Photothérapie dynamique (PDT) : principe, protocole de jour et indications dermatologiques

La photothérapie dynamique — ou PDT — est une technique thérapeutique qui combine l’application d’une substance photosensibilisante et une irradiation lumineuse ciblée pour détruire sélectivement des cellules anormales ou des lésions cutanées, le plus souvent sans laisser de cicatrice. Elle est particulièrement adaptée au traitement des kératoses actiniques, des carcinomes basocellulaires superficiels et de la maladie de Bowen.

Sommaire :
Principe de la PDT |
La crème photosensibilisante (Metvixia®) |
L’irradiation — lampe ou lumière du jour |
Protocole PDT de jour — pas à pas |
Avantages de la PDT |
Effets secondaires |
Indications |
Pages liées |
Questions fréquentes

Qu’est-ce que la photothérapie dynamique ?

La PDT repose sur un mécanisme en trois temps : l’application d’une substance photosensibilisante, son activation par une lumière de longueur d’onde appropriée, et la réaction photodynamique qui en résulte — un stress oxydatif qui entraîne la mort sélective des cellules cibles.

La crème photosensibilisante : ALA et MAL (Metvixia®)

L’irradiation : lampe ou lumière du jour

Protocole PDT de jour pour les kératoses actiniques — pas à pas

Depuis 2016, la lumière du jour est validée dans l’indication des kératoses actiniques de sévérité légère à modérée. Ce protocole est plus confortable que la PDT à la lampe et peut être réalisé en grande partie à domicile, sous contrôle du dermatologue. Les lésions doivent être évaluées 3 mois après le traitement — un second traitement est recommandé en cas de réponse incomplète.

Jours précédant l’irradiation (J-6 à J-1)

Le matin du traitement

Après les 2 heures d’exposition

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Avantages de la PDT

Effets secondaires

Indications de la PDT en dermatologie

Pages liées

Questions fréquentes

La PDT de jour est-elle aussi efficace que la PDT à la lampe ?

Pour les kératoses actiniques légères à modérées, les études montrent une efficacité comparable entre la PDT de jour et la PDT à la lampe — avec un net avantage en termes de tolérance douloureuse pour la PDT de jour. Pour les lésions plus épaisses ou les carcinomes basocellulaires superficiels, la PDT à la lampe ou au laser reste la référence car elle permet un contrôle précis de la dose lumineuse délivrée.

Combien de séances de PDT sont nécessaires ?

Pour les kératoses actiniques, une seule séance est souvent suffisante. Les lésions sont évaluées à 3 mois — si la réponse est incomplète, un second traitement est recommandé. Pour les carcinomes basocellulaires superficiels et la maladie de Bowen, un protocole de 2 séances espacées d’une semaine est généralement proposé. Le suivi au long cours reste indispensable dans tous les cas en raison du risque de récidive.

Que faire si la météo n’est pas favorable le jour prévu pour la PDT de jour ?

Il n’y a aucune urgence — continuer simplement la crème à l’urée chaque soir jusqu’à ce que les conditions météorologiques soient favorables (température > 10 °C, pas de précipitations prévues, 2 heures disponibles dehors). Ne pas appliquer la crème à l’urée le soir précédant le traitement. La crème à l’urée peut être poursuivie sans risque le temps nécessaire.

La PDT est-elle douloureuse ?

La PDT à la lampe ou au laser peut être significativement douloureuse pendant l’irradiation, selon la surface traitée et la sensibilité individuelle. Des mesures sont systématiquement mises en place pour la limiter : antalgiques avant la séance, refroidissement par eau fraîche ou vapeur azotée, ventilateur. La PDT de jour est, elle, nettement moins douloureuse — c’est l’un de ses principaux avantages pratiques.

Peut-on faire une PDT de jour en hiver ?

Techniquement oui, à condition que la température soit supérieure à 10 °C et qu’il n’y ait pas de précipitations. En pratique, les jours favorables sont moins fréquents en hiver, mais ils existent — notamment dans le sud de la France. Le protocole reste identique quelle que soit la saison. En cas de météo trop défavorable sur une longue période, le dermatologue peut proposer une PDT à la lampe en cabinet.

Voir aussi :
Kératoses actiniques |
Carcinome basocellulaire |
Maladie de Bowen |
Crème solaire

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Gelules protectrices contre le soleil?

Les compléments alimentaires destinés à protéger la peau du soleil contiennent le plus souvent des pigments d’origine végétale et des anti-oxydants.

Des pigments

Les pigments sont des molécules capables d’absorber une partie des rayons ultra-violets émis par le soleil. Il s’agit le plus souvent de caroténoides et en particulier du béta carotène qui comme son nom l’indique est contenu en grande quantité dans les carottes et leur confère leur couleur orange.

Mais les caroténoides sