troubles ne sont pas forcément associés à une méfiance envahissante.
Les personnes qui ont une Personnalité évitante peuvent aussi être réticentes à se confier à autrui mais c’est plus par crainte d’être dans l’embarras ou de ne pas être à la hauteur que par un souci des éventuelles intentions mauvaises des autres.
Un comportement antisocial peut exister chez certains individus paranoïaques. Toutefois, il n’est pas sous-tendu par le désir de gagner quelque chose ou d’exploiter autrui, comme c’est le cas dans la Personnalité antisociale, mais répond plutôt au désir de se venger.
Les personnes qui ont une Personnalité narcissique peuvent parfois se montrer suspicieuses, repliées sur elles-mêmes ou coupées des autres mais cela résulte surtout d’une crainte que leurs imperfections ou leurs défauts soient révélés.
Un diagnostic de Personnalité paranoïaque ne doit être porté que lorsque ces traits sont rigides, inadaptés, persistants et qu’ils causent une souffrance subjective uu une altération significative du fonctionnement.
Nous sommes sensés avoir une vision rationnelle de – nous meme : je suis une personne ayant des compétences et il y a des choses que je fais moins bien, – du monde : le monde présente des dangers mais est relativement sécuritaire notamment dans les pays industrialisés où les guerres sont rares et ne se sont pas produites depuis plusieurs décennies – et des autres : les gens peuvent être bienveillants, neutres ou malveillants…
Or il s’avère que nous avons souvent une vision irrationnelle de la réalité en développant des croyances extrêmes, négatives, globales et rigides (« je suis nul », or personne n’est tout à fait nul, « le Monde est dangereux », pas autant qu’au Moyen Age et il est aussi beau, « les gens sont agressifs », tous, vraiment?…).
Ces fausses croyances s’élaborent à partir des expériences vécues au cours de la vie, notamment durant l’enfance, période au cous de laquelle les connexions neuronales sont très nombreuses (plus de 100 000 nouvelles connexions neuronales par jour!). Ainsi, il est fréquent qu’un traumatisme, une maltraitance, une carence affective… « câblent » le cerveau de façon irrationnelle (« ma mère ne s’occupe pas de moi, car je ne vaux rien », un enfant surprotégé pourra devenir craintif ou méfiant vis-à-vis des autres, un enfant dont la mère sursaute au moindre bruit pourra devenir lui meme anxieux…). Il est aussi possible que ces distorsions du réel soient génétiques
Les croyances qu’une personne a d’elle-même, du monde et des autres façonnent sa personnalité.
Ainsi ces « fausses croyances » mènent souvent à des troubles de la personnalité en provoquant une sur-utilisation de stratégies ou de comportements issus de l’évolution pour la survie de l’espèce tels que la compétition, la dépendance, l’évitement, la résistance, la méfiance, la dramatisation, le contrôle, l’agression, l’isolement ou la grandiosité : alors que la personne qui n’a pas de trouble de la personnalité utilise certaines de ces stratégies dans des circonstances spécifiques d’adaptation à un danger par exemple, celle présentant un trouble de la personnalité les sur-utilise de façon rigide même lorsqu’elles sont clairement désavantageuses, ne permettant plus de l’adapter à son environnement et provoquant même une souffrance pour cette personne.
Un trouble de la personnalité est envahissant et rigide, stable dans le temps et il est source d’une souffrance ou d’une altération du fonctionnement.
Il est à distinguer d’un trait de personnalité, lui aussi le fruit de fausses croyances, mais qui permet de mener une vie adaptée à l’environnement et qui ne fait pas souffrir la personne atteinte
PERSONNALITES DISTANTES
Personnalité paranoïaque
Elle est caractérisée par une méfiance soupçonneuse envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes. Voir le parano
Personnalité schizoïde
Elle est caractérisée par un détachement des relations
sociales et une restriction de la variété des expressions émotionnelles. Voir nerd
Personnalité schizotypique
Elle est caractérisée par une gêne aiguë dans les relations
proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles et des conduites excentriques. Voir bizarre
PERSONNALITES IMPULSIVES
Personnalité antisociale
Elle est caractérisée par un mépris et une transgression des droits d’autrui. Voir antisocial
Personnalité borderline
Elle est caractérisée par une impulsivité marquée et une instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects. Voir instable
Personnalité histrionique
Elle est caractérisée par des réponses émotionnelles excessives et une quête d’attention. Voir hysterique
Personnalité narcissique
Elle est caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d’être admiré et un manque d’empathie. Voir narcissique
PERSONNALITES ANXIEUSES
Personnalité évitante
Elle est caractérisée par une inhibition sociale, par des sentiments de ne pas être à la hauteur et une hypersensibilité au jugement négatif d’autrui. Voir peur d’être ridicule
Personnalité dépendante
Elle est caractérisée par un comportement soumis et « collant » lié à un besoin excessif d’être pris en charge. Voir dépendance
Personnalité obsessionnelle compulsive
Elle est caractérisée par une préoccupation par l’ordre, la perfection et le contrôle. Voir le perfectionniste
Caractéristiques diagnostiques des troubles de la personnalité
La personnalité désigne les façons d’entrer en relation, de percevoir et de penser son environnement et soi-même
Les traits de personnalité ne constituent des troubles que lorsqu’ils sont rigides et inadaptés et qu’ils causent une souffrance subjective ou une altération significative du fonctionnement.
Troubles du comportement, des conduites et des impulsions
Trouble oppositionnel avec provocation
Diagnostic
La caractéristique essentielle du Trouble oppositionnel avec provocation est un ensemble récurrent de comportements négativistes, provocateurs, désobéissants et hostiles envers les personnes en position d’autorité, qui persiste pendant au moins 6 mois (Critère A) ; il se traduit par la survenue fréquente d’au moins quatre des
comportements suivants : le sujet se met en colère (Critère Al), conteste ce que disent les adultes (Critère A2), s’oppose activement ou refuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes (Critère A3), fait délibérément des choses qui ennuient les autres (Critère A4), fait porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite (Critère A5), est susceptible ou facilement agacé par les autres(Critère A6), se fâche et manifeste du ressentiment (Critère A7), se montre méchant ou vindicatif (Critère A8).
Pour porter le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation, il faut que ces comportements surviennent plus fréquemment qu’on ne les observe habituellement chez des sujets d’âge et de niveau de développement comparables,
et qu’ils entraînent une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critère B).
On ne fait pas ce diagnostic si les comportements pathologiques surviennent exclusivement au cours d’un Trouble psychotique ou d’un Trouble de l’humeur (Critère C), si les critères d’un Trouble des conduites sont présents
ou si le sujet (âgé de 18 ans ou plus) répond aux critères d’une Personnalité antisociale.
Les comportements négativistes et provocateurs sont durables et se manifestent par de l’obstination, par une résistance à suivre les consignes et par le refus de faire des compromis, de céder ou de transiger avec les adultes ou avec les pairs.
La provocation peut aussi se traduire par une attitude délibérée et permanente consistant à tester les limites d’autrui, à ignorer les ordres ou à les contester, et à refuser le blâme pour ses mauvaises actions. L’hostilité peut être dirigée envers les adultes ou envers les pairs, elle se traduit par une volonté délibérée d’embêter les autres ou par de l’agressivité verbale (sans toutefois, en général, d’agressivité physique comme dans le Trouble des conduites). Les manifestations du trouble sont presque invariablement présentes à la maison mais ne sont pas toujours visibles à l’école ou en collectivité. Typiquement, c’est dans les interactions avec les adultes ou avec les pairs que le sujet connaît bien que les symptômes sont manifestes, et on peut ne pas les remarquer au cours d’un examen clinique. Habituellement, les sujets ne se reconnaissent pas eux-mêmes comme hostiles ou provocateurs mais justifient leurs conduites comme des réponses à des demandes déraisonnables ou des circonstances injustes.
Caractéristiques et troubles associés
Les caractéristiques et troubles associés varient en fonction de l’âge du sujet et de la sévérité du Trouble oppositionnel avec provocation. Pour les garçons, on a montré que le trouble était plus fréquent chez ceux ayant présenté, à l’âge préscolaire, un tempérament difficile (p. ex., réactivité excessive, difficulté à se calmer) ou une hyperactivité motrice. A l’âge scolaire, on peut observer une mauvaise estime de soi (ou une estime de soi démesurée), une labilité de l’humeur, une faible tolérance à la frustration, un langage grossier, et une consommation précoce d’alcool, de tabac ou de drogues illicites.
L’enfant est souvent en conflit avec ses parents, ses professeurs ou ses camarades.
Cela peut engendrer un cercle vicieux, parents et enfant semblant faire naître le pire les uns des autres. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus fréquent dans les familles où la continuité de l’éducation a été interrompue à cause de la succession de personnes différentes, ou dans lesquelles les pratiques éducatives ont été dures, incohérentes ou négligentes. Un Déficit de l’attention/hyperactivité est fréquent chez les enfants ayant un Trouble oppositionnel avec provocation. Des Troubles des apprentissages et des Troubles de la communication peuvent également lui être associés.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Du fait de la grande fréquence des comportements transitoires d’opposition à l’âge préscolaire et à l’adolescence, il faut être particulièrement prudent avant de faire le diagnostic de Trouble oppositionnel avec provocation pendant ces deux périodes du développement. Le nombre des symptômes du Trouble oppositionnel avec provocation
tend à augmenter avec l’âge. Avant la puberté, le trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles ; après la puberté, les taux de prévalence semblent se rapprocher.
Les symptômes sont généralement similaires dans les deux sexes, si ce n’est que les garçons ont davantage de comportements de confrontation et, dans l’ensemble, des symptômes plus durables.
Prévalence
Selon les types de population étudiés et les méthodes d’investigation utilisées, le taux de prévalence du trouble varie de 2 % à 16 %.
Évolution
Le Trouble oppositionnel avec provocation se révèle habituellement avant l’âge de 8 ans, et généralement pas après le début de l’adolescence. Le plus souvent, les symptômes se manifestent d’abord à la maison et peuvent s’étendre, avec le temps, à d’autres environnements. Typiquement, le début des troubles est progressif, sur des mois, voire
des années. Dans un pourcentage important de cas, le Trouble oppositionnel avec provocation représente, dans le développement du sujet, un antécédent du Trouble des conduites. Bien que le Trouble des conduites à début dans l’enfance soit souvent précédé d’un Trouble oppositionnel avec provocation, beaucoup d’enfants ayant un
Trouble oppositionnel avec provocation ne présentent pas secondairement de Trouble des conduites.
