Agoraphobie
L’Agoraphobie est une anxiété liée à, ou un évitement d’endroits ou de situations, d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquels aucun secours ne serait disponible en cas d’Attaque de panique ou de symptômes à type de panique.

Article rédigé avec le DSM

Diagnostic

La caractéristique essentielle de l’Agoraphobie est une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une Attaque de panique ou des symptômes de type panique (p. ex., peur d’avoir une attaque subite de vertige ou une crise de diarrhée soudaine) (Critère A).
L’anxiété conduit typiquement à un évitement envahissant de nombreuses situations pouvant inclure le fait d’être seul hors de son domicile ou d’être seul chez soi ; d’être clans une foule ; de voyager en voiture, en bus ou en avion ; ou d’être sur un pont ou dans un ascenseur. Certains sujets sont capables de s’exposer eux-mêmes aux situations redoutées mais ils subissent ces expériences avec une crainte considérable.

Souvent, le sujet est plus à même de se confronter à une situation redoutée lorsqu’il est accompagné par quelqu’un (Critère B).
L’évitement de situations peut altérer les capacités des sujets à voyager, à travailler ou à assumer leurs responsabilités domestiques (p. ex., faire des courses dans une épicerie, emmener les enfants chez le médecin).

Un autre trouble mental ne peut pas mieux expliquer l’anxiété ou l’évitement phobique (Critère C).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel, pour distinguer l’Agoraphobie de la Phobie sociale et de la Phobie spécifique et d’un Trouble d’anxiété de séparation sévère, peut être difficile car toutes ces affections sont caractérisées par l’évitement de situations spécifiques.

Critères d’une Agoraphobie

A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations
d’où il pourrait être difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles
on pourrait ne pas trouver de secours en cas d’Attaque de
panique soit inattendue soit facilitée par des situations spécifiques
ou bien en cas de symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques
regroupent typiquement un ensemble de situations
caractéristiques incluant le fait de se trouver seul en dehors de son
domicile ; d’être dans une foule ou clans une file d’attente ; sur un
pont ou clans un autobus, un train ou une voiture.

N.-B. : Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l’évitement est limité à une Ou
seulement quelques situations spécifiques, ou celui de Phobie sociale si l’évitement
est limité aux situations sociales.
B. Les situations sont soit évitées (p. ex., restriction des voyages) soit
subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d’avoir une
Attaque de panique ou des sytnptômes à type de panique ou bien
nécessitent la présence d’un accompagnant.
C. L’anxiété ou l’évitement phobique n’est pas mieux expliqué par un
autre trouble mental, tel une Phobie sociale (par ex. évitement limité
aux situations sociales par peur d’être embarrassé), une Phobie spécifique
(p. ex., évitement limité à une situation unique comme les
ascenseurs), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., évitement de
la saleté chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination),
un État de stress post-traumatique (p. ex., évitement des stimulus
associés à un facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de séparation
(évitement lié au départ du domicile ou à la séparation d’avec
les membres de la famille).

Trouble panique avec agoraphobie

Caractéristiques

La caractéristique essentielle du Trouble panique est la présence d’Attaques de panique récurrentes et inattendues suivies de la crainte persistante pendant au moins un mois d’avoir une autre Attaque de panique, de préoccupations quant aux implications possibles ou aux conséquences de ces Attaques de panique, ou d’un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critère A).

Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., Intoxication par la caféine) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C).

Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spécifique ou Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, État de stress post-traumatique, Trouble anxiété de séparation) (Critère D).

Selon que les critères d’Agoraphobie sont remplis ou non Un Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué (Critère B).

Une Attaque de panique inattendue (spontanée, non induite) est définie comme une attaque qui n’est pas associée à un facteur déclenchant situationnel (c.-à-d. elle survient à l’improviste). Les facteurs déclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (p. ex., situation ou objet phobogène), soit internes (stimulations physiologiques) à l’individu. Dans certains cas, le facteur déclenchant apparaît clairement au clinicien alors qu’il n’est pas facilement identifié par le sujet souffrant d’une Attaque de panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immédiatement l’activation neurovégétative provoquée par une pièce chaude et encombrée ou les sensations d’évanouissement provoquées par un passage rapide de la position couchée à la position assise comme facteurs déclenchants d’une Attaque de panique, et ainsi, ces attaques sont considérées à ce moment-là comme inattendues. Au moins deux Attaques de panique inattendues sont nécessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi fréquemment des Attaques de panique favorisées par des situations (c.-à-d. celles survenant le plus souvent mais pas de manière invariable lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement liées (c.-à-d. celles qui surviennent presque invariablement et immédiatement lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La fréquence et la sévérité des Attaques de panique varient considérablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement fréquentes (p. ex., une fois par semaine) qui surviennent de manière régulière durant une période de plusieurs mois.
D’autres rapportent de brefs accès d’attaques plus fréquentes (p. ex., tous les jours durant une semaine) séparées par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou avec des attaques moins fréquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs années.
Les attaques pauci-symptomatiques (c.-à-d. les attaques identiques aux Attaques de panique « complètes » mais avec une anxiété ou une peur soudaine accompagnée de moins de quatre des treize symptômes supplémentaires) sont très communes chez les sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique complètes
et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de panique complètes sont associées à une plus grande morbidité (p. ex. plus grand utilisation des services de santé, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualité de vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques
de panique complètes à un certain moment de l’évolution du trouble.
Les sujets ayant un Trouble panique présentent des craintes ou des inférences caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des Attaques de panique. Certains redoutent que les attaques témoignent de la présence d’une maladie non diagnostiquée engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, épilepsie). Malgré des examens médicaux répétés et un rassurement, ils peuvent demeurer effrayés et n’être pas convaincus qu’ils n’ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D’autres redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu’ils sont en train de « devenir fous » ou de perdre le contrôle d’eux-mêmes ou qu’ils sont faibles sur le plan émotionnel.
Certains sujets ayant des Attaques de panique récurrentes modifient leur comportement de manière importante (p. ex., abandonnent un travail, évitent tout effort physique) en réponse aux attaques mais dénient le fait d’avoir peur d’une autre attaque ou bien l’existence de craintes concernant les conséquences de leurs Attaques
de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont souvent associées au développement d’un comportement d’évitement qui peut avoir les critères d’une Agoraphobie auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqué.

Caractéristiques et troubles associés

Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup
moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait (le quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers (les sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps
ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation de substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des forme sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique
chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % des sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.

Examens complémentaires.

Aucun examen complémentaire ne permet de faire le diagnostic de Trouble panique. Cependant, divers examens complémentaires ont rapporté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble panique comparativement à (les sujets témoins. Certains sujets avant un Trouble panique montrent des signes d’alcalose respiratoire compensatrice (c.-à-d. une diminution du CO, et des taux de bicarbonates avec un pH presque normal). La survenue d’Attaques de panique en réponse aux perfusions de lactate de sodium ou à l’inhalation de CO., est plus habituelle clans le Trouble panique que chez les sujets témoins ou les personnes ayant un Trouble anxiété généralisée.

Examen physique et affections médicales générales associées.

De manière transitoire, une tachycardie et une élévation modérée de la pression artérielle systolique peuvent survenir durant certaines Attaques de panique. Des études ont mis en évidence une comorbidité significative entre le Trouble panique et de nombreux symptômes médicaux et affections médicales générales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyroïdie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l’association (p. ex., relation de causalité) entre le Trouble panique et ces états demeure obscure. Bien que des études aient suggéré l’existence d’une plus grande fréquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyroïdienne chez les sujets avant un Trouble panique comparativement à la population générale, d’autres études n’ont pas retrouvé de prévalence différente.

Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe

Dans certaines cultures, les Attaques de panique peuvent comporter une peur intensed’une action de sorcellerie ou de magie. Le Trouble panique tel qu’il est décrit a été retrouvé clans des études épidémiologiques à travers le monde. De plus, un certain nombre d’affections incluses clans le « Glossaire des syndromes propres à une culture
donnée » peuvent être en rapport avec le Trouble panique. Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique ; cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Le Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué cieux fois plus souvent et le Trouble panique avec Agoraphobie trois fois plus
souvent chez les femmes que chez les hommes.

Prévalence

La plupart des études ont retrouvé des taux de prévalence vie entière du Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) situés entre 1 et 2 % bien que des taux aussi élevés que 3,5 % aient été rapportés. Les taux de prévalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %. Les taux de prévalence du Trouble panique en population clinique sont beaucoup plus élevés. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqué chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de santé mentale. En population clinique non psychiatrique, les taux de prévalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi élevés que 60 % en pathologie cardiologique. Environ un tiers à la moitié des sujets ayant un diagnostic de Trouble panique en population générale ont également une Agoraphobie, bien qu’un taux beaucoup plus élevé d’Agoraphobie soit observé dans les populations cliniques.

Évolution

L’âge de début du Trouble panique varie de manière considérable mais survient le plus typiquement entre la fin de l’adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une distribution bimodale avec un pic à la fin de l’adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas débute clans l’enfance ; un début après l’âge de 45 ans est inhabituel mais peut s’observer. Les descriptions rétrospectives faites par les sujets vus dans les services cliniques suggèrent que l’évolution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations épisodiques avec des années de rémission entre elles et d’autres peuvent avoir une symptomatologie sévère de manière continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparaître de manière plus fréquente si l’évolution du Trouble panique est chronique. Bien que l’Agoraphobie puisse se développer à tout moment, son début se situe habituellement dans la première année de survenue des Attaques de panique récurrentes. L’évolution de l’Agoraphobie et sa relation avec l’ évolution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des Attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobique et de l’anxiété. Chez d’autres, l’Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient présentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilité de réduire la fréquence des Attaques de panique par l’évitement de certaines situations. Les études de suivi naturaliste de sujets traités dans des services de santé tertiaire (ou l’on peut avoir une sélection de sujets à mauvais pronostic) suggèrent qu’au bout de six à dix ans après le traitement, environ 30 % des sujets vont hien, 40 à 50 % sont améliorés niais demeurent symptomatiques et les 20
à 30 % restants ont des symptômes identiques ou légèrement aggravés.

Aspects familiaux

Les apparentés biologiques de premier degré des sujets ayant un Trouble panique ont jusqu’à 8 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Si l’âge de début du Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparentés biologiques de premier degré ont jusqu’à 20 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Cependant, dans les services cliniques, près de la moitié à trois quarts des sujets ayant un Trouble panique n’ont pas d’apparentés biologiques de premier degré affectés. Les études de jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement du Trouble panique.

Critères diagnostiques

A. A la fois (1) et (2) :
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois
(ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
(b) préoccupations à propos des implications possibles de
l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec
les attaques
B. Absence d’Agoraphobie
C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre
trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de
l’exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique
(p. ex., lors de l’exposition à une situation phobogène spécifique), un
Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l’exposition à la saleté
chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un État de
stress post-traumatique (p. ex., en réponse à des stimulus associés à
un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation
(p. ex., en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).

Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique

L’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique est caractérisée par la
présence d’une Agoraphobie et de symptômes de type panique sans antécédent d’Attaques de panique inattendues.

Caractéristiques

Les caractéristiques essentielles de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique sont identiques à celles du Trouble panique avec Agoraphobie mis à part le fait que l’ objet de la peur est centré sur la survenue de symptômes incapacitants ou extrêmement gênants de type panique ou d’attaques pauci-symptomatiques plutôt que sur
celle d’Attaques de panique complètes. Les sujets ayant ce trouble ont une Agoraphobie (Critère A).

Les « symptômes de type panique » comprennent n’importe lequel des treize symptômes répertoriés clans l’Attaque de panique  ou d’autres symptômes qui peuvent être incapacitants ou gênants (p. ex., perte du contrôle vésical, vomissements en public). Par exemple, un individu peut être effrayé à l’idée d’avoir des céphalées sévères ou des symptômes cardiaques et ne pas pouvoir avoir de l’aide.

Pour répondre au diagnostic d’Agoraphobie, les critères complets du Trouble panique ne doivent jamais avoir été remplis (Critère B) et les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale (Critère C).

