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Pour chaque pathologie vous découvrirez :
Les erreurs du quotidien qui aggravent les symptômes sans qu'on le sache
Les routines recommandées par les spécialistes
Les facteurs de vie quotidienne à améliorer (alimentation, stress, sommeil, soleil…)
Les mécanismes, les causes, les traitements, et j'espère les réponses à toutes les questions que vous vous posez et que parfois vous n'osez pas poser au médecin
Des guides pratiques, directs, et accessibles — pour reprendre le contrôle sur votre problème dermatologique
Dernière mise à jour : 14 mars 2026
Méthotrexate en dermatologie : psoriasis et rhumatisme psoriasique
Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite antifolique utilisé en dermatologie depuis plus de 50 ans dans le traitement du psoriasis sévère résistant aux traitements conventionnels et du rhumatisme psoriasique.
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PSORIASIS
« Secrets de dermatologue » :
– Les erreurs à éviter
– Les routines quotidiennes
– Les facteurs de vie à améliorer
– Les causes
– Les traitements…
Il agit en inhibant la dihydrofolate réductase, enzyme indispensable à la synthèse des bases puriques et donc à la prolifération cellulaire, réduisant ainsi l’hyperprolifération des kératinocytes caractéristique du psoriasis et modulant la réponse immunitaire inflammatoire.
Contrairement aux traitements quotidiens, le méthotrexate est administré une seule fois par semaine, ce qui le distingue de la plupart des médicaments et impose une vigilance particulière pour éviter les erreurs de prise.
Il est disponible par voie orale (comprimés à 2,5 mg) ou par injection sous-cutanée ou intramusculaire, cette dernière voie étant préférée en cas de nausées importantes ou de doses élevées pour une meilleure biodisponibilité.
Le méthotrexate est un traitement de référence dans les traitements systémiques du psoriasis, avant le recours aux biothérapies.
Indications en dermatologie
– Psoriasis en plaques modéré à sévère résistant aux traitements topiques et à la photothérapie.
– Rhumatisme psoriasique : le méthotrexate est un traitement de fond de référence, notamment pour les atteintes articulaires périphériques.
– Psoriasis érythrodermique et pustuleux généralisé : en urgence dermatologique, en association.
– Dermatite atopique sévère de l’adulte et de l’enfant : hors AMM mais largement utilisé en pratique avant les biothérapies.
– Lymphomes cutanés T (mycosis fongoïde) à faibles doses.
– Morphée et sclérodermie localisée : hors AMM, pour les formes étendues ou en progression.
Bilan avant instauration du traitement
Un examen clinique complet est indispensable pour s’assurer de l’absence de foyer infectieux chronique, de maladie hépatique ou hématologique sous-jacente, avant toute prescription.
Bilan biologique initial obligatoire :
– NFS-plaquettes (recherche d’anomalie hématologique préexistante),
– créatininémie et clairance de la créatinine (fonction rénale),
– bilan hépatique complet : ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine,
– sérologies hépatites B et C (le méthotrexate est formellement contre-indiqué en cas d’hépatite active),
– sérologie VIH si contexte à risque,
– bêta-hCG chez toute femme en âge de procréer (tératogénicité majeure).
Bilan morphologique hépatique :
– Fibroscan (élastométrie hépatique) avant initiation : évalue la fibrose hépatique basale, particulièrement importante chez les patients psoriasiques présentant des comorbidités métaboliques (obésité, diabète, stéatose hépatique non alcoolique),
– Fibrotest en complément selon le profil du patient.
Bilan pulmonaire :
– Radiographie thoracique de référence avant traitement (dépistage d’une pathologie pulmonaire préexistante pouvant favoriser la pneumopathie immuno-allergique).
Modalités d’administration et initiation du traitement
Principe fondamental : une prise par semaine, jamais quotidienne.
Les erreurs de prise quotidienne du méthotrexate sont une cause de toxicité grave et parfois mortelle. Il est recommandé de noter le jour de prise sur le calendrier et d’en informer tous les professionnels de santé impliqués.
Voie orale : comprimés à 2,5 mg, de préférence fractionnés en trois prises à 12 heures d’intervalle le même jour hebdomadaire pour améliorer la tolérance digestive.
Voie injectable (sous-cutanée ou intramusculaire) : préférée en cas de nausées importantes sous forme orale, de doses supérieures à 15 mg/semaine, ou pour améliorer la biodisponibilité.
Schéma d’initiation progressif :
– dose initiale : 5 à 7,5 mg/semaine,
– augmentation progressive de 5 mg toutes les 4 semaines selon la tolérance clinique et biologique,
– dose efficace habituelle : 15 à 20 mg/semaine,
– dose maximale rarement dépassée : 25 mg/semaine en dermatologie.
Acide folique obligatoire : prescrire systématiquement de l’acide folique 5 mg/semaine, à prendre le lendemain de la prise de méthotrexate (jamais le même jour, sous peine d’en annuler l’effet thérapeutique). L’acide folique réduit significativement les nausées, la stomatite et la toxicité hématologique sans diminuer l’efficacité anti-psoriasique.
Surveillance sous traitement
Surveillance hématologique et hépatique :
– NFS-plaquettes : toutes les semaines pendant les 2 premiers mois, puis tous les mois,
– ASAT, ALAT (transaminases) : tous les mois,
– créatininémie : tous les 3 mois.
