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Soigner le mélanome : chirurgie, traitements complémentaires et surveillance
Le mélanome est le cancer cutané dont le pronostic dépend le plus directement de la précocité du diagnostic. Diagnostiqué à un stade localisé, son taux de survie à 5 ans dépasse 88 % ; pris en charge au stade métastatique, il tombe à 18 %. Cette donnée fondamentale justifie l’urgence de toute consultation devant une lésion pigmentée suspecte et l’importance de la surveillance à vie après traitement.
– Dr Ludovic Rousseau, dermatologue-vénérologue
La prise en charge du mélanome repose sur trois piliers : la chirurgie d’exérèse, décision initiale indispensable ; le bilan d’extension pour stadifier la maladie ; et un éventuel traitement complémentaire – immunothérapie, thérapies ciblées ou radiothérapie – décidé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Le suivi régulier est ensuite organisé à vie.
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Plan de l’article sur le mélanome :
Le mélanome /
Risques de mélanome /
Types de mélanome /
Traitement mélanome /
Soins du mélanome
Sommaire
Facteurs pronostiques du mélanome
Le pronostic du mélanome est évalué par plusieurs paramètres histologiques et cliniques qui déterminent le stade AJCC (American Joint Committee on Cancer) et orientent les décisions thérapeutiques :
| Paramètre | Signification | Impact pronostique |
|---|---|---|
| Indice de Breslow | Épaisseur de la tumeur en millimètres, mesurée de la couche granuleuse jusqu’au point le plus profond de l’invasion | Principal facteur pronostique – plus la tumeur est épaisse, plus le risque métastatique est élevé |
| Indice de Clark | Niveau d’invasion des couches anatomiques de la peau (I à V) | Facteur pronostique complémentaire, moins utilisé depuis l’introduction des critères AJCC 2018 |
| Ulcération | Perte d’épiderme au-dessus du mélanome à l’histologie | Facteur de mauvais pronostic indépendant, majore le stade T |
| Index mitotique | Nombre de mitoses par mm² | ≥ 1 mitose/mm² est un facteur de mauvais pronostic (T1b si Breslow < 0,8 mm) |
| Microsatellites | Nids tumoraux discontinus dans le derme ou l’hypoderme | Associés à un risque métastatique augmenté |
| Signes de régression | Zone de fibrose et mélanophages remplaçant le mélanome | Valeur pronostique débattue ; mérite une mention histologique |
| Mutation BRAF V600 | Présente dans 40-50 % des mélanomes | Non pronostique mais déterminante pour l’accès aux thérapies ciblées |
Chirurgie : l’exérèse du mélanome
La première exérèse est réalisée avec une marge de 1 à 3 mm de peau saine latérale, incluant toutes les couches cutanées et un peu de tissu graisseux sous-cutané. L’examen anatomopathologique de la pièce confirme le diagnostic, précise l’indice de Breslow, l’ulcération, l’index mitotique et le caractère complet de l’exérèse. Le tissu tumoral est systématiquement fixé dans du formol en vue d’une analyse moléculaire BRAF ultérieure.
Dans la très grande majorité des cas, une reprise chirurgicale élargie est ensuite nécessaire pour obtenir des marges carcinologiques suffisantes, adaptées à l’épaisseur du mélanome.
Marges d’exérèse selon l’indice de Breslow (recommandations HAS/INCa 2024)
| Épaisseur (Breslow) | Marge d’exérèse latérale |
|---|---|
| Mélanome in situ | 0,5 cm |
| 0 à 1 mm | 1 cm |
| 1,01 à 2 mm | 1 à 2 cm |
| Plus de 2 mm | 2 cm |
Bilan d’extension
Après l’exérèse initiale, un bilan d’extension est réalisé pour rechercher d’éventuelles métastases ganglionnaires ou à distance, et pour dépister un second mélanome primitif :
- Examen clinique complet de tout le tégument (dermoscopie numérique si disponible) et des aires ganglionnaires de drainage
- Échographie des aires ganglionnaires locorégionales : indiquée à partir du stade IB (Breslow ≥ 0,8 mm avec facteurs de risque, ou ≥ 1 mm)
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection ± TEP-FDG + IRM cérébrale : indiqués à partir du stade IIC (Breslow > 2 mm avec ulcération) et pour tous les stades III et IV
- Ganglion sentinelle : technique de cartographie lymphatique isotopique permettant d’identifier et d’analyser le premier ganglion de drainage. Indiqué pour les mélanomes de Breslow ≥ 0,8 mm avec facteurs de risque histologiques (ulcération, ≥ 1 mitose/mm², microsatellites) ou ≥ 1 mm – décision à discuter en RCP
- Recherche systématique de la mutation BRAF V600 sur le tissu tumoral : déterminante pour l’accès aux thérapies ciblées orales
- LDH : facteur pronostique en cas de métastases (classement M1)
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Traitements complémentaires à la chirurgie
En fonction du stade, des caractéristiques histologiques et du statut mutationnel BRAF, un traitement complémentaire peut être décidé en RCP. Les immunothérapies et thérapies ciblées anti-BRAF/MEK ont révolutionné le pronostic du mélanome depuis 2011, réduisant considérablement l’utilisation de la chimiothérapie conventionnelle qui n’a plus d’indication en première ligne.