Aspects familiaux
Le Trouble oppositionnel avec provocation semble plus fréquent dans les familles où au moins l’un des parents a des antécédents de Trouble de l’humeur, de Trouble oppositionnel avec provocation, de Trouble des conduites, de Déficit de l’attention/ hyperactivité, de Personnalité antisociale ou de Trouble lié à une substance. De plus, certaines études suggèrent que les mères ayant un Trouble dépressif ont plus de risques que les autres d’avoir un enfant présentant un comportement oppositionnel, mais on ne sait pas dans quelle mesure la dépression maternelle est la conséquence ou la cause du comportement de l’enfant. Le Trouble oppositionnel avec provocation est plus fréquent
dans les familles où existe un conflit conjugal grave.
Critères diagnostiques
A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs,
persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes
quatre des manifestations suivantes (ou plus) :
(1) se met souvent en colère
(2) conteste souvent ce que disent les adultes
(3) s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes
ou aux règles des adultes
(4) embête souvent les autres délibérément
(5) fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de
sa mauvaise conduite
(6) est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
(7) est souvent fâché et plein de ressentiment
(8) se montre souvent méchant ou vindicatif
N.-B. : On ne considère qu’un critère est rempli que si le comportement survient plus
fréquemment qu’on ne l’observe habituellement chez des sujets d’âge et de niveau
de développement comparables.
B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au
cours d’un Trouble psychotique ou d’un Trouble de l’humeur.
D. Le trouble ne répond pas aux critères du Trouble des conduites ni,
si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la Personnalité
antisociale.
Trouble des conduites
Diagnostic
La caractéristique essentielle du Trouble des conduites est un ensemble de conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet (Critère A).
On peut classer ces conduites en quatre catégories principales :
– conduites agressives où des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (Critères Al-A7),
– conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (Critères A8-A9),
– fraudes ou vols (Critères A10-Al2),
– et violations graves de règles établies (Critères A13-A15).
Trois comportements caractéristiques (ou plus) doivent avoir été présents au cours des 12 derniers mois, et au moins un au cours des 6 derniers mois.
La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel (Critère B).
On peut faire le diagnostic de Trouble des conduites chez des sujets âgés de 18 ans ou plus, mais seulement en l’ absence des critères de la Personnalité antisociale (Critère C).
Les comportements caractéristiques se produisent habituellement dans des contextes variés : à l’école, à la maison ou à l’extérieur. Les sujets atteints de Trouble des conduites avant tendance à minimiser leurs problèmes de comportement, le clinicien doit souvent s’informer également auprès de ses proches. Cependant ces derniers peuvent n’avoir qu’une connaissance limitée des problèmes, du fait d’un manque de surveillance ou parce que l’enfant ne leur dit pas ce qu’il fait.
Les enfants ou adolescents ayant un Trouble des conduites déclenchent souvent les hostilités ou réagissent agressivement envers les autres. Ils peuvent se montrer brutaux, menaçants ou avoir des comportements d’intimidation (Critère Al) ; commencer les bagarres (Critère A2) ; utiliser une arme susceptible de blesser sérieusement autrui (p. ex., un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu) (Critère A3) ; faire preuve de cruauté physique envers des personnes (Critère A4) ou des animaux (Critère A5) ; commettre un vol en affrontant la victime (p. ex., agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée) (Critère A6) ; ou contraindre quelqu’un à avoir des relations sexuelles (Critère A7). La violence physique peut aller jusqu’au viol, aux coups et blessures et, dans de rares cas, jusqu’à l’homicide.
Un autre trait caractéristique du trouble est la destruction délibérée de biens appartenant à autrui ; il peut s’agir d’un incendie volontaire avec intention de provoquer des dégâts importants (Critère A8) ou de la destruction délibérée du bien d’autrui par d’autres moyens (p. ex., briser les carreaux d’une voiture, commettre des actes de vandalisme a l’école) (Critère A9).
Les actes frauduleux ou les vols possibles comprennent par exemple le fait de pénétrer par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui (Critère A10) ; le fait de mentir ou de trahir des promesses afin d’obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des dettes ou à des obligations (p. ex., « arnaquer» les autres) (Critère Al 1) ; de voler des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
(p. ex., vol à l’étalage, contrefaçon) (Critère Al2).
On peut aussi observer des violations graves de règles établies (p. ex., règles scolaires ou parentales). Les enfants peuvent rester dehors tard la nuit en dépit des interdictions de leurs parents, avant l’âge de 13 ans (Critère A13). Ils peuvent régulierement fuguer et passer la nuit dehors (Critère A14). Pour constituer un symptôme du Trouble des conduites, la fugue doit s’être produite au moins à deux reprises (ou une seule fois sans revenir à la maison pendant une longue période). En revanche, les fugues qui sont la conséquence directe d’abus sexuels ou de sévices corporels n’entrent pas en ligne de compte pour ce critère. Les enfants font souvent l’école buissonnière,
avant l’âge de 13 ans (Critère A15). Chez les sujets plus âgés, ce sont des absences fréquentes du travail sans raison valable.
Sous-types
On a proposé deux sous-types pour le Trouble des conduites, en fonction de l’âge de début du trouble (c.-à-cl. type à début pendant l’enfance, type à début pendant l’adolescence).
Ces sous-types diffèrent par la nature des principaux problèmes de conduite, par l’évolution, par le pronostic et par la prévalence selon le sexe. Chaque sous-type peut se présenter sous une forme légère, modérée ou sévère. Pour déterminer l’âge de début du trouble, il faut obtenir des informations auprès du jeune mais aussi auprès
des personnes qui l’ont élevé. Étant donné que de nombreux comportements pathologiques peuvent rester cachés, les personnes responsables de l’enfant ne sont parfois pas à même de rapporter tous les symptômes et peuvent surestimer l’âge de leur survenue.
Type à début pendant l’enfance
Ce sous-type se définit par l’apparition d’au moins un critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de dix ans. Les sujets de cette catégorie sont généralement des garçons. Ils sont souvent agressifs physiquement et ont de mauvaises relations avec leurs pairs.
Ils peuvent avoir présenté pendant leur petite enfance un Trouble oppositionnel avec provocation et ont habituellement tous les symptômes du Trouble des conduites avant la puberté. De nombreux enfants ayant ce sous-type ont aussi un Déficit de l’attention/hyperactivité concomitant. Les sujets ayant le Type à début pendant l’enfance sont plus susceptibles de présenter un Trouble des conduites persistant et, à l’âge adulte, une Personnalité antisociale, que les sujets ayant un Type à début pendant l’adolescence.
Type à début pendant l’adolescence.
Ce sous-type se définit par l’absence de tout critère caractéristique du Trouble des conduites avant l’âge de 10 ans.
Comparés à ceux du type à début pendant l’enfance, les sujets de cette catégorie sont moins susceptibles d’avoir des comportements agressifs et ont en général de meilleures relations avec leurs pairs (quoiqu’ayant souvent des problèmes de conduite quand il se trouvent en groupe). Ils ont également moins de risques d’avoir un Trouble des conduites persistant et de développer une Personnalité antisociale à l’âge adulte. Le rapport garçon : fille pour le Trouble des conduites est moins élevé dans le type à début pendant l’adolescence que dans le type à
début pendant l’enfance.
Critères de sévérité
Léger.
Il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, et les problèmes de conduite n’occasionnent que peu de mal à autrui (p. ex., mensonges, école buissonnière, rester
dehors après la nuit tombée sans permission).
Moyen.
Le nombre de problèmes de conduites, ainsi que leurs effets sur autrui, sont intermédiaires entre « léger » et « sévère » (p. ex., vol sans affronter la victime, vandalisme).
Sévère.
Il existe de nombreux problèmes de conduites dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, ou bien les problèmes de conduite occasionnent un dommage considérable à autrui (p. ex., actes sexuels forcés, cruauté physique, emploi d’une arme, vol en affrontant la victime, effraction).
Caractéristiques et troubles associés
Les sujets ayant un Trouble des conduites manifestent en général peu d’empathie et peu de sollicitude pour les sentiments, les désirs et le bien-être d’autrui. Surtout dans les situations ambiguës, ceux qui sont agressifs interprètent souvent à tort les intentions d’autrui comme hostiles et menaçantes, et réagissent avec une agressivité qu’ils considèrent comme justifiée. Ils peuvent être durs, ne ressentant ni culpabilité ni remords. Il est parfois difficile d’évaluer si un remords apparent est sincère, car certains de ces sujets ont appris que l’expression d’un remords peut réduire ou éviter la punition. Les personnes présentant un Trouble des conduites peuvent dénoncer leurs compagnons ou essayer d’attribuer à d’autres leurs méfaits. Leur estime de soi peut être mauvaise, bien qu’elle renvoie une image de « dur ». Chez d’autres sujets, l’évaluation de l’estime de soi peut paraître démesurée. Parmi les caractéristiques fréquemment associées, on note une faible tolérance
à la frustration, une irascibilité, des accès de colère et de l’imprudence. La fréquence des accidents semble élevée.
Le Trouble des conduites est souvent associé à une sexualité précoce, à la prise d’alcool et de tabac, à la consommation de substances illicites, à des actes imprudents et dangereux. La consommation de substances peut augmenter le risque de voir le Trouble des conduites perdurer. Les conduites pathologiques peuvent avoir pour
conséquences une exclusion scolaire provisoire ou définitive, des difficultés d’adaptation au travail, des problèmes avec la justice, des maladies sexuellement transmissibles, des grossesses non désirées, et des blessures résultant d’accidents ou de bagarres. Ces difficultés peuvent compromettre la scolarité et la vie de famille, dans la famille propre ou en famille d’accueil. Les idées de suicide, les tentatives de suicide et les suicides ont
un taux plus élevé que le taux attendu.
Le Trouble des conduites peut s’accompagner d’un niveau d’intelligence inférieur à la moyenne, particulièrement en ce qui concerne le QI verbal. Les réalisations scolaires, notamment dans le domaine de la lecture et des autres compétences verbales, sont souvent au-dessous du niveau correspondant à l’âge et au niveau d’intelligence,
ce qui peut justifier de porter un diagnostic additionnel de Trouble des apprentissages ou de Trouble de la communication. Un Déficit de l’attention/hyperactivité est fréquent chez les enfants ayant un Trouble des conduites. Le Trouble des conduites peut également être associé à un ou plusieurs des troubles mentaux suivants : Troubles des apprentissages, Troubles anxieux, Troubles de l’humeur, Trouble lié à une substance.