Surveillance hépatique morphologique :
– Fibroscan (et si possible Fibrotest) après chaque dose cumulative de 3 g de méthotrexate : seuil à partir duquel le risque de fibrose hépatique augmente significativement,
– à noter : chez les patients psoriasiques, la fibrose hépatique est avant tout liée aux comorbidités métaboliques (obésité, diabète, stéatose, alcool) plutôt qu’au méthotrexate lui-même. L’évaluation du risque doit tenir compte de l’ensemble de ces facteurs.
Surveillance pulmonaire :
– En cas d’apparition d’une toux sèche, d’une dyspnée ou d’une fièvre inexpliquée : arrêt immédiat du méthotrexate et consultation en urgence (suspicion de pneumopathie immuno-allergique).
Contre-indications
Contre-indications absolues :
– Grossesse et allaitement (tératogène majeur de catégorie X),
– maladies hépatiques évolutives et cirrhoses,
– consommation excessive d’alcool,
– infection sévère évolutive (tuberculose, sepsis, infection opportuniste),
– maladie hématologique préexistante ou macrocytose inexpliquée,
– insuffisance rénale sévère (clairance < 30 mL/min),
– patient incapable d’assumer le suivi clinique et biologique régulier,
– prescription concomitante de médicaments antifoliques, notamment le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®) : risque de toxicité hématologique majeure par addition des effets antifoliques.
Contre-indications relatives (nécessitant une évaluation bénéfice/risque) :
– Fonction rénale modérément diminuée : le méthotrexate est éliminé par voie rénale ; toute réduction de la clairance augmente le risque de toxicité systémique,
– déficit immunitaire,
– prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’aspirine à fortes doses : risque de déplacement du méthotrexate de sa liaison à l’albumine, augmentant la fraction libre pharmacologiquement active et donc la toxicité (les faibles doses d’aspirine à visée antiagrégante restent compatibles),
– médicaments modifiant l’absorption digestive, la liaison à l’albumine ou l’excrétion rénale du méthotrexate,
– médicaments à activité antifolique légère (certains antibiotiques, antiépileptiques).
Effets indésirables
Toxicité hématologique :
– Anémie macrocytaire, leucopénie, thrombopénie : liées à l’effet antifolique du méthotrexate, prévenues en grande partie par l’acide folique hebdomadaire.
– En cas de chute brutale des globules blancs ou des plaquettes : arrêt immédiat et consultation en urgence.
Toxicité hépatique :
– Cytolyse hépatique (élévation des transaminases) : fréquente, justifiant la surveillance mensuelle,
– fibrose hépatique : risque cumulatif augmentant avec la dose totale, surtout en cas de comorbidités métaboliques associées.
Toxicité digestive :
– Nausées, vomissements, stomatite aphtiforme : effets les plus fréquents, réduits par le fractionnement des doses, la voie injectable et l’acide folique.
Toxicité pulmonaire :
– Pneumopathie immuno-allergique : rare mais grave, pouvant survenir à tout moment du traitement, indépendamment de la dose. Se manifeste par une toux sèche, une dyspnée et une fièvre. Impose l’arrêt immédiat du traitement.
– Fibrose pulmonaire : exceptionnelle aux doses utilisées en dermatologie.
Autres effets :
– Chute de cheveux (effluvium télogène), le plus souvent transitoire et modérée,
– photosensibilisation : éviter l’exposition solaire intense et les séances de bronzage artificiel pendant le traitement,
– ulcérations cutanées en cas de surdosage ou d’interactions médicamenteuses.
Méthotrexate et grossesse : point de vigilance majeur
Le méthotrexate est un tératogène majeur de catégorie X : il est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.
Chez la femme en âge de procréer, une contraception efficace est obligatoire pendant toute la durée du traitement et pendant les 3 mois suivant l’arrêt (délai nécessaire à l’élimination complète du méthotrexate et à la restauration d’une gamétogenèse normale).
Chez l’homme, une contraception est également recommandée pendant le traitement et durant les 3 mois suivant l’arrêt, en raison d’un effet potentiel sur la spermatogenèse.
Toute grossesse survenant sous méthotrexate doit être signalée immédiatement au médecin prescripteur.
Place du méthotrexate dans la stratégie thérapeutique
Le méthotrexate s’inscrit dans la séquence thérapeutique du psoriasis modéré à sévère après échec des traitements topiques et de la photothérapie UVB, avant le recours aux biothérapies (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23).
Ses atouts par rapport aux biothérapies restent son coût très faible, sa longue expérience d’utilisation, son efficacité sur le rhumatisme psoriasique articulaire, et la possibilité de l’utiliser en association avec certaines biothérapies pour en améliorer l’efficacité et réduire l’immunogénicité.
Ses limites sont la nécessité d’une surveillance biologique régulière, les interactions médicamenteuses nombreuses, la contre-indication en cas de projet de grossesse et le risque d’hépatotoxicité cumulative.
Besoin de l’avis d’un spécialiste ? Délais de rendez-vous trop longs ? Vous pouvez effectuer une téléconsultation avec le dermatologue.
En savoir plus sur le traitement du psoriasis,
les biothérapies du psoriasis
et la fiche d’information de la Société Française de Dermatologie sur le méthotrexate.
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