Troubles du sommeil
TROUBLES PRIMAIRES DU SOMMEIL
Article rédigé d’après le DSM
Les troubles du sommeil sont organisés en quatre sections principales en fonction de l’étiologie présumée. Les Troubles primaires du sommeil sont ceux pour lesquels aucune des étiologies indiquées ci-dessous (c.-à-d. un autre trouble mental, une affection médicale générale, une substance) n’est en cause. On peut présumer que les Troubles primaires du sommeil résultent d’anomalies endogènes des mécanismes responsables de la genèse ou de l’horaire veille-sommeil, souvent compliquées par des
facteurs de conditionnement. Les Troubles primaires du sommeil sont à leur tour subdivisés en Dyssomnies (caractérisées par des anomalies de la quantité, de la qualité ou de l’horaire du sommeil) et Parasomnies (caractérisées par des comportements anormaux ou des phénomènes physiologiques associés au sommeil, aux stades spécifiques
de sommeil ou aux transitions veille-sommeil).
Le Trouble du sommeil en rapport avec un autre trouble mental comporte
au premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant d’un trouble mental diagnostiquable (souvent un Trouble de l’humeur ou un Trouble anxieux) suffisamment sévère pour justifier un examen clinique. Vraisemblablement, les mécanismes responsables du trouble mental affectent également la régulation veille-sommeil.
Le Trouble du sommeil dû à une affection médicale générale comporte au
premier plan une plainte de perturbation du sommeil résultant des effets physiologiques directs d’une affection médicale générale sur le système veille-sommeil.
Le Trouble du sommeil induit par une substance comporte au premier plan
une plainte de perturbation du sommeil résultant de l’utilisation ou de l’arrêt récent de l’utilisation d’une substance (y compris les médicaments).
L’évaluation systématique d’individus présentant comme plainte de premier plan des perturbations du sommeil comprend une évaluation spécifique du caractère de la plainte et la prise en compte du rôle étiologique éventuel d’un trouble mental, d’une affection médicale générale et de la prise d’une substance (y compris les médicaments).
Cinq stades de sommeil distincts peuvent être appréciés par la polysomnographie :
- le sommeil paradoxal (SP) ou à mouvements oculaires rapides ( MOR1 )
- et quatre stades de sommeil non-paradoxal.
- Le stade 1 du sommeil non-paradoxal est une transition de l’état de veille au sommeil et constitue environ 5 % du temps de sommeil chez
l’adulte en bonne santé.
- Le stade 2 du sommeil non-paradoxal, caractérisé par des
ondes spécifiques à l’EEG (fuseaux du sommeil et complexes K) constitue environ 50 % du temps de sommeil.
- Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal (également
dénommés sommeil à ondes lentes) représentent le sommeil le plus profond et constituent environ 10 à 20 % du temps de sommeil. Le sommeil paradoxal, pendant lequel survient la majorité des rêves à contenu narratif, constitue 20 à 25 % du temps de sommeil.
Ces stades de sommeil montrent une organisation temporelle caractéristique au cours de la nuit. Les stades 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ont tendance à survenir dans le premier tiers ou la première moitié de la nuit et leur durée augmentent à la suite d’une privation de sommeil. Le sommeil paradoxal survient de façon cyclique pendant toute la nuit en alternance avec le sommeil non-paradoxal toute les 80 à 100
minutes environ. La durée des périodes de sommeil paradoxal augmente au cours de la nuit pour être maximale en fin de nuit. Le sommeil humain varie aussi au cours de la vie de façon caractéristique. Après une relative stabilité pendant l’enfance et le début de l’adolescence, période caractérisée par de grandes quantités de sommeil a ondes lentes, la continuité et la profondeur du sommeil se détériorent au cours de l’âge adulte. Cette détérioration se traduit par l’augmentation de l’éveil et du stade I et par
une diminution des stades 3 et 4. C’est pourquoi, l’âge doit être pris en considération dans toute évaluation diagnostique d’un trouble du sommeil.
La polvsomnographie représente l’enregistrement, au cours du sommeil rie multiples paramètres électrophysiologiques, et comprend généralement une mesure de l’activité EEG, électro-oculographique et électromyographique. Peuvent être enregistrés également les flux oral et nasal, l’effort respiratoire, les mouvements thoraciques et abdominaux, la saturation en oxygène de l’hémoglobine ou la concentration en dioxyde
de carbone de l’air expiré ; ces mesures sont utilisées pour enregistrer la respiration pendant le sommeil, et pour détecter la présence et la sévérité d’apnées du sommeil.
La mesure de l’activité électromyographique périphérique peut être utilisée pour détecter des mouvements anormaux durant le sommeil. La plupart des évaluations polysomnographiques sont réalisées pendant les heures de sommeil habituelles de la personne c.-à.-d. la nuit. Toutefois, des évaluations polysonmographiques de jour sont aussi réalisées pour quantifier la somnolence diurne. La technique la plus fréquemment
utilisée est le Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE t ), dans lequel on demande au sujet de se coucher dans une chambre occultée et de ne pas résister au sommeil ; cette procédure est répétée cinq fois durant la journée. La latence d’endormissement (le temps nécessaire à l’endormissement) mesurée à chaque essai est considérée comme le reflet de la somnolence physiologique. La technique inverse est
aussi utilisée : dans le test de maintien de la veille, on demande au sujet de rester éveillé dans une chambre silencieuse et faiblement éclairée ; cette procédure est répétée plusieurs fois durant la journée. La latence d’endormissement est à nouveau mesurée mais est ici considérée comme le reflet de la capacité du sujet à maintenir un état de veille.
C’est la terminologie standard des variables polysomnographiques qui est utilisée dans cette section. La continuité du sommeil reflète la proportion générale de sommeil et d’éveil durant la nuit. Une « bonne » continuité du sommeil indique un sommeil continu avec peu d’éveil ; une « mauvaise » continuité du sommeil indique un sommeil fragmenté et plus d’éveils. Des mesures spécifiques de la continuité du sommeil comprennent
la latence d’endormissement le temps nécessaire à l’endormissement
(exprimé en minutes) ; l’éveil intermittent — la quantité d’éveil après l’endormissement initial (exprimé en minutes) ; et l’efficacité du sommeil la proportion entre la durée du sommeil et la durée du temps passé au lit (exprimé en pourcentage, un chiffre élevé traduisant une meilleure continuité du sommeil). L’architecture du sommeil désigne la quantité et la distribution des stades de sommeil spécifiques. L’évaluation de l’architecture du sommeil comprend des mesures de quantité absolue de sommeil paradoxal et de chaque stade de sommeil non-paradoxal (en minutes), de quantité relative du sommeil paradoxal et des stades du sommeil non- paradoxal (exprimée en pourcentage du temps total de sommeil) et de la latence d’apparition du premier épisode de sommeil paradoxal après l’endormissement (latence du sommeil paradoxal).
Pour chaque Trouble du sommeil, le texte contient une section décrivant les relations avec les troubles correspondants de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil : (CITS) Manuel diagnostique et de codification’, publié en 1990 par l’Association Américaine sur les Troubles du sommeil.
Dyssomnies
Les dyssomnies sont des troubles primaires de l’initiation ou du maintien du sommeil ou de la vigilance diurne et sont caractérisées par une perturbation de la quantité, de la qualité ou de l’horaire du sommeil. Cette section comprend l’Insomnie primaire, L’Hypersomnie primaire, la Narcolepsie, le Trouble du sommeil lié à la respiration, le Trouble du sommeil lié au rythme circadien et la Dyssomnie non spécifiée.
Caractéristiques diagnostiques
La particularité essentielle d’une Insomnie primaire est une plainte de difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d’une durée d’au moins un mois (Critère A) qui est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C), d’un trouble mental (Critère D) et
n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (Critère E).
Critères diagnostiques d’une Insomnie primaire
A La plainte essentielle est une difficulté d’endormissement ou de maintien
du sommeil, ou un sommeil non réparateur, ceci pendant au
moins un mois.
B. La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associée) est à l’origine
d’une souffrance marquée ou d’une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
i mportants.
C. I2 perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours
d’une Narcolepsie, d’un Trouble du sommeil lié à la respiration, d’un
Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou d’une Parasomnie.
I). La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre
trouble mental (p. ex., un Trouble dépressif majeur, une Anxiété
généralisée, un Delirium).
E. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Les individus présentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d’endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d’endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins fréquemment, les
individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d’un sommeil non réparateur — c’est-à-dire qu’ils ont le sentiment que leur sommeil est Caractéristiques diagnostiques
La particularité essentielle d’une Insomnie primaire est une plainte de difficulté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d’une durée d’au moins un mois (Critère A) qui est à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C), d’un trouble mental (Critère D) et
n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (Critère E).
Les individus présentant une Insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d’endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d’endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa. Moins fréquemment, les
individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d’un sommeil non réparateur — c’est-à-dire qu’ils ont le sentiment que leur sommeil est agité, léger ou de mauvaise qualité. Certaines personnes présentant des perturbations du sommeil nocturnes ne s’en plaignent pas ou ne présentent pas d’altération de leur fonctionnement. Un diagnostic d’insomnie primaire doit être réservé aux individus présentant une souffrance marquée ou une altération du fonctionnement.
L’Insomnie primaire est souvent associée à une augmentation de la vigilance physiologique ou psychologique durant la nuit se combinant à des conditionnements négatifs liés à la recherche du sommeil. Une souffrance et une préoccupation marquée liée a l’incapacité à trouver le sommeil peut contribuer au développement d’un cercle vicieux : plus l’individu s’efforce de dormir, plus il devient frustré et angoissé et moins il s’avère capable de dormir. Se coucher dans un lit dans lequel on a passé de nombreuses
nuits blanches peut être à l’origine de frustration et d’éveil conditionné.
Inversement, l’individu peut s’endormir plus facilement s’il n’essaie pas de le faire (p. ex., en regardant la télévision, en lisant ou en conduisant sa voiture). Certains individus présentant une augmentation de vigilance et un conditionnement négatif rapportent qu’ils dorment mieux ailleurs que dans leur propre chambre à coucher et en dehors de leurs conditions habituelles. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent dès lors acquérir au cours de l’évolution de la maladie des habitudes de sommeil mal adaptées (p. ex., sieste diurne, temps excessif passé au lit, horaires erratiques de sommeil, comportement au lit incompatible avec le sommeil). L’insomnie chronique peut conduire à une diminution de la sensation de bien-être pendant la journée (p. ex., détérioration de l’humeur et des motivations ; diminution de l’attention, de l’énergie et de la concentration ; asthénie et malaise). Bien que, souvent, on retrouve une plainte subjective de fatigue diurne, les examens polysomnographiques ne démontrent habituellement pas de signes physiologiques de somnolence excessive.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
De nombreux sujets présentantune Insomnie primaire avaient déjà un sommeil léger ou facilement perturbé avant l’apparition de problèmes de sommeil plus persistants. D’autres facteurs éventuellement associés sont une inquiétude exagérée concernant l’état de santé général et une
très grande sensibilité aux répercutions diurnes d’une légère privation de sommeil. Des symptômes anxieux ou dépressifs ne remplissant pas les critères d’un trouble mental spécifique peuvent être présents. Des problèmes interpersonnels, sociaux ou professionnels peuvent survenir à la suite de préoccupations exagérées concernant le sommeil, d’une irritabilité diurne accrue et d’une mauvaise concentration. Des problèmes d’inattention ou de concentration peuvent aussi être à l’origine d’accidents. Les individus présentant une insomnie sévère ont de plus grandes altérations du fonctionnement, une moindre productivité et ont plus fréquemment recours au système de soins de santé. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent aussi décrire
du stress hé aux relations sociales et du stress professionnel.
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent avoir des antécédents de troubles mentaux, particulièrement de Troubles de l’humeur et de Troubles anxieux.
L’insomnie primaire constitue également un facteur de risque pour (ou peut-être un symptôme précoce) d’un trouble de l’humeur, d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à l’utilisation de substances. Les individus présentant une Insomnie primaire utilisent parfois les médicaments de façon inappropriée : les hypnotiques ou l’alcool pour aider
le sommeil nocturne, les anxiolytiques pour combattre la tension nerveuse ou l’anxiété, et la caféine ou d’autres stimulants pour vaincre la fatigue excessive. Dans certains cas, l’ utilisation de ce type de substances peut conduire à un Abus de substance ou à une Dépendance à une substance.
Examens complémentaires.
La polysomnographie peut mettre en évidence une mauvaise continuité du sommeil (p. ex., augmentation de la latence d’endormissement,
augmentation des éveils intermittents et diminution de l’efficacité du sommeil), une augmentation du stade 1, une diminution des stades 3 et 4. D’autres examens de laboratoire peuvent montrer une augmentation du tonus musculaire et une augmentation de l’activité alpha et bêta mesurées pendant le sommeil par l’analyse EEG quantitative.
Ces caractéristiques doivent être interprétées en fonction de normes appropriées à l’âge du sujet. Les mesures polysomnographiques montrent souvent une variabilité considérable de nuit à nuit. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent également montrer d’importantes discordances entre leurs plaintes subjectives et la mesure polvsomnographique de leur quantité de sommeil, en général, dans le sens d’une sousestimation de la quantité de sommeil. Certains individus peuvent rapporter avoir un meilleur sommeil au laboratoire qu’à la maison, ce qui suggère la participation de facteurs de conditionnement dans leurs plaintes de sommeil. Des mesures du laboratoire du sommeil montrent que des individus présentant de l’insomnie primaire ne présentent
typiquement pas d’augmentation de la propension au sommeil la journée
comparativement aux individus présentant tout autre trouble du sommeil. D’autres tests psychophysiologiques peuvent aussi montrer une 1-miel-vigilance (p. ex., une augmentation de la tension musculaire, une réactivité physiologique excessive au stress ou une augmentation du métabolisme de base).
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent aussi avoir des scores élevés aux questionnaires d’autoévaluation ou aux inventaires de personnalité (p. ex., profils na muant une légère dépression et une anxiété chromique, mode « intériorisé de résolution de conflits, et focalisation sur des problèmes somatiques). Les individus présentant de l’Insomnie primaire ne montrent pas d’altération caractéristique des performances
aux tests neuropsvchologiques.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus présentant une Insomnie primaire peuvent apparaître fatigués ou hagards, mais il n’y a pas d’autres anomalies caractéristiques a l’examen physique. Une incidence élevée de problèmes psychophysiologiques liés au stress peut être retrouvée (p. ex., céphalée de
tension, augmentation du tonus musculaire, problèmes gastriques).