Parmi les facteurs prédisposant au développement d’un Trouble des conduites, on note : un rejet parental ou une carence de soins, un tempérament difficile pendant la prime enfance, des pratiques éducatives inadéquates avec discipline très dure, des sévices physiques ou sexuels, un manque de surveillance, un placement précoce en institution, des changements fréquents de nourrice ou de mode de garde, l’appartenance
à une famille nombreuse, un tabagisme maternel pendant la grossesse, le rejet par les pairs, la fréquentation de bandes de délinquants, l’exposition à un voisinage violent et certains types de psychopathologie familiale (p. ex., Personnalité antisociale, Dépendance ou Abus de substances).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
On a pu s’inquiéter d’un risque de diagnostic abusif de Trouble des conduites chez les sujets vivant dans des environnements où certains types de comportements indésirables peuvent être considérés comme nécessaires à la protection de l’individu (environnement dangereux, pauvre, à taux élevé de criminalité). En accord avec la définition du trouble mental dans le DSM-IV, le diagnostic de Trouble des conduites s’applique uniquement
si le comportement considéré est symptomatique d’un dysfonctionnement sous-jacent touchant l’individu et ne représente pas seulement une réaction directe au contexte social. Ainsi, de jeunes migrants venant de pays dévastés par la guerre qui ont eu des comportements agressifs peut-être nécessaires à leur survie dans pareil contexte,
ne relèvent pas obligatoirement du diagnostic de Trouble des conduites. Le clinicien doit prendre en considération le contexte social et économique dans lequel les comportements indésirables se produisent.
Les symptômes du Trouble des conduites varient au fur et à mesure que le sujet grandit, que sa force physique s’accroît, que ses capacités cognitives et sa maturité sexuelle se développent. Ce sont les comportements les moins graves (p. ex., mensonges, vol à l’étalage, bagarres) qui tendent à se produire les premiers, tandis que
d’autres surviennent plus tard (p. ex., vol avec effraction). Typiquement, les problèmes de conduite les plus sévères (p. ex., viol, vol en affrontant la victime) viennent en dernier.
Cependant, il y a de grandes différences entre les individus et certains commettent les actes les plus préjudiciables dès leur jeune âge (ce qui est prédictif d’un plus mauvais pronostic).
Le Trouble des conduites, surtout celui de type à début pendant l’enfance, est beaucoup plus fréquent chez les garçons que chez les filles. Des différences selon le sexe existent également quant à la nature des problèmes de conduites observés. Chez les garçons, ce sont habituellement les bagarres, les vols, le vandalisme, les problèmes de discipline à l’école ; chez les filles, plutôt les mensonges, l’école buissonnière, les fugues, l’abus de substances et la prostitution. Les agressions avec affrontement de la victime sont plus fréquentes chez les garçons, les filles étant plus enclines aux comportements sans affrontement.
Prévalence
La prévalence du Trouble des conduites semble avoir augmenté au cours des dernières décennies, elle serait plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural. Les taux de prévalence varient beaucoup selon la nature des populations étudiées et les méthodes d’évaluation utilisées. Les études en population générale rapportent des taux allant de
moins de 1 % à plus de 10 %. Les taux de prévalence sont plus élevés chez les garçons que chez les filles. Le Trouble des conduites est un des diagnostics les plus fréquents dans les services d’hospitalisation et de consultation de santé mentale infantile.
Évolution
Le début du Trouble des conduites peut survenir dès les années de maternelle, mais les premiers symptômes significatifs apparaissent habituellement pendant la période qui va du milieu de l’enfance au milieu de l’adolescence. Le trouble oppositionnel avec provocation précède souvent l’apparition du Trouble des conduites à début pendant l’enfance. Le début est rare après l’âge de 16 ans. L’évolution est variable. Pour la majorité
des sujets, le trouble disparaît à l’âge adulte. Pourtant, un pourcentage substantiel d’individus continue à présenter à l’âge adulte des symptômes répondant aux critères de la Personnalité antisociale.
Beaucoup de sujets atteints de Trouble des conduites, surtout quand il s’agit du type à début pendant l’adolescence et quand les symptômes ont été peu sévères et peu nombreux, parviennent à une bonne adaptation sociale et professionnelle à l’âge adulte.
En revanche, un début précoce est de pronostic défavorable et augmente le risque d’évolution vers une Personnalité antisociale ou vers un Trouble lié à une substance.
Les sujets atteints de Trouble des conduites ont un risque accru de développement ultérieur de Troubles de l’humeur ou de Troubles anxieux, de Troubles somatoformes et de Trouble lié à une substance.
Aspects familiaux
Les résultats des études de jumeaux et des études d’adoption mettent en évidence, dans le Trouble des conduites, à la fois des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
Le risque de Trouble des conduites est accru chez les enfants dont un parent biologique ou un parent adoptif a une Personnalité antisociale, ou chez ceux dont un membre de la fratrie a lui-même un Trouble des conduites. Le trouble semble également plus fréquent chez les enfants dont les apparentés biologiques présentent une Dépendance à l’alcool, un Trouble de l’humeur, une Schizophrénie ou des antécédents de Déficit de l’attention/hyperactivité ou de Trouble des conduites.
Critères diagnostiques
A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont
bafoués les droits fondamentaux d’autrui ou les normes et règles
sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence
de trois des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers
mois, et d’au moins un de ces critères au cours des 6 derniers mois :
Agressions envers des personnes ou des animaux
(1) brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
(2) commence souvent les bagarres
(3) a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (p. ex., un
bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme
à feu)
(4) a fait preuve de cruauté physique envers des personnes
(5) a fait preuve de cruauté physique envers des animaux
(6) a commis un vol en affrontant la victime (p. ex., agression , vol de
sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
(7) a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Destruction de biens matériels
(8) a délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des
dégâts importants
(9 a délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant
le feu)
Fraude ou vol
(10) a pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une
voiture appartenant à autrui
(11) ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour
échapper à des obligations (p. ex., arnaque » les autres)
(12) a volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime
(p. ex., vol à l’étalage sans destruction ou effraction ; contrefaçon)
Violations graves de règles établies
(13) reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses
parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
(14) a fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors
qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué
une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue
période)
(15) fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge
de 13 ans
B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement
significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux
critères de la Personnalité antisociale.
Code selon l’âge de début :
Spécifier le type, selon l’âge de début :
Trouble des conduites, Type à début pendant l’enfance :
présence d’au moins un critère caractéristique (lu Trouble des conduites
avant l’âge de 10 ans
Trouble des conduites, Type à début pendant l’adolescence
: absence de tout critère caractéristique du Trouble des conduites
avant l’âge de 10 ans
Trouble des conduites, à début non spécifié : l’âge de
début n’est pas connu
Spécifier, selon la sévérité :
Léger : il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduite dépassant
en nombre ceux requis pour le diagnostic ; de plus, les problèmes de
conduite n’occasionnent que peu de mal à autrui
Moyen : le nombre de problèmes de conduite, ainsi que leurs effets sur
autrui, sont intermédiaires entre « léger » et « sévère »
Sévère : il existe de nombreux problèmes de conduite dépassant en
nombre ceux requis pour le diagnostic ; ou bien, les problèmes de
conduite occasionnent un dommage considérable à autrui
Trouble explosif intermittent
Diagnostic
Le trait essentiel du Trouble explosif intermittent est la survenue d’épisodes distincts où le sujet ne parvient pas à résister à des impulsions agressives, ce qui aboutit à des voies de fait graves ou à la destruction de biens (Critère A).
Des voies de fait graves sont par exemple l’action de frapper quelqu’un ou de lui faire mal d’une autre façon.
Des menaces verbales d’agression physique ont la même signification de geste agressif grave. On entend par la destruction de biens le bris volontaire d’un objet précieux. Des dégâts mineurs ou involontaires ne sont pas assez graves pour satisfaire ce critère.
Le degré d’agressivité exprimé pendant ces épisodes est sans commune mesure avec une quelconque provocation ou un facteur de stress psychosocial déclenchant (Critère B).
Le diagnostic de Trouble explosif intermittent n’est porté qu’après exclusion d’autres troubles mentaux susceptibles d’expliquer ces accès de comportement agressif (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un Déficit de l’attention/hyperactivité)
(Critère C).
Les épisodes agressifs ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale (p. ex., un Traumatisme crânien ou une maladie d’Alzheimer) (Critère C).
Le sujet décrit parfois les épisodes agressifs comme des « crises » ou des attaques » où le comportement explosif succède à une sensation de tension et d’excitation et est suivi immédiatement par un sentiment de soulagement. L’individu peut éprouver par la suite un malaise, des remords, des regrets ou de l’embarras à cause de
son comportement agressif.
Caractéristiques et troubles associés
Les individus souffrant d’un Trouble explosif intermittent disent parfois ressentir des pulsions agressives intenses avant de passer a l’acte. Les épisodes explosifs peuvent être associés à des symptômes émotionnels (irritabilité ou rage, augmentation de l’énergie, tachypsvchie) durant les pulsions et les gestes, et à la survenue rapide d’une humeur dépressive et d’une fatigue après l’acte. Certaines personnes peuvent aussi relater que leurs épisodes agressifs sont souvent précédés ou accompagnés par des symptômes tels que des bourdonnements, des tremblements, des palpitations, une oppression thoracique, une tension céphalique, ou la perception d’un écho. Il arrive que les sujets décrivent leurs impulsions agressives comme extrêmement pénibles. Ces troubles peuvent avoir pour conséquence des licenciements, des renvois de l’école, des divorces, des difficultés dans les
relations interpersonnelles ou d’autres désagréments sociaux ou professionnels, des accidents (en voiture par exemple), des hospitalisations (p. ex., à cause des blessures reçues dans des bagarres ou des accidents), des difficultés financières, des emprisonnements ou d’autres ennuis judiciaires.