Si une affection médicale générale associée est présente (p. ex., une affection cardiaque), la peur de ressentir une incapacité ou d’être gêné par suite du développement des symptômes (p. ex., s’évanouir) est nettement excessive par rapport à celle habituellement associée à cette affection (Critère D).

Caractéristiques et troubles associés

Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui
ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets
secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne  d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait de quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui
peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers des sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation (le substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des formes sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % (les sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.

Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe

Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique et cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Ce trouble est diagnostiqué beaucoup plus souvent chez les femmes que chez les hommes.

Prévalence

Dans les services cliniques, presque tous les individus (plus de 95 %) qui présentent une Agoraphobie ont également un diagnostic actuel (ou des antécédents) de Trouble panique. Par opposition, dans les échantillons épidémiologiques la prévalence de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique a été retrouvée plus élevée que celle du Trouble panique avec Agoraphobie. Toutefois, des problèmes liés à l’évaluation semblent avoir augmenté les taux décrits dans les études épidémiologiques. Récemment, des sujets qui avaient reçu un diagnostic d’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique dans une étude épidémiologique, ont été réévalués par des cliniciens utilisant des inventaires d’entretiens standardisés. La majorité d’entre eux avaient des Phobies spécifiques et non une Agoraphobie.

Évolution

Relativement peu de choses sont connues concernant l’évolution de l’Agoraphobie sansantécédent de Trouble panique. Des données anecdotiques suggèrent la persistance de certains cas durant des années et leur association avec une gêne considérable.

Critères diagnostiques

A. Présence d’Agoraphobie  liée à la peur de développer des
symptômes de type panique (p. ex., vertiges ou diarrhée).
B. N’a jamais satisfait aux critères du Trouble panique
C. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une
substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie).
D. Si une affection médicale générale associée est présente, la peur
décrite dans le critère A est manifestement excessive par rapport à
celle habituellement associée à cette affection.

Phobie

La phobie est une anxiété à l’exposition d’un objet, d’une situation spécifique (être en société)…

Article rédigé avec le DSM

Phobie spécifique

La Phobie spécifique est caractérisée par une anxiété cliniquement significative, provoquée par l’exposition à un objet ou une situation spécifique redoutés, conduisant souvent à un comportement d’évitement.

Caractéristiques

La caractéristique essentielle de la Phobie spécifique est une peur marquée et persistante d’objets ou de situations objectivement visibles et circonscrits (Critère A).

L’exposition au stimulus phobogène provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate (Critère B). Cette réponse peut prendre la forme d’une Attaque de panique situationnellement liée ou facilitée par les situations .

Bien que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable (Critère C), cela peut ne pas être le cas chez les enfants.

Le plus souvent, le stimulus phobogène est évité bien que parfois le sujet ait à l’endurer avec une grande souffrance (Critère D).

Le diagnostic est approprié uniquement si l’évitement, la peur ou l’anticipation anxieuse d’être confronté au stimulus phobogène interfère de manière significative avec les habitudes quotidiennes du sujet, son fonctionnement professionnel, ou sa vie sociale, ou si la personne souffre de manière marquée d’avoir la phobie (Critère E).

Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu’un diagnostic de Phobie spécifique soit porté (Critère F).

Un autre trouble mental (p. ex., Trouble obsessionnel-compulsif, État stress post-traumatique, Anxiété de séparation, Phobie sociale, Trouble panique avec Agoraphobie ou Agoraphobie avec antécédent de Trouble panique) ne rend pas mieux compte de l’anxiété, des Attaques de panique ou de l’évitement phobique (Critère G).

Le sujet ressent une peur marquée, persistante et excessive ou irraisonnable en présence ou dans l’anticipation d’une confrontation à un objet ou une situation spécifique. La peur peut être centrée sur l’anticipation d’un danger lié à un aspect particulier de l’objet ou de la situation (p. ex., un sujet peut avoir peur des voyages aériens à cause d’une crainte d’un accident, peur des chiens par crainte d’être mordu ou peur de conduire
une voiture par crainte d’être heurté par d’autres véhicules sur la route). Les Phobies spécifiques peuvent également inclure des craintes concernant le fait de le contrôle de soi, de paniquer, d’avoir des manifestations physiques d’anxiété et de peur (telles qu’une augmentation de la fréquence cardiaque ou une sensation de souffle
coupé) et de s’évanouir lors de l’exposition à l’objet redouté. Par exemple, les sujets avant peur du sang et des blessures peuvent également être préoccupés par la possibilité de s’évanouir ; ceux ayant peur des hauteurs peuvent également être préoccupés par le fait d’être pris de vertiges et ceux ayant peur des endroits clos peuvent également être préoccupés par l’idée de perdre leur contrôle et de crier. Ces préoccupations peuvent être particulièrement importantes dans la Phobie spécifique de type situationnel.
L’anxiété est de manière presque invariable ressentie immédiatement lors de la confrontation aux stimulus phobogène (p. ex., une personne ayant une Phobie spécifique des chats aura presque invariablement une réponse anxieuse immédiate lorsqu’elle est obligée de se confronter à un chat). Le niveau d’anxiété Ou de peur varie habituellement
en fonction à la fois avec le degré de proximité du stimulus phobogène (p. ex., la peur s’intensifie au fur et à mesure que le chat se rapproche et diminue lorsque le chat s’éloigne) et avec la limitation pour échapper au stimulus phobogène (p. ex., la peur s’intensifie lorsque l’ascenseur est sur le point d’être à égale distance entre les étages et diminue lorsque les portes s’ouvrent à l’étage suivant). Cependant, l’intensité de la peur n’est pas toujours liée de manière prévisible au stimulus phobogène (p. ex., une personne effrayée par les hauteurs peut éprouver différents degrés d’inquiétude lorsqu’elle traverse le même pont en différentes occasions). Parfois, des Attaques de panique caractérisées sont éprouvées en réponse au stimulus phobogène, en particulier lorsque le sujet doit demeurer dans la situation ou pense que le fait de s’échapper sera impossible. De manière occasionnelle, les Attaques de panique sont retardées et ne surviennent pas immédiatement à la suite de la confrontation au stimulus phobogène. Ceci arrive plus fréquemment dans la Phobie spécifique de type situationnel. Dans la mesure où une anxiété anticipatoire marquée survient si la personne est amenée à affronter la situation phobogène, de telles situations sont habituellement évitées. De façon moins courante, la personne peut se forcer à supporter la situation phobogène mais celle-ci est alors vécue avec une anxiété intense.
Les adultes ayant ce trouble reconnaissent que la phobie est excessive ou irraisonnable.
Chez un individu qui évite un ascenseur du fait de la conviction que celui- ci a été saboté et qui ne reconnaît pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait celui de Trouble délirant au lieu de Phobie spécifique. De plus, lediagnostic ne doit pas être fait si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des
stimulus (p. ex., peur d’être tué dans un terrain de chasse ou dans un voisinage dangereux).
La conscience de la nature excessive ou irraisonnable de la peur tend à augmenter avec l’âge et n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic chez les enfants.
Les peurs de situations ou d’objets circonscrits sont très communes, particulièrement chez les enfants, mais dans de nombreux cas le degré de gêne n’est pas suffisant pour justifier un diagnostic. Si la phobie n’interfère pas de manière significative avec le fonctionnement du sujet ou ne cause pas une souffrance marquée, le diagnostic n’est
pas fait. Par exemple, une personne qui est effrayée par des serpents au point d’éprouver une peur intense en présence de serpents ne recevra pas un diagnostic de Phobie spécifique si elle vit dans une zone dépourvue de serpents, si elle n’est pas limitée dans ses activités par la peur des serpents et si elle n’a pas de souffrance liée à la peur des serpents.

Caractéristiques et troubles associés

La Phobie spécifique peut entraîner une limitation du mode de vie ou une interférence avec certaines occupations
en fonction du type de phobie. Par exemple, une promotion professionnelle peut être compromise du fait de l’évitement des voyages aériens et des activités sociales peuvent être limitées par peur des endroits encombrés ou clos. Les Phobies spécifiques surviennent fréquemment de façon concomitante avec d’autres Troubles anxieux, Troubles de l’humeur et Troubles liés à l’utilisation d’une substance. Par exemple, en population générale, les taux de co-occurrence avec les autres troubles sont de 90 à 80 % et ces taux peuvent être supérieurs chez les sujets ayant des Phobies spécifiques à début précoce.
En population clinique, la comorbidité entre les Phobies spécifiques et les autres troubles est très fréquente. Toutefois, les Phobies spécifiques sont rarement au centre (lu tableau clinique. La Phobie spécifique est habituellement associée avec moins de souffrance ou moins d’interférence sur le plan du fonctionnement que le diagnostic principal comorbide. En général, 12 à 30 % seulement des sujets ayant une Phobie spécifique cherchent de l’aide auprès de professionnels de la santé. En l’absence d’autres diagnostics, la recherche d’aide auprès de professionnels de la santé est plus probable pour les phobies associées à une plus grande interférence sur le plan fonctionnel (p. ex., phobies d’objets ou de situations qui sont fréquemment rencontrées), les phobies multiples et les Attaques de panique dans le contexte phobique. En revanche, les sujets ayant des peurs irrationnelles du sang, des accidents, des gestes médicaux et des lieux de soins peuvent être moins susceptibles de chercher de l’aide pour leurs phobies.

Examens complémentaires et affections médicales générales associées.

Une réponse vaso-vagale avec évanouissement est caractéristique de la Phobie spécifique de type sang – injection – accident ; environ 75 % de ces sujets rapportent un antécédentd’évanouissement dans ces situations. La réponse physiologique est caractérisée par une accélération initiale brève de la fréquence cardiaque et une augmentation de la pression artérielle suivie par une décélération de celle-ci et une chute de la pression artérielle qui contraste avec l’accélération de la fréquence cardiaque et l’augmentation de la pression artérielle, habituelles dans les autres Phobies spécifiques. Certaines affections médicales générales peuvent être exacerbées à la suite d’un évitement phobique.
Par exemple, des Phobies spécifiques, de type sang – injection – accident, peuvent avoir des effets délétères sur la santé dentaire ou physique car le sujet peut éviter d’avoir recours aux soins médicaux nécessaires. De manière similaire, des peurs d’étouffement peuvent avoir un effet délétère sur la santé lorsque l’alimentation est limitée
aux substances qui sont faciles à avaler ou lorsque un traitement médicamenteux par voie orale est évité.

Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe

Le contenu des phobies ainsi que leur prévalence varient avec la culture et le groupe ethnique. Par exemple, des peurs de la magie ou des esprits sont présentes dans de nombreuses cultures. Elles doivent être considérées comme une Phobie spécifique uniquement si la peur est excessive dans le contexte de cette culture et entraîne une gêne
ou une souffrance significative. Les phobies spécifiques sont peut-être plus fréquentes dans les couches socio-économiques inférieures mais les données sont incertaines.
Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement. Les enfants ne reconnaissent souvent pas que les peurs sont excessives ou irraisonnables et rapportent rarement une souffrance liée au fait d’avoir des phobies. Les peurs des animaux et d’autres éléments de l’environnement naturel sont particulièrement communes et sont habituellement transitoires durant l’enfance. Un diagnostic de Phobie spécifique n’est pas requis sauf si les peurs entraînent une gêne cliniquement significative (p. ex., ne pas vouloir aller à l’école, peur de rencontrer un chien dans la rue).
Globalement, le ratio femme/homme ayant des Phobies spécifiques est de l’ordre de 2/1, même chez les personnes âgées. Toutefois, la répartition selon le sexe varie selon les différents types de Phobies spécifiques. Environ 75 à 90 % des sujets avec les sous-types animal et environnement naturel sont des femmes (sauf pour la peur des
hauteurs où le pourcentage rie femmes est de 55 à 70 %). De manière similaire, environ 75 à 90 % des sujets avec une phobie de type situationnel sont des femmes. Environ 55 à 70 % des sujets avec une phobie de type sang injection accident sont des femmes.

Prévalence

Bien que les phobies soient communes dans la population générale, elles entraînent rarement une gêne ou une souffrance suffisante pour justifier un diagnostic de Phobie spécifique. La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la gêne ou la souffrance et le nombre de types de phobies envisagés. Dans les échantillons de la population générale, le taux de prévalence ponctuelle va de 4 à 8,8 % et les taux de prévalence vie entière vont de 7,2 à 11,3 (X,. Les taux de prévalence diminuent chez les personnes âgées. De même, les estimations de prévalence varient en fonction du type de Phobies spécifiques.

Évolution

Les facteurs prédisposants au début des Phobies spécifiques incluent des événements traumatiques (tel le fait d’être attaqué par un animal ou enfermé dans un placard), des attaques de panique inattendues dans la situation qui va être redoutée, l’observation d’autres personnes subissant un traumatisme ou manifestant une crainte (tel le fait d’observer d’autres sujets chuter d’une hauteur ou d’être effrayé en présence de certains animaux) ainsi que certaines transmissions d’informations (p. ex., des mises en garde parentales répétées concernant les dangers de certains animaux ou la couverture médiatique des accidents d’avion). Les situations OU les objets redoutés ont
tendance à comporter des éléments qui peuvent effectivement représenter une menace ou ont représenté une menace, à un certain moment de l’évolution de l’humanité. Les phobies qui résultent d’événements traumatiques ou d’Attaques de panique inattendues ont tendance à avoir un développement particulièrement aigu. Les phobies d’origine traumatique n’ont pas un âge de début caractéristique (p. ex., la peur d’étouffer qui suit habituellement un incident avec sensation d’étouffement ou proche de l’étouffement peut se développer presque à n’importe quel âge). Les Phobies spécifiques de l’adolescence augmentent les probabilités de la persistance de la Phobie spécifique ou bien du développement de phobies spécifiques supplémentaires à l’âge d’adulte jeune mais elles ne sont pas prédictives du développement d’autres troubles.
Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rémissions sont très peu fréquentes (environ 20 % des cas).

Aspects familiaux

Le risque de Phobies spécifiques est plus grand chez les membres de famille de sujets présentant des Phobies spécifiques. De même, il existe des données suggérant la possibilité de l’existence d’une agrégation par type de phobie au sein des familles (p. ex., les apparentés biologiques de premier degré de sujets ayant des Phobies spécifiques de type animal ont plus souvent des phobies des animaux, mais ne concernant pas
nécessairement le même animal et les apparentés biologiques de premier degré de personnes ayant des Phobies spécifiques de type situationnel ont plus de risque d’avoir des phobies de situation). Les peurs du sang et des accidents ont un fort caractère familial.

Critères diagnostiques

A. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive,
déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un
objet ou une situation spécifique (p. ex., prendre l’avion, les hauteurs,
les animaux, avoir une injection, voir du sang).
B. L’exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi systématique
une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme
d’une Attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation.
N.-B. : Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs,
des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement.
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur.
N.-B. : Chez l’enfant, ce caractère peut être absent.
D. La (les) situation(s) phobogène(s) est (sont) évitée(s) ou vécue(s)
avec une anxiété ou une détresse intense.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance de la (les) situation(
s) redoutée(s) perturbent, de façon importante les habitudes de
l’individu, ses activités professionnelles (ou scolaires) ou bien ses activités
sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette
phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins
6 mois.
G. L’anxiété, les Attaques de panique ou l’évitement phobique associé à
l’ objet ou à la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par
un autre trouble mental tel un Trouble obsessionnel-compulsif
(p. ex., lors de l’exposition à la saleté chez quelqu’un ayant une obsession
de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex.,
en réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère), un
Trouble anxiété de séparation (p. ex., évitement scolaire), une Phobie
sociale (p. ex., évitement des situations sociales par peur d’être
embarrassé), un Trouble panique avec agoraphobie ou une Agoraphobie
sans antécédents de trouble panique.
Spécifier le type :
Type animal
Type environnement naturel (p. ex., hauteurs, tonnerre, eau)
Type sang-injection-accident
Type situationnel (p. ex., avions, ascenseurs, endroits clos)
Autre type (p.ex., peur de s’étouffer, de vomir ou de contracter une
maladie ; chez les enfants, évitement des bruits forts ou des personnages
costumés)

• Type animal

Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par les animaux ou les insectes. Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.

• Type environnement naturel

Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par des éléments de l’environnement naturel tels les orages, les hauteurs ou l’eau. Ce sous-type a généralement un début dans l’enfance.

• Type sang, injection, accident

Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par le fait (le voir du sang ou un accident ou d’avoir une injection ou toute autre procédure médicale invasive. Ce sous-type est hautement familial et est souvent caractérisé par une réponse vaso-vagale intense.

• Type situationnel

Ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par une situation spécifique tels les transports publics, les tunnels, les ponts, les ascenseurs, les voyages aériens, le fait de conduire une voiture ou les endroits
clos. Ce sous-type a une distribution bimodale d’âge de début avec un pic dans l’ enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous-type semble être identique au Trouble panique avec Agoraphobie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités d’agrégation familiale et son âge de début caractéristiques.

Autre type : ce sous-type doit être spécifié si la peur est induite par d’autres stimulus. Ces stimulus peuvent comprendre la peur de s’étouffer, de vomir oude contracter une maladie ; la « phobie de l’espace » (c.-à-d. le sujet craint de tomber s’il est loin de murs ou d’autres moyens de support physique) et les peurs qu’ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.

Les études en population générale montrent une tendance légèrement différente : les phobies des hauteurs, des araignées, des souris et des insectes étant les plus fréquentes et les phobies des autres animaux et des autres
éléments de l’environnement naturel, tels que les orages, le tonnerre et la foudre étant les moins fréquentes. Les phobies des situations dans lesquelles on est enfermé (une Phobie de type situationnel) peuvent être plus fréquentes chez les sujets âgés. Dans de nombreux cas, plus d’un sous-type de Phobie spécifique est présent. Le fait d’avoir une phobie d’un sous-type spécifique tend à augmenter la probabilité d’avoir une autre phobie soit du même sous-type (p. ex., peur des chats et des serpents).

Phobie sociale

La Phobie sociale est caractérisée par une anxiété cliniquement significative provoquée par l’exposition à un certain type de situations sociales ou de situations de performance, conduisant souvent à un comportement d’évitement.

Caractéristiques

La caractéristique essentielle de la Phobie sociale est une peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne peut survenir (Critère A).

L’exposition à la situation sociale ou de performance provoque presque invariablement une réponse anxieuse immédiate (Critère B).
Cette réponse peut prendre la forme d’une Attaque de panique situationnellement liée ou favorisée
par des situations .

Alors que les adolescents et les adultes ayant ce trouble reconnaissent le caractère excessif ou irraisonnable de leur peur (Critère C), cela peut ne pas être le cas chez les enfants. Le plus souvent, la situation sociale ou de performance est évitée bien qu’elle soit parfois vécue avec une souffrance intense (Critère D).

Le diagnostic n’est justifié que si l’évitement, la peur ou l’anticipation anxieuse vis-à-vis de la situation sociale ou de performance interfère de manière significative avec les habitudes de l’individu, les activités professionnelles ou la vie sociale ou si le sujet ressent une souffrance marquée liée à la phobie (Critère E).

Chez les sujets de moins de 18 ans, les symptômes doivent avoir persisté durant au moins six mois avant qu’un diagnosticde Phobie sociale soit porté (Critère F).

La peur ou l’évitement n’est pas dû aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale et n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., Trouble panique, Anxiété de séparation, Peur d’une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement, Personnalité schizoïde) (Critère G).

Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent (p. ex., Bégaiement, Maladie de Parkinson, Anorexie mentale), la peur ou l’évitement n’est pas limité à la crainte de leur impact social
(Critère H).

Dans les situations sociales ou de performance redoutées, les sujets ayant une Phobie sociale sont préoccupés par leur gêne et craignent qu’autrui ne les juge anxieux, faibles, « fous » ou stupides. Ils peuvent avoir peur de parler en public par crainte que les autres ne remarquent que leurs mains ou leur voix tremblent ou bien en raison de l’anxiété extrême à l’idée de passer pour quelqu’un incapable de s’exprimer dans une conversation. Ils peuvent éviter de manger, de boire ou d’écrire en public par crainte que les autres ne voient leurs mains trembler. Les individus ayant une Phobie sociale éprouvent presque toujours des symptômes d’anxiété (p. ex., palpitations, tremblements, transpiration, gêne gastro-intestinale, diarrhée, tension musculaire, rougissement, confusion) clans la situation sociale redoutée et, dans les cas sévères, ces symptômes peuvent remplir les critères d’une Attaque de panique. Le fait de rougir peut être plus typique de la Phobie sociale.
Les adultes ayant une Phobie sociale reconnaissent que leur peur est excessive ou irraisonnable, alors que cela n’est pas toujours le cas chez les enfants. Par exemple, chez un sujet évitant de manger en public par conviction d’être observé(e) par la police et ne reconnaissant pas que cette peur est excessive ou irraisonnable, le diagnostic serait rouble délirant plutôt que Phobie sociale. De plus, le diagnostic ne doit pas être fait
si la peur est raisonnable compte tenu du contexte des stimulus (p. ex., peur d’être appelé en classe lorsque l’on n’est pas préparé).
La personne ayant une Phobie sociale évitera habituellement les situations redoutées.
Moins souvent, la personne se contraint à supporter la situation sociale ou de performance mais la vit avec une intense anxiété. Une anxiété anticipatoire marquée peut également survenir bien longtemps avant la confrontation aux situations sociales ou publiques (p. ex., des préoccupations quotidiennes durant plusieurs semaines avant
de participer à un événement social). 11 peut y avoir un cercle vicieux d’anticipation anxieuse conduisant à des cognitions de peur et des symptômes anxieux clans les situations redoutées qui conduisent à une mauvaise performance effective ou perçue comme telle clans les situations redoutées, ce qui conduit à une gêne et à une augmentation de l’anxiété anticipatoire par rapport aux situations redoutées et ainsi de suite.
La peur ou l’évitement doit interférer de manière significative avec les habitudes du sujet, ses activités professionnelles ou scolaires ou ses activités sociales ou relationnelles ou bien le sujet doit ressentir une souffrance marquée à l’idée d’avoir la phobie.
Par exemple, un sujet qui a peur de parler en public ne recevra pas un diagnostic de Phobie sociale s’il n’est pas confronté à cette activité de manière habituelle au niveau de son travail ou dans une classe et qu’il ne souffre pas particulièrement de cette phobie. Les peurs d’être gêné dans les situations sociales sont communes mais habituellement le degré de souffrance ou de gène est insuffisant pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Une anxiété ou un évitement social transitoire est particulièrement commun dans l’enfance et l’adolescence (p. ex., une jeune fille adolescente peut éviter de manger face à des garçons pendant une courte période, puis reprendre son comportementhabituel). Chez les jeunes de moins de 18 ans, seuls les symptômes qui persistent durant au moins six mois peuvent être pris en compte pour le diagnostic de Phobie sociale.

Caractéristiques et troubles associés

Les caractéristiques habituellement associées à la Phobie sociale comprennent une hypersensibilité à la critique, à
une évaluation négative ou au rejet, une difficulté à manifester de l’assurance et une faible estime de soi ou des sentiments (l’infériorité. Les sujets ayant une Phobie sociale craignent également souvent une évaluation indirecte par les autres tel que passer un examen. Ils peuvent manifester de mauvaises compétences sociales (p. ex., un mauvais contact visuel), ou des signes observables d’anxiété (p. ex., des mains froides et humides, des tremblements et la voix mal assurée). Souvent, les sujets avant une Phobie sociale n’obtiennent pas des résultats scolaires conformes à leurs capacités en raison d’une anxiété liée aux examens ou à cause de leur évitement à participer en classe. Ils peuvent ne pas obtenir des résultats en rapport avec leurs possibilités dans leur travail
du fait d’une anxiété ou d’un évitement lorsqu’ils doivent parler dans un groupe, en public, ou aux figures d’autorité et aux collègues. Les personnes ayant une Phobie sociale ont souvent des réseaux de soutien social réduits, ils sont moins enclins à se marier. Dans les cas les plus sévères, les sujets peuvent abandonner leurs études, êtresans emploi et ne pas chercher de travail du fait de difficultés lors des entretiens d’embauche, être sans amis ou bien se raccrocher à des relations peu satisfaisantes, s’abstenir complètement de sortir avec une fille (garçon) ou rester dans leur famille d’origine. Par ailleurs, la Phobie sociale peut être associée à une idéation suicidaire, particulièrement quand des diagnostics comorbides sont présents.
La Phobie sociale peut être associée à d’autres Troubles anxieux, aux Troubles de l’ humeur, aux Troubles liés à une substance et à la Boulimie et précède habituellement ces troubles. Dans les populations cliniques, les sujets ayant une Phobie sociale généralisée présentent souvent une Personnalité évitante.

Examens complémentaires.

Pour l’instant, il n’existe pas d’examen complémentaire permettant de faire le diagnostic de Phobie sociale ni suffisamment d’éléments justifiant l’utilisation d’examens complémentaires (p. ex., perfusion de lactate, inhalation de CO,) permettant de différencier la Phobie sociale des autres Troubles anxieux (p. ex., Trouble panique).

Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe

La présentation clinique et la gêne qui en résulte peuvent différer selon les cultures en fonction des exigences sociales. Dans certaines cultures (p. ex., Japon et Corée), les sujets ayant une Phobie sociale peuvent développer des peurs persistantes et excessives d’offenser les autres dans les situations sociales plutôt que la peur d’être gênés. Ces peurs peuvent prendre la forme d’une crainte extrême que le fait de rougir, de regarder quelqu’un dans les yeux, ou que sa propre odeur corporelle soit une offense pour les autres (taijin kyofusho au Japon).
Chez les enfants, le trouble peut s’accompagner de pleurs, d’accès de colère, de réactions de figement ou d’agrippement ou du fait de rester très proche d’une personne familière et d’interactions inhibées pouvant aller jusqu’au mutisme. Les jeunes enfants peuvent sembler excessivement timides dans les environnements sociaux non
familiers, avoir des mouvements de recul dans les contacts avec les autres, refuser de participer à des jeux de groupe, demeurer typiquement à la périphérie des activités sociales et tenter de rester très proche des adultes familiers. A la différence des adultes, les enfants ayant une Phobie sociale n’ont pas habituellement la possibilité d’éviter les situations redoutées et peuvent être incapables d’identifier la nature de leur anxiété. Il
peut exister une diminution des performances scolaires, un refus scolaire ou un évitement des activités sociales correspondant à l’âge du sujet et au fait de sortir avec une fille (ou un garçon). Pour faire le diagnostic chez les enfants, des éléments doivent témoigner d’une capacité aux relations sociales avec les gens familiers et l’anxiété sociale doit survenir dans l’interaction avec ses pairs et non uniquement avec les adultes. Du fait du début précoce du trouble et de son évolution chronique, l’altération du fonctionnement chez les enfants tend à prendre la forme d’un échec à l’accession au niveau attendu de fonctionnement plutôt qu’une diminution par rapport à un niveau optimal de fonctionnement. Par comparaison, lorsque le début survient à l’adolescence, le trouble peut conduire à des diminutions des performances sociales et scolaires.
Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale suggèrent que la Phobie sociale est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans la plupart des populations cliniques cependant, les sexes sont représentés de manière égale ou bien la majorité des sujets sont des hommes.

Prévalence

Les études épidémiologiques réalisées dans la population générale font état d’une prévalence sur la vie de la Phobie sociale variant de 3 à 13 %. La prévalence rapportée peut varier en fonction du seuil utilisé pour déterminer la souffrance ou la gêne et du nombre de types de situations sociales passées en revue de manière spécifique. Dans une étude, 20 % des sujets ont fait état d’une peur excessive de parler en public et d’une
peur de performance en public, mais seuls environ 2 % semblaient ressentir suffisamment de gêne ou de souffrance pour justifier un diagnostic de Phobie sociale. Dans la population générale, la plupart des sujets ayant une Phobie sociale ont peur de parler en public alors qu’un peu moins de la moitié ont peur de parler à des inconnus ou de
rencontrer de nouvelles personnes. D’autres peurs de performance (p. ex., manger, boire ou écrire en public ou utiliser des toilettes publiques) semblent être moins fréquentes.
Dans les services cliniques, la grande majorité des personnes ayant une Phobie sociale ont peur de plus d’un type de situations sociales. La Phobie sociale constitue rarement le motif d’une hospitalisation. Dans les consultations ambulatoires, les taux de Phobie sociale vont de 10 à 20 % des sujets ayant des Troubles anxieux mais ces taux varient largement d’un endroit à l’autre.

Évolution

La Phobie sociale a typiquement un début entre 10 et 20 ans faisant parfois suite à une inhibition sociale ou une timidité de l’enfance. Certains sujets font état d’un début très tôt dans l’enfance. Le début peut suivre de manière abrupte une expérience stressante ou humiliante ou bien peut être insidieux. L’évolution de la Phobie sociale se fait souvent sur un mode continu. Elle dure fréquemment toute la vie bien que la sévérité du trouble puisse s’atténuer ou qu’il puisse y avoir une rémission au cours de la vie adulte. La sévérité de la gêne peut fluctuer en fonction des facteurs de stress et des exigences de la vie. Par exemple, la Phobie sociale peut diminuer après qu’une personne ayant peur des rendez-vous se marie et elle peut réapparaître après la mort du
conjoint. Une promotion professionnelle à un poste nécessitant le fait de parler en public peut révéler une Phobie sociale chez quelqu’un qui, auparavant, n’avait jamais eu besoin de parler en public.

Aspects familiaux

La Phobie sociale semble survenir plus fréquemment parmi les apparentés biologiques de premier degré des sujets qui ont ce trouble que dans la population générale. Ceci est d’autant plus vrai dans la Phobie sociale généralisée.

Critères diagnostiques

A. Une peur persistante et intense d’une ou plusieurs situations sociales
ou bien de situations de performance durant lesquelles le sujet est
en contact avec des gens non familiers ou bien peut être exposé à
l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet craint d’agir (ou
de montrer des symptômes anxieux) de façon embarrassante ou
humiliante. N.-B. : Chez les enfants, on doit retrouver des éléments
montrant la capacité d’avoir des relations sociales avec des gens familiers
en rapport avec l’âge et l’anxiété doit survenir en présence
d’autres enfants et pas uniquement dans les relations avec les adultes.
B. L’exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon quasi
systématique une anxiété qui peut prendre la forme d’une Attaque
de panique liée à la situation ou bien facilitée par la situation.
N.-B. : Chez les enfants, l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des
accès de colère, des réactions de figement ou de retrait dans les situations
sociales impliquant des gens non familiers.
C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.
N.-B. : Chez l’enfant, ce caractère peut être absent.
D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues avec
une anxiété et une détresse intenses.
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les)
situation(s) redoutée(s) sociale(s) ou de performance perturbent, de
façon importante, les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles
(scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses relations avec
autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment
de souffrance important.
F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d’au moins 6 mois.
G. La peur ou le comportement d’évitement n’est pas lié aux effets physiologiques
directs d’une substance (p.ex., une substance donnant
lieu à abus, ou un médicament) ni à une affection médicale générale
et n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental (p.ex.,
Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de séparation,
Peur d’une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du
développement ou Personnalité schizoïde).
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent,
la peur décrite en A est indépendante de ces troubles ; par
exemple, le sujet ne redoute pas de bégayer, de trembler dans le cas
d’une maladie de Parkinson ou de révéler un comportement alimentaire
anormal dans l’Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la
Boulimie (Bulimia nervosa).

Se ronger les ongles (onychophagie) : pourquoi et comment arrêter ?

Se ronger les ongles – l’onychophagie – est une habitude très fréquente qui concerne un Français sur trois sous une forme ou une autre. Ce n’est pas une simple « mauvaise habitude » : c’est un acte compulsif lié à l’anxiété, apparenté aux troubles obsessionnels compulsifs, qui peut avoir des conséquences dermatologiques réelles. Ce guide fait le point sur les causes, les complications et les solutions validées.

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Onychophagie et onychotillomanie : deux comportements distincts

L’onychophagie désigne spécifiquement le fait de mordre et manger ses ongles avec les dents. L’onychotillomanie est une variante dans laquelle l’ongle est manipulé, arraché ou déformé avec les doigts, sans recours à la morsure.

Ces deux comportements appartiennent à la même famille des comportements répétitifs centrés sur le corps (BFRB – Body-Focused Repetitive Behaviors), qui inclut également :

• La dermatillomanie – se gratter ou manipuler la peau et les boutons
• La trichotillomanie – s’arracher les cheveux ou poils

Ces comportements sont classés dans le spectre des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) dans le DSM-5, avec comme mécanisme commun : une réduction temporaire de l’anxiété par un acte compulsif répété malgré les conséquences négatives.

À quelle fréquence cela concerne-t-il la population ?

L’onychophagie est l’une des habitudes les plus répandues de la population :

Pourquoi se ronge-t-on les ongles ?

Le mécanisme anxiolytique

Se ronger les ongles est avant tout un acte compulsif de régulation de l’anxiété. Le geste procure une réduction temporaire de la tension intérieure, ce qui le renforce – comme tous les comportements qui soulagent momentanément un état désagréable. C’est précisément ce mécanisme qui le rapproche des TOC : l’acte est répété non par plaisir mais par besoin de diminuer l’anxiété, malgré ses conséquences négatives (ongles abîmés, honte, infections).

L’environnement et le modèle

Le comportement est très souvent reproduit d’un geste observé chez un proche – parent, fratrie aînée – par imitation ou apprentissage par modèle. Si un parent se ronge les ongles, la probabilité que l’enfant développe ce comportement est significativement augmentée. C’est pourquoi arrêter ensemble est une stratégie souvent plus efficace qu’une injonction unilatérale à l’enfant.

Les contextes déclenchants les plus fréquents sont :

• Le travail – premier facteur déclaré (1/4 des cas), avec le stress de la conjoncture économique et professionnelle
• Les situations familiales – tensions de couple, conflits parents-enfants, soucis de santé des proches
• Les situations scolaires – pression des résultats, examens, peur d’être jugé
• Les moments d’attente ou d’ennui – le geste est souvent automatique et inconscient (transports, séances informatiques)

La personnalité sous-jacente

L’onychophagie est plus fréquente chez les personnes présentant certains traits de personnalité :

Le piège des remarques

Conséquences dermatologiques de l’onychophagie

Si l’onychophagie légère ne produit que des ongles courts et irréguliers, les formes plus sévères génèrent des complications dermatologiques qui justifient une consultation.

Les infections bactériennes : le panaris

Les microplaies du pourtour unguéal constituent des portes d’entrée bactériennes pour des germes comme le staphylocoque doré. Le panaris (tourniole) – infection de l’extrémité du doigt – est l’une des complications bactériennes les plus fréquentes de l’onychophagie.

Les infections virales : verrues péri-unguéales

Le virus HPV responsable des verrues des doigts profite des microérosions induites par la morsure pour pénétrer dans l’épiderme. L’onychophagie facilite non seulement l’inoculation initiale, mais aussi la dissémination des verrues d’un doigt à l’autre par autoinoculation, et parfois vers les lèvres ou la muqueuse buccale. Les verrues observées sont alors souvent des verrues sous l’ongle ou autour de l’ongle

Les dommages unguéaux directs

Les lésions directes de l’ongle et de son pourtour comprennent :

• Ablation des petites peaux (envies) autour des ongles avec saignements et plaies
• Déformation de la tablette unguéale (surface irrégulière, striation)
• Décollement partiel de l’ongle (onycholyse) dans les formes d’onychotillomanie
• Mélanonychie (pigmentation noire linéaire) par traumatisme répété de la matrice unguéale

Comment arrêter de se ronger les ongles

Il n’existe pas de solution unique, mais une combinaison d’approches complémentaires augmente significativement les chances d’arrêter durablement.

Règle n°1 : ne jamais utiliser ses dents pour couper ses ongles

La première mesure préventive est de ne jamais prendre l’habitude de se ronger les ongles comme substitut à un coupe-ongles. Ce geste d’apparence anodine amorce le comportement et l’ancre dans la routine.

Règle n°2 : ne pas stigmatiser – dédramatiser

C’est paradoxalement la règle la plus importante. Plus on stigmatise le comportement, plus on entretient l’anxiété qui le génère. Les parents doivent s’abstenir de sermonner leur enfant. Sans spectateur, le comportement perd une partie de sa charge émotionnelle et tend souvent à se résorber seul. Il faut se dire que l’état des doigts n’est pas un drame et que cela passera plus vite si l’on n’y touche plus.

Règle n°3 : s’attaquer à la cause – réduire l’anxiété

L’onychophagie est un symptôme d’anxiété. S’interroger sur les sources de stress dans sa vie, identifier les moments déclencheurs (réunion de travail, appel téléphonique difficile, devoirs scolaires) et apprendre à les gérer autrement est la stratégie de fond la plus efficace.

• Apprentissage de la respiration abdominale et de la relaxation
• Activité physique régulière – défouloir efficace de l’anxiété accumulée
• Psychothérapie (TCC) en cas de personnalité anxieuse avec souffrance réelle – particulièrement efficace pour les comportements compulsifs du spectre TOC
• Thérapie par inversion de l’habitude (Habit Reversal Training) – technique TCC spécifiquement développée pour les BFRB, avec un niveau de preuve solide

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Règle n°4 : les solutions locales

La crème hydratante

L’application régulière d’une crème hydratante sur les mains protège la peau péri-unguéale, favorise la cicatrisation des microplaies, et a un effet dissuasif indirect : le goût cosmétique coupe souvent l’envie de porter les doigts à la bouche.

Le vernis au goût amer

Des vernis spécifiques contenant des principes actifs au goût très amer (souvent à base de denatonium benzoate, la substance la plus amère connue) sont disponibles en pharmacie. Ils constituent un rappel sensoriel immédiat chaque fois que les doigts approchent de la bouche.

Les pansements occlusifs

Le renouvellement quotidien de pansements de type Micropore®, maintenus en place de façon continue sur une période de plusieurs mois, peut être efficace. L’occlusion aide l’onychophage à prendre conscience de son comportement au moment où il se produit – première étape indispensable pour l’interrompre volontairement.

Le chewing-gum

Mâcher un chewing-gum dérive le geste buccal vers une activité compatible. C’est une substitution comportementale simple à mettre en place, particulièrement utile dans les situations à risque identifiées.

Règle n°5 : arrêter ensemble si c’est un modèle familial

Si un parent se ronge lui aussi les ongles et que son enfant a acquis ce comportement par imitation, la stratégie la plus cohérente est que le parent arrête en même temps que l’enfant. L’enfant perçoit l’injonction « ne fais pas ce que je fais » comme une incohérence anxiogène supplémentaire.

Récapitulatif : les 5 règles clés

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Articles associés

Questions fréquentes sur l’onychophagie

Pourquoi se ronge-t-on les ongles ?

C’est un acte compulsif de régulation de l’anxiété, renforcé par imitation de l’entourage et facilité par certains traits de personnalité (anxieux, évitant, perfectionniste). Le geste procure un soulagement temporaire de la tension, ce qui le perpétue.

Quelles sont les conséquences médicales de l’onychophagie ?

Les microplaies du pourtour unguéal constituent des portes d’entrée pour les bactéries (panaris) et pour le virus HPV (verrues péri-unguéales avec risque de dissémination). L’onychotillomanie déforme la tablette et peut provoquer un décollement de l’ongle.

Comment arrêter de se ronger les ongles ?

En combinant : ne pas stigmatiser le comportement, identifier et réduire l’anxiété sous-jacente, utiliser les solutions locales (crème, vernis amer, pansements, chewing-gum), et en cas d’anxiété chronique sévère, une TCC avec thérapie par inversion de l’habitude.

L’onychophagie est-elle un trouble obsessionnel compulsif ?

Elle est classée dans le spectre des TOC (comportements répétitifs centrés sur le corps – BFRB) dans le DSM-5, avec comme cousins la dermatillomanie et la trichotillomanie. Le mécanisme commun est la réduction temporaire de l’anxiété par un acte compulsif répété.

À quel âge l’onychophagie est-elle la plus fréquente ?

Elle touche 25 % des enfants et adolescents. Chez les adultes, la tranche 35-50 ans est la plus concernée. Les formes sévères restent rares (moins de 1 %). Dans la plupart des cas, le comportement se résorbe spontanément en l’absence de stigmatisation.

Références scientifiques

• Halteh P, Scher RK, Lipner SR. Onychophagia: a nail-biting conundrum for physicians. J Dermatolog Treat. 2017;28(2):166–172. PubMed
• Ghanizadeh A. Nail biting; etiology, consequences and management. Iran J Med Sci. 2011;36(2):73–79. PubMed
• Rieder EA, Tosti A. Onychotillomania: an underrecognized nail disorder. J Am Acad Dermatol. 2016;75(6):1245–1250. PubMed
• Azrin NH, Nunn RG. Habit reversal: a method of eliminating nervous habits and tics. Behav Res Ther. 1973;11(4):619–628. PubMed

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Anxiété et troubles anxieux : leurs expressions cutanées expliquées par le dermatologue

La classification DSM des troubles anxieux – attaque de panique, agoraphobie, phobie spécifique, phobie sociale, anxiété généralisée – décrit des tableaux cliniques principalement centrés sur la peur et l’évitement. Pourtant, chacun de ces troubles a une traduction cutanée documentée : rougeurs, urticaire, hyperhidrose, flush, eczéma aggravé, poussées de psoriasis ou d’acné. La peau n’est pas spectatrice de l’anxiété – elle en est souvent la première expression visible. Cet article fait le lien entre les troubles anxieux et la dermatologie, dans le cadre de la psychodermatologie.

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Les mécanismes biologiques reliant anxiété et peau

L’anxiété agit sur la peau via le système neuro-immuno-cutané (NICS) – le réseau de communication entre le système nerveux autonome, le système immunitaire et les cellules cutanées. La peau et le système nerveux partagent une origine embryologique commune (l’ectoderme), et interagissent en permanence via des médiateurs que l’anxiété perturbe spécifiquement.

Attaque de panique : la tempête cutanée aiguë

Une attaque de panique est une décharge neurovégétative soudaine et massive, avec appréhension intense, sensations de catastrophe imminente, palpitations, impression d’étouffement et peur de perdre le contrôle. Sa durée est typiquement inférieure à 30 minutes. Sur le plan cutané, cette décharge produit des manifestations aiguës caractéristiques.

Ces manifestations régressent spontanément avec l’attaque. Leur récurrence dans le trouble panique entraîne une anticipation anxieuse qui peut installer un conditionnement négatif vis-à-vis des sensations cutanées – certains patients développant une hypervigilance somatique focalisée sur ces symptômes, pouvant évoluer vers un trouble somatoforme ou une hypocondrie.

Phobie sociale : hyperhidrose, rougeurs et érythrophobie

La phobie sociale (anxiété sociale) est caractérisée par une anxiété intense provoquée par l’exposition à des situations sociales ou de performance, avec comportement d’évitement. Ses expressions cutanées sont parmi les plus documentées de tous les troubles anxieux, car elles se produisent précisément dans le champ social visible – visage, mains – et entretiennent directement la phobie.

L’hyperhidrose émotionnelle et la phobie sociale

La transpiration excessive déclenchée par les situations sociales redoutées est l’une des expressions les plus invalidantes de la phobie sociale. Elle est médiée par le système nerveux autonome cholinergique, qui commande les glandes sudoripares eccrines.

Les rougeurs et l’érythrophobie

L’érythrophobie – la peur de rougir – est une forme spécifique de phobie sociale particulièrement fréquente en consultation dermatologique. Le patient craint de rougir en public, et cette crainte provoque précisément le flush redouté, via une activation vasomotrice sympathique des vaisseaux du visage.

Ce tableau se distingue de la rosacée par l’absence de télangiectasies et de papules dans les formes pures, et par le fait que les rougeurs ne surviennent qu’en contexte social redouté. Cependant, une rosacée réelle peut aggraver une érythrophobie préexistante, et vice versa – les deux tableaux coexistent fréquemment.

Des études récentes montrent que 90 % des patients souffrant de rosacée rapportent une faible estime de soi, et plus de la moitié déclarent éviter les interactions sociales en raison de leur condition.

Phobie spécifique et peau

La phobie spécifique est caractérisée par une anxiété déclenchée par l’exposition à un objet ou une situation précis. En dermatologie, deux phobies spécifiques ont une pertinence clinique directe :

Anxiété généralisée : l’inflammation cutanée chronique de bas grade

Le Trouble d’Anxiété Généralisée (TAG) est caractérisé par une anxiété et des soucis excessifs persistant au moins 6 mois, accompagnés d’agitation, fatigabilité, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire et perturbation du sommeil. Cette dernière est l’un des symptômes cardinaux du critère C selon le DSM.

En termes cutanés, le TAG représente la forme d’anxiété ayant les conséquences les plus durables sur la peau, précisément parce qu’elle est chronique. Les mécanismes sont identiques à ceux de l’insomnie chronique décrite dans nos articles précédents :

Le DSM souligne que le TAG est fréquemment associé à des symptômes somatiques : mains froides et humides, bouche sèche, transpiration, nausées – autant de manifestations qui incluent directement la peau et les muqueuses. Il note également l’association fréquente avec des syndromes liés au stress comme le syndrome du côlon irritable et les céphalées. La prise en compte de la dimension cutanée dans le tableau du TAG est systématiquement sous-évaluée en pratique.

Dermatoses déclenchées ou aggravées par les troubles anxieux

Les troubles anxieux constituent un facteur déclenchant ou aggravant documenté pour un large spectre de dermatoses inflammatoires. Plus d’un tiers des patients en consultation dermatologique présentent des comorbidités psychologiques mesurables, et 17,2 % des patients dermatologiques présentent un trouble anxieux selon une étude multicentrique européenne.

Le cercle vicieux peau-anxiété : une réalité bidirectionnelle

L’une des données les plus importantes de la psychodermatologie contemporaine est la relation bidirectionnelle entre les troubles anxieux et les dermatoses. Ce n’est pas une voie à sens unique (l’anxiété aggrave la peau), mais un cycle auto-entretenu :

Ce cycle est particulièrement puissant dans trois associations :

• Phobie sociale + hyperhidrose + rosacée : la visibilité des symptômes cutanés renforce l’évitement social, qui aggrave la phobie et donc les manifestations cutanées.
• TAG + eczéma atopique : le prurit nocturne fragmente le sommeil, qui aggrave l’anxiété (critère C du TAG), qui aggrave l’eczéma – un cycle particulièrement épuisant.
• Phobie sociale + acné : l’acné génère une phobie sociale secondaire, qui aggrave l’acné par hyperséborrhée androgénique liée au cortisol.

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Prise en charge intégrée : traiter la peau et l’anxiété ensemble

La prise en charge efficace de la dimension anxieuse dans une dermatose nécessite une approche biopsychosociale. Traiter uniquement la peau en ignorant le trouble anxieux condamne le patient à un cycle de rechutes. Traiter uniquement l’anxiété sans soins dermatologiques laisse persister une souffrance visible.

Questions à poser en consultation dermatologique

• « Vos problèmes de peau s’aggravent-ils dans les périodes de stress ou d’anxiété ? »
• « Avez-vous des inquiétudes persistantes et difficiles à contrôler ? »
• « Évitez-vous certaines situations sociales en raison de votre peau ? »
• « Dormez-vous bien ? Vous sentez-vous agité(e) ou tendu(e) la plupart du temps ? »

Traitements ayant un niveau de preuve dans l’association anxiété-dermatose

Articles associés

Questions fréquentes sur l’anxiété et la peau

Quels symptômes cutanés peut provoquer une attaque de panique ?

La décharge adrénergique d’une attaque de panique produit pâleur ou érythème diffus, hyperhidrose profuse, paresthésies des extrémités et du visage, urticaire aiguë fugace et pilo-érection. Ces manifestations régressent spontanément en moins de 30 minutes, en même temps que l’attaque.