Caractéristiques liées au sexe et à l’âge
Des données épidémiologiques montrent que les plaintes d’insomnie sont plus fréquentes avec l’âge et chez les femmes. L’augmentation de la prévalence des plaintes d’insomnie avec l’âge peut être partiellement attribuée à l’augmentation de la fréquence des problèmes de santé physique. Les jeunes adultes se plaignent plus fréquemment
de difficultés d’endormissement alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles d’éprouver des difficultés de maintien du sommeil ou un réveil matinal précoce. Malgré la plus grande prévalence de l’insomnie chez les femmes âgées, les études polysomnographiques indiquent paradoxalement une meilleure préservation de la continuité du sommeil et du sommeil à ondes lentes chez la femme âgée que chez l’homme âgé. L’origine
de ce désaccord entre l’impression subjective et les données de laboratoire reste inconnue. Bien que les études polysomnographiques n’aient qu’une valeur limitée dans l’ évaluation de routine de l’insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez l’individu âgé que chez l’individu jeune dans le diagnostic différentiel de l’insomnie. En effet, les individus âgés ont plus fréquemment des étiologies identifiables a leurs plaintes de sommeil, comme des mouvements périodiques des membres ou des apnées
du sommeil.
Prévalence
Il existe peu de données en ce qui concerne la prévalence de l’insomnie primaire dans la population générale. Des études indiquent pour les plaintes d’insomnie une prévalence à 1 an de 30 à 45 % chez l’adulte. La prévalence de l’Insomnie primaire est d’environ 1 à 10 dans la population générale adulte et peut atteindre 25 % chez les personnes âgées. Environ 15 à 25 % des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont considérés comme ayant un diagnostic d’Insomnie primaire.
Évolution
Les facteurs provoquant l’Insomnie primaire peuvent différer de ceux qui la perpétuent.
Dans la plupart des cas, on retrouve un début soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou médical. Souvent, l’Insomnie primaire persiste longtemps après que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du développement d’une augmentation de l’éveil et d’un conditionnement négatif. Par exemple, une personne présentant une lésion douloureuse nécessitant un alitement prolongé et ayant des difficultés de sommeil peut développer des associations négatives autour du sommeil.
Les associations négatives, l’augmentation de l’éveil et les réveils conditionnés peuvent persister après la période de convalescence provoquant l’Insomnie primaire.
Un scénario similaire peut se développer dans l’insomnie survenant clans un contexte
de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l’insomnie survenant durant un épisode de Trouble dépressif majeur peut devenir un sujet de focalisation avec conditionnement négatif consécutif, et l’insomnie peut persister longtemps après la résolution de l’épisode dépressif. Dans certains cas, une Insomnie primaire peut se développer graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable.
L’insomnie primaire débute typiquement chez le jeune adulte ou à un âge moyen ;elle est rare dans l’enfance ou l’adolescence. Il est exceptionnel qu’elle soit déjà présente dans l’enfance. L’évolution d’une Insomnie primaire est variable. Elle peut être li mitée à une période de quelques mois, surtout si elle est provoquée par des stress psychosociaux ou médicaux qui se résolvent secondairement. Toutefois, environ 50 à 75 % des individus présentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique
évoluant depuis plus d’un an. Le seul facteur de risque important de l’insomnie est un antécédent d’insomnie. Chez certains individus, l’évolution est périodique, avec des périodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en réponse à des événements de vie comme les vacances ou le stress.
Aspects familiaux
Il existe une prédisposition familiale au sommeil léger et fractionné. De rares données provenant d’études de jumeaux ont montré des résultats variables en ce qui concerne l’importance des facteurs génétiques dans l’Insomnie primaire.
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle de l’Hypersomnie primaire est une somnolence excessive d’une durée d’au moins un mois, comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours (Critère A).
La somnolence excessive est suffisamment sévère pour être à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). La somnolence excessive ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (Critère C) ou d’un trouble mental (Critère D) et n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une
affection médicale générale (Critère E).
Chez les individus présentant une Hypersomnie primaire, la durée de la période principale de sommeil (le sommeil nocturne pour la plupart des individus) se situe entre 8 et 12 heures et est souvent suivie par des difficultés à se réveiller le matin. La qualité du sommeil est normale. La somnolence excessive durant les heures habituelles de veille se manifeste sous forme de siestes volontaires ou d’épisodes involontaires de sommeil. L’évaluation objective démontre une somnolence physiologique excessive.
Les siestes pendant la journée sont généralement longues (souvent d’une durée d’une heure ou plus) et sont décrites comme non récupératrices, n’apportant souvent aucune amélioration de la vigilance. Les individus sentent typiquement la somnolence survenir progressivement, plutôt que soudainement comme clans une « attaque « de sommeil.
Le sommeil involontaire survient typiquement dans des situations où les niveaux de stimulation et d’activité sont peu élevés (p. ex., en assistant à des conférences, en lisant, en regardant la télévision, en conduisant sur de longues distances).
L’hypersomnie peut provoquer une détresse significative et un dysfonctionnement clans les relations sociales et professionnelles. Le sommeil nocturne prolongé et les difficultés à se réveiller le matin peuvent conduire à des difficultés à remplir ses obligations matinales. Les épisodes de sommeil involontaires pendant la journée peuvent s’avérer
embarrassants et même dangereux si, par exemple, ils surviennent alors que l’individu conduit ou travaille sur machines. Le faible niveau de vigilance qui se manifeste lorsque l’individu lutte contre la somnolence peut être responsable d’un manque d’efficacité, d’une mauvaise concentration et d’une mémoire déficiente pour remplir les tâches journalières.
La somnolence, souvent attribuée à tort à de l’ennui ou de la paresse, peut
aussi provoquer une rupture des relations sociales et familiales.
Critères diagnostiques de L’Hypersomnie primaire
A. La plainte essentielle est une somnolence excessive, d’une durée d’au
moins un mois (ou moins en cas d’hypersomnie primaire récurrente),
comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épisodes
de sommeil diurne survenant presque tous les jours.
B. La somnolence excessive est à l’origine d’une souffrance marquée ou
d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou clans
d’autres domaines importants.
C. La somnolence excessive n’est pas mieux expliquée par une insomnie,
ne survient pas exclusivement au cours d’un autre Trouble du
sommeil (p. ex., une Narcolepsie, un Trouble du sommeil lié à la respiration,
un Trouble du sommeil lié au rythme circadien ou une
Parasomnie) et ne peut pas non plus être expliquée par une quantité
insuffisante de sommeil.
D. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre
trouble mental.
E. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Spécifier
Récurrent s’il existe des périodes de somnolence excessive d’une durée
d’au moins trois jours, survenant plusieurs fois par an, pendant au moins
2 ans.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Dans l’Hypersomnie primaire, le sommeil tend à être continu mais non réparateur. Les individus présentant ce trouble s’endorment facilement et montrent une bonne efficacité du sommeil, mais ils peuvent
avoir des difficultés à se réveiller le matin, apparaissant parfois confus, querelleurs ou ataxiques. Cette altération de la vigilance au moment de la transition veille-sommeil est souvent appelée « ivresse du sommeil ».
La somnolence diurne persistante peut provoquer des comportements automatiques (généralement de type peu élaboré, routinier) que les individus ne se remémorent que peu ou pas. Par exemple, ils peuvent s’imaginer avoir conduit pendant de nombreux kilomètres depuis l’endroit où ils pensaient être, ignorant avoir conduit de façon « automatique » pendant seulement quelques minutes.
Bien que nous ne disposions pas de données précises concernant la comorbidité avec d’autres troubles mentaux, de nombreux sujets présentant une Hypersomnie primaire montrent des symptômes dépressifs qui peuvent remplir les critères de Trouble dépressif majeur. Ceci pourrait être lié aux conséquences psychosociales d’une somnolence
excessive. Les individus présentant de l’hypersomnie risquent de développer un Trouble lié à une substance, particulièrement suite à une autoprescription de stimulants.
Examens complémentaires.
Dans l’Hypersomnie primaire, la polysomnographie nocturne montre un sommeil normal ou prolongé, une courte latence d’endormissement,
une continuité du sommeil normale ou accrue et une distribution normale du sommeil paradoxal et du sommeil non-paradoxal. Certains individus présentant ce trouble peuvent montrer une augmentation de la quantité du sommeil à oncles lentes.
Une augmentation de la densité des fuseaux pendant le stade II peut être observée. On ne retrouve pas d’endormissement en sommeil paradoxal (la survenue du sommeil paradoxal dans les 20 minutes qui suivent l’endormissement), de perturbations du sommeil lié à la respiration ni de nombreux mouvements des membres interrompant le sommeil. Lors du Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE) la somnolence
physiologique diurne excessive se révèle par des latences moyennes d’endormissement se situant typiquement entre 5 et 10 minutes. Le sommeil paradoxal ne survient pas pendant les épisodes de sommeil diurne. La polysomnographie nocturne et le TILT. ne révèlent pas d’anomalies caractéristiques d’autres causes d’hypersomnie.
Dans l’Hypersomnie primaire, forme Récurrente de Kleine-Levin, l’EEG de routine réalisé pendant les périodes d’hypersomnie montre un ralentissement général du rythme de fond et des bouffées paroxystiques d’activité thêta. La polysomnographie nocturne montre une augmentation du temps total de sommeil et un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal. Le TILE confirme l’augmentation de la somnolence physiologique excessive par des latences d’endormissement de moins de 10 minutes en général. Des épisodes d’endormissement en sommeil paradoxal peuvent survenir pendant les épisodes symptomatiques.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus présentant une Hypersomnie primaire apparaissent souvent comme endormis et peuvent même s’endormir dans la salle (l’attente du clinicien. Une histoire familiale d’hypersomnie est retrouvée dans un sous-groupe d’individus présentant à la fois une Hypersomnie primaire et des symptômes évoquant un dysfonctionnement du système nerveux autonome comme des céphalées récurrentes de type vasculaire, une hyperréactivité
du système vasculaire périphérique (phénomène de Raynaud) et des
syncopes. Les individus présentant la forme récurrente de Kleine-Levin peuvent avoir des anomalies non spécifiques à l’examen neurologique comme une diminution des reflexes tendineux, une dysarthrie et un nystagmus.
Caractéristiques liées au sexe et à l’âge
L’hvperactivité peut être une des manifestations de somnolence diurne excessive chez l’enfant. Les siestes volontaires sont plus fréquentes avec l’âge, mais ce phénomène est distinct de l’Hypersomnie primaire. Le syndrome de Kleine-Levin est trois fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Prévalence
La prévalence réelle de l’Hypersomnie primaire dans la population générale est inconnue. Environ 5 à 10 % des individus se plaignant de somnolence excessive vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont diagnostiqués comme ayant une Hypersomnie primaire. La forme récurrente de l’Hypersomnie primaire, aussi appelée syndrome de Kleine-Levin, est rare. Des études dans la population générale montrent que 0,5 à 5 % des adultes interrogés se plaignent de somnolence diurne, indépendamment d’une cause spécifique ou d’un diagnostic. Si l’on ne tient pas compte des étiologies communes de l’hypersomnie, la prévalence vie entière d’une hypersomnie cliniquement significative est d’au moins 5,5 % et l’incidence sur un intervalle approximatif de 4 ans, d’environ 8 %.
Évolution
L’Hypersomnie primaire débute typiquement entre 15 et 30 ans et se développe graduellement en quelques semaines à quelques mois. Pour la plupart des individus, l’évolution est alors chronique et stable à moins qu’un traitement soit initié. La survenue d’autres troubles du sommeil (p. ex., trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver la somnolence. Le syndrome de Kleine-Levin débute aussi dans l’adolescence et peut évoluer de façon périodique pendant des dizaines d’années, bien qu’il disparaisse
souvent à l’âge moyen de la vie.
Aspects familiaux
Le sous-groupe d’individus présentant des symptômes de dysfonctionnement du système nerveux autonome sont plus susceptibles d’avoir des membres de leur famille souffrant également d’Hypersomnie primaire. On ne retrouve pas d’agrégation familiale dans le syndrome de Kleine-Levin.
Caractéristiques diagnostiques
Les caractéristiques essentielles de la narcolepsie sont : des attaques irrésistibles d’un sommeil réparateur, une cataplexie et des irruptions répétées d’éléments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil. La somnolence diminue typiquement après une attaque de sommeil, pour réapparaître rapidement quelques heures plus tard. Pour poser ce diagnostic, les attaques de sommeil doivent survenir quotidiennement pendant au moins trois mois (Critère A) mais la plupart des individus présentant une Narcolepsie ont plusieurs années d’attaques de sommeil derrière eux avant la première consultation. En plus de la somnolence, les individus narcoleptiques présentent au moins l’un des deux symptômes suivants : une cataplexie (épisodes de perte soudaine bilatérale et réversible du tonus musculaire, d’une durée de quelques secondes à quelques minutes et le plus souvent en rapport avec une émotion intense)
(Critère Bi) ou l’intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal lors des transitions veille-sommeil se manifestant par des paralysies de la musculature volontaire ou des hallucinations oniriques (Critère B2). La plupart des experts dans le domaine du sommeil acceptent le diagnostic de narcolepsie en l’absence de cataplexie ou d’intrusion de phénomènes liés au sommeil paradoxal si l’on objective la somnolence pathologique et deux (ou plus) endormissements en sommeil paradoxal pendant un Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE). Les symptômes ne sont pas liés aux
effets physiologiques directs d’une substance (y compris un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère C).