Des signes d’impulsivité ou d’agressivité généralisée peuvent être présents entre les épisodes explosifs. Les individus souffrant d’un Trouble explosif intermittent rapportent parfois des difficultés en rapport avec un vécu chronique de colère et de fréquents épisodes agressifs « infraliminaux » dans lesquels ils ressentent des impulsions agressives tout en parvenant à ne pas passer à l’acte ou à se contenir dans des comportements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur sans l’endommager).
Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoïaques ou schizoïdes peuvent avoir une nette tendance à présenter des explosions de colère en situation de stress. Des données préliminaires suggèrent que des Troubles de l’humeur, des Troubles anxieux, des Troubles des conduites alimentaires, des Troubles liés à l’utilisation d’une substance et d’autres Troubles du contrôle des impulsions peuvent être liés au Trouble explosif intermittent. L’anamnèse peut révéler la survenue dans l’enfance d’accès de colère graves, d’une distractivité, d’une hyperactivité et d’autres comportements inadaptés comme voler ou mettre le feu.
Examens complémentaires.
Il peut y avoir des signes non spécifiques à l’EEG (un ralentissement p. ex.) ou des anomalies démontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficultés à intervertir les lettres). Des signes d’altération du métabolisme sérotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminuées d’acide hydroxyindoleacétique [5-HIAAD ont été observés dans le liquide céphalo-rachidien de certains sujets impulsifs ou coléreux mais les relations spécifiques qui pourraient exister entre ces anomalies biologiques et le Trouble explosif intermittent restent inconnues.
Examen physique et affections médicales générales associés.
Il peut y avoir des signes neurologiques mineurs ou non spécifiques (p. ex., une asymétrie des réflexes ou des syncinésies). On peut aussi observer des difficultés du développement qui indiquent un dysfonctionnement cérébral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise coordination). Des antécédents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un traumatisme crânien, des pertes de connaissance ou des convulsions fébriles pendant
l’enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la conséquence physiologique directe d’une affection médicale générale identifiable, le diagnostic porté doit alors être celui de Trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., Modification de la personnalité due à un traumatisme crânien, type
agressif ; Démence de type Alzheimer, début précoce, non compliquée, avec des troubles du comportement).
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
L’amok est caractérisé par un épisode aigu de violence incontrôlée dont le patient dit ne pas se souvenir. Bien que ce tableau soit traditionnellement vu en Asie du sud-est, des cas d’amok ont été signalés au Canada et aux États-Unis. A la différence du Trouble explosif intermittent, l’amok survient typiquement sous la forme d’un épisode unique, plutôt que comme un mode de comportement agressif, et il est souvent associé à des signes dissociatifs marqués. Un comportement violent épisodique est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.
Prévalence
On ne dispose pas d’informations fiables. Le Trouble explosif intermittent semble être rare.
Évolution
Peu de données existent concernant l’âge de début du Trouble explosif intermittent, mais il semble se situer entre l’enfance et le début de la troisième décennie. Le début peut être soudain, sans période prodromique. L’évolution du Trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus épisodique chez d’autres.
Aspects familiaux
Les Troubles de l’humeur, les Troubles liés à l’utilisation d’une substance, le Trouble explosif intermittent et les autres Troubles du contrôle des impulsions semblent être plus fréquents chez les parents du premier degré des individus présentant un Trouble explosif intermittent que dans la population générale.
Critères diagnostiques
A. Plusieurs épisodes distincts d’incapacité à résister à des impulsions
agressives, aboutissant à des voies de fait graves ou à la destruction
de biens.
B. Le degré d’agressivité exprimé durant les épisodes est sans commune
mesure avec un quelconque facteur de stress psychosocial
déclenchant.
C. Les épisodes agressifs ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble
mental (p. ex., une Personnalité antisociale ou borderline, un Trouble
psychotique, un Épisode maniaque, un Trouble des conduites ou un
Déficit (le l’attention/hyperactivité) et ne sont pas dus aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu
à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (p. ex., un
traumatisme crânien ou une maladie d’Alzheimer).
Les troubles du sommeil sont organisés en quatre sections principales en fonction de l’étiologie présumée. Les Troubles primaires du sommeil sont ceux pour lesquels aucune des étiologies indiquées ci-dessous (c.-à-d. un autre trouble mental, une affection médicale générale, une substance) n’est en cause. On peut présumer que les Troubles primaires du sommeil résultent d’anomalies endogènes des mécanismes responsables de la genèse ou de l’horaire veille-sommeil, souvent compliquées par des
facteurs de conditionnement. Les Troubles primaires du sommeil sont à leur tour subdivisés en Dyssomnies (caractérisées par des anomalies de la quantité, de la qualité ou de l’horaire du sommeil) et Parasomnies (caractérisées par des comportements anormaux ou des phénomènes physiologiques associés au sommeil, aux stades spécifiques
de sommeil ou aux transitions veille-sommeil).
Le Trouble du sommeil en rapport avec un autre trouble mental comporte
au premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant d’un trouble mental diagnostiquable (souvent un Trouble de l’humeur ou un Trouble anxieux) suffisamment sévère pour justifier un examen clinique. Vraisemblablement, les mécanismes responsables du trouble mental affectent également la régulation veille-sommeil.
Le Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale comporte au
premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant des effets physiologiques directs d’une affection médicale générale sur le système veille-sommeil.
Le Trouble du sommeil induit par une substance comporte au premier plan
une plainte de perturbation du sommeil résultant de l’utilisation ou de l’arrêt récent de l’utilisation d’une substance (y compris les médicaments).
L’évaluation systématique d’individus présentant comme plainte de premier plan des perturbations du sommeil comprend une évaluation spécifique du caractère de la plainte et la prise en compte du rôle étiologique éventuel d’un trouble mental, d’une affection médicale générale et de la prise d’une substance (y compris les médicaments). Cinq stades de sommeil distincts peuvent être appréciés par la polysomnographie :
le sommeil paradoxal (SP) ou à mouvements oculaires rapides ( MOR1 )
et quatre stades de sommeil non-paradoxal.
Le stade 1 du sommeil non-paradoxal est une transition de l’état de veille au sommeil et constitue environ 5 % du temps de sommeil chez
l’adulte en bonne santé.
Le stade 2 du sommeil non-paradoxal, caractérisé par des
ondes spécifiques à l’EEG (fuseaux du sommeil et complexes K) constitue environ 50 % du temps de sommeil.
Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal (également
dénommés sommeil à ondes lentes) représentent le sommeil le plus profond et constituent environ 10 à 20 % du temps de sommeil. Le sommeil paradoxal, pendant lequel survient la majorité des rêves à contenu narratif, constitue 20 à 25 % du temps de sommeil.
Ces stades de sommeil montrent une organisation temporelle caractéristique au cours de la nuit. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ont tendance à survenir dans le premier tiers ou la première moitié de la nuit et leur durée augmentent à la suite d’une privation de sommeil. Le sommeil paradoxal survient de façon cyclique pendant toute la nuit en alternance avec le sommeil non-paradoxal toute les 80 à 100
minutes environ. La durée des périodes de sommeil paradoxal augmente au cours de la nuit pour être maximale en fin de nuit. Le sommeil humain varie aussi au cours de la vie de façon caractéristique. Après une relative stabilité pendant l’enfance et le début de l’adolescence, période caractérisée par de grandes quantités de sommeil a ondes lentes, la continuité et la profondeur du sommeil se détériorent au cours de l’âge adulte. Cette détérioration se traduit par l’augmentation de l’éveil et du stade I et par
une diminution des stades 3 et 4. C’est pourquoi, l’âge doit être pris en considération dans toute évaluation diagnostique d’un trouble du sommeil.
La polvsomnographie représente l’enregistrement, au cours du sommeil rie multiples paramètres électrophysiologiques, et comprend généralement une mesure de l’activité EEG, électro-oculographique et électromyographique. Peuvent être enregistrés également les flux oral et nasal, l’effort respiratoire, les mouvements thoraciques et abdominaux, la saturation en oxygène de l’hémoglobine ou la concentration en dioxyde
de carbone de l’air expiré ; ces mesures sont utilisées pour enregistrer la respiration pendant le sommeil, et pour détecter la présence et la sévérité d’apnées du sommeil.
La mesure de l’activité électromyographique périphérique peut être utilisée pour détecter des mouvements anormaux durant le sommeil. La plupart des évaluations polysomnographiques sont réalisées pendant les heures de sommeil habituelles de la personne c.-à.-d. la nuit. Toutefois, des évaluations polysonmographiques de jour sont aussi réalisées pour quantifier la somnolence diurne. La technique la plus fréquemment
utilisée est le Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE t ), dans lequel on demande au sujet de se coucher dans une chambre occultée et de ne pas résister au sommeil ; cette procédure est répétée cinq fois durant la journée. La latence d’endormissement (le temps nécessaire à l’endormissement) mesurée à chaque essai est considérée comme le reflet de la somnolence physiologique. La technique inverse est
aussi utilisée : dans le test de maintien de la veille, on demande au sujet de rester éveillé dans une chambre silencieuse et faiblement éclairée ; cette procédure est répétée plusieurs fois durant la journée. La latence d’endormissement est à nouveau mesurée mais est ici considérée comme le reflet de la capacité du sujet à maintenir un état de veille.
C’est la terminologie standard des variables polysomnographiques qui est utilisée dans cette section. La continuité du sommeil reflète la proportion générale de sommeil et d’éveil durant la nuit. Une « bonne » continuité du sommeil indique un sommeil continu avec peu d’éveil ; une « mauvaise » continuité du sommeil indique un sommeil fragmenté et plus d’éveils. Des mesures spécifiques de la continuité du sommeil comprennent
la latence d’endormissement le temps nécessaire à l’endormissement
(exprimé en minutes) ; l’éveil intermittent — la quantité d’éveil après l’endormissement initial (exprimé en minutes) ; et l’efficacité du sommeil la proportion entre la durée du sommeil et la durée du temps passé au lit (exprimé en pourcentage, un chiffre élevé traduisant une meilleure continuité du sommeil). L’architecture du sommeil désigne la quantité et la distribution des stades de sommeil spécifiques. L’évaluation de l’architecture du sommeil comprend des mesures de quantité absolue de sommeil paradoxal et de chaque stade de sommeil non-paradoxal (en minutes), de quantité relative du sommeil paradoxal et des stades du sommeil non- paradoxal (exprimée en pourcentage du temps total de sommeil) et de la latence d’apparition du premier épisode de sommeil paradoxal après l’endormissement (latence du sommeil paradoxal).