Pourquoi la phobie sociale aggrave-t-elle l’hyperhidrose et les rougeurs ?

La phobie sociale active chroniquement le système cholinergique qui commande les glandes sudoripares, et le système sympathique vasomoteur qui règle le calibre des vaisseaux faciaux. La honte générée par ces symptômes visibles renforce l’évitement social et amplifie l’anxiété anticipatoire, aggravant encore la sudation et les rougeurs – un cercle vicieux.

L’anxiété généralisée peut-elle déclencher ou aggraver l’eczéma ?

Oui. L’anxiété généralisée maintient un cortisol chroniquement élevé et une inflammation de bas grade (IL-6, TNF-α) qui altèrent la barrière épidermique et abaissent le seuil de déclenchement des poussées. La perturbation du sommeil, symptôme central du TAG, aggrave encore ce mécanisme.

L’urticaire peut-elle être causée par l’anxiété ?

Oui. L’anxiété aiguë et chronique déclenche la libération de substance P et de neuropeptide Y, qui activent les mastocytes cutanés et provoquent la dégranulation histaminique. L’urticaire chronique spontanée est significativement associée aux troubles anxieux et dépressifs.

Comment un dermatologue doit-il évaluer la composante anxieuse d’une dermatose ?

En posant quelques questions ciblées lors de la consultation : « vos problèmes de peau s’aggravent-ils dans les périodes de stress ou d’anxiété ? » et « dormez-vous bien ? ». Toute dermatose résistante aux traitements habituels ou dont les poussées semblent corrélées à des événements de vie doit faire rechercher une composante anxieuse.

Références scientifiques

• Jafferany M. Special Report: Psychodermatology: Bridging Dermatology and Psychiatry. Psychiatric News. 2025. Consulter
• Biazus Soares G, Mahmoud O, Yosipovitch G, Mochizuki H. The mind–skin connection: A narrative review exploring the link between inflammatory skin diseases and psychological stress. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(5):821–834. PubMed
• Flinn C, McInerney A, Nearchou F. The prevalence of comorbid mental health difficulties in young people with chronic skin conditions: A systematic review and meta-analysis. J Health Psychol. 2024. Consulter
• Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin conditions. Br J Dermatol. 1994;130(2):199–203. PubMed

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Article rédigé par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue à Bordeaux – dermatonet.com – Dernière mise à jour : juin 2025. Rédigé à partir de la classification DSM des troubles anxieux et des données actuelles en psychodermatologie clinique.

TOC et peau : les manifestations cutanées des troubles obsessionnels-compulsifs

Les troubles obsessionnels-compulsifs (TOC) et leurs troubles apparentés sont une réalité quotidienne en cabinet de dermatologie, souvent méconnus comme tels. Un patient qui consulte pour des mains très sèches et crevassées peut en réalité souffrir d’un rituel de lavage compulsif. Un autre consulte pour des plaies récidivantes sans jamais mentionner qu’il se gratte compulsivement. Cette page explore, du point de vue du dermatologue, les principales manifestations cutanées des TOC et troubles apparentés : dermatillomanie, dysmorphophobie, trichotillomanie et lésions par lavage compulsif – pour mieux les reconnaître, les distinguer des dermatoses primaires et orienter le patient vers une prise en charge adaptée.

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1. Lésions cutanées par lavage compulsif

Le TOC classique, dans sa forme à obsessions de contamination, génère des rituels de lavage des mains pouvant occuper plusieurs heures par jour. Ces rituels produisent des lésions cutanées caractéristiques que le dermatologue peut être le premier à identifier.

Tableau clinique

Les patients présentent typiquement une xérose cutanée sévère des mains et des avant-bras, des crevasses douloureuses, une dermatite irritante de contact chronique – souvent sur le dos des mains et les espaces interdigitaux. Dans les formes sévères, on observe des érosions et plaies à vif résultant du frottement répété et de l’utilisation de produits décapants (eau de javel, alcool pur, détergents industriels). L’interrogatoire révèle parfois des durées de lavage de 30 minutes à plusieurs heures, des dizaines de lavages par jour.

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Lésions associées

Outre les mains, le rituel de lavage peut toucher le visage (savonnages répétés entraînant une dermite séborrhéique exacerbée ou une sécheresse cutanée faciale sévère) ou l’ensemble du corps. Certains patients utilisent des brossages abrasifs, des éponges grattantes, générant des lésions mécaniques importantes.

2. Dermatillomanie : le grattage compulsif de la peau

La dermatillomanie (ou trouble d’excoriation, skin picking disorder en anglais) est classée depuis 2015 dans le DSM-5 parmi les troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés. Elle consiste en un grattage, triturage ou manipulation répétée et compulsive de la peau aboutissant à des lésions cutanées réelles.

Épidémiologie et présentation

La prévalence est estimée entre 1,4 et 5,4 % en population générale, avec une nette prédominance féminine. Le trouble débute fréquemment à l’adolescence, souvent à l’occasion d’une acné même minime – la personne commence par « traiter » ses boutons et le comportement devient compulsif, dépassant toute intention rationnelle. Les sites de prédilection sont le visage, les épaules, le dos, le cuir chevelu et les bras.

Les lésions caractéristiques sont des excoriations multiples à différents stades de cicatrisation, des croûtes épaissies, des plaies chroniques, des cicatrices post-inflammatoires hyperpigmentées ou hypertrophiques. La localisation faciale peut orienter à tort vers une acné ou une dermatite – mais l’examen attentif révèle l’aspect mécanique des lésions et leur distribution symétrique dans les zones accessibles aux deux mains.

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Comorbidités cutanées et complications

Les complications cutanées directes sont fréquentes : surinfections bactériennes (impétigo, abcès, cellulite), cicatrices définitives, parfois chéloïdes chez les sujets prédisposés. Dans les cas sévères, des complications systémiques ont été rapportées – jusqu’à des ostéomyélites par extension de plaies profondes d’entretien compulsif. Le retentissement esthétique aggrave lui-même l’anxiété sous-jacente, créant un cercle vicieux.

Pour en savoir plus, voir la page dédiée : dermatillomanie – triturer la peau.

3. Dysmorphophobie (trouble de dysmorphie corporelle)

La dysmorphophobie – ou trouble de dysmorphie corporelle (TDC) – est une préoccupation persistante et envahissante pour un défaut de l’apparence physique perçu comme important par le patient, alors qu’il est imperceptible ou minime aux yeux des autres. Elle est également classée parmi les troubles apparentés aux TOC dans le DSM-5.

Le dermatologue, première ligne de consultation

Les patients souffrant de dysmorphophobie consultent le dermatologue en premier recours bien plus souvent qu’un psychiatre. Ils présentent généralement des plaintes concernant le teint, les pores, une légère asymétrie faciale, la texture de la peau, des vaisseaux apparents – défauts soit inexistants soit très mineurs. Le dermatologue averti reconnaît la disproportion entre la détresse exprimée et la réalité clinique.

Prévalence en dermatologie

Des études systématiques montrent que la prévalence de la dysmorphophobie est nettement supérieure dans les populations de patients dermatologiques par rapport à la population générale. Elle est particulièrement fréquente chez les patients demandant des soins esthétiques (injections, peelings, lasers), où elle peut atteindre 8 à 15 % selon les études. L’identification précoce évite de réaliser des actes inutiles voire délétères.

Comportements compulsifs cutanés associés

Les patients dysmorphophobes développent souvent des comportements compulsifs en lien avec la zone de préoccupation : examen répété au miroir, touchés, grattages localisés pour « uniformiser » la peau, camouflage excessif – pouvant générer des lésions iatrogènes superposées.

4. Trichotillomanie : arrachage compulsif des cheveux et poils

La trichotillomanie est caractérisée par l’arrachage répété et compulsif des cheveux, des cils, des sourcils ou d’autres poils du corps, entraînant une alopécie évidente. Elle est classée parmi les comportements répétitifs centrés sur le corps (CRCC), aux côtés de la dermatillomanie.

Présentation clinique dermatologique

L’alopécie de la trichotillomanie se distingue de l’alopécie areata par plusieurs caractéristiques : les plages alopéciques sont de forme irrégulière, géographique, avec présence de cheveux cassés à différentes longueurs plutôt qu’une perte totale dans la zone ; le cuir chevelu sous-jacent est normal ; une dermoscopie attentive révèle des poils fracturés (hair breaking) et en virgule, sans le cadre de cheveux exclamatifs de l’alopécie areata. Les sourcils et cils touchés donnent un aspect lacunaire caractéristique.

Pour en savoir plus : trichotillomanie – s’arracher les cheveux.

5. Reconnaître un TOC cutané en consultation dermatologique

Signaux d’alerte cliniques

Plusieurs éléments lors de la consultation doivent alerter sur une origine comportementale compulsive des lésions :

• Lésions cutanées résistantes aux traitements dermatologiques habituels bien conduits
• Distribution des lésions dans les zones accessibles aux deux mains (visage, avant-bras, épaules) avec épargne du milieu du dos
• Récidives systématiques après cicatrisation
• Excoriations à différents stades de cicatrisation coexistant sur le même site
• Mains sèches, crevassées ou eczématisées chez un patient sans facteur professionnel exposant
• Patient manifestement anxieux, perfectionniste, ou exprimant une honte excessive vis-à-vis de lésions minimes
• Demande répétée de consultation pour le même « défaut » perçu malgré des avis dermatologiques rassurants

Lésions par TOC « classique » avec rituel de décontamination

Au-delà des CRCC, le TOC à obsessions de contamination peut générer des dermatoses iatrogènes liées à l’utilisation excessive de produits désinfectants, de détergents concentrés ou de grattage abrasif dans une intention de « nettoyage ». Ces patients consultent souvent en se plaignant d’un « problème de peau » en ignorant ou en minimisant le lien avec leur comportement compulsif.

6. Prise en charge : quand orienter, vers qui ?

Traitement des lésions cutanées

Le traitement dermatologique des lésions induites (xérose, eczéma irritant, excoriations, surinfection) reste nécessaire mais insuffisant en l’absence de prise en charge du trouble sous-jacent. Les émollients intensifs pour les mains des rituels de lavage, les soins cicatrisants pour les excoriations de dermatillomanie, la prise en charge des surinfections – tous ces traitements constituent une aide concrète et montrent au patient que ses lésions sont prises au sérieux.

Orientation psychiatrique ou psychologique

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), et plus spécifiquement la thérapie de renversement d’habitude (habit reversal training, HRT) est le traitement de première ligne pour la dermatillomanie et la trichotillomanie. Pour le TOC classique, les TCC avec exposition et prévention de la réponse (EPR) restent la référence, associées si nécessaire aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Pour la dysmorphophobie, la TCC et les IRS sont également les traitements validés – la prise en charge dermatologique esthétique seule est contre-indiquée.

En France, le groupe Psyderm de la Société Française de Dermatologie coordonne les consultations spécialisées psycho-dermatologie dans plusieurs CHU, permettant une prise en charge conjointe dermatologue-psychiatre.

FAQ – TOC et peau

Comment savoir si mes lésions cutanées sont liées à un TOC ?

Si vos lésions reviennent systématiquement malgré des traitements bien suivis, si elles se situent dans des zones facilement accessibles à vos mains, et si vous avez conscience de vous gratter, triturer ou vous laver la peau de manière excessive et difficile à contrôler, une origine compulsive est à envisager. Un dermatologue peut vous aider à faire la part entre une dermatose primaire et des lésions comportementales.

La dermatillomanie peut-elle laisser des cicatrices définitives ?

Oui. Les manipulations répétées de la peau peuvent entraîner des cicatrices post-inflammatoires hyperpigmentées ou atrophiques, voire des chéloïdes sur les terrains prédisposés. C’est l’une des raisons pour lesquelles une prise en charge précoce est importante, à la fois sur le plan comportemental et sur celui du soin des lésions.

Le dermatologue est-il la bonne personne à consulter en premier ?