Les épisodes de somnolence de la Narcolepsie sont souvent décrits comme irrésistibles, caractérisés par la survenue inopinée du sommeil dans des situations inopportunes (p. ex., en conduisant un véhicule, en assistant à une réunion, lors d’une conversation). La somnolence excessive est typiquement exacerbée dans des situations où les niveaux de stimulation et d’activité sont peu élevés (p. ex., s’endormir en lisant, en regardant la télévision ou en assistant à des conférences). Les épisodes de sommeil
s’étendent généralement sur 10 à 20 minutes mais peuvent durer jusqu’à une heure sans interruption. Des rêves sont souvent rapportés. Les individus résistent de façon variable à ces attaques de sommeil. Certains font des siestes volontaires intentionnellement pour contrôler leur somnolence. Les individus narcoleptiques non traités présentent typiquement 2 à 6 épisodes de sommeil (volontaires ou involontaires)
durant la journée. Les épisodes de sommeil s’accompagnent habituellement d’un degré de vigilance plus ou moins normal, bien que certains individus décrivent la présence constante d’un certain degré de somnolence.
La cataplexie apparaît souvent des années après la survenue de la somnolence diurne et survient chez environ 70 % des individus présentant une Narcolepsie. La perte du tonus musculaire peut être ténue et imperceptible pour l’entourage se manifestant par un relâchement de la mâchoire, une chute des paupières, de la tête ou des bras.
La cataplexie peut aussi être plus spectaculaire et l’individu peut laisser tomber des objets qu’il porte, fléchir les jambes ou même s’effondrer à terre. La respiration et les muscles oculomoteurs ne sont pas atteints. La faiblesse musculaire dure habituellement quelques secondes bien que des périodes allant jusqu’à une demi-heure aient été décrites. L’épisode est suivi d’une récupération complète de la force musculaire habituelle.
L’état de conscience et la vigilance sont entièrement préservés pendant l’épisode cataplectique. 1.es individus présentant une Narcolepsie peuvent clairement décrire l’événement et n’ont aucune confusion mentale avant ou après l’épisode. Si épisode de cataplexie prolongée se prolonge rarement par un épisode de sommeil. La cataplexie est habituellement déclenchée par une émotion forte (p. ex., une colère, une surprise, le rire). La privation de sommeil augmente typiquement la durée et la fréquence des
épisodes cataplectiques.
Environ 20 à 40 % des individus présentant une Narcolepsie éprouvent d’intenses perceptions oniriques juste avant l’endormissement (hallucinations hypnagogiques) ou juste après le réveil (hallucinations hypnopompiques). La plupart des hallucinations liées au sommeil sont visuelles et incorporent des éléments de l’environnement direct
du sujet. Par exemple, les sujets peuvent décrire des objets apparaissant à travers les fissures ou se déplaçant dans un tableau du mur de leur chambre. Les hallucinations peuvent aussi être auditives (p. ex., entendre un intrus dans la maison) ou kinesthésiques (p. ex., la sensation de voler). Bien que les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques constituent des symptômes importants de la narcolepsie, ces symptômes sont également présents dans environ 10 à 15 % de la population générale.
Environ 30 à 50 % des individus présentant une Narcolepsie ont également des paralysies du sommeil juste à l’endormissement ou au réveil. Dans cet état, l’individu se décrit éveillé mais incapable de se mouvoir ou de parler. Il peut aussi se plaindre de ne pouvoir respirer, bien que le diaphragme soit épargné permettant ainsi la respiration.
Notons toutefois que 40 à 50 % des personnes ayant un sommeil normal ont présenté au moins une fois dans leur vie un épisode isolé de paralysie du sommeil. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil peuvent survenir conjointement, entraînant des expériences souvent terrifiantes où l’individu entend ou voit des choses inhabituelles et est incapable de se mouvoir. Les hallucinations liées au sommeil et les
paralysies du sommeil ne durent que quelques secondes à quelques minutes et disparaissent spontanément. Les deux phénomènes (imagerie mentale expressive et atonie des muscles striés) sont attribués à une dissociation des éléments du sommeil paradoxal faisant irruption dans l’état de veille.
Critères diagnostiques de La Narcolepsie
A. Attaques irrésistibles d’un sommeil réparateur survenant quotidiennement
pendant au moins trois mois.
B. Présence d’au moins un des deux critères suivants :
(l) cataplexie (c.-à-d. brefs épisodes de perte soudaine du tonus
musculaire bilatérale, le plus souvent en rapport avec une
émotion intense)
(2 ) intrusion récurrente d’éléments du sommeil paradoxal (à mouvements
oculaires rapides) lors des transitions veille-sommeil se
manifestant par des hallucinations hypnopompiques ou hypnagogiques
ou par des paralysies du sommeil en début ou en fin
d’épisodes de sommeil
C. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une autre affection médicale générale.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés. Certains individus présentant une Narcolepsie éprouvent une somnolence diurne généralisée entre des attaques de sommeil. Ils peuvent se décrire comme étant capables de dormir n’importe quand et dans n’importe quelle situation. Un comportement automatique, activité dans laquelle l’individu présentant une Narcolepsie s’engage sans en être pleinement conscient, peut
résulter d’une somnolence profonde. Les individus peuvent conduire, converser et même travailler durant les épisodes de comportement automatique. Des rêves fréquents et intenses peuvent survenir pendant le sommeil nocturne. Les individus présentant une Narcolepsie perçoivent souvent leur sommeil nocturne comme étant fragmenté par des éveils spontanés ou par des mouvements périodiques des membres.
Plus rarement, les individus peuvent se présenter avec une plainte d’insomnie plutôt que d’hypersomnie.
Les individus présentant une Narcolepsie peuvent se montrer hésitants à s’engager clans des activités sociales par crainte de s’endormir ou de présenter un épisode cataplectique. Ils peuvent aussi s’efforcer de prévenir les attaques de cataplexie en exerçant un contrôle sur leurs émotions, ce qui peut entraîner un manque d’expressivité interférant avec les relations sociales. La narcolepsie peut fortement limiter le fonctionnement
diurne en raison des attaques de sommeil répétées et incontrôlables, du
comportement automatique et des épisodes cataplectiques. Les individus présentant une Narcolepsie présentent un risque accru de s’infliger ou d’infliger à autrui des dommages corporels accidentels en raison de leur tendance à s’endormir clans des situations dangereuses (p. ex., en conduisant un véhicule ou en travaillant sur machines).
Un trouble mental concomitant Ou des antécédents d’un autre trouble mental peuvent être retrouvés chez approximativement 40 % des individus présentant une Narcolepsie.
Les troubles les plus fréquemment associés sont les Troubles de l’humeur
(surtout le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie) suivis des Troubles liés à l’utilisation d’une substance et de l’Anxiété généralisée. Des antécédents de Parasomnies comme le Somnambulisme, le bruxisme (serrements de la mâchoire et grincements des dents), un trouble du comportement liés au sommeil paradoxal et l’Énurésie semblent
plus fréquents dans la Narcolepsie.
Examens complémentaires.
Le Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE)
révèle une latence d’endormissement moyenne de moins de 5 minutes et la présence de sommeil paradoxal lors d’au moins deux des cinq siestes enregistrées pendant le TILE.
Ces critères de TILE permettent (l’identifier environ deux tiers des individus présentant une narcolepsie. La polysomnographie nocturne montre fréquemment des latences (l’endormissement de moins de 10 minutes et des endormissements en sommeil paradoxal.
D’autres caractéristiques polysomnographiques peuvent être mises en évidence comme de nombreux éveils transitoires, une diminution de l’efficacité du sommeil, une augmentation du stade 1, une augmentation du sommeil paradoxal et une augmentation (le la fréquence des mouvements oculaires durant les périodes de sommeil paradoxal (densité du sommeil paradoxal). Des mouvements périodiques des membres et des épisocles
d’apnées du sommeil sont souvent décelés mais, pour ces dernières, moins
fréquemment que dans le Trouble du sommeil lié à la respiration. Les individus présentant une narcolepsie peuvent montrer des différences (l’amplitude ou de périodicité du fonctionnement circadien évalué par la température corporelle centrale et l’activité motrice.
Le typage des antigènes leucocytaires (typage HIA) des individus narcoleptiques montre souvent la présence de HIA DBQ1*0602. Ce marqueur est présent chez presque tous les individus présentant de la narcolepsie et de la cataplexie et est indépendant de l’appartenance raciale. Toutefois, l’antigène HIA DQB1 *0602 est présent chez seulement 40 96 des individus présentant de la narcolepsie sans cataplexie et chez environ 20 à 25 % de la population générale. D’autres marqueurs HLA ont une sensitivite
et une spécificité variable en fonction des différentes appartenances raciales.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus
présentant une Narcolepsie apparaissent souvent comme endormis pendant l’entretien
clinique et l’examen physique et peuvent même s’endormir dans la salle d’attente ou
la salle d’examen du clinicien. Pendant les épisodes de cataplexie, les individus peuvent
glisser de leur chaise et se mettre à bredouiller ou avoir les paupières qui se ferment.
Caractéristiques liées à l’âge
L’hyperactivité peut être une des manifestations de la somnolence diurne chez l’enfant.
Les caractéristiques cliniques principales et les examens complémentaires dans la narcolepsie chez l’enfant sont identiques à ceux retrouvés chez l’adulte. Toutefois, la cataplexie et une légère somnolence diurne peuvent être plus difficiles à identifier chez l’enfant que chez l’adulte.
Prévalence
Les études épidémiologiques indiquent une prévalence de 0,02 % a 0,16 % pour la narcolepsie chez l’adulte avec des taux équivalents chez l’homme et chez la femme.
Évolution
La somnolence diurne est presque toujours le signe d’appel de la Narcolepsie et devient habituellement cliniquement significative pendant l’adolescence. Néanmoins, une anamnèse soigneuse peut mettre en évidence un certain degré de somnolence présente dès la période préscolaire ou au début de la scolarité. La survenue de la maladie après
40 ans est inhabituelle. Toutefois, un interrogatoire fouillé peut révéler l’existence d’un certain degré de somnolence dès la maternelle ou les premières années de scolarisation.
La survenue de la maladie après 40 ans est inhabituelle. Toutefois, certains
individus présentant une Narcolepsie peuvent ne pas considérer la somnolence excessive comme un symptôme d’une maladie. Ceci peut expliquer pourquoi le diagnostic de narcolepsie est souvent posé plusieurs années après l’apparition des premiers symptômes.
Des facteurs de stress psychosociaux ou des altérations brutales des horaires veille-sommeil précèdent le début de la maladie dans une bonne moitié des cas. La cataplexie peut apparaître de façon concomitante à la somnolence, niais survient souvent des mois, des années ou même des dizaines d’années après l’apparition de la somnolence.
1.es hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil sont des
symptômes plus variables de la maladie et peuvent être absents chez certains individus.
La fragmentation du sommeil nocturne se développe habituellement plus tard dans l’évolution de la maladie, souvent dans la quatrième ou la cinquième décade.
Dans la narcolepsie, l’évolution dans le temps (le la somnolence excessive est stable.
Le développement d’autres Troubles du sommeil (p. ex., les mouvements périodiques des membres ou le Trouble du sommeil lié à la respiration) peut aggraver le degré de somnolence, alors que le traitement par des stimulants peut l’améliorer. De même, la cataplexie présente habituellement une évolution stable, bien que certains individus rapportent une diminution et même une disparition complète des symptômes après de nombreuses années. Les hallucinations liées au sommeil et les paralysies du sommeil
peuvent aussi disparaître alors que la somnolence diurne et les attaques de sommeil persistent.
Aspects familiaux
Les données des études HLA et des études familiales suggèrent fortement le rôle de facteurs génétiques dans le développement de la narcolepsie. Le mode de transmission n’est pas encore déterminé mais est probablement multifactoriel. Environ 5 à 15 % des parents biologiques du premier degré d’un proposant narcoleptique sont atteints eux aussi. Environ 25 à 50 % des parents biologiques du premier degré d’un proposant narcoleptique
présentent d’autres troubles du sommeil caractérisés par une somnolence
excessive (comme l’Hypersomnie primaire).
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Trouble du sommeil lié à la respiration
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil lié à la respiration est un fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive ou de l’insomnie, lié à des anomalies de la ventilation pulmonaire survenant pendant le sommeil (p. ex., des apnées centrales ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale) (Critère A). La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble mental et n’est pas liée aux effets
physiologiques directs d’une substance (y compris un médicament) ou d’une affection médicale générale produisant des symptômes en rapport avec le sommeil par un autre mécanisme qu’une respiration anormale (Critère B).
La somnolence excessive est le signe d’appel le plus fréquent des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration. La somnolence résulte des nombreux éveils survenant pendant le sommeil nocturne lorsque l’individu tente de respirer normalement.
La somnolence est la plus manifeste dans des situations où le sujet est relaxé, comme lorsqu’il lit ou regarde la télévision. L’incapacité à contrôler la somnolence se manifeste particulièrement dans des réunions ennuyeuses ou au cinéma, au théâtre ou au concert. Lorsque la somnolence est extrême, la personne peut s’endormir en conversant, en mangeant, en marchant ou en conduisant. Les siestes ne permettent généralement pas de récupérer et peuvent être accompagnées de céphalées pénibles au réveil. Néanmoins, l’intensité de la somnolence peut varier considérablement. Les retombées de la somnolence peuvent être minimisées par l’individu qui peut se
montrer fier de pouvoir s’endormir n’importe où et n’importe quand.
Chez les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration, l’insomnie, les nombreux éveils ou le sommeil non réparateur sont moins fréquemment un symptôme d’appel que ne l’est la somnolence diurne. Certains individus peuvent se plaindre de difficultés respiratoires lorsqu’ils sont allongés ou endormis.
Les événements respiratoires anormaux pendant le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration comprennent les apnées (épisodes d’arrêt respiratoire), les hypopnées (respiration anormalement lente ou de faible amplitude) et l’ hypoventilation (concentration sanguine en oxygène et en dioxyde de carbone anormales). On décrit trois formes de Trouble du sommeil lié à la respiration : le syndrome d’apnées obstructives, le syndrome d’apnées centrales et le syndrome d’hvpoventilation alvéolaire centrale. Une ancienne terminologie, le syndrome de Picku’ick, a été utilisée pour décrire des individus obèses présentant une association d’un syndrome d’apnées obstructives, d’hypoventilation à l’éveil ainsi que d’hypoventilation
liée au sommeil.
Le syndrome d’apnées obstructives est la forme la plus commune du Trouble du sommeil lié à la respiration. Il se caractérise par des épisodes répétés d’obstruction des voies aériennes supérieures (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. La commande centrale de la respiration et les mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux sont épargnés. Le syndrome d’apnées obstructives survient habituellement
chez l’individu obèse et provoque des plaintes de somnolence excessive. Il se caractérise par des ronflements bruyants ou de brefs «gasping » alternant avec des épisodes de silence d’une durée habituelle de 20 à 30 secondes. Le ronflement est causé par la respiration à travers des voies aériennes partiellement obstruées. Les périodes silencieuses correspondent aux apnées obstructives suite à l’arrêt respiratoire causé par l’obstruction complète des voies aériennes. Typiquement, le ronflement bruyant s’est
déclaré plusieurs années auparavant, souvent depuis l’enfance, et son aggravation peut conduire l’individu à consulter. Le ronflement est généralement suffisamment bruyant pour perturber le sommeil des personnes dormant dans l’entourage immédiat. L’arrêt respiratoire, prolongé parfois jusqu’à 60-90 secondes et entraînant de la cyanose, peut
aussi perturber le partenaire de lit. La résolution de l’événement apnéique peut être associé à des ronflements bruyants « libérateurs », du gasping, des gémissements ou des marmonnements, ou des mouvements de l’ensemble du corps. Le partenaire peut avoir à changer de lit ou de chambre suite aux ronflements, au gasping ou aux mouvements de l’individu. La plupart des individus ne sont pas conscients de leurs ronflements bruyants, de leurs difficultés respiratoires et de leurs nombreux éveils.
Toutefois, certaines personnes, et particulièrement les personnes âgées, sont profondément conscientes de leur perturbation du sommeil et consultent pour des plaintes d’éveils fréquents et de sommeil non réparateur. Certains individus sans présenter d’obstruction nette des voies aériennes peuvent montrer des réactions d’éveil associées avec une augmentation des résistances des voies aériennes (parfois appelées syndrome de résistance des voies aériennes supérieures ou réaction d’éveil en relation avec des événements respiratoires). Ces individus ont de nombreuses caractéristiques cliniques en commun avec les personnes présentant un syndrome d’apnées obstructif.
Le syndrome d’apnées centrales est caractérisé par des épisodes d’arrêt respiratoire non obstructif (apnées et hypopnées) survenant pendant le sommeil. Donc, à l’inverse des événements apnéiques obstructifs, les apnées centrales ne sont pas associées à une persistance des mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux et surviennent plus fréquemment chez les personnes âgées suite à des affections cardiologiques ou neurologiques modifiant la régulation de la ventilation. Les individus se présentent le plus souvent avec des plaintes d’insomnie suite aux éveils répétés qu’ils peuvent ou non attribuer à des difficultés respiratoires. Les individus présentant des apnées centrales peuvent légèrement ronfler, mais cela ne constitue pas une plainte de premier plan.
Le syndrome hypoventilation alvéolaire centrale est caractérisé par une altération du contrôle de la ventilation responsable d’un taux anormalement bas d’oxygène artériel qui est encore diminué pendant le sommeil (hypoventilation sans apnées ou hypopnées). Les propriétés mécaniques des poumons des individus présentant cette affection sont normales. Cette forme survient généralement chez des individus très
obèses et peut être associée à une plainte de somnolence excessive ou d’insomnie.
Critères diagnostiques du Trouble du sommeil lié à la respiration
A. Fractionnement du sommeil provoquant une somnolence excessive
ou une insomnie, lié à une affection respiratoire en rapport avec le
sommeil (comme p. ex., un syndrome d’apnées obstructives ou centrales
ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale).
B. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental
et n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une substance
(p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une
autre affection médicale générale (autre qu’un trouble respiratoire).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Les individus présentant unTrouble du sommeil lié à la respiration peuvent éprouver des plaintes d’inconfort thoracique, d’étouffement, de gasping ou d’une anxiété intense liée aux événements apnéiques ou à l’ hypoventilation. Les mouvements corporels en rapport avec les difficultés
respiratoires peuvent être violents et le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration est souvent décrit comme agité. Les individus présentant cette affection se sentent typiquement non reposés au réveil et peuvent se décrire comme plus fatigués dans la matinée que lorsqu’ils vont se coucher le soir. Ils peuvent aussi éprouver une ivresse du sommeil (c.-à-d. des difficultés majeures à s’éveiller, de la confusion et des comportements inappropriés). Une importante sécheresse de bouche est habituelle et la personne est souvent amenée à consommer de l’eau pendant la nuit ou le lendemain matin, au réveil. La nocturie survient fréquemment lorsque les symptômes s’aggravent. De pénibles céphalées matinales généralisées peuvent se prolonger 1 à 2 heures après le réveil.
La somnolence peut provoquer des troubles de mémoire, des difficultés de
concentration, de l’irritabilité et des modifications de personnalité. Les Troubles de l’ humeur (particulièrement le Trouble dépressif majeur et la Dysthymie), les Troubles anxieux (particulièrement le Trouble panique) et la clémence sont fréquemment associés au Trouble clu sommeil lié à la respiration. Les individus peuvent aussi présenter une diminution de la libido et des capacités d’érection. Cette déficience de l’érection est rarement le symptôme d’appel du syndrome d’apnées obstructives. Les enfants présentant un trouble du sommeil lié à la respiration peuvent montrer des déficits de croissance, un retard du développement, des difficultés d’apprentissage, des troubles de l’attention et des comportements hvperactifs. La somnolence diurne excessive peut être à l’origine de blessures corporelles (p. ex., après s’être endormi en conduisant un
véhicule) et également d’altérations du fonctionnement social et professionnel responsables de pertes d’emploi, rie problèmes conjugaux et familiaux ou de baisse des résultats scolaires.
Examens complémentaires.
Chacun des syndromes majeurs du Trouble du sommeil lié à la respiration est associé à des anomalies spécifiques. Dans le syndrome d’apnées obstructives la polysomnographie nocturne montre des épisodes apnéiques
de plus de 10 secondes (habituellement 20 à 40 secondes) et de rares episodes allant jusqu’à plusieurs minutes. Les hypopnées sont caractérisées par une diminution du flux aérien. Ces deux types d’événements entraînent une diminution de la saturation de l’ oxyhémoglobine. La respiration de Cheyne-Stokes (c.-à-d. un respiration de type périodique consistant en une apnée, suivie d’un épisode d’hyperventilation de 10 à 60 secondes puis d’une diminution progressive de la ventilation culminant dans une nouvelle
apnée) peut se rencontrer dans le syndrome d’apnées centrales. Dans le syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale, des périodes de diminution ventilatoire pouvant durer jusqu’à quelques minutes provoquent une désaturation artérielle en oxygène persistante et une augmentation du taux de dioxyde de carbone. D’autres caractéristiques polysomnographiques du Trouble du sommeil lié à la respiration comprennent un sommeil court, de nombreux éveils, une augmentation du stade 1 et une diminution du sommeil à ondes lentes et du sommeil paradoxal. Les éveils survenant en fin d’événements apnéiques ou hypoventilatoires peuvent être très brefs (quelques secondes).
Les apnées, les hypopnées et l’ hypoventilation peuvent provoquer d’autres
perturbations : désaturation de l’oxyhémoglobine, anomalies à l’ECG, augmentation de la pression artérielle pulmonaire et systémique et éveils transitoires lors de la résolution d’un épisode de trouble respiratoire. Les arythmies cardiaques surviennent fréquemment pendant le sommeil des individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration et peuvent comporter une arythmie sinusale, des extrasystoles ventriculaires,
un bloc atrioventriculaire ou un arrêt sinusal. Une bradycardie suivie par une tachycardie est fréquemment liée aux épisodes apnéiques. Les nombreux éveils nocturnes et la désaturation de l’oxyhémoglobine peuvent rendre compte de la somnolence excessive décelée au Test Itératif (le Latence d’Endormissement (FILE) ou à d’autres épreuves évaluant la somnolence diurne. La latence d’endormissement moyenne au ‘PILE est souvent de moins de 10 minutes et peut être de moins de 5
minutes (la norme étant de 10 à 20 minutes). La mesure des gaz sanguins artériels pendant la journée est normale, mais certains individus présentant un syndrome sévère d’apnées obstructives ou un syndrome d’hvpoventilation alvéolaire centrale peuvent présenter une hypoxémie et une hypercapnie pendant la veille. l.a céphalométrie par rayons X, la résonance magnétique nucléaire (RMN) ou la tomographie computérisée (TC) ainsi que l’endoscopie par fibres optiques peuvent mettre en évidence l’obstruction des voies aériennes supérieures.
L’examen cardiologique peut montrer l’existence d’une altération de la fonction ventriculaire droite. Les individus peuvent aussi présenter des taux d’hémoglobine et d’hématocrite élevés en rapport avec les hypoxémies nocturnes répétées. Les résultats de l’examen polysomnographique chez l’enfant diffèrent de ceux réalisés chez l’adulte.
La plupart des enfants montrent une respiration laborieuse, une hypoventilation partielle d’origine obstructive avec désaturations cycliques, hypercapnie, mouvements paradoxaux et ronflement.
Examen physique et affections médicales générales associées.
La majorité des individus présentant un syndrome d’apnées obstructives ou d’hypoventilation alvéolaire centrale sont obèses et constatent que la sévérité des symptômes augmente avec leur poids. Le rétrécissement des voies aériennes supérieures peut être la conséquence d’un excès de tissus mous. En particulier, les individus présentant un cou épais (un tour de
cou supérieur à 17 pouces chez l’homme et 16 pouces chez la femme) ont un risque plus élevé de développer des apnées du sommeil obstructives. Le syndrome d’apnées obstructives survenant chez un individu (le poids normal ou inférieur à la normale fait suggérer une obstruction des voies aériennes supérieures par une anomalie structurelle localisée et démontrable, comme une malformation mandibulaire ou une hypertrophie
amygdalienne. Les individus peuvent avoir une respiration bruyante même à l’ éveil. Un reflux gastro-oesophagien, lié aux efforts pour restaurer la respiration pendant le sommeil, et entraînant des brûlures rétrosternales sévères, peut survenir dans le syndrome d’apnées obstructives. Les individus présentant un syndrome d’apnées centrales sont moins souvent obèses et montrent moins fréquemment un rétrécissement des
voies aériennes supérieures.
Une légère hypertension artérielle systémique avec pression diastolique élevée est souvent associée au Trouble du sommeil lié à la respiration. Certains individus, et en particulier ceux qui présentent un syndrome d’apnées obstructives ou un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale ont en permanence une faible saturation en oxygène pendant le sommeil et sont prédisposés au développement d’une hypertension artérielle pulmonaire associée à une défaillance cardiaque droite, une stase
hépatique et des oedèmes des membres inférieurs.
Les individus présentant un Trouble du sommeil lié à la respiration peuvent présemer, pendant le sommeil, une anomalie neurologique sous-jacente du contrôle de la ventilation ou de la musculature des voies aériennes supérieures. Les troubles altérant le contrôle neurologique de la ventilation se manifestent habituellement sous forme d’un syndrome d’apnées centrales. Certains individus présentant des troubles neurologiques
ont une lésion spécifique affectant le contrôle des muscles pharyngés, pouvant entraîner un syndrome d’apnées obstructives.
Le trouble du sommeil lié à la respiration peut être associé à des affections neurologiques ou à des affections médicales générales. Par exemple, les apnées obstructives, peuvent résulter d’un élargissement de la langue dû à une acromégalie, à la présence de tissu thyroïdien ou d’un kyste ou à une paralysie des cordes vocales comme dans le syndrome de Shy-Drager. Une altération de la fonction cardiaque liée à une diminution du débit cardiaque peut entraîner des apnées centrales, tout comme les affections
neurologiques altérant, au niveau du tronc cérébral, le contrôle de la respiration, comme la syringomyélie ou les tumeurs du tronc cérébral.
Caractéristiques liées au sexe et à l’âge
Chez les jeunes enfants, les signes et symptômes du Trouble du sommeil lié à la respiration (presque exclusivement le syndrome d’apnées obstructives) sont moins marqués que chez l’adulte et le diagnostic est plus difficile à établir. Chez l’enfant, la polysomnographie est particulièrement utile pour confirmer le diagnostic. Le ronflement, qui est caractéristique du syndrome (l’apnées obstructives de l’adulte, peut être absent. On retrouve généralement des éveils agités et des postures inhabituelles de sommeil,
comme dormir la tête entre les jambes. L’énurésie nocturne est aussi fréquente et doit toujours faire suspecter un syndrome d’apnées obstructives si elle survient chez un enfant précédemment propre pendant la nuit. Les enfants peuvent aussi éprouver une somnolence diurne excessive, mais de façon moins fréquente et moins prononcée que
chez l’adulte. Une respiration par la bouche pendant la journée, des difficultés à avaler et une mauvaise élocution peuvent également être présentes chez l’enfant. Chez les enfants de moins de 5 ans, les symptômes d’appel sont plus souvent nocturnes, comme les apnées Ou une respiration laborieuse. Chez les enfants de plus de 5 ans, les plaintes sont plus fréquemment diurnes comme la somnolence et les troubles comportementaux, les difficultés d’attention et d’apprentissage et les céphalées matinales. A l’examen physique on peut constater un pectus excavatum et un élargissement de la cage thoracique.
En cas d’hypertrophie amygdalienne (étiologie la plus commune des apnées
obstructives du sommeil chez l’enfant), un « faciès adénoïde » typique peut être observé avec une expression hébétée, un oedème périorbitaire et une respiration par la bouche.
Le syndrome (l’apnées obstructives est le plus fréquemment rencontré chez
l’ homme obèse d’âge moyen et chez l’enfant prépubere présentant une hypertrophie amygdalienne. Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale est plus fréquent chez le jeune adulte obèse de sexe masculin. Avec l’âge, on note une augmentation de la fréquence des événements apnéiques d’origine aussi bien obstructive que centrale, même chez les individus sains, non apnéiques. La polysomnographie doit toujours être
interprétée en tenant compte de l’âge car un certain degré d’activité apnéique peut être normal selon l’âge. Par ailleurs, des symptômes cliniquement significatifs d’insomnie ou d’hypersomnie devraient être investigués, quel que soit l’âge de l’individu, et un diagnostic de Trouble du sommeil lié à la respiration devra être posé si une perturbation de la respiration explique au mieux les symptômes.
Chez l’adulte le sex-ratio du syndrome d’apnées obstructives se situe entre 2 pour 1 à 4 pour 1 en faveur de l’homme. On ne retrouve pas de différence entre les sexes pour les enfants prépubères. Chez l’adulte, les événements apnéiques d’origine centrale semblent plus fréquents chez l’homme, mais cette différence entre les sexes est moins apparente après la ménopause.
Prévalence
La prévalence du Trouble du sommeil lié à la respiration par syndrome d’apnées obstructives est estimée approximativement de 1 à 10 % de la population adulte, mais elle pourrait être plus élevée chez l’individu âgé. La prévalence du Trouble du sommeil lié à la respiration varie aussi considérablement en fonction du nombre minimum d’événements apnéiques requis pour définir le trouble. La prévalence du syndrome
d’apnées centrales n’est pas précisément définie mais est estimée à 10 % des syndromes d’apnées obstructives.
Évolution
Le syndrome d’apnées obstructives peut survenir à n’importe quel âge, mais la plupart des individus viennent consulter pour une évaluation entre l’âge de 40 et 60 ans (les femmes étant plus susceptibles de développer un syndrome d’apnées obstructives après la ménopause). Les apnées centrales sont plus couramment rencontrées chez l’individu âgé présentant une maladie du système nerveux central ou une maladie cardiaque.
Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale peut survenir à n’importe quel âge.
Les Troubles du sommeil liés à la respiration débutent souvent insidieusement, de façon graduellement progressive et ont une évolution chronique. Le plus souvent, au moment du diagnostic, le trouble aura évolué depuis des années. Des résolutions spontanées du syndrome d’apnées obstructives ont été décrites après une perte de poids, mais, habituellement, l’évolution est progressive et peut finalement provoquer une mort prématurée due à une maladie cardio-vasculaire ou à une arythmie. Le syndrome d’apnées centrales évolue aussi sur un mode chronique et stable, bien que la prise en charge médicale de l’affection médicale sous-jacente puisse améliorer la perturbation respiratoire. Les adultes présentant un syndrome d’hypoventilation alvéolaire centrale
ont une évolution lentement progressive.
Trouble du sommeil lié au rythme circadien
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Trouble du sommeil lié au rythme circadien est un mode persistant ou récurrent de fractionnement du sommeil résultant d’une absence d’une altération du fonctionnement de l’horloge biologique ou de synchronisme entre le système circadien endogène responsable de l’alternance veille-sommeil propre à un individu et les contraintes externes concernant l’horaire ou la durée du sommeil
(Critère A). Contrairement aux autres Troubles primaires du sommeil, les Troubles dusommeil liés au rythme circadien ne sont pas liés intrinsèquement aux mécanismes responsables de la genèse du sommeil et de l’état de veille. Suite à cette absence de synchronisme circadien, les individus présentant ce trouble peuvent se plaindre d’insomnie à certains moments de la journée et de somnolence excessive à d’autres,
qui sont à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère B). Les problèmes de sommeil ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble du sommeil ou par un autre trouble mental (Critère C) et ne sont pas liés aux effets physiologiques directs
d’une substance ou d’une affection médicale générale (Critère D).
Le diagnostic de Trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être réservé aux individus présentant une altération significative du fonctionnement social ou professionnel, ou une souffrance marquée en rapport avec la perturbation du sommeil. Les individus montrent de grandes variations dans leurs capacités d’adaptation aux changements
circadiens. De nombreux, voire la plupart des individus présentant des
symptômes de perturbation du sommeil liés au rythme circadien ne consultent pas et la symptomatologie n’est pas suffisamment sévère pour requérir un diagnostic. Les individus consultant pour examen sont le plus souvent perturbés par la sévérité ou la persistance de leurs symptômes. Par exemple, il est relativement courant qu’un individu ayant un travail posté consulte à la suite d’un endormissement au travail ou en conduisant
un véhicule. Le diagnostic de Trouble du sommeil lié au rythme circadien repose essentiellement sur l’histoire clinique et, en particulier, l’organisation temporelle du temps de travail, du sommeil, des siestes, et du temps libre pendant la journée. L’anamnèse doit aussi évaluer les moyens utilisés pour faire face aux symptômes, comme les tentatives
pour avancer l’horaire veille-sommeil dans le Type avec retard de phase. L’utilisation prospective d’agendas de sommeil ou de représentations graphiques des rythmes veille sommeil
est souvent d’une aide appréciable pour poser le diagnostic.
Sous-types
Type avec retard de phase.
Ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien résulte de rythmes circadiens décalés, dont le cycle veille/sommeil, par rapport aux exigences d’une vie en société. La mesure des rythmes circadiens endogènes (p. ex.
température corporelle centrale, concentration de mélatonine plasmatique) dans les conditions habituelles (c.-à-d. décalées) de l’horaire veille/sommeil de ces individus reflète ce décalage. Les individus présentant ce sous-type (« couche-tard ») sont supposés avoir une diminution anormale de la capacité à pouvoir avancer leur horaire veille sommeil
(p. ex., à déplacer l’horaire de leur période de sommeil et de leur période de
veille vers des heures plus précoces). En conséquence, ces individus « s’enferment » dans leurs habitudes d’heures de sommeil tardives et ne parviennent pas à avancer leur sommeil vers des heures plus précoces ou des difficultés à aligner leur sommeil avec d’autres rythmes circadiens. Le rythme circadien du sommeil est stable : lorsqu’ils sont laissés à leur propre horaire (p. ex., les week-end ou en vacances), ils s’endorment et se réveillent suivant un horaire cohérent mais décalé. Les individus atteints se plaignent de difficultés d’endormissement à des heures conventionnelles, mais après avoir été initié, le sommeil ne présente pas d’anomalies. Il existe également des difficultés à se réveiller à des heures conventionnelles (p. ex., de nombreux réveil-matin sont souvent incapables de tirer l’individu de son sommeil). Beaucoup d’individus présentant ce trouble subiront une privation chronique de sommeil en raison des obligations sociales et occupationnelles du matin qui les contraignent à raccourcir leur sommeil. De la somnolence, survenant pendant la période des veilles souhaitées, peut en résulter.
Type changement de fuseaux horaires (jet-lag).
Dans ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien, le cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d’un antagonisme entre le mode d’alternance veille-sommeil généré par le système circadien et celui requis par un nouveau fuseau horaire. Les individus présentant ce type se plaignent d’un manque de synchronisme entre l’horaire veille sommeil souhaité et requis. La sévérité du manque de synchronisme est proportionnelle au nombre de fuseaux horaires traversés, les plus grandes difficultés étant souvent rencontrées après un voyage comportant le passage d’au moins 8 fuseaux horaires en moins de 24 heures. Pour la plupart des individus, les voyages vers l’est (avancement de l’horaire veille-sommeil) sont habituellement plus difficilement tolérés que les voyages vers l’ouest (retard de l’horaire veille-sommeil).
Type travail posté.
Dans ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien le
cycle veille-sommeil endogène est normal et la perturbation résulte d’un antagonisme entre le mode d’alternance veille-sommeil généré par le système circadien et le mode d’alternance veille-sommeil désiré et requis pour le travail posté. Les horaires à temps posté (alternant avec des horaires de jour) et les horaires à rotation rapide sont les plus perturbants car ils obligent à une alternance veille-sommeil dans des phases circadiennes
peu propices à un ajustement, ce qui empêche toute adaptation conséquente.
Typiquement, les travailleurs soumis a ces horaires présentent plus fréquemment un sommeil raccourci et des troubles de la continuité du sommeil que les travailleurs du matin ou de l’après-midi. Inversement, ces individus peuvent présenter de la somnolence ou s’endormir pendant les périodes de veille souhaitées, c’est-à-dire au milieu de la nuit lors du travail posté. Les horaires de sommeil comprenant des rotations lentes Ou des rotations contre horaires (par exemple nuit—après-midi—jour) sont également associés à des troubles du sommeil et à d’autres plaintes d’intensité plus sévères que celles rencontrées dans les autres types de rotations horaires. Le manque de synchronisme circadien du Type travail posté est encore aggravé par une durée de sommeil insuffisante, des demandes sociales et familiales et des perturbations de l’environnement
(p. ex., téléphone, bruit de la circulation) pendant les heures de sommeil
souhaitées.
Type non spécifié.
Ce type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien doit être
indiqué si un autre modèle de perturbation du sommeil lié au rythme circadien (p. ex.,avec avance de phase, alternance veille-sommeil différente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière) est présent. Un modèle avec « avance de phase » est l’analogue inversé du Type avec retard de phase : les individus se plaignent d’une incapacité à se maintenir éveillés dans la soirée et de précoces réveils matinaux spontanés.
L’« alternance veille-sommeil différente de 24 heures » indique une perte de la synchronisation du cycle : l’alternance veille-sommeil s’effectue selon une période légèrement supérieure à 24 heures du rythme circadien endogène et cela malgré la présence, dans l’environnement, de repères temporels évoquant une périodicité de 24 heures. Au contraire des Types avec retard ou avance de phase dans lesquelles l’alternance veille sommeil
est stable, ici l’alternance veille-sommeil se décalera progressivement par
rapport à la journée de 24 heures entraînant, de jour en jour, un changement de l’horaire veille-sommeil (p. ex., des périodes de plusieurs jours d’insomnie à l’endormissement alternant avec des périodes de somnolence diurne et avec des périodes de difficultés du maintien de l’éveil dans la soirée). L’« alternance veille-sommeil irrégulière » indique l’absence d’un modèle identifiable d’alternance veille-sommeil.
Critères diagnostiques du Trouble du sommeil lié au rythme circadien
A. Fractionnement persistant ou récurrent du sommeil responsable de
somnolence excessive ou d’insomnie, et qui est lié à une absence de
synchronisme entre l’horaire veille-sommeil propre à un individu et
l’ horaire veille-sommeil approprié à son environnement.
B. La perturbation du sommeil est à l’origine d’une souffrance marquée
ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants.
C. La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d’un autre
trouble du sommeil ou d’un autre trouble mental.
D. La perturbation n’est pas liée aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale.
Spécifier le type :
Type avec retard de phase : endormissements et réveils tardifs persistants
avec incapacité à s’endormir ou s’éveiller à un moment plus
précoce.
Type changement de fuseaux horaires (jet-lag) : périodes de
sommeil et de veille survenant à des moments inappropriés de la journée
selon l’heure locale après des voyages répétés comportant le passage de
plus d’un fuseau horaire.
Type travail posté : insomnie pendant la principale période de
sommeil ou somnolence excessive durant la principale période de veille
en rapport avec un travail posté de nuit ou des modifications fréquentes
des horaires de travail.
Type non spécifié : (p. ex., avec avance de phase, alternance veillesommeil
différente de 24 heures, alternance veille-sommeil irrégulière,
ou autre modèle non spécifié).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Fréquemment, pendant les week-ends ou les vacances, les individus présentant un Type avec retard de phase se mettent plus tard au lit et se lèvent plus tard le matin, ce qui permet une réduction des difficultés d’endormissement et de réveil. Ils souffrent habituellement de nombreux
exemples de difficultés scolaires, professionnelles, et sociales provenant de leur incapacité à se réveiller à des heures conventionnelles. S’ils sont réveillés plus tôt que l’heure prévue par leur système de contrôle circadien, les individus présentant un Type avec retard de phase peuvent présenter une ivresse du sommeil (c.-à-cl. une difficulté extrême à se réveiller comportant de la confusion et un comportement inadéquat). Souvent,
les capacités fonctionnelles sont aussi décalées durant la journée, avec un
maximum (l’efficience clans les dernières heures de la soirée.
Le jet-lag et peut se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Il s’accompagne souvent d’autres symptômes comme des perturbations de la concentration et de la mémoire, des troubles de la coordination, de la faiblesse musculaire, des céphalées, de la fatigue, des malaises, une diminution de l’appétit et des troubles digestifs. Ces symptômes sont en relation non seulement avec le décalage horaire, mais
aussi avec les conditions de voyage comme la privation de sommeil, la consommation de caféine ou d’alcool et la dépressurisation dans les avions. Une altération des performances est souvent présente, suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sous-jacent. Le type travail posté peut également se rencontrer plus fréquemment chez les individus « du matin ». Des troubles de la concentration, de l’attention, de la vigilance et une altération des performances sont souvent observés durant la période des
veilles souhaitées, ceci en suivant un modèle lié au rythme circadien endogène sousjacent.
Une diminution de la qualité de vie et un dysfonctionnement dans l’accomplissement des rôles professionnels, familiaux ou sociaux sont souvent observés chez les travailleurs postés, particulièrement chez ceux qui présentent des perturbations du sommeil. Le travail posté est un facteur de risque pour les accidents du travail et de conduite automobile liés à la somnolence.
L’alternance veille-sommeil différente de 24 heures a été décrite principalement chez les individus non voyants, particulièrement en l’absence de perception de la lumière (p. ex., suite à une fibrose rétrolenticulaire ou à une énucluation chirurgicale), et contrairement aux individus présentant un certain degré de perception lumineuse.
Les endormissements diurnes et les insomnies récurrentes surviennent lorsque le rythme circadien endogène de l’individu, qui est légèrement plus long que 24 heures, est en décalage de phase avec le cycle lumière-obscurité et les horaires veille-sommeil socialement appropriés.
Les individus présentant un trouble du sommeil lié au rythme circadien peuvent consommer de l’alcool, des hypnotiques, des sédatifs ou des stimulants afin de corriger les phases veille/sommeil inappropriées. L’utilisation de ces substances peut à son tour aggraver le trouble du sommeil lié au rythme circadien. Le type avec retard de phase a été associé à des traits de personnalité schizoïde, schizotypique et évitante, particulièrement chez l’adolescent, ainsi qu’à des symptômes dépressifs et des troubles dépressifs. L’alternance veille-sommeil différente de 24 heures et l’alternance veille sommeil irrégulière ont aussi été associées à ces mêmes particularités. Les types jet-lag et travail posté peuvent précipiter ou aggraver un épisode maniaque, un épisode dépressif majeur ou un trouble psychotique. Le travail posté a aussi été associé à des
symptômes dépressifs.
Examens complémentaires.