Pour chaque Trouble du sommeil, le texte contient une section décrivant les relations avec les troubles correspondants de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil : (CITS) Manuel diagnostique et de codification’, publié en 1990 par l’Association Américaine sur les Troubles du sommeil.
Dyssomnies
Les dyssomnies sont des troubles primaires de l’initiation ou du maintien du sommeil ou de la vigilance diurne et sont caractérisées par une perturbation de la quantité, de la qualité ou de l’horaire du sommeil. Cette section comprend l’Insomnie primaire, L’Hypersomnie primaire, la Narcolepsie, le Trouble du sommeil lié à la respiration, le Trouble du sommeil lié au rythme circadien et la Dyssomnie non spécifiée.
Insomnie primaire
Caractéristiques diagnostiques
La particularité essentielle d’une Insomnie primaire est une plainte de difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d’une durée d’au moins un mois (Critère A) qui est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C), d’un trouble mental (Critère D) et
n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (Critère E).
Critères diagnostiques d’une Insomnie primaire
A La plainte essentielle est une difficulté d’endormissement ou de maintien
du sommeil, ou un sommeil non réparateur, ceci pendant au
moins un mois.
B. La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associée) est à l’origine
d’une souffrance marquée ou d’une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
i mportants.
C. I2 perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours
d’une Narcolepsie, d’un Trouble du sommeil lié à la respiration, d’un
Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou d’une Parasomnie.
I). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre
trouble mental (p. ex., un Trouble dépressif majeur, une Anxiété
généralisée, un Delirium).
E. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Les individus présentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d’endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d’endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins fréquemment, les
individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d’un sommeil non réparateur — c’est-à-dire qu’ils ont le sentiment que leur sommeil est Caractéristiques diagnostiques
La particularité essentielle d’une Insomnie primaire est une plainte de difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d’une durée d’au moins un mois (Critère A) qui est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C), d’un trouble mental (Critère D) et
n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (Critère E).
Les individus présentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d’endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d’endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins fréquemment, les
individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d’un sommeil non réparateur — c’est-à-dire qu’ils ont le sentiment que leur sommeil est agité, léger ou de mauvaise qualité. Certaines personnes présentant des perturbations du sommeil nocturnes ne s’en plaignent pas ou ne présentent pas d’altération de leur fonctionnement. Un diagnostic d’insomnie primaire doit être réservé aux individus présentant une souffrance marquée ou une altération du fonctionnement.
L’Insomnie primaire est souvent associée à une augmentation de la vigilance physiologique ou psychologique durant la nuit se combinant à des conditionnements négatifs liés à la recherche du sommeil. Une souffrance et une préoccupation marquée liée a l’incapacité à trouver le sommeil peut contribuer au développement d’un cercle vicieux : plus l’individu s’efforce de dormir, plus il devient frustré et angoissé et moins il s’avère capable de dormir. Se coucher dans un lit dans lequel on a passé de nombreuses
nuits blanches peut être à l’origine de frustration et d’éveil conditionné.
Inversement, l’individu peut s’endormir plus facilement s’il n’essaie pas de le faire (p. ex., en regardant la télévision, en lisant ou en conduisant sa voiture). Certains individus présentant une augmentation de vigilance et un conditionnement négatif rapportent qu’ils dorment mieux ailleurs que dans leur propre chambre à coucher et en dehors de leurs conditions habituelles. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent dès lors acquérir au cours de l’évolution de la maladie des habitudes de sommeil mal adaptées (p. ex., sieste diurne, temps excessif passé au lit, horaires erratiques de sommeil, comportement au lit incompatible avec le sommeil). L’insomnie chronique peut conduire à une diminution de la sensation de bien-être pendant la journée (p. ex., détérioration de l’humeur et des motivations ; diminution de l’attention, de l’énergie et de la concentration ; asthénie et malaise). Bien que, souvent, on retrouve une plainte subjective de fatigue diurne, les examens polysomnographiques ne démontrent habituellement pas de signes physiologiques de somnolence excessive.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
De nombreux sujets présentantune Insomnie primaire avaient déjà un sommeil léger ou facilement perturbé avant l’apparition de problèmes de sommeil plus persistants. D’autres facteurs éventuellement associés sont une inquiétude exagérée concernant l’état de santé général et une
très grande sensibilité aux répercutions diurnes d’une légère privation de sommeil. Des symptômes anxieux ou dépressifs ne remplissant pas les critères d’un trouble mental spécifique peuvent être présents. Des problèmes interpersonnels, sociaux ou professionnels peuvent survenir à la suite de préoccupations exagérées concernant le sommeil, d’une irritabilité diurne accrue et d’une mauvaise concentration. Des problèmes d’inattention ou de concentration peuvent aussi être à l’origine d’accidents. Les individus présentant une insomnie sévère ont de plus grandes altérations du fonctionnement, une moindre productivité et ont plus fréquemment recours au système de soins de santé. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent aussi décrire
du stress hé aux relations sociales et du stress professionnel.
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent avoir des antécédents de troubles mentaux, particulièrement de Troubles de l’humeur et de Troubles anxieux.
L’insomnie primaire constitue également un facteur de risque pour (ou peut-être un symptôme précoce) d’un trouble de l’humeur, d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à l’utilisation de substances. Les individus présentant une Insomnie primaire utilisent parfois les médicaments de façon inappropriée : les hypnotiques ou l’alcool pour aider
le sommeil nocturne, les anxiolytiques pour combattre la tension nerveuse ou l’anxiété, et la caféine ou d’autres stimulants pour vaincre la fatigue excessive. Dans certains cas, l’ utilisation de ce type de substances peut conduire à un Abus de substance ou à une Dépendance à une substance.
Examens complémentaires.
La polysomnographie peut mettre en évidence une mauvaise continuité du sommeil (p. ex., augmentation de la latence d’endormissement,
augmentation des éveils intermittents et diminution de l’efficacité du sommeil), une augmentation du stade 1, une diminution des stades 3 et 4. D’autres examens de laboratoire peuvent montrer une augmentation du tonus musculaire et une augmentation de l’activité alpha et bêta mesurées pendant le sommeil par l’analyse EEG quantitative.
Ces caractéristiques doivent être interprétées en fonction de normes appropriées à l’âge du sujet. Les mesures polysomnographiques montrent souvent une variabilité considérable de nuit à nuit. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent également montrer d’importantes discordances entre leurs plaintes subjectives et la mesure polvsomnographique de leur quantité de sommeil, en général, dans le sens d’une sousestimation de la quantité de sommeil. Certains individus peuvent rapporter avoir un meilleur sommeil au laboratoire qu’à la maison, ce qui suggère la participation de facteurs de conditionnement dans leurs plaintes de sommeil. Des mesures du laboratoire du sommeil montrent que des individus présentant de l’insomnie primaire ne présentent
typiquement pas d’augmentation de la propension au sommeil la journée
comparativement aux individus présentant tout autre trouble du sommeil. D’autres tests psychophysiologiques peuvent aussi montrer une 1-miel-vigilance (p. ex., une augmentation de la tension musculaire, une réactivité physiologique excessive au stress ou une augmentation du métabolisme de base).
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent aussi avoir des scores élevés aux questionnaires d’autoévaluation ou aux inventaires de personnalité (p. ex., profils na muant une légère dépression et une anxiété chromique, mode « intériorisé de résolution de conflits, et focalisation sur des problèmes somatiques). Les individus présentant de l’Insomnie primaire ne montrent pas d’altération caractéristique des performances
aux tests neuropsvchologiques.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent apparaître fatigués ou hagards, mais il n’y a pas d’autres anomalies caractéristiques a l’examen physique. Une incidence élevée de problèmes psychophysiologiques liés au stress peut être retrouvée (p. ex., céphalée de
tension, augmentation du tonus musculaire, problèmes gastriques).
Caractéristiques liées au sexe et à l’âge
Des données épidémiologiques montrent que les plaintes d’insomnie sont plus fréquentes avec l’âge et chez les femmes. L’augmentation de la prévalence des plaintes d’insomnie avec l’âge peut être partiellement attribuée à l’augmentation de la fréquence des problèmes de santé physique. Les jeunes adultes se plaignent plus fréquemment
de difficultés d’endormissement alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles d’éprouver des difficultés de maintien du sommeil ou un réveil matinal précoce. Malgré la plus grande prévalence de l’insomnie chez les femmes âgées, les études polysomnographiques indiquent paradoxalement une meilleure préservation de la continuité du sommeil et du sommeil à ondes lentes chez la femme âgée que chez l’homme âgé. L’origine
de ce désaccord entre l’impression subjective et les données de laboratoire reste inconnue. Bien que les études polysomnographiques n’aient qu’une valeur limitée dans l’ évaluation de routine de l’insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez l’individu âgé que chez l’individu jeune dans le diagnostic différentiel de l’insomnie. En effet, les individus âgés ont plus fréquemment des étiologies identifiables a leurs plaintes de sommeil, comme des mouvements périodiques des membres ou des apnées
du sommeil.
Prévalence
Il existe peu de données en ce qui concerne la prévalence de l’insomnie primaire dans la population générale. Des études indiquent pour les plaintes d’insomnie une prévalence à 1 an de 30 à 45 % chez l’adulte. La prévalence de l’Insomnie primaire est d’environ 1 à 10 dans la population générale adulte et peut atteindre 25 % chez les personnes âgées. Environ 15 à 25 % des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont considérés comme ayant un diagnostic d’Insomnie primaire.
Évolution
Les facteurs provoquant l’Insomnie primaire peuvent différer de ceux qui la perpétuent.
Dans la plupart des cas, on retrouve un début soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou médical. Souvent, l’Insomnie primaire persiste longtemps après que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du développement d’une augmentation de l’éveil et d’un conditionnement négatif. Par exemple, une personne présentant une lésion douloureuse nécessitant un alitement prolongé et ayant des difficultés de sommeil peut développer des associations négatives autour du sommeil.
Les associations négatives, l’augmentation de l’éveil et les réveils conditionnés peuvent persister après la période de convalescence provoquant l’Insomnie primaire.
Un scénario similaire peut se développer dans l’insomnie survenant clans un contexte
de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l’insomnie survenant durant un épisode de Trouble dépressif majeur peut devenir un sujet de focalisation avec conditionnement négatif consécutif, et l’insomnie peut persister longtemps après la résolution de l’épisode dépressif. Dans certains cas, une Insomnie primaire peut se développer graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable.