Oui, souvent. La plupart des patients souffrant de TOC cutanés consultent d’abord un dermatologue pour leurs lésions de peau, sans identifier leur dimension psychiatrique. Le dermatologue est bien placé pour reconnaître ces tableaux, traiter les lésions cutanées et orienter vers un spécialiste en TCC ou un psychiatre, sans attendre que la souffrance devienne sévère.

Peut-on traiter la dysmorphophobie par des soins esthétiques dermatologiques ?

Non. Proposer un traitement esthétique à un patient atteint de trouble de dysmorphie corporelle est contre-indiqué : le défaut perçu n’étant pas réel ou fortement surévalué, aucun acte esthétique ne satisfera durablement le patient, qui déplacera sa préoccupation sur un autre élément. La dysmorphophobie nécessite une prise en charge psychothérapeutique spécialisée (TCC) et pharmacologique (IRS).

Peut-on consulter en téléconsultation pour des lésions cutanées liées à un comportement compulsif ?

Oui. La téléconsultation dermatologique permet d’évaluer les lésions visibles, d’orienter vers la prise en charge appropriée et de débuter le traitement des lésions cutanées associées. Si vous souhaitez une évaluation, vous pouvez .

Références scientifiques

1. Vulink NC et al. Obsessive-compulsive disorder in dermatology. Acta Derm Venereol. 2015;95(7):781-786. PubMed 26408459
2. Grant JE, Chamberlain SR. Trichotillomania and Skin-Picking Disorder: An Update. Focus (Am Psychiatr Publ). 2021;19(4):405-412. PubMed 35747300
3. Henningsen P et al. Body Dysmorphic Disorder in Dermatology: a Systematic Review. J Cutan Med Surg. 2020;24(5):454-461. PubMed 32472234
4. Malayala SV et al. Dermatillomania: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2021;13(1):e12932. PubMed 33628645

Article rédigé par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue, médecin exerçant en France, expert en dermatologie et vénéréologie avec plus de 25 ans d’expérience. Rédigé et validé scientifiquement afin de délivrer une information de santé rigoureuse, indépendante et adossée au données acquises de la science (Pubmed, HAS). Dernière mise à jour : à compléter avant publication.

Attaque de panique
Une Attaque de panique est une période bien délimitée marquée par l’occurrence soudaine d’une appréhension intense, d’une peur ou d’une terreur souvent associée à des sensations de catastrophe imminente. Durant ces attaques sont présents des symptômes tels que des sensations de « souffle coupé », des palpitations, des douleurs ou une gêne thoracique, des sensations d’étranglement ou des impressions
d’étouffement et la peur de devenir « fou » ou de perdre le contrôle de soi.

Article rédigé avec le DSM

Diagnostic

Les Attaques de panique peuvent être retrouvées dans le contexte de n’importe quel Trouble anxieux ou trouble mental (p. ex., Troubles de l’humeur, Troubles liés à une substance) et de certaines affections médicales générales (p. ex., cardiaque, respiratoire, vestibulaire, gastro-intestinale).

La caractéristique essentielle de l’Attaque de panique consiste en une période bien délimitée
d’anxiété ou de malaise très intense en dehors de tout danger réel et accompagnée par au moins 4 à 13 symptômes somatiques ou cognitifs.

Les symptômes peuvent être de nature somatique ou cognitive et comprennent : palpitations, transpiration,
tremblements ou secousses musculaires, sensations de souffle coupé ou impression d’étouffement, sensation d’étranglement, douleur ou gêne thoracique, nausée ou gêne abdominale, sensation de vertiges ou de tête vide, déréalisation ou dépersonnalisation, peur de perdre le contrôle de soi ou de « devenir fou », peur de mourir, paresthésies et frissons ou bouffées de chaleur. L’attaque a un début soudain et atteint rapidement son acmé (habituellement en 10 minutes ou moins) et est souvent accompagnée d’un sentiment de danger ou de catastrophe imminente et d’un besoin urgent de s’échapper. L’anxiété qui caractérise l’Attaque de panique peut être distinguée de l’anxiété généralisée par son aspect bien délimité, quasi paroxystique et sa sévérité typiquement plus importante. Les attaques qui remplissent tous les autres critères, mais ont moins de quatre symptômes somatiques ou cognitifs, sont désignées sous le nom d’attaques pauci-symptomatiques.

Il existe trois types caractéristiques d’Attaque de panique. Chaque type d’Attaque de panique est défini par des relations différentes entre le début de l’attaque et la présence ou l’absence de situations déclenchantes externes (p. ex., un sujet souffrant d’une claustrophobie a une Attaque alors que son ascenseur est bloqué entre deux étages) ou internes (p. ex., des cognitions de catastrophes concernant les conséquences des palpitations cardiaques :

Les Attaques de panique inattendues (non induites),

Les Attaques de panique inattendues (non induites) sont celles dans lesquelles le sujet n’associe pas le début de l’attaque de panique à une situation déclenchante interne ou externe (c.-à-d. attaque survenant spontanément, « à l’improviste »).

Les Attaques de panique situationnellement liées (induites)

Les Attaques de panique situationnellement liées (induites) sont celles dans lesquelles l’Attaque de panique survient de façon presque invariable immédiatement lors de l’exposition à une situation déclenchante ou clans l’anticipation de celle-ci (p. ex., une personne souffrant d’une Phobie Sociale ayant une Attaque de panique lorsqu’elle va faire un discours en public).

Les Attaques favorisées par des situations.

Les Attaques de panique favorisées par des situations ressemblent aux attaques situationnellement liées mais ne
sont pas de manière invariable associées avec le stimulus et ne surviennent pas nécessairement immédiatement après l’exposition (p. ex., les attaques ont plus de chances de survenir alors que le sujet conduit son véhicule, mais il existe des occasions dans lesquelles le sujet peut conduire sans avoir d’Attaque de panique ou bien, certaines fois, l’Attaque de panique survient après une demi-heure de conduite).

Les sujets consultant pour des attaques de panique inattendues décrivent habituellement la peur comme intense et disent qu’il ont pensé être sur le point de mourir, de perdre le contrôle d’eux-mêmes, d’avoir une crise cardiaque, ou un accident vasculaire cérébral ou de « devenir fou ». Ils rapportent aussi habituellement un désir urgent de
fuir l’endroit quel qu’il soit où l’attaque est survenue. Avec le temps, les Attaques de panique récurrentes inattendues deviennent typiquement des attaques situationnellement liées ou favorisées par des situations, bien que des attaques inattendues puissent persister.
La survenue d’attaques de panique inattendues est nécessaire pour qu’un diagnostic de Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) puisse être porté. Les Attaques de panique situationnellement liées ou les Attaques de panique favorisées par des situations sont fréquentes dans le Trouble panique mais peuvent également survenir dans le contexte d’autres Troubles anxieux et d’autres troubles mentaux. Par exemple, les Attaques de panique situationnellement liées surviennent chez la plupart des sujets souffrant d’une Phobie sociale (p. ex., le sujet fait une Attaque de panique systématiquement à chaque fois qu’il doit parler en public) et chez les sujets souffrant d’une Phobie spécifique (p. ex., le sujet souffrant d’une Phobie spécifique des chiens qui fait
une Attaque de panique systématiquement à chaque fois qu’il voit un chien qui aboie), alors que les Attaques de panique favorisées par des situations surviennent plus typiquement dans le Trouble anxiété généralisée (p. ex., après avoir regardé à la télévision une émission alarmante au sujet d’un ralentissement économique, le sujet devient très préoccupé par sa situation financière et fait une Attaque de panique) et dans le Syndrome de Stress post-traumatique (p. ex., une victime de viol fait parfois des Attaques de panique lorsqu’elle est confrontée à ce qui lui rappelle l’événement traumatisant, tel que voir un homme qui lui rappelle son agresseur).

Diagnostic différentiel

Dans l’évaluation du diagnostic différentiel d’une Attaque de panique, il est important de prendre en compte le contexte dans lequel l’Attaque de panique survient. La distinction entre les Attaques de panique inattendues et celles qui sont situationnellement liées et favorisées par des situations est d’une importance majeure, du fait que
l’ existence d’Attaques de panique inattendues récurrentes est indispensable pour le diagnostic de Trouble panique . Établir si des antécédents d’Attaque de panique justifient un diagnostic de Trouble panique est toutefois compliqué du fait qu’une relation exclusive n’existe pas toujours entre le type d’Attaque de panique et le diagnostic. Par exemple, bien qu’un diagnostic de Trouble panique nécessite théoriquement qu’au moins certaines des Attaques de panique soient inattendues, les sujets présentant un Trouble panique signalent fréquemment avoir des attaques situationnellement liées ou des attaques favorisées par des situations. Ainsi, une évaluation attentive
de l’objet de l’anxiété associée aux Attaques de panique est également importante dans une démarche de diagnostic différentiel. Par exemple, considérons le cas d’une femme qui fait une Attaque de panique avant de prendre la parole en public. Si cette femme signale que l’objet de son anxiété était qu’elle pourrait mourir d’une crise cardiaque imminente et en supposant que les autres critères du diagnostic sont remplis, elle peut souffrir d’un Trouble panique. D’un autre côté, s’il lui semble que l’objet de son anxiété n’est pas une Attaque de panique en soi mais le fait d’être embarrassée et humiliée, alors il est plus probable qu’elle souffre d’une Phobie sociale.

Critères d’une Attaque de panique

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intenses, clans
laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de
façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :
(1) palpitations, battements de coeur ou accélération du rythme
cardiaque
(2) transpiration
(3) tremblements ou secousses musculaires
(4) sensations de « souffle coupé » ou impression (l’étouffement
(5) sensation d’étranglement
(6) douleur ou gêne thoracique
(7) nausée ou gêne abdominale
(8) sensation de vertige, d’instabilité , de tête vide ou impression
d’évanouissement
(9) déréalisation (sentiments (l’irréalité) ou dépersonnalisation
(être détaché de soi)
(10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
(11) peur de mourir
(12) paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements)
(13) frissons ou bouffées de chaleur

Trouble panique

Le Trouble panique (sans Agoraphobie) est caractérisé par des Attaques de panique récurrentes et inattendues à propos desquelles il existe une inquiétude persistante.

Caractéristiques

La caractéristique essentielle du Trouble panique est la présence d’Attaques de panique récurrentes et inattendues suivies de la crainte persistante pendant au moins un mois d’avoir une autre Attaque de panique, de préoccupations quant aux implications possibles ou aux conséquences de ces Attaques de panique, ou d’un changement significatif de comportement en relation avec les attaques (Critère A).

Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., Intoxication par la caféine) ou d’une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie) (Critère C).

Finalement, les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental (p. ex., Phobie spécifique ou Phobie sociale, Trouble obsessionnel-compulsif, État de stress post-traumatique, Trouble anxiété de séparation) (Critère D).

Selon que les critères d’Agoraphobie sont remplis ou non Un Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué (Critère B).