L’étude du sommeil fournit des résultats différents selon le moment de la journée où elle est pratiquée. Chez les individus présentant le Type avec retard de phase, les investigations réalisées pendant les heures de sommeil
préférées seront, dans les grandes lignes, normales pour l’âge. Néanmoins, pendant les heures de sommeil conventionnelles, ces individus peuvent montrer une augmentation de la latence d’endormissement, un réveil spontané survenant tardivement par rapport aux normes sociales conventionnelles, une diminution de l’efficience du sommeil (principalement en présence de difficultés à l’endormissement), une réduction du temps de sommeil, et, chez certains individus, un raccourcissement modéré de la latence du sommeil paradoxal. La continuité du sommeil est normale pour l’âge. Les techniques destinées à évaluer la phase du pacemaker circadien endogène (p. ex., la température
corporelle centrale, les taux de mélatonine plasmatique) révèlent le retard de phase par l’ heure de survenue de l’acrophase et du nadir lorsque les individus sont étudiés lors de leurs horaires veille-sommeil habituels. De plus, l’heure du réveil peut être décalée en comparaison avec d’autres rythmes circadiens.
Pendant la semaine et durant les heures habituelles de sommeil, les investigations du sommeil d’un individu présentant un Type travail posté montrent habituellement une latence d’endormissement normale ou raccourcie, une diminution de la durée du sommeil et des troubles de la continuité du sommeil plus fréquents que chez l’individu apparié pour l’âge et ayant un mode (le sommeil nocturne « normal ». ll peut y avoir
une réduction spécifique des stades 2, 3 et 4 et du sommeil paradoxal dans le nombreux cas. Ces anomalies polysomnographiques se sont avérées stables lors d’examens répétés à un intervalle de 2 ans, ce qui suggère l’absence d’adaptation ou d’aggravation.
Les mesures de la somnolence physiologique, comme le test itératif de latence d’endormissement, montre une importante somnolence pendant la période d’éveil souhaitée (p. ex., durant la nuit postée). Après une période d’adaptation aux conditions normales d’horaires veille-sommeil, ces individus montrent un sommeil nocturne normal et un niveau de somnolence diurne normal. Dans leur environnement habituel et avec leurs
horaires habituels de travail, les travailleurs postés montrent des changements dans le timing de leur rythme circadien. Toutefois, ces changements présentent rarement ou jamais une orientation complètement nocturne. L’exposition à la lumière peut décaler le rythme circadien endogène pour qu’il soit en phase avec le travail de nuit, mais ceci
n’améliore pas nécessairement les plaintes subjectives ou les performances. Le travailà temps posté peut aussi être associé à une augmentation des taux de triglycérides et du cholestérol.
Des études en laboratoire simulant un jet-lag de 6 heures provoquent une augmentation de la latence d’endormissement, une altération de l’efficacité du sommeil, une diminution du sommeil paradoxal et une diminution légère du sommeil à ondes lentes.
Ces anomalies reviennent à la normale après environ 1 à 2 semaines et sont plus sévères lors de la simulation d’un voyage vers l’Est (c.-à-d. avancement des heures de sommeil) que lors d’un voyage simulé vers l’Ouest (c.-à-d. retard des heures (le sommeil).
D’autres investigations en laboratoire ont montré que le rythme circadien de la mélatonine, de la température corporelle centrale, du niveau de vigilance et de performance, ne s’adaptent aux jets-tags simulés qu’après plusieurs jours ou semaines. L’alternance veille-sommeil différente de 24 heures observée chez les individus non voyants est souvent caractérisée par des rythmes circadiens non entraînés, comme celui de la température
corporelle centrale, de la sécrétion de mélatonine et de la propension au
sommeil. Autrement dit, ces rythmes ont une période légèrement plus longue que 24 heures, similaire à celle d’individus placés dans des situations expérimentales d’isolation et privés de tous repères temporels. Les individus présentant une « avance de phase du sommeil » ont un rythme circadien dont le timing est plus précoce et dont la période est raccourcie.
Examen physique et affections médicales générales associées.
L’examen physique ne montre pas d’anomalies spécifiques dans le Trouble du sommeil lié au rythme circadien. L’individu en travail posté peut apparaître comme hagard ou endormi et peut présenter des troubles cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux, y compris de la gastrite
et des ulcères peptiques. Dans ces cas, le rôle de la consommation de caféine et d’alcool et les perturbations du mode d’alimentation n’ont pas été complètement évalués. Le travail posté a été associé à des facteurs de risques pour les maladies cardiovasculaires comme l’hypertension, l’absence de la baisse physiologique de la pression artérielle sur
24 heures, une augmentation de lipides favorisant l’athéromatose, et des anomalies electrocardiographiques (intervalle QT, prolongé). Le travail posté peut aussi être associé à une légère augmentation du risque de survenue de maladies cardiovasculaires, mais toutes les études n’ont pas conclu de la sorte. L’alternance veille/sommeil différente de 24 heures survient fréquemment chez les individus non voyants, en particulier
chez ceux n’ayant aucune perception lumineuse. Le Trouble du sommeil lié au rythme circadien petit aggraver des affections médicales générales préexistantes.
Caractéristiques liées à l’âge
Les types avec retard de phase surviennent plus souvent entre la fin de l’enfance et le début de l’âge adulte. Les symptômes du travail posté et du jet-lag sont souvent considérés comme plus sévères ou comme plus rapidement induits dans des conditions de laboratoire chez l’individu âgé ou d’âge moyen que chez le jeune adulte. Les individus âgés ont des anomalies polysomnographiques plus sévères après un jet-lag simulé en
laboratoire, mais leur rythme circadien s’adapte à la même vitesse que ceux d’individus plus jeunes. Le type « avec avance de phase » est aussi plus fréquent avec l’âge. Cela peut résulter d’une détérioration du sommeil nocturne et d’un raccourcissement de la période circadienne endogène liés à l’âge.
Prévalence
La prévalence pour n’importe quel type de Trouble du sommeil lié au rythme circadien n’est pas bien établie. Des études de prévalence dans la population générale du type avec retard de phase montrent des résultats variables allant de 0,1 à 4 % chez l’adulte et jusqu’à 7 % chez l’adolescent. Jusqu’à 60 % des individus effectuant un travail posté peuvent présenter le Trouble du sommeil, type travail posté.
Évolution
Le type par retard de phase débute typiquement à l’adolescence et peut faire suite à un stress psychosocial. Sans intervention, le Type avec retard de phase peut évoluer sur des années ou des dizaines d’années mais il peut disparaître spontanément en raison d’une tendance à un avancement de phase des rythmes circadiens endogènes liée à l’âge. Souvent,
le traitement par le décalage progressif de l’horaire veille-sommeil peut normaliser le sommeil, au moins temporairement, mais il existe une vulnérabilité persistante à reprendre des heures de sommeil tardives et à présenter d’autres symptômes.
Le Type travail posté perdure typiquement tant que l’individu continue à travailler selon ces horaires. La disparition des symptômes survient généralement clans les deux semaines après la reprise d’un horaire veille-sommeil normal.
Des données expérimentales et empiriques concernant le jet-lag montrent que le temps de resynchronisation du système circadien sur le temps local est d’environ un jour par fuseau horaire traversé. La rapidité de réajustement des différents rythmes circadiens (comme la température corporelle centrale, les sécrétions hormonales, la vigilance et le sommeil) est variable d’un rythme à l’autre.
Aspects familiaux
Jusqu’à 40 % des individus présentant un type par retard de phase peuvent présenter des antécédents familiaux. Une forme familiale du type par avance de phase se transmettant en temps que trait plus ou moins dominant avec haute pénétrance a été identifiée.
Troubles du sommeil non spécifiés
Les Parasomnies sont des troubles caractérisés par des comportements anormaux ou des phénomènes physiologiques survenant au cours du sommeil, soit au cours de stades spécifiques du sommeil soit au cours de transitions veille-sommeil. A l’inverse des dyssomnies, les parasomnies n’impliquent pas d’anomalies des mécanismes à l’origine des états de veille et de sommeil, ou de leur horaire. Les parasomnies correspondent plutôt à l’activation de systèmes physiologiques à des moments inappropriés
du cycle veille-sommeil. En particulier, ces troubles impliquent l’activation du système nerveux autonome, du système moteur ou de processus cognitifs pendant le sommeil ou les transitions veille-sommeil. Des Parasomnies différentes surviennent à différents moments du sommeil et des Parasomnies spécifiques surviennent souvent au cours de stades spécifiques du sommeil. Les individus présentant des Parasomnies
se plaignent habituellement de comportements inhabituels pendant le sommeil plutôt que d’insomnie ou de somnolence diurne excessive. Cette section comprend les Cauchemars, les Terreurs nocturnes, le Somnambulisme, et les Parasomnies non spécifiées.
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du Trouble : Cauchemars est la survenue répétée de rêves effrayants provoquant des réveils (Critère A). L’individu est pleinement éveillé dès son réveil (Critère B). Les rêves effrayants ou la discontinuité du sommeil résultant des éveils sont à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social ou professionnel (Critère C). On ne porte pas le diagnostic si les cauchemars surviennent exclusivement au cours d’un autre trouble mental ou s’ils sont liés aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère D).
Les cauchemars surviennent typiquement au cours d’une longue séquence onirique compliquée et fortement anxiogène ou terrifiante. Le contenu du rêve est souvent centré sur un danger physique imminent pour l’individu (p. ex., poursuite, attaque, blessure). Dans d’autres cas, la perception du danger peut être plus subtile, impliquant un échec ou une gène personnelle. Les cauchemars survenant après des expériences traumatiques peuvent reproduire la situation dangereuse ou menaçante, mais la plupart
des cauchemars ne reproduisent pas d’événements réels. Au moment du réveil, les individus présentant ce trouble peuvent décrire la séquence onirique et son contenu en lls peuvent rapporter de multiples cauchemars au cours d’une même nuit, souvent centrés sur un même thème. Les cauchemars surviennent presque exclusivement pendant le sommeil paradoxal. Les épisodes de sommeil paradoxal survenant périodiquement tout au long du sommeil nocturne (approximativement toutes les 90
à 110 minutes), les cauchemars peuvent survenir n’importe quand au cours du sommeil.
Toutefois, les périodes de sommeil paradoxal étant plus longues et l’activité
onirique plus intense dans la deuxième moitié de la nuit, les cauchemars surviennent aussi plus volontiers tard dans la nuit.
Les cauchemars se terminent habituellement par un réveil caractérisé par un rapide retour à un état de pleine vigilance et la persistance d’une sensation de crainte ou d’anxiété. Cela entraîne souvent des difficultés pour se rendormir. Le Trouble : Cauchemars provoque souvent une importante détresse subjective plutôt qu’une gêne sociale ou professionnelle objective. Cependant, si les éveils nocturnes sont fréquents ou si l’individu évite de dormir par crainte des cauchemars, l’individu présentant ce trouble
peut ressentir une somnolence excessive, des difficultés de concentration, de la dépression, de l’anxiété ou de l’irritabilité qui peuvent désorganiser son fonctionnement diurne.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Chez, les individus présentant leTrouble : Cauchemars, une légère activation neurovégétative (sudation, tachycardie, tachypnée) peut être évidente au réveil. Les individus présentant fréquemment des cauchemars
depuis l’enfance ont tendance à présenter des scores élevés aux échelles de
psychopathologie générale. Des symptômes dépressifs ou anxieux ne remplissant pas les critères d’un diagnostic spécifique sont courants chez les individus présentant le Trouble : Cauchemars. Les mouvements corporels et les vocalisations ne sont pas caractéristiques du Trouble : Cauchemars parce qu’une perte du tonus musculaire survient normalement pendant le sommeil paradoxal. Parler, crier ou se mettre à frapper de
façon désordonnée sont des phénomènes pouvant survenir brièvement et mettre fin au cauchemar. Ces comportements se produisent plus volontiers au cours des cauchemars de l’État de stress post-traumatique, parce que ceux-ci peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal.
Examens complémentaires.
La polysomnographie met en évidence de brusques réveils survenant en sommeil paradoxal et correspondant aux cauchemars rapportés par
l’individu. Ces éveils surviennent habituellement durant la seconde moitié de la nuit.
Dans la plupart des cas, ces épisodes de sommeil paradoxal auront duré plus de 10 minutes et auront comporté un nombre de mouvements oculaires au dessus de la moyenne. Une augmentation ou une irrégularité du rythme cardiaque ou de la fréquence respiratoire peut précéder l’éveil. Les cauchemars survenant à la suite d’événements traumatiques (p. ex., chez des individus présentant un État de stress posttraumatique),
peuvent survenir pendant le sommeil non-paradoxal et en particulier
aussi fréquemment en stade 2 (lue durant le sommeil paradoxal. On ne retrouve pas d’autres anomalies polysomnographiques spécifiques du Trouble : Cauchemars, y compris en ce qui concerne la continuité et l’architecture du sommeil.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
La signification accordée aux cauchemars peut varier en fonction du contexte culturel.
Par exemple, clans certaines cultures les cauchemars peuvent être considérés comme des phénomènes spirituels ou supranaturels alors que d’autres cultures les considèrent comme des manifestations d’une perturbation mentale ou physique. Les cauchemars survenant fréquemment pendant l’enfance, ce diagnostic n’est porté que s’ils provoquent, de façon persistante, une souffrance ou un handicap significatif chez l’enfant
justifiant par eux-mêmes un examen clinique. Le Trouble : Cauchemars est susceptible de survenir chez l’enfant suite à un stress psychosocial sévère. Bien que le contenu onirique puisse être spécifique de l’âge de l’individu, les caractéristiques essentielles du trouble sont identiques quel que soit l’âge. Les femmes rapportent plus souvent avoir des cauchemars que les hommes clans une proportion d’environ 2 à 4 pour 1. On ignore clans quelle mesure cela reflète une différence réelle du nombre de cauchemars ou une
plus grande facilité à en parler.
Prévalence
Entre 10 et 50 % des enfants âgés de 3 à 5 ans présentent des cauchemars suffisamment intenses pour perturber leurs parents. Dans la population adulte, jusqu’à 50 % des individus peuvent présenter au moins un cauchemar occasionnel. Au moins 3 % des jeunes adultes déclarent présenter des cauchemars fréquemment ou constamment. Néanmoins,
la prévalence réelle des Cauchemars est inconnue.