Immunothérapie : inhibiteurs de points de contrôle immunitaire
L’immunothérapie stimule le système immunitaire du patient pour qu’il reconnaisse et détruise les cellules tumorales. Les inhibiteurs de checkpoint immunitaire agissent en levant les « freins » qui empêchent les lymphocytes T d’attaquer la tumeur.
| Molécule | Cible | Indications AMM France (2024) |
|---|---|---|
| Pembrolizumab (Keytruda®) | Anti-PD-1 | Mélanome métastatique ou non résécable ; adjuvant stades IIB, IIC, III après résection complète |
| Nivolumab (Opdivo®) | Anti-PD-1 | Mélanome métastatique ou non résécable ; adjuvant stades IIB, IIC, III et IV réséqués (AMM 2023) |
| Ipilimumab (Yervoy®) | Anti-CTLA-4 | En association avec nivolumab en première ligne métastatique (plus utilisé en monothérapie) |
| Nivolumab + Ipilimumab | Anti-PD-1 + anti-CTLA-4 | Mélanome avancé stade IV – bithérapie de première ligne, efficacité supérieure mais toxicité accrue |
En situation adjuvante (stades III opérés), pembrolizumab et nivolumab réduisent le risque de récidive de 35 à 58 % par rapport au placebo dans les essais KEYNOTE-716 et CheckMate 76K. La durée du traitement adjuvant est de 12 mois. Pour les stades III BRAF muté, l’immunothérapie anti-PD-1 et la bithérapie ciblée sont deux options comparables en l’absence d’étude face à face.
Thérapies ciblées anti-BRAF et anti-MEK
La mutation BRAF V600 est présente dans 40 à 50 % des mélanomes cutanés. Elle entraîne une activation constitutive de la voie MAPK qui accélère la prolifération tumorale. Les inhibiteurs BRAF et MEK, administrés par voie orale, bloquent cette voie de signalisation.
| Association | Inhibiteur BRAF | Inhibiteur MEK | Indications |
|---|---|---|---|
| Dabrafénib + Tramétinib (Tafinlar® + Mekinist®) | Dabrafénib | Tramétinib | Mélanome BRAF V600 muté, adjuvant stade III et IV réséqué (AMM), métastatique. Bénéfice en survie globale à 10 ans confirmé (COMBI-AD) |
| Vémurafénib + Cobimétinib (Zelboraf® + Cotellic®) | Vémurafénib | Cobimétinib | Mélanome BRAF V600 muté métastatique ou non résécable |
| Encorafénib + Binimétinib (Braftovi® + Mektovi®) | Encorafénib | Binimétinib | Mélanome BRAF V600 muté métastatique ou non résécable |
Les thérapies ciblées permettent des réponses rapides (souvent en quelques semaines) mais exposent à des résistances acquises après quelques mois à 2 ans. Leurs principales toxicités cutanées spécifiques sont l’hyperkératose folliculaire, les éruptions acnéiformes et le risque de carcinomes épidermoïdes induits par l’activation paradoxale de la voie MAPK dans les kératinocytes normaux – une surveillance dermatologique trimestrielle est impérative pendant le traitement.
Radiothérapie
La radiothérapie peut être utilisée en situation adjuvante après curage ganglionnaire chez les patients à haut risque de récidive locale (notamment en cas de rupture capsulaire), ou à visée palliative sur les métastases cérébrales ou osseuses symptomatiques.
Surveillance médicale à vie selon le stade
La surveillance après traitement d’un mélanome est à vie. Son rythme et son contenu sont adaptés au stade initial.
Stades IA (T1a) et IB (T1b et T2a)
- Suivi clinique complet (tégument + aires ganglionnaires) : 2 visites par an pendant 3 ans, puis annuel à vie
- Pas d’imagerie systématique en l’absence de point d’appel clinique
- Éducation à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome ou d’une récidive
- Rappel des conseils de photoprotection à chaque consultation
Stades IIA (Breslow < 2 mm avec ulcération) et IIB
- Suivi clinique complet : 2 à 4 visites par an pendant 3 ans, puis annuel à vie
- Échographie ganglionnaire de l’aire de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans
- Pas d’autre imagerie systématique en l’absence de point d’appel clinique
- Auto-dépistage et rappel de photoprotection
Stades IIC, III et IV
- Suivi clinique + échographie ganglionnaire tous les 3 à 4 mois
- Scanner TAP avec injection ou TEP-FDG + IRM cérébrale selon le protocole oncologique défini en RCP
- Suivi conjoint dermatologue + oncologue pendant le traitement adjuvant
Auto-surveillance à vie : la méthode pas à pas
L’auto-examen trimestriel de la peau est recommandé à vie par la HAS pour tout patient ayant eu un mélanome. Il permet la détection précoce d’une récidive locale, d’une métastase cutanée ou d’un second mélanome primitif.