L’insomnie primaire débute typiquement chez le jeune adulte ou à un âge moyen ;elle est rare dans l’enfance ou l’adolescence. Il est exceptionnel qu’elle soit déjà présente dans l’enfance. L’évolution d’une Insomnie primaire est variable. Elle peut être li mitée à une période de quelques mois, surtout si elle est provoquée par des stress psychosociaux ou médicaux qui se résolvent secondairement. Toutefois, environ 50 à 75 % des individus présentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique
évoluant depuis plus d’un an. Le seul facteur de risque important de l’insomnie est un antécédent d’insomnie. Chez certains individus, l’évolution est périodique, avec des périodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en réponse à des événements de vie comme les vacances ou le stress.
Aspects familiaux
Il existe une prédisposition familiale au sommeil léger et fractionné. De rares données provenant d’études de jumeaux ont montré des résultats variables en ce qui concerne l’importance des facteurs génétiques dans l’Insomnie primaire.
Hypersomnie primaire
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle de l’Hypersomnie primaire est une somnolence excessive d’une durée d’au moins un mois, comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours (Critère A).
La somnolence excessive est suffisamment sévère pour être à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La somnolence excessive ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C) ou d’un trouble mental (Critère D) et n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une
affection médicale générale (Critère E).
Chez les individus présentant une Hypersomnie primaire, la durée de la période principale de sommeil (le sommeil nocturne pour la plupart des individus) se situe entre 8 et 12 heures et est souvent suivie par des difficultés à se réveiller le matin. La qualité du sommeil est normale. La somnolence excessive durant les heures habituelles de veille se manifeste sous forme de siestes volontaires ou d’épisodes involontaires de sommeil. L’évaluation objective démontre une somnolence physiologique excessive.
Les siestes pendant la journée sont généralement longues (souvent d’une durée d’une heure ou plus) et sont décrites comme non récupératrices, n’apportant souvent aucune amélioration de la vigilance. Les individus sentent typiquement la somnolence survenir progressivement, plutôt que soudainement comme clans une « attaque « de sommeil.
Le sommeil involontaire survient typiquement dans des situations où les niveaux de stimulation et d’activité sont peu élevés (p. ex., en assistant à des conférences, en lisant, en regardant la télévision, en conduisant sur de longues distances).
L’hypersomnie peut provoquer une détresse significative et un dysfonctionnement clans les relations sociales et professionnelles. Le sommeil nocturne prolongé et les difficultés à se réveiller le matin peuvent conduire à des difficultés à remplir ses obligations matinales. Les épisodes de sommeil involontaires pendant la journée peuvent s’avérer
embarrassants et même dangereux si, par exemple, ils surviennent alors que l’individu conduit ou travaille sur machines. Le faible niveau de vigilance qui se manifeste lorsque l’individu lutte contre la somnolence peut être responsable d’un manque d’efficacité, d’une mauvaise concentration et d’une mémoire déficiente pour remplir les tâches journalières.
La somnolence, souvent attribuée à tort à de l’ennui ou de la paresse, peut
aussi provoquer une rupture des relations sociales et familiales.
Critères diagnostiques de L’Hypersomnie primaire
A. La plainte essentielle est une somnolence excessive, d’une durée d’au
moins un mois (ou moins en cas d’hypersomnie primaire récurrente),
comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes
de sommeil diurne survenant presque tous les jours.
B. La somnolence excessive est à l’origine d’une souffrance marquée ou
d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans
d’autres domaines importants.
C. La somnolence excessive n’est pas mieux expliquée par une insomnie,
ne survient pas exclusivement au cours d’un autre Trouble du
sommeil (p. ex., une Narcolepsie, un Trouble du sommeil lié à la respiration,
un Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou une
Parasomnie) et ne peut pas non plus être expliquée par une quantité
insuffisante de sommeil.
D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre
trouble mental.
E. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Spécifier
Récurrent s’il existe des périodes de somnolence excessive d’une durée
d’au moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins
2 ans.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Dans l’Hypersomnie primaire, le sommeil tend à être continu mais non réparateur. Les individus présentant ce trouble s’endorment facilement et montrent une bonne efficacité du sommeil, mais ils peuvent
avoir des difficultés à se réveiller le matin, apparaissant parfois confus, querelleurs ou ataxiques. Cette altération de la vigilance au moment de la transition veille-sommeil est souvent appelée « ivresse du sommeil ».
La somnolence diurne persistante peut provoquer des comportements automatiques (généralement de type peu élaboré, routinier) que les individus ne se remémorent que peu ou pas. Par exemple, ils peuvent s’imaginer avoir conduit pendant de nombreux kilomètres depuis l’endroit où ils pensaient être, ignorant avoir conduit de façon « automatique » pendant seulement quelques minutes.
Bien que nous ne disposions pas de données précises concernant la comorbidité avec d’autres troubles mentaux, de nombreux sujets présentant une Hypersomnie primaire montrent des symptômes dépressifs qui peuvent remplir les critères de Trouble dépressif majeur. Ceci pourrait être lié aux conséquences psychosociales d’une somnolence
excessive. Les individus présentant de l’hypersomnie risquent de développer un Trouble lié à une substance, particulièrement suite à une autoprescription de stimulants.
Examens complémentaires.
Dans l’Hypersomnie primaire, la polysomnographie nocturne montre un sommeil normal ou prolongé, une courte latence d’endormissement,
une continuité du sommeil normale ou accrue et une distribution normale du sommeil paradoxal et du sommeil non-paradoxal. Certains individus présentant ce trouble peuvent montrer une augmentation de la quantité du sommeil à oncles lentes.
Une augmentation de la densité des fuseaux pendant le stade II peut être observée. On ne retrouve pas d’endormissement en sommeil paradoxal (la survenue du sommeil paradoxal dans les 20 minutes qui suivent l’endormissement), de perturbations du sommeil lié à la respiration ni de nombreux mouvements des membres interrompant le sommeil. Lors du Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE) la somnolence
physiologique diurne excessive se révèle par des latences moyennes d’endormissement se situant typiquement entre 5 et 10 minutes. Le sommeil paradoxal ne survient pas pendant les épisodes de sommeil diurne. La polysomnographie nocturne et le TILT. ne révèlent pas d’anomalies caractéristiques d’autres causes d’hypersomnie.
Dans l’Hypersomnie primaire, forme Récurrente de Kleine-Levin, l’EEG de routine réalisé pendant les périodes d’hypersomnie montre un ralentissement général du rythme de fond et des bouffées paroxystiques d’activité thêta. La polysomnographie nocturne montre une augmentation du temps total de sommeil et un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal. Le TILE confirme l’augmentation de la somnolence physiologique excessive par des latences d’endormissement de moins de 10 minutes en général. Des épisodes d’endormissement en sommeil paradoxal peuvent survenir pendant les épisodes symptomatiques.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus présentant une Hypersomnie primaire apparaissent souvent comme endormis et peuvent même s’endormir dans la salle (l’attente du clinicien. Une histoire familiale d’hypersomnie est retrouvée dans un sous-groupe d’individus présentant à la fois une Hypersomnie primaire et des symptômes évoquant un dysfonctionnement du système nerveux autonome comme des céphalées récurrentes de type vasculaire, une hyperréactivité
du système vasculaire périphérique (phénomène de Raynaud) et des
syncopes. Les individus présentant la forme récurrente de Kleine-Levin peuvent avoir des anomalies non spécifiques à l’examen neurologique comme une diminution des reflexes tendineux, une dysarthrie et un nystagmus.
Caractéristiques liées au sexe et à l’âge
L’hvperactivité peut être une des manifestations de somnolence diurne excessive chez l’enfant. Les siestes volontaires sont plus fréquentes avec l’âge, mais ce phénomène est distinct de l’Hypersomnie primaire. Le syndrome de Kleine-Levin est trois fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Prévalence
La prévalence réelle de l’Hypersomnie primaire dans la population générale est inconnue. Environ 5 à 10 % des individus se plaignant de somnolence excessive vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont diagnostiqués comme ayant une Hypersomnie primaire. La forme récurrente de l’Hypersomnie primaire, aussi appelée syndrome de Kleine-Levin, est rare. Des études dans la population générale montrent que 0,5 à 5 % des adultes interrogés se plaignent de somnolence diurne, indépendamment d’une cause spécifique ou d’un diagnostic. Si l’on ne tient pas compte des étiologies communes de l’hypersomnie, la prévalence vie entière d’une hypersomnie cliniquement significative est d’au moins 5,5 % et l’incidence sur un intervalle approximatif de 4 ans, d’environ 8 %.
Évolution
L’Hypersomnie primaire débute typiquement entre 15 et 30 ans et se développe graduellement en quelques semaines à quelques mois. Pour la plupart des individus, l’évolution est alors chronique et stable à moins qu’un traitement soit initié. La survenue d’autres troubles du sommeil (p. ex., trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver la somnolence. Le syndrome de Kleine-Levin débute aussi dans l’adolescence et peut évoluer de façon périodique pendant des dizaines d’années, bien qu’il disparaisse
souvent à l’âge moyen de la vie.
Aspects familiaux
Le sous-groupe d’individus présentant des symptômes de dysfonctionnement du système nerveux autonome sont plus susceptibles d’avoir des membres de leur famille souffrant également d’Hypersomnie primaire. On ne retrouve pas d’agrégation familiale dans le syndrome de Kleine-Levin.
Narcolepsie
Caractéristiques diagnostiques
Les caractéristiques essentielles de la narcolepsie sont : des attaques irrésistibles d’un sommeil réparateur, une cataplexie et des irruptions répétées d’éléments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil. La somnolence diminue typiquement après une attaque de sommeil, pour réapparaître rapidement quelques heures plus tard. Pour poser ce diagnostic, les attaques de sommeil doivent survenir quotidiennement pendant au moins trois mois (Critère A) mais la plupart des individus présentant une Narcolepsie ont plusieurs années d’attaques de sommeil derrière eux avant la première consultation. En plus de la somnolence, les individus narcoleptiques présentent au moins l’un des deux symptômes suivants : une cataplexie (épisodes de perte soudaine bilatérale et réversible du tonus musculaire, d’une durée de quelques secondes à quelques minutes et le plus souvent en rapport avec une émotion intense)
(Critère Bi) ou l’intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des paralysies de la musculature volontaire ou des hallucinations oniriques (Critère B2). La plupart des experts dans le domaine du sommeil acceptent le diagnostic de narcolepsie en l’absence de cataplexie ou d’intrusion de phénomènes liés au sommeil paradoxal si l’on objective la somnolence pathologique et deux (ou plus) endormissements en sommeil paradoxal pendant un Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE). Les symptômes ne sont pas liés aux
effets physiologiques directs d’une substance (y compris un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère C).