Évolution
Les cauchemars débutent souvent entre l’âge de 3 et 6 ans. Lorsque leur fréquence est élevée (c.-à-d. plusieurs par semaine), les rêves peuvent devenir une source de préoccupation et de souffrance à la fois pour les enfants et leurs parents. L’évolution spontanée avec l’âge est favorable chez la plupart des enfants qui présentent des cauchemars.
Chez une minorité, des rêves très fréquents peuvent persister à l’âge adulte
devenant ainsi une perturbation sur la vie entière. Les adultes présentant des cauchemars de façon chronique ne se distinguent pas de ceux présentant des cauchemars depuis moins de 6 mois en ce qui concerne l’importance des plaintes de sommeil. Une tendance à l’amélioration au cours des dernières décades de la vie a été décrite.
Caractéristiques diagnostiques
La caractéristique essentielle du trouble des Terreurs nocturnes est la survenue répétée de terreurs nocturnes, c.-à-cl., de réveils soudains débutant habituellement par un cri de terreur ou des pleurs (Critère A). Les terreurs nocturnes surviennent généralement lors du premier tiers de la période principale de sommeil et durent entre 1 et 10 minutes. Les épisodes s’accompagnent d’activation neurovégétative et de manifestations
comportementales reflétant une peur intense (Critère B). Durant un épisode, l’individu est difficile à réveiller et à réconforter (Critère C). Si l’individu se réveille après l’épisode de terreurs nocturnes, il ne rapporte pas avoir eu d’activité onirique ou n’en garde que quelques souvenirs fragmentaires sous forme d’images isolées. Le lendemain matin, au réveil, l’individu présente une amnésie de l’événement (Critère D). Les épisodes de terreurs nocturnes doivent être à l’origine d’une souffrance marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère E). On ne doit pas faire le diagnostic de Terreurs nocturnes si les phénomènes récurrents sont liés aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère F). Les terreurs nocturnes sont aussi appelées Pavor Nocturnus.
Lors d’un épisode typique, l’individu s’assied subitement dans son lit et se met à crier ou à pleurer avec une expression d’effroi et des signes d’une intense anxiété (p. ex., tachycardie, polypnée, hyperhémie cutanée, transpiration, dilatation pupillaire, hypertonie musculaire). Le sujet ne réagit généralement pas aux efforts faits par son entourage pour le réveiller ou le réconforter. Si elle se réveille, la personne est confuse et désorientée pendant plusieurs minutes et éprouve une vague impression de terreur,
habituellement non liée à un rêve. Bien que l’individu puisse se souvenir de façon fragmentaire d’images oniriques expressives, il ne rapporte pas de séquences oniriques narratives (comme dans les cauchemars). Le plus couramment, il ne se réveille pas complètement, se rendort et présente le lendemain matin, au réveil, une amnésie de l’ épisode. Certains individus se remémorent vaguement avoir présenté un « épisode » la nuit précédente mais n’en ont aucun souvenir précis. Habituellement, un seul épisode survient par nuit, bien qu’occasionnellement plusieurs épisodes puissent se
succéder par intervalles au cours de la même nuit. Pour que l’on puisse porter le diagnostic, l’individu doit éprouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif. Une gêne en rapport avec les épisodes peut
affecter les relations sociales. Les individus peuvent éviter des situations au cours desquelles d’autres personnes pourraient se rendre compte de leur problème, comme camper, passer la nuit chez des amis ou dormir avec quelqu’un.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés. L’épisode est habituellement
accompagné de hurlements, de cris, de pleurs ou de vocalisations incohérentes. L’individu peut s’opposer activement à des tentatives pour le tenir ou le toucher et peut même avoir des activités motrices plus élaborées (p. ex., se balancer, donner des coups de poing, se lever du lit ou prendre la fuite). Ces comportements semblent représenter des tentatives de protection ou de fuite face à une menace pour l’intégrité physique.
Des épisodes comprenant simultanément des caractéristiques des terreurs nocturnes et du somnambulisme peuvent survenir. L’utilisation de sédatifs ou d’alcool, la privation de sommeil, une perturbation des horaires veille-sommeil, la fatigue et le stress physique ou émotionnel favorisent la survenue des épisodes.
Les enfants présentant des Terreurs nocturnes ne montrent pas une incidence plus élevée rie phénomènes psychopathologiques ou de troubles mentaux que la population générale. Des phénomènes psychopathologiques sont plus souvent associés aux Terreurs nocturnes de l’adulte. Les Terreurs nocturnes peuvent survenir de façon plus fréquente chez les individus présentant un trouble rie l’Axe 1, en particulier l’État de stress post-traumatique et l’Anxiété généralisée. Des troubles de la personnalité
peuvent survenir chez les individus présentant des Terreurs nocturnes, particulièrement les Troubles de personnalité dépendante, schizoïde, et borderline. Des scores élevés pour l’anxiété et la dépression ont été observés aux inventaires de personnalité.
Examens complémentaires.
Les terreurs nocturnes surviennent pendant le sommeil profond non paradoxal caractérisé par une activité lente (delta) à l’EEG . Cette
activité EEG est surtout prédominante durant les stades 3 et 4 du sommeil non- paradoxal, qui sont concentrés lors du premier tiers de la période principale de sommeil.
Par conséquent, les terreurs nocturnes sont plus susceptibles de se produire pendant le premier tiers de la nuit. Néanmoins, les épisodes peuvent survenir à n’importe quel moment pendant le sommeil à ondes lentes, même la journée pendant une sieste. Le début d’une terreur nocturne est typiquement annoncé par une activité EEG delta de haut voltage, une augmentation du tonus musculaire, une accélération de la fréquence
cardiaque de deux à trois fois la normale allant souvent jusqu’à 120 pulsations à la minute. Pendant l’épisode, la polysomnographie peut être parasitée par des artefacts de mouvements. En l’absence d’artefacts, l’EEG montre typiquement une activité thêta ou alpha pendant l’épisode, ce qui indique un éveil partiel. Les individus présentant des Terreurs nocturnes peuvent aussi présenter de brusques éveils pendant le sommeil
profond non paradoxal qui n’évoluent pas vers des épisodes complets de terreurs nocturnes.
Ces épisodes peuvent comprendre une tachycardie paroxystique.
Examen physique et affections médicales générales associées.
La fièvre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la fréquence des épisodes de terreurs nocturnes.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Il n’existe pas d’arguments déterminants en faveur d’une différence culturelle dans les manifestations des Terreurs nocturnes, bien que la signification et l’étiologie des épisodes de terreurs nocturnes varient selon les cultures. Les enfants plus âgés et les adultes se remémorent d’une façon plus détaillée les images inquiétantes liées aux terreurs
nocturnes que les plus jeunes enfants qui sont plus susceptibles de présenter une amnésie totale ou de rapporter quelque vague sensation de crainte. Chez les enfants, les Terreurs nocturnes sont plus fréquentes chez les filles. Chez l’adulte, la répartition est la même dans les deux sexes.
Prévalence
Il n’existe que peu de données sur les Terreurs nocturnes dans la population générale.
La prévalence des épisodes de terreurs nocturnes (à l’inverse du trouble des Terreurs nocturnes où il y a récurrence et souffrance ou handicap) a été estimée entre 1 à 6 % chez l’enfant et à moins de 1 % chez l’adulte.
Évolution
Les terreurs nocturnes débutent habituellement chez l’enfant entre 4 et 12 ans et disparaissent spontanément pendant l’adolescence. Chez l’adulte, elles surviennent le plus souvent entre 20 et 30 ans et évoluent généralement de façon chronique, avec une fréquence et une sévérité qui varie selon les moments. La fréquence des épisodes varie chez un même individu et entre individus. Les épisodes surviennent habituellement à
des jours ou des semaines d’intervalle mais peuvent se produire au cours de nuits consécutives.
Aspects familiaux
Les individus présentant des terreurs nocturnes rapportent fréquemment une histoire familiale de terreurs nocturnes ou de somnambulisme. Certaines études montrent prévalence des Terreurs nocturnes chez les parents biologiques du premier degré des sujets atteints augmentée de dix Fois. Le mode exact de transmission est inconnu.
Caractéristiques diagnostiques
Le Somnambulisme se caractérise essentiellement par des épisodes répétés de comportements moteurs complexes survenant pendant le sommeil et au cours desquels le sujet peut quitter son lit et se mettre à déambuler. Les épisodes de somnambulisme débutent durant le sommeil à ondes lentes et par conséquent surviennent le plus souvent au cours du premier tiers de la nuit (Critère A). Durant les épisodes, l’individu montre une diminution de la vigilance et de la sensibilité, un visage inexpressif et ne réagit guère
aux efforts de son entourage pour communiquer avec lui ou pour le réveiller
(Critère B). S’il est réveillé pendant l’épisode (ou au réveil le lendemain matin), l’individu ne garde qu’un souvenir limité de l’épisode (Critère C). Après l’épisode, il peut éventuellement se produire une brève période (le confusion et de difficultés d’orientation, à la suite de quoi les fonctions cognitives et l’adéquation du comportement récupèrent entièrement (Critère D). Le Somnambulisme doit être à l’origine d’une souffrance
marquée ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Critère E). On ne doit pas faire le diagnostic de Somnambulisme si le comportement est lié aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère F).
Les épisodes (le somnambulisme peuvent se traduire par des comportements très variables. Dans les épisodes légers (parfois appelés « éveils confusionnels « ) l’individu peut simplement s’asseoir dans son lit, regarder autour de lui ou tirer à lui la couverture ou les draps. De façon plus typique, l’individu peut vraiment sortir du lit et se rendre aux toilettes, quitter sa chambre, monter ou descendre les escaliers, et même quitter
l’immeuble. Les individus peuvent utiliser la salle de bains, manger et parler pendant les épisodes. Une course et des tentatives frénétiques pour échapper à une menace imaginaire peuvent aussi survenir. La plupart des comportements pendant l’épisode de somnambulisme sont routiniers et peu complexes. Toutefois, des comportements comme l’ouverture d’une porte fermée à clé et même l’utilisation d’une machine ont été décrits. En particulier chez l’enfant, le somnambulisme peut aussi comprendre des
comportements inappropriés (p. ex., uriner dans un placard). La plupart des épisodes durent de plusieurs minutes à une demi-heure.
Les épisodes de somnambulisme peuvent se terminer par un éveil spontané suivi d’une brève période de confusion ou l’individu peut retourner au lit et continuer son sommeil jusqu’au matin. Parfois, l’individu peut se réveiller le lendemain à un autre endroit ou découvrir qu’il a réalisé quelques activités pendant la nuit, cela sans en avoir gardé aucun souvenir. Un vague souvenir d’images oniriques fragmentaires peut être conservé après certains épisodes, mais habituellement sans remémoration de rêves narratifs typiques.
Pendant les épisodes de somnambulisme, les individus peuvent parler ou même répondre à des questions. Cependant, la parole est embrouillée et un véritable dialogue est rarement possible. Les individus peuvent répandre aux demandes de leur entourage pour qu’ils cessent leurs activités et retournent au lit. Néanmoins, ces comportements sont réalisés avec un faible niveau de vigilance et réveiller un individu d’un épisode de
somnambulisme est habituellement très difficile. Une fois réveillé, l’individu reste confus pendant plusieurs minutes puis récupère ultérieurement un état de vigilance normal.
L’individu doit éprouver une souffrance ou un handicap cliniquement significatif pour que l’on puisse porter le diagnostic. Les individus peuvent éviter des situations au cours desquelles d’autres personnes pourraient se rendre compte de leur problème (p. ex., des enfants peuvent éviter la colonie de vacances ou de passer la nuit chez des amis ; des adultes peuvent éviter de dormir avec quelqu’un, de partir en vacances ou de passer la nuit ailleurs qu’à la maison).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Les stimulus internes (p. ex., une vessie trop remplie) ou externes (p. ex., du bruit) peuvent favoriser la survenue d’épisodes de somnambulisme, tout comme un stress psychosocial ou une consommation d’alcool ou de sédatifs. Certains individus présentant du somnambulisme rapportent
aussi des épisodes de consommation d’aliments pendant la nuit dont ils gardent le plus souvent une amnésie complète ou partielle : ils peuvent ne s’en rendre compte que le lendemain matin. Les individus peuvent se blesser pendant les épisodes de somnambulisme en se cognant à des objets, en tombant dans les escaliers, en se promenant à l’ extérieur et même en passant par la fenêtre. Le risque de dommage corporel est plus élevé si les épisodes de somnambulisme s’accompagnent de certaines caractéristiques
évoquant les terreurs nocturnes comme des comportements de fuite ou de lutte. Les individus présentant de Somnambulisme et des Terreurs nocturnes peuvent aussi blesser autrui lors de leurs épisodes.
D’autres parasomnies du sommeil non-paradoxal (p. ex., les Terreurs nocturnes) peuvent aussi survenir chez l’individu présentant du Somnambulisme. Le Somnambulisme de l’enfant n’est habituellement pas associé à d’autres troubles mentaux alors que chez l’adulte il peut être associé à des Troubles de la personnalité, des Troubles de l’humeur ou des Troubles anxieux.
Examens complémentaires.
La polysomnographie de routine et un monitoring audiovisuel peuvent mettre en évidence les épisodes de somnambulisme. La plupart des épisodes de somnambulisme surviennent pendant les premières heures de sommeil,
typiquement durant les stades 3 ou 4 du sommeil non paradoxal, bien que certains individus (p. ex., les personnes âgées) puissent présenter des épisodes au cours du stade 2 du sommeil non-paradoxal. L’EEG montre souvent une activité delta rythmique (hypersynchrone) et de haut voltage avant et pendant l’éveil. Des signes (l’éveil à l’EEG, comme une activité alpha, peuvent aussi apparaître en début d’épisode. D’ordinaire,
l’ EEG est parasité par des artefacts de mouvements pendant l’épisode. La fréquence cardiaque et le rythme respiratoire peuvent s’accélérer en début d’épisode. Ces caractéristiques peuvent apparaître durant un épisode de somnambulisme complet ou
durant des événements comportementaux plus mineurs (comme un éveil confusionnel).