Méthode d’auto-examen cutané (source HAS) – 3 étapes :Étape 1 – Examen direct : À l’œil nu, examiner les paumes des mains et pieds, les ongles, les espaces entre les doigts, la face avant des bras et avant-bras, les cuisses et les jambes.
Étape 2 – Examen avec miroir en pied : Se placer devant un miroir en pied et examiner la peau de haut en bas. Tourner le côté gauche puis le côté droit vers le miroir, bras levés à la verticale.
Étape 3 – Examen avec miroir à main : Pour les zones inaccessibles à la vue directe : élever chaque jambe pour examiner face interne, externe et postérieure du mollet et de la cuisse. Examiner la face postérieure des bras, la nuque, le dos, le cuir chevelu et la région génitale à l’aide du miroir à main. Demander l’aide d’un proche pour les zones difficiles d’accès (dos, nuque, cuir chevelu).
En cas de modification d’une lésion existante ou d’apparition d’une tache, d’un nodule ou d’une boule sous la peau : consultez sans délai votre dermatologue. Ne pas attendre la prochaine consultation programmée.
Sur le mélanome – les autres pages du site :
Cancers cutanés et lésions pigmentées :
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Questions fréquentes
Peut-on faire une biopsie d’un mélanome pour confirmer le diagnostic avant l’opération ?
Non. La biopsie partielle (punch, shave) est contre-indiquée pour le mélanome. L’exérèse chirurgicale complète de la lésion avec marges de 1 à 3 mm est systématiquement réalisée d’emblée. Elle constitue à la fois l’acte diagnostique et le premier geste thérapeutique, permettant de mesurer précisément l’épaisseur de Breslow et d’établir le stade exact.
Pourquoi une deuxième opération est-elle souvent nécessaire après l’ablation d’un mélanome ?
La première exérèse est réalisée avec de faibles marges (1 à 3 mm) pour confirmer le diagnostic. Une fois le Breslow connu, une reprise chirurgicale avec des marges plus larges (1 à 2 cm selon l’épaisseur) est nécessaire pour éliminer tout résidu microscopique tumoral. Cette reprise est préventive et carcinologique, même si la première exérèse semblait complète.
Le ganglion sentinelle est-il systématique ?
Non. Le ganglion sentinelle est indiqué à partir des mélanomes de Breslow ≥ 0,8 mm avec facteurs de risque histologiques, ou ≥ 1 mm. La décision est discutée en RCP selon le tableau clinique. L’exérèse du ganglion sentinelle positif n’améliore pas la survie globale mais fournit une information pronostique et peut modifier le stade (indication au traitement adjuvant).
L’immunothérapie anti-PD-1 est-elle remboursée en France ?
Oui. Le pembrolizumab (Keytruda®) et le nivolumab (Opdivo®) sont remboursés par l’Assurance Maladie en France pour les indications ayant une AMM, notamment en situation adjuvante (stades IIB, IIC, III après résection) et en situation métastatique. Les conditions de remboursement évoluent régulièrement avec les nouvelles données d’essais cliniques.
Combien de temps dure la surveillance après un mélanome ?
La surveillance est à vie pour tous les stades. Le rythme est plus rapproché les 3 à 5 premières années (risque de récidive le plus élevé), puis s’espace généralement à un suivi annuel. Elle comprend l’examen clinique complet, l’imagerie selon le stade, et l’éducation à l’auto-examen trimestriel.
Voir aussi : Mélanome malin – Prévention du mélanome – Grains de beauté
Références scientifiques
- INCa / HCSP. Recommandations sur le mélanome cutané. Institut national du cancer, 2024. e-cancer.fr
- Eggermont AMM, Blank CU, Mandalà M, et al. Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage IIB or IIC melanoma. N Engl J Med. 2022;387(14):1223-1234. PubMed 36197490
- Ascierto PA, Del Vecchio M, Mandalà M, et al. Adjuvant nivolumab versus placebo in resected stage IIB–C melanoma. N Engl J Med. 2023;389(25):2333-2344. PubMed 38091514
- Long GV, Hauschild A, Santinami M, et al. Adjuvant dabrafenib plus trametinib in stage III BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med. 2017;377(19):1813-1823. PubMed 28891408
- HAS. OPDIVO (nivolumab) – traitement adjuvant du mélanome. Haute Autorité de Santé, 2023. has-sante.fr
Mis à jour le 24 avril 2025 par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue, médecin exerçant en France, expert en dermatologie et vénéréologie avec plus de 25 ans d’expérience. Rédigé et validé scientifiquement afin de délivrer une information de santé rigoureuse, indépendante et adossée au données acquises de la science (Pubmed, HAS)., Bordeaux.
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