Les épisodes de somnolence de la Narcolepsie sont souvent décrits comme irrésistibles, caractérisés par la survenue inopinée du sommeil dans des situations inopportunes (p. ex., en conduisant un véhicule, en assistant à une réunion, lors d’une conversation). La somnolence excessive est typiquement exacerbée dans des situations où les niveaux de stimulation et d’activité sont peu élevés (p. ex., s’endormir en lisant, en regardant la télévision ou en assistant à des conférences). Les épisodes de sommeil
s’étendent généralement sur 10 à 20 minutes mais peuvent durer jusqu’à une heure sans interruption. Des rêves sont souvent rapportés. Les individus résistent de façon variable à ces attaques de sommeil. Certains font des siestes volontaires intentionnellement pour contrôler leur somnolence. Les individus narcoleptiques non traités présentent typiquement 2 à 6 épisodes de sommeil (volontaires ou involontaires)
durant la journée. Les épisodes de sommeil s’accompagnent habituellement d’un degré de vigilance plus ou moins normal, bien que certains individus décrivent la présence constante d’un certain degré de somnolence.
La cataplexie apparaît souvent des années après la survenue de la somnolence diurne et survient chez environ 70 % des individus présentant une Narcolepsie. La perte du tonus musculaire peut être ténue et imperceptible pour l’entourage se manifestant par un relâchement de la mâchoire, une chute des paupières, de la tête ou des bras.
La cataplexie peut aussi être plus spectaculaire et l’individu peut laisser tomber des objets qu’il porte, fléchir les jambes ou même s’effondrer à terre. La respiration et les muscles oculomoteurs ne sont pas atteints. La faiblesse musculaire dure habituellement quelques secondes bien que des périodes allant jusqu’à une demi-heure aient été décrites. L’épisode est suivi d’une récupération complète de la force musculaire habituelle.
L’état de conscience et la vigilance sont entièrement préservés pendant l’épisode cataplectique. 1.es individus présentant une Narcolepsie peuvent clairement décrire l’événement et n’ont aucune confusion mentale avant ou après l’épisode. Si épisode de cataplexie prolongée se prolonge rarement par un épisode de sommeil. La cataplexie est habituellement déclenchée par une émotion forte (p. ex., une colère, une surprise, le rire). La privation de sommeil augmente typiquement la durée et la fréquence des
épisodes cataplectiques.
Environ 20 à 40 % des individus présentant une Narcolepsie éprouvent d’intenses perceptions oniriques juste avant l’endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou juste après le réveil (hallucinations hypnopompiques). La plupart des hallucinations liées au sommeil sont visuelles et incorporent des éléments de l’environnement direct
du sujet. Par exemple, les sujets peuvent décrire des objets apparaissant à travers les fissures ou se déplaçant dans un tableau du mur de leur chambre. Les hallucinations peuvent aussi être auditives (p. ex., entendre un intrus dans la maison) ou kinesthésiques (p. ex., la sensation de voler). Bien que les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques constituent des symptômes importants de la narcolepsie, ces symptômes sont également présents dans environ 10 à 15 % de la population générale.
Environ 30 à 50 % des individus présentant une Narcolepsie ont également des paralysies du sommeil juste à l’endormissement ou au réveil. Dans cet état, l’individu se décrit éveillé mais incapable de se mouvoir ou de parler. Il peut aussi se plaindre de ne pouvoir respirer, bien que le diaphragme soit épargné permettant ainsi la respiration.
Notons toutefois que 40 à 50 % des personnes ayant un sommeil normal ont présenté au moins une fois dans leur vie un épisode isolé de paralysie du sommeil. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent survenir conjointement, entraînant des expériences souvent terrifiantes où l’individu entend ou voit des choses inhabituelles et est incapable de se mouvoir. Les hallucinations liées au sommeil et les
paralysies du sommeil ne durent que quelques secondes à quelques minutes et disparaissent spontanément. Les deux phénomènes (imagerie mentale expressive et atonie des muscles striés) sont attribués à une dissociation des éléments du sommeil paradoxal faisant irruption dans l’état de veille.
Critères diagnostiques de La Narcolepsie
A. Attaques irrésistibles d’un sommeil réparateur survenant quotidiennement
pendant au moins trois mois.
B. Présence d’au moins un des deux critères suivants :
(l) cataplexie (c.-à-d. brefs épisodes de perte soudaine du tonus
musculaire bilatérale, le plus souvent en rapport avec une
émotion intense)
(2 ) intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal (à mouvements
oculaires rapides) lors des transitions veille-sommeil se
manifestant par des hallucinations hypnopompiques ou hypnagogiques
ou par des paralysies du sommeil en début ou en fin
d’épisodes de sommeil
C. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une autre affection médicale générale.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés. Certains individus présentant une Narcolepsie éprouvent une somnolence diurne généralisée entre des attaques de sommeil. Ils peuvent se décrire comme étant capables de dormir n’importe quand et dans n’importe quelle situation. Un comportement automatique, activité dans laquelle l’individu présentant une Narcolepsie s’engage sans en être pleinement conscient, peut
résulter d’une somnolence profonde. Les individus peuvent conduire, converser et même travailler durant les épisodes de comportement automatique. Des rêves fréquents et intenses peuvent survenir pendant le sommeil nocturne. Les individus présentant une Narcolepsie perçoivent souvent leur sommeil nocturne comme étant fragmenté par des éveils spontanés ou par des mouvements périodiques des membres.
Plus rarement, les individus peuvent se présenter avec une plainte d’insomnie plutôt que d’hypersomnie.
Les individus présentant une Narcolepsie peuvent se montrer hésitants à s’engager clans des activités sociales par crainte de s’endormir ou de présenter un épisode cataplectique. Ils peuvent aussi s’efforcer de prévenir les attaques de cataplexie en exerçant un contrôle sur leurs émotions, ce qui peut entraîner un manque d’expressivité interférant avec les relations sociales. La narcolepsie peut fortement limiter le fonctionnement
diurne en raison des attaques de sommeil répétées et incontrôlables, du
comportement automatique et des épisodes cataplectiques. Les individus présentant une Narcolepsie présentent un risque accru de s’infliger ou d’infliger à autrui des dommages corporels accidentels en raison de leur tendance à s’endormir clans des situations dangereuses (p. ex., en conduisant un véhicule ou en travaillant sur machines).
Un trouble mental concomitant Ou des antécédents d’un autre trouble mental peuvent être retrouvés chez approximativement 40 % des individus présentant une Narcolepsie.
Les troubles les plus fréquemment associés sont les Troubles de l’humeur
(surtout le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie) suivis des Troubles liés à l’utilisation d’une substance et de l’Anxiété généralisée. Des antécédents de Parasomnies comme le Somnambulisme, le bruxisme (serrements de la mâchoire et grincements des dents), un trouble du comportement liés au sommeil paradoxal et l’Énurésie semblent
plus fréquents dans la Narcolepsie.
Examens complémentaires.
Le Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE)
révèle une latence d’endormissement moyenne de moins de 5 minutes et la présence de sommeil paradoxal lors d’au moins deux des cinq siestes enregistrées pendant le TILE.
Ces critères de TILE permettent (l’identifier environ deux tiers des individus présentant une narcolepsie. La polysomnographie nocturne montre fréquemment des latences (l’endormissement de moins de 10 minutes et des endormissements en sommeil paradoxal.
D’autres caractéristiques polysomnographiques peuvent être mises en évidence comme de nombreux éveils transitoires, une diminution de l’efficacité du sommeil, une augmentation du stade 1, une augmentation du sommeil paradoxal et une augmentation (le la fréquence des mouvements oculaires durant les périodes de sommeil paradoxal (densité du sommeil paradoxal). Des mouvements périodiques des membres et des épisocles
d’apnées du sommeil sont souvent décelés mais, pour ces dernières, moins
fréquemment que dans le Trouble du sommeil lié à la respiration. Les individus présentant une narcolepsie peuvent montrer des différences (l’amplitude ou de périodicité du fonctionnement circadien évalué par la température corporelle centrale et l’activité motrice.
Le typage des antigènes leucocytaires (typage HIA) des individus narcoleptiques montre souvent la présence de HIA DBQ1*0602. Ce marqueur est présent chez presque tous les individus présentant de la narcolepsie et de la cataplexie et est indépendant de l’appartenance raciale. Toutefois, l’antigène HIA DQB1 *0602 est présent chez seulement 40 96 des individus présentant de la narcolepsie sans cataplexie et chez environ 20 à 25 % de la population générale. D’autres marqueurs HLA ont une sensitivite
et une spécificité variable en fonction des différentes appartenances raciales.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus
présentant une Narcolepsie apparaissent souvent comme endormis pendant l’entretien
clinique et l’examen physique et peuvent même s’endormir dans la salle d’attente ou
la salle d’examen du clinicien. Pendant les épisodes de cataplexie, les individus peuvent
glisser de leur chaise et se mettre à bredouiller ou avoir les paupières qui se ferment.
Caractéristiques liées à l’âge
L’hyperactivité peut être une des manifestations de la somnolence diurne chez l’enfant.
Les caractéristiques cliniques principales et les examens complémentaires dans la narcolepsie chez l’enfant sont identiques à ceux retrouvés chez l’adulte. Toutefois, la cataplexie et une légère somnolence diurne peuvent être plus difficiles à identifier chez l’enfant que chez l’adulte.
Prévalence
Les études épidémiologiques indiquent une prévalence de 0,02 % a 0,16 % pour la narcolepsie chez l’adulte avec des taux équivalents chez l’homme et chez la femme.
Évolution
La somnolence diurne est presque toujours le signe d’appel de la Narcolepsie et devient habituellement cliniquement significative pendant l’adolescence. Néanmoins, une anamnèse soigneuse peut mettre en évidence un certain degré de somnolence présente dès la période préscolaire ou au début de la scolarité. La survenue de la maladie après
40 ans est inhabituelle. Toutefois, un interrogatoire fouillé peut révéler l’existence d’un certain degré de somnolence dès la maternelle ou les premières années de scolarisation.
La survenue de la maladie après 40 ans est inhabituelle. Toutefois, certains
individus présentant une Narcolepsie peuvent ne pas considérer la somnolence excessive comme un symptôme d’une maladie. Ceci peut expliquer pourquoi le diagnostic de narcolepsie est souvent posé plusieurs années après l’apparition des premiers symptômes.
Des facteurs de stress psychosociaux ou des altérations brutales des horaires veille-sommeil précèdent le début de la maladie dans une bonne moitié des cas. La cataplexie peut apparaître de façon concomitante à la somnolence, niais survient souvent des mois, des années ou même des dizaines d’années après l’apparition de la somnolence.
1.es hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil sont des
symptômes plus variables de la maladie et peuvent être absents chez certains individus.
La fragmentation du sommeil nocturne se développe habituellement plus tard dans l’évolution de la maladie, souvent dans la quatrième ou la cinquième décade.
Dans la narcolepsie, l’évolution dans le temps (le la somnolence excessive est stable.
Le développement d’autres Troubles du sommeil (p. ex., les mouvements périodiques des membres ou le Trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver le degré de somnolence, alors que le traitement par des stimulants peut l’améliorer. De même, la cataplexie présente habituellement une évolution stable, bien que certains individus rapportent une diminution et même une disparition complète des symptômes après de nombreuses années. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil
peuvent aussi disparaître alors que la somnolence diurne et les attaques de sommeil persistent.
Aspects familiaux
Les données des études HLA et des études familiales suggèrent fortement le rôle de facteurs génétiques dans le développement de la narcolepsie. Le mode de transmission n’est pas encore déterminé mais est probablement multifactoriel. Environ 5 à 15 % des parents biologiques du premier degré d’un proposant narcoleptique sont atteints eux aussi. Environ 25 à 50 % des parents biologiques du premier degré d’un proposant narcoleptique
présentent d’autres troubles du sommeil caractérisés par une somnolence
excessive (comme l’Hypersomnie primaire).
Trouble du sommeil lié à la respiration
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil lié à la respiration est un fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou de l’insomnie, lié à des anomalies de la ventilation pulmonaire survenant pendant le sommeil (p. ex., des apnées centrales ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale) (Critère A). La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble mental et n’est pas liée aux effets
physiologiques directs d’une substance (y compris un médicament) ou d’une affection médicale générale produisant des symptômes en rapport avec le sommeil par un autre mécanisme qu’une respiration anormale (Critère B).
La somnolence excessive est le signe d’appel le plus fréquent des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration. La somnolence résulte des nombreux éveils survenant pendant le sommeil nocturne lorsque l’individu tente de respirer normalement.
La somnolence est la plus manifeste dans des situations où le sujet est relaxé, comme lorsqu’il lit ou regarde la télévision. L’incapacité à contrôler la somnolence se manifeste particulièrement dans des réunions ennuyeuses ou au cinéma, au théâtre ou au concert. Lorsque la somnolence est extrême, la personne peut s’endormir en conversant, en mangeant, en marchant ou en conduisant. Les siestes ne permettent généralement pas de récupérer et peuvent être accompagnées de céphalées pénibles au réveil. Néanmoins, l’intensité de la somnolence peut varier considérablement. Les retombées de la somnolence peuvent être minimisées par l’individu qui peut se
montrer fier de pouvoir s’endormir n’importe où et n’importe quand.
Chez les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration, l’insomnie, les nombreux éveils ou le sommeil non réparateur sont moins fréquemment un symptôme d’appel que ne l’est la somnolence diurne. Certains individus peuvent se plaindre de difficultés respiratoires lorsqu’ils sont allongés ou endormis.
Les événements respiratoires anormaux pendant le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration comprennent les apnées (épisodes d’arrêt respiratoire), les hypopnées (respiration anormalement lente ou de faible amplitude) et l’ hypoventilation (concentration sanguine en oxygène et en dioxyde de carbone anormales). On décrit trois formes de Trouble du sommeil lié à la respiration : le syndrome d’apnées obstructives, le syndrome d’apnées centrales et le syndrome d’hvpoventilation alvéolaire centrale. Une ancienne terminologie, le syndrome de Picku’ick, a été utilisée pour décrire des individus obèses présentant une association d’un syndrome d’apnées obstructives, d’hypoventilation à l’éveil ainsi que d’hypoventilation
liée au sommeil.
Le syndrome d’apnées obstructives est la forme la plus commune du Trouble du sommeil lié à la respiration. Il se caractérise par des épisodes répétés d’obstruction des voies aériennes supérieures (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. La commande centrale de la respiration et les mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux sont épargnés. Le syndrome d’apnées obstructives survient habituellement
chez l’individu obèse et provoque des plaintes de somnolence excessive. Il se caractérise par des ronflements bruyants ou de brefs «gasping » alternant avec des épisodes de silence d’une durée habituelle de 20 à 30 secondes. Le ronflement est causé par la respiration à travers des voies aériennes partiellement obstruées. Les périodes silencieuses correspondent aux apnées obstructives suite à l’arrêt respiratoire causé par l’obstruction complète des voies aériennes. Typiquement, le ronflement bruyant s’est
déclaré plusieurs années auparavant, souvent depuis l’enfance, et son aggravation peut conduire l’individu à consulter. Le ronflement est généralement suffisamment bruyant pour perturber le sommeil des personnes dormant dans l’entourage immédiat. L’arrêt respiratoire, prolongé parfois jusqu’à 60-90 secondes et entraînant de la cyanose, peut
aussi perturber le partenaire de lit. La résolution de l’événement apnéique peut être associé à des ronflements bruyants « libérateurs », du gasping, des gémissements ou des marmonnements, ou des mouvements de l’ensemble du corps. Le partenaire peut avoir à changer de lit ou de chambre suite aux ronflements, au gasping ou aux mouvements de l’individu. La plupart des individus ne sont pas conscients de leurs ronflements bruyants, de leurs difficultés respiratoires et de leurs nombreux éveils.
Toutefois, certaines personnes, et particulièrement les personnes âgées, sont profondément conscientes de leur perturbation du sommeil et consultent pour des plaintes d’éveils fréquents et de sommeil non réparateur. Certains individus sans présenter d’obstruction nette des voies aériennes peuvent montrer des réactions d’éveil associées avec une augmentation des résistances des voies aériennes (parfois appelées syndrome de résistance des voies aériennes supérieures ou réaction d’éveil en relation avec des événements respiratoires). Ces individus ont de nombreuses caractéristiques cliniques en commun avec les personnes présentant un syndrome d’apnées obstructif.
Le syndrome d’apnées centrales est caractérisé par des épisodes d’arrêt respiratoire non obstructif (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. Donc, à l’inverse des événements apnéiques obstructifs, les apnées centrales ne sont pas associées à une persistance des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux et surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées suite à des affections cardiologiques ou neurologiques modifiant la régulation de la ventilation. Les individus se présentent le plus souvent avec des plaintes d’insomnie suite aux éveils répétés qu’ils peuvent ou non attribuer à des difficultés respiratoires. Les individus présentant des apnées centrales peuvent légèrement ronfler, mais cela ne constitue pas une plainte de premier plan.
Le syndrome hypoventilation alvéolaire centrale est caractérisé par une altération du contrôle de la ventilation responsable d’un taux anormalement bas d’oxygène artériel qui est encore diminué pendant le sommeil (hypoventilation sans apnées ou hypopnées). Les propriétés mécaniques des poumons des individus présentant cette affection sont normales. Cette forme survient généralement chez des individus très
obèses et peut être associée à une plainte de somnolence excessive ou d’insomnie.
Critères diagnostiques du Trouble du sommeil lié à la respiration
A. Fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive
ou une insomnie, lié à une affection respiratoire en rapport avec le
sommeil (comme p. ex., un syndrome d’apnées obstructives ou centrales
ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale).
B. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental
et n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance
(p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une
autre affection médicale générale (autre qu’un trouble respiratoire).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Les individus présentant unTrouble du sommeil lié à la respiration peuvent éprouver des plaintes d’inconfort thoracique, d’étouffement, de gasping ou d’une anxiété intense liée aux événements apnéiques ou à l’ hypoventilation. Les mouvements corporels en rapport avec les difficultés
respiratoires peuvent être violents et le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration est souvent décrit comme agité. Les individus présentant cette affection se sentent typiquement non reposés au réveil et peuvent se décrire comme plus fatigués dans la matinée que lorsqu’ils vont se coucher le soir. Ils peuvent aussi éprouver une ivresse du sommeil (c.-à-d. des difficultés majeures à s’éveiller, de la confusion et des comportements inappropriés). Une importante sécheresse de bouche est habituelle et la personne est souvent amenée à consommer de l’eau pendant la nuit ou le lendemain matin, au réveil. La nocturie survient fréquemment lorsque les symptômes s’aggravent. De pénibles céphalées matinales généralisées peuvent se prolonger 1 à 2 heures après le réveil.
La somnolence peut provoquer des troubles de mémoire, des difficultés de
concentration, de l’irritabilité et des modifications de personnalité. Les Troubles de l’ humeur (particulièrement le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie), les Troubles anxieux (particulièrement le Trouble panique) et la clémence sont fréquemment associés au Trouble clu sommeil lié à la respiration. Les individus peuvent aussi présenter une diminution de la libido et des capacités d’érection. Cette déficience de l’érection est rarement le symptôme d’appel du syndrome d’apnées obstructives. Les enfants présentant un trouble du sommeil lié à la respiration peuvent montrer des déficits de croissance, un retard du développement, des difficultés d’apprentissage, des troubles de l’attention et des comportements hvperactifs. La somnolence diurne excessive peut être à l’origine de blessures corporelles (p. ex., après s’être endormi en conduisant un
véhicule) et également d’altérations du fonctionnement social et professionnel responsables de pertes d’emploi, rie problèmes conjugaux et familiaux ou de baisse des résultats scolaires.
Examens complémentaires.
Chacun des syndromes majeurs du Trouble du sommeil lié à la respiration est associé à des anomalies spécifiques. Dans le syndrome d’apnées obst