Les autres particularités pcilysomnographiques peuvent comprendre une
augmentation du nombre de changements de stade à partir des stades 3 et 4 et une diminution de l’efficacité du sommeil. En dehors d’une augmentation des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal, l’étude de l’architecture du sommeil est banale. Des apnées du sommeil et des mouvements périodiques des membres se rencontrent chez une minorité d’individus présentant du Somnambulisme.
Examen physique et affections médicales générales associées.
La fièvre et la privation de sommeil peuvent provoquer une augmentation de la fréquence des épisodes de somnambulisme. Le syndrome d’apnées obstructives, des mouvements périodiques des membres et d’autres troubles responsables dune importante fragmentation du sommeil à ondes lentes peuvent aussi être associés à des épisodes de somnambulisme. Une association entre la migraine et le Somnambulisme a été décrite.
La narcolepsie et d’autres pathologies neurologiques ont été décrites clans un sousgroupe de sujets.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Il n’y a pas d’arguments déterminants en faveur d’une différence culturelle dans les manifestations du Somnambulisme, bien qu’il soit probable que la signification et l’étiologie du somnambulisme varient selon les cultures. Dans des échantillons cliniques, l’activité est violente pendant les épisodes de somnambulisme et plus fréquemment retrouvée chez l’adulte (particulièrement chez l’homme), alors que les comportements
ali mentaires survenant pendant les épisodes de somnambulisme se rencontrent plus souvent chez la femme. Le somnambulisme survient plus fréquemment chez la femme pendant l’enfance mais plus fréquemment à l’âge adulte chez l’homme.
Prévalence
Entre 10 et 30 % des enfants présentent au moins un épisode de somnambulisme, et 2 à 3 % de façon fréquente. La prévalence du Somnambulisme (caractérisé par des épisodes répétés et un handicap ou une détresse) est bien moindre, probablement entre 1 à 5 %. Des études épidémiologiques ont rapporté une prévalence chez l’adulte de 1
à 7 % d’épisodes de somnambulisme (et non du Trouble Somnambulisme), avec des épisodes hebdomadaires à mensuels survenant chez 0,5 à 0,7 % des individus.
Évolution
Une fois la marche acquise, le somnambulisme peut survenir chez l’enfant à n’importe quel âge, mais les premiers épisodes apparaissent le plus couramment entre 4 et 8 ans.
La prévalence maximale se situe vers 12 ans. Le premier épisode ne survient que rarement à l’âge adulte, bien que certains comportements associés, comme la consommation d’aliments pendant la nuit, puissent survenir plusieurs années avant le somnambulisme.
Dans ce cas, une étiologie spécifique comme l’utilisation d’une substance ou une affection neurologique doit rapidement être recherchée. La plupart des individus ayant un trouble de somnambulisme ont présenté des épisodes déjà pendant l’enfance.
Habituellement, le somnambulisme de l’enfance se résout spontanément au début de l’adolescence, typiquement vers l’âge de 15 ans. Moins couramment, les épisodes peuvent avoir une évolution récurrente, avec une réapparition des épisodes chez le jeune adulte après une période d’interruption débutant à la fin de l’enfance. Le Somnambulisme
de l’adulte montre souvent une évolution chronique, par poussées et
rémissions. Les épisodes de somnambulisme peuvent survenir isolément à n’importe quel âge, mais le mode d’évolution le plus commun est une répétition d’épisodes survenant pendant plusieurs années.
Aspects familiaux
Il existe une agrégation familiale des cas de Somnambulisme. Jusqu’à 80 % des individus présentant un somnambulisme ont des antécédents familiaux de somnambulisme ou de terreurs nocturnes. Environ 10 à 20 % des individus présentant un somnambulisme ont un parent biologique du premier degré qui présente également un somnambulisme.
Le risque (lu somnambulisme est augmenté (jusqu’à 60 % de la descendance) lorsque les deux parents ont le trouble. Une transmission génétique est suggérée par une augmentation de la prévalence de la maladie chez les jumeaux monozygotes comparés aux jumeaux dizygotes, mais le mode exact de transmission n’est pas connu.
TROUBLES DU SOMMEIL LIÉS À UN AUTRE TROUBLE MENTAL
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Insomnie liée à un autre trouble mental
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Hypersomnie liée à un autre trouble mental
Caractéristiques diagnostiques
Les caractéristiques essentielles de l’Insomnie liée à un autre trouble mental et de l’ Hypersomnie liée à un autre trouble mental sont la présence d’insomnie ou d’hypersomnie considérée comme temporellement et étiologiquement liée à un autre trouble mental. L’insomnie ou l’hypersomnie liée aux effets physiologiques directs d’une substance
n’est pas incluse ici et doit être diagnostiquée comme Trouble du sommeil induit par une substance. L’Insomnie liée à un autre trouble mental se caractérise par une plainte, d’une durée d’au moins un mois, de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes fréquents ou de sensation marquée de sommeil non réparateur, entraînant une fatigue diurne ou une altération du fonctionnement diurne (Critère A).
L’Hypersomnie liée à un autre trouble mental se caractérise par une plainte, d’une durée d’au moins un mois, soit d’épisodes de sommeil nocturne prolongés soit d’épisodes de sommeil diurne répétés (Critère A). Dans l’Insomnie et l’Hypersomnie liées à un autre trouble mental, les symptômes en rapport avec le sommeil sont à l’origine d’une souffrance significative ou interfèrent nettement avec d’importants domaines du fonctionnement personnel comme la profession ou les activités sociales (Critère B).
L’insomnie ou l’hypersomnie n’est pas mieux expliquée par un autre trouble du sommeil (p. ex., Narcolepsie, Trouble du sommeil lié à la respiration, Parasomnie) et l’hypersomnie par une quantité insuffisante de sommeil (Critère D). La perturbation du sommeil ne peut pas être due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale
(Critère E).
Les perturbations du sommeil sont couramment retrouvées clans les autres troubles mentaux. Un diagnostic additionnel d’Insomnie ou d’Hypersomnie liée à un autre trouble mental n’est posé que si la perturbation du sommeil est la plainte principale et est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique (Critère C).
Les individus présentant cette forme (l’insomnie Ou (l’hypersomnie se focalisent habituellement sur leur perturbation du sommeil et ne mentionnent pas spontanément des symptômes caractéristiques du trouble mental concerné ; ces symptômes ne deviennent apparents qu’après un interrogatoire spécifique prolongé. Souvent, ils attribuent à leur mauvais sommeil les symptômes liés au trouble mental.
Dans de nombreux troubles mentaux, l’insomnie ou l’hypersomnie peut, à un certain moment, se révéler être le symptôme prédominant. I,es individus présentant un Trouble dépressif majeur se plaignent souvent de difficultés d’endormissement, de sommeil interrompu, ou de réveils matinaux précoces sans possibilité de réendormissement.
L’Hypersomnie liée à un Trouble de l’humeur est le plus souvent associée à
un Trouble bipolaire, épisode le plus récent dépressif ou à un Épisode dépressif majeur avec caractéristiques atypiques. Les individus présentant une Anxiété généralisée rapportent souvent des difficultés d’endormissement et peuvent se réveiller au milieu de la nuit avec’ des ruminations anxieuses. Certains individus présentant un Trouble
panique éprouvent des Attaques de panique nocturnes qui peuvent provoquer une insomnie. Fréquemment, on rencontre une insomnie significative durant les périodes d’exacerbation de la Schizophrénie ou d’autres Troubles psychotiques mais elle n’est due rarement la plainte principale. Les Troubles de l’adaptation, les Troubles somatoformes
et les Troubles de la personnalité sont d’autres troubles mentaux qui peuvent être liés à une insomnie.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques et troubles mentaux associés.
Les critères du trouble mental associé étant par définition remplis, l’Insomnie ou l’Hypersomnie liée à un autre trouble mental comprend les particularités et caractéristiques du trouble mental concerné.
Les Individus présentant une Insomnie liée à un autre trouble mental peuvent montrer le même type d’éveils conditionnés et de conditionnement négatif que ceux rencontrés dans l’Insomnie primaire. Par exemple, ils peuvent signaler une augmentation de l’anxiété lorsque l’heure du coucher approche, une amélioration de leur sommeil en dehors de leur environnement habituel et une tendance à passer trop de
temps au lit. On peut aussi retrouver une histoire de traitements médicamenteux multiples ou inappropriés pour leurs plaintes d’insomnie. Les Individus présentant une Hypersomnie liée à un autre trouble mental attireront l’attention sur des symptômes de fatigue, de « membres en plomb » ou de manque complet d’énergie. Un interrogatoire fouillé peut montrer que ces individus sont plus handicapés par ces symptômes
liés à la fatigue que par une somnolence réelle. A l’anamnèse, on peut aussi retrouver une histoire d’utilisation inappropriée de médicaments stimulants ou de caféine.
Examens complémentaires.
A la polysomnographie, les particularités (non diagnostiques)
de l’Épisode dépressif majeur comprennent
1) un trouble de la continuité
du sommeil tel qu’une latence d’endormissement prolongée, une augmentation des éveils intermittents et un réveil matinal précoce,
2) une diminution des stades 3 et (sommeil à ondes lentes) du sommeil non-paradoxal comprenant un décalage de l’activité lente de la première période du sommeil non-paradoxal vers les périodes suivantes,
3) un raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal (c.-à-d. une première période de sommeil non-paradoxal écourtée),
4) une augmentation de la densité phasiquedu sommeil paradoxal (c.à.d, du nombre de mouvements oculaires rapides pendant le sommeil paradoxal),
5) une augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit. Dans l’Épisode dépressif majeur, les anomalies du sommeil sont manifestes
chez 40 à 60 96 des patients ambulatoires et chez jusqu’à 90 % des patients
hospitalisés. Il existe des éléments déterminants suggérant que la plupart de ces anomalies persistent après la rémission clinique et peuvent précéder la survenue d’un Épisode dépressif majeur.
Les caractéristiques polysomnographiques de l’Épisode maniaque sont semblables à celles de l’Épisode dépressif majeur. Dans la Schizophrénie, le sommeil paradoxal est diminué au début de l’évolution d’une poussée aiguë de la maladie, et revient progressivement à des valeurs normales en fonction de l’amélioration clinique. La latence du sommeil paradoxal peut être raccourcie. Le temps total de sommeil est souvent fortement écourté dans la Schizophrénie et le sommeil à oncles lentes est typiquement
diminué lors des périodes d’exacerbation. Les individus présentant un Trouble panique peuvent montrer des éveils paroxystiques lors des entrées en stade 3 et 4 du sommeil non-paradoxal ; ces éveils sont accompagnés de tachycardie, d’augmentation du rythme respiratoire et de symptômes cognitifs et émotionnels propres aux Attaques de panique.
La plupart des autres troubles mentaux provoquent des perturbations non spécifiques du sommeil (p. ex., une augmentation de la latence d’endormissement ou de nombreux éveils).
L’évaluation de la somnolence diurne en laboratoire de sommeil par le test itératif d’endormissement montre souvent, chez les individus présentant de l’hypersomnie liée à un autre trouble mental, une somnolence physiologique normale ou légèrement augmentée en comparaison avec les individus présentant de l’Hypersomnie primaire ou de la Narcolepsie.
Examen physique et affections médicales générales associées.
Les individus présentant une Insomnie ou une Hypersomnie liée à un autre trouble mental peuvent apparaître las, fatigués ou hagards lors d’un examen de routine. Les éventuelles affections médicales générales associées à ces Troubles du sommeil sont celles sous jacentes aux troubles mentaux concernés.
Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe
Dans certaines cultures, les plaintes de sommeil sont considérées comme moins gênantes que celles évoquant un trouble mental. De ce fait, les individus provenant d’un certain milieu culturel rapportent plus facilement des plaintes d’insomnie ou d’hypersomnie que d’autres symptômes comme la dépression ou l’anxiété.
Par rapport aux adultes, les enfants et les adolescents présentant un Trouble dépressif majeur éprouvent habituellement moins de perturbations du sommeil et montrent moins d’anomalies polysomnographiques. En général, l’hypersomnie est une caractéristique des Troubles dépressifs des adolescents ou des jeunes adultes et l’insomnie est plus commune chez le sujet âgé. Les Troubles du sommeil liés à un autre trouble mental sont plus fréquents chez la femme. Cette différence entre les sexes est probablement plus liée à la plus grande prévalence des Troubles de l’humeur ou des
Troubles anxieux chez la femme, qu’à une différence particulière de susceptibilité à présenter des problèmes de sommeil.
Prévalence
Les problèmes de sommeil sont extrêmement répandus dans tous les types de troubles mentaux, mais nous ne possédons pas d’estimations précises pour les individus consultant principalement pour altération du sommeil. Le diagnostic le plus fréquemment posé (dans 35 à 50 % des cas) chez des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil, est celui d’Insomnie liée à un autre trouble mental. L’Hypersomnie liée à un autre trouble mental est un diagnostic moins souvent posé (moins de 5 % des cas) parmi les individus vus
pour hypersomnie dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil.
Évolution
L’évolution du Trouble du sommeil lié à un autre trouble mental suit en général celle du trouble mental sous-jacent. La perturbation du sommeil peut être l’un des symptômes précoces apparaissant chez l’individu qui développera subséquemment un trouble mental associé. Ordinairement, les symptômes d’insomnie ou d’hypersomnie fluctuent considérablement clans le temps. Pour beaucoup d’individus présentant une dépression, particulièrement ceux traités par des médicaments, la perturbation du
sommeil peut s’améliorer rapidement, et souvent plus promptement que les autres symptômes du trouble mental sous-jacent. Néanmoins, d’autres individus présentent une insomnie intermittente ou persistante, même après résolution des autres symptômes de leur Trouble dépressif majeur. Les individus présentant un Trouble bipolaire montrent des symptômes en rapport avec le sommeil, distincts suivant la nature de l’épisode. Pendant l’Épisode maniaque, les individus éprouvent de l’hyposomnie, bien qu’ils ne se plaignent que rarement de leur incapacité à trouver le sommeil. D’un autre côté, lors des Épisodes dépressifs majeurs, ces individus peuvent éprouver une importante souffrance en raison de leur hypersomnie. Les individus présentant des Troubles psychotiques peuvent montrer une aggravation notable de leur sommeil en début d’évolution d’une exacerbation aiguë, mais rapportent une amélioration dès l’atténuation
des symptômes psychotiques.