Une Attaque de panique inattendue (spontanée, non induite) est définie comme une attaque qui n’est pas associée à un facteur déclenchant situationnel (c.-à-d. elle survient à l’improviste). Les facteurs déclenchants comprennent des stimuli qui sont soit externes (p. ex., situation ou objet phobogène), soit internes (stimulations physiologiques) à l’individu. Dans certains cas, le facteur déclenchant apparaît clairement au clinicien alors qu’il n’est pas facilement identifié par le sujet souffrant d’une Attaque de panique. Par exemple, un sujet peut ne pas identifier immédiatement l’activation neurovégétative provoquée par une pièce chaude et encombrée ou les sensations d’évanouissement provoquées par un passage rapide de la position couchée à la position assise comme facteurs déclenchants d’une Attaque de panique, et ainsi, ces attaques sont considérées à ce moment-là comme inattendues. Au moins deux Attaques de panique inattendues sont nécessaires pour le diagnostic mais la plupart des sujets en ont beaucoup plus. Les sujets ayant un Trouble panique ont aussi fréquemment des Attaques de panique favorisées par des situations (c.-à-d. celles survenant le plus souvent mais pas de manière invariable lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel). Des attaques de panique situationnellement liées (c.-à-d. celles qui surviennent presque invariablement et immédiatement lors de l’exposition à un facteur déclenchant situationnel) peuvent survenir mais sont moins communes.
La fréquence et la sévérité des Attaques de panique varient considérablement. Par exemple, certains sujets ont des attaques moyennement fréquentes (p. ex., une fois par semaine) qui surviennent de manière régulière durant une période de plusieurs mois.
D’autres rapportent de brefs accès d’attaques plus fréquentes (p. ex., tous les jours durant une semaine) séparées par des semaines ou des mois sans aucune attaque, ou avec des attaques moins fréquentes (p. ex., deux par mois) pendant plusieurs années.
Les attaques pauci-symptomatiques (c.-à-d. les attaques identiques aux Attaques de panique « complètes » mais avec une anxiété ou une peur soudaine accompagnée de moins de quatre des treize symptômes supplémentaires) sont très communes chez les sujets ayant un Trouble panique. Bien que la distinction : Attaques de panique complètes
et Attaques pauci-symptomatiques soit quelque peu arbitraire, les Attaques de panique complètes sont associées à une plus grande morbidité (p. ex. plus grand utilisation des services de santé, plus grand handicap fonctionnel, moins bonne qualité de vie). La plupart des sujets qui ont des attaques pauci-symptomatiques ont eu des Attaques
de panique complètes à un certain moment de l’évolution du trouble.
Les sujets ayant un Trouble panique présentent des craintes ou des inférences caractéristiques quant aux implications ou aux conséquences des Attaques de panique. Certains redoutent que les attaques témoignent de la présence d’une maladie non diagnostiquée engageant le pronostic vital (p. ex., maladie cardiaque, épilepsie). Malgré des examens médicaux répétés et un rassurement, ils peuvent demeurer effrayés et n’être pas convaincus qu’ils n’ont pas une maladie engageant le pronostic vital. D’autres redoutent que les Attaques de panique soient le signe qu’ils sont en train de « devenir fous » ou de perdre le contrôle d’eux-mêmes ou qu’ils sont faibles sur le plan émotionnel.
Certains sujets ayant des Attaques de panique récurrentes modifient leur comportement de manière importante (p. ex., abandonnent un travail, évitent tout effort physique) en réponse aux attaques mais dénient le fait d’avoir peur d’une autre attaque ou bien l’existence de craintes concernant les conséquences de leurs Attaques
de panique. Les craintes portant sur une nouvelle attaque ou ses implications sont souvent associées au développement d’un comportement d’évitement qui peut avoir les critères d’une Agoraphobie auquel cas un Trouble panique avec Agoraphobie est diagnostiqué.

Caractéristiques et troubles associés

Outre la préoccupation relative aux Attaques de panique et à leurs implications, de nombreux sujets avant un Trouble panique relatent également des sensations constantes ou intermittentes d’anxiété qui ne sont pas focalisées sur des situations ou des événements spécifiques. D’autres présentent une appréhension excessive à propos des conséquences d’activités et des expériences de la vie quotidienne, particulièrement celles liées à la santé ou à la séparation des êtres chers. Par exemple, des sujets ayant un Trouble panique anticipent souvent une évolution catastrophique de symptômes physiques légers ou bien d’effets secondaires de médicaments (p. ex., penser qu’un mal de tête témoigne d’une tumeur cérébrale ou d’une crise hypertensive). De tels individus sont également beaucoup
moins tolérants aux effets secondaires des médicaments et ont généralement besoin d’une réassurance continuelle afin de pouvoir prendre des médicaments. Chez des sujets dont le Trouble panique n’a pas été traité ou a été mal diagnostiqué, la croyance qu’ils ont une maladie non décelée engageant le pronostic vital peut les conduire à la
fois à une anxiété chronique fragilisante et à des recours excessifs à des soins médicaux.
Cette modalité évolutive peut être très perturbante tant sur le plan émotionnel que financier.
Dans certains cas, la perte ou la rupture de relations interpersonnelles importantes (p. ex., le fait (le quitter son domicile pour vivre seul, le divorce) est associée au début ou à l’exacerbation du Trouble panique. La démoralisation est une conséquence habituelle et de nombreux sujets deviennent découragés, honteux et malheureux en raison de leurs difficultés pour mener à bien leurs activités quotidiennes normales. Ils attribuent souvent ce problème à un manque de « force » ou de « caractère ». Cette démoralisation peut se généraliser à des domaines dépassant les problèmes liés spécifiquement au Trouble panique. Ces sujets peuvent être fréquemment absents du travail ou de l’école pour des consultations médicales ou dans des services d’urgence, ce qui peut conduire au chômage ou à l’abandon des études.
Les taux de comorbidité rapportés avec le Trouble dépressif majeur sont très variables, se situant entre 10 et 65 % chez les sujets avant un Trouble panique. Chez environ un tiers (les sujets présentant les deux troubles, la dépression précède le début du Trouble panique. Dans les deux tiers restants, la dépression survient en même temps
ou suit le début du Trouble panique. Un sous-groupe de sujets, dont certains pourront développer comme conséquence un Trouble lié à l’utilisation de substances, traitent leur anxiété avec de l’alcool ou des médicaments.
La comorbidité avec les autres Troubles anxieux est également habituelle, tout particulièrement dans les services cliniques et chez les sujets qui présentent des forme sévères d’Agoraphobie. Une Phobie sociale et un Trouble anxiété généralisée ont été rapportés chez 15 à 30 % des sujets ayant un Trouble panique, une Phobie spécifique
chez 2 à 20 % et un Trouble obsessionnel-compulsif chez plus de 10 % des sujets ayant un Trouble panique. Bien que dans la littérature le Syndrome de stress post-traumatique existe chez 2 à 10 96 des sujets ayant un Trouble panique, il semble que ces taux soient bien plus importants lorsque les symptômes post-traumatiques sont systématiquement recherchés. Une Anxiété de séparation durant l’enfance peut être associée à ce trouble. Une comorbidité et des symptômes communs avec l’Hypocondrie sont habituels.

Examens complémentaires.

Aucun examen complémentaire ne permet de faire le diagnostic de Trouble panique. Cependant, divers examens complémentaires ont rapporté des anomalies dans des groupes de sujets ayant un Trouble panique comparativement à (les sujets témoins. Certains sujets avant un Trouble panique montrent des signes d’alcalose respiratoire compensatrice (c.-à-d. une diminution du CO, et des taux de bicarbonates avec un pH presque normal). La survenue d’Attaques de panique en réponse aux perfusions de lactate de sodium ou à l’inhalation de CO., est plus habituelle clans le Trouble panique que chez les sujets témoins ou les personnes ayant un Trouble anxiété généralisée.

Examen physique et affections médicales générales associées.

De manière transitoire, une tachycardie et une élévation modérée de la pression artérielle systolique peuvent survenir durant certaines Attaques de panique. Des études ont mis en évidence une comorbidité significative entre le Trouble panique et de nombreux symptômes médicaux et affections médicales générales comme, notamment, des vertiges, des arythmies cardiaques, une hyperthyroïdie, un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive, et un trouble fonctionnel intestinal. Mais la nature de l’association (p. ex., relation de causalité) entre le Trouble panique et ces états demeure obscure. Bien que des études aient suggéré l’existence d’une plus grande fréquence de prolapsus de la valve mitrale et de maladie thyroïdienne chez les sujets avant un Trouble panique comparativement à la population générale, d’autres études n’ont pas retrouvé de prévalence différente.

Caractéristiques liées à la culture, à l’âge et au sexe

Dans certaines cultures, les Attaques de panique peuvent comporter une peur intensed’une action de sorcellerie ou de magie. Le Trouble panique tel qu’il est décrit a été retrouvé clans des études épidémiologiques à travers le monde. De plus, un certain nombre d’affections incluses clans le « Glossaire des syndromes propres à une culture
donnée » peuvent être en rapport avec le Trouble panique. Certains groupes culturels ou ethniques limitent la participation des femmes à la vie publique ; cela doit être distingué de l’Agoraphobie. Le Trouble panique sans Agoraphobie est diagnostiqué cieux fois plus souvent et le Trouble panique avec Agoraphobie trois fois plus
souvent chez les femmes que chez les hommes.

Prévalence

La plupart des études ont retrouvé des taux de prévalence vie entière du Trouble panique (avec ou sans Agoraphobie) situés entre 1 et 2 % bien que des taux aussi élevés que 3,5 % aient été rapportés. Les taux de prévalence sur un an sont compris entre 0,5 et 1,5 %. Les taux de prévalence du Trouble panique en population clinique sont beaucoup plus élevés. Par exemple, le Trouble panique est diagnostiqué chez approximativement 10 % des sujets suivis en consultation de santé mentale. En population clinique non psychiatrique, les taux de prévalence se situent entre 10 et 30 % dans les pathologies vestibulaire, respiratoire et neurologique et sont aussi élevés que 60 % en pathologie cardiologique. Environ un tiers à la moitié des sujets ayant un diagnostic de Trouble panique en population générale ont également une Agoraphobie, bien qu’un taux beaucoup plus élevé d’Agoraphobie soit observé dans les populations cliniques.

Évolution

L’âge de début du Trouble panique varie de manière considérable mais survient le plus typiquement entre la fin de l’adolescence et le milieu de la trentaine, Il y aurait une distribution bimodale avec un pic à la fin de l’adolescence et un second pic, plus faible, au milieu de la trentaine. Un petit nombre de cas débute clans l’enfance ; un début après l’âge de 45 ans est inhabituel mais peut s’observer. Les descriptions rétrospectives faites par les sujets vus dans les services cliniques suggèrent que l’évolution habituelle est chronique et se fait avec des hauts et des bas. Certains sujets peuvent avoir des manifestations épisodiques avec des années de rémission entre elles et d’autres peuvent avoir une symptomatologie sévère de manière continue. Des attaques de panique paucisymptomatiques peuvent apparaître de manière plus fréquente si l’évolution du Trouble panique est chronique. Bien que l’Agoraphobie puisse se développer à tout moment, son début se situe habituellement dans la première année de survenue des Attaques de panique récurrentes. L’évolution de l’Agoraphobie et sa relation avec l’ évolution des Attaques de panique sont variables. Dans certains cas, une diminution ou une rémission des Attaques de panique peut être suivie de près par une diminution correspondante de l’évitement agoraphobique et de l’anxiété. Chez d’autres, l’Agoraphobie peut devenir chronique, que les Attaques de panique soient présentes ou non.
Certains sujets rapportent la possibilité de réduire la fréquence des Attaques de panique par l’évitement de certaines situations. Les études de suivi naturaliste de sujets traités dans des services de santé tertiaire (ou l’on peut avoir une sélection de sujets à mauvais pronostic) suggèrent qu’au bout de six à dix ans après le traitement, environ 30 % des sujets vont hien, 40 à 50 % sont améliorés niais demeurent symptomatiques et les 20
à 30 % restants ont des symptômes identiques ou légèrement aggravés.

Aspects familiaux

Les apparentés biologiques de premier degré des sujets ayant un Trouble panique ont jusqu’à 8 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Si l’âge de début du Trouble panique se situe avant 20 ans, les apparentés biologiques de premier degré ont jusqu’à 20 fois plus de risque de développer un Trouble panique. Cependant, dans les services cliniques, près de la moitié à trois quarts des sujets ayant un Trouble panique n’ont pas d’apparentés biologiques de premier degré affectés. Les études de jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement du Trouble panique.

Critères diagnostiques

A. A la fois (1) et (2) :
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant un mois
(ou plus) de l’un (ou plus) des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique
(b) préoccupations à propos des implications possibles de
l’attaque ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le
contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec
les attaques
B. Absence d’Agoraphobie
C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques
directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus,
un médicament) ou d’une affection médicale générale (p. ex.,
hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre
trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex., survenant lors de
l’exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie spécifique
(p. ex., lors de l’exposition à une situation phobogène spécifique), un
Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex., lors de l’exposition à la saleté
chez quelqu’un ayant une obsession de la contamination), un État de
stress post-traumatique (p. ex., en réponse à des stimulus associés à
un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation
(p. ex., en réponse au fait d’être éloigné du domicile ou des proches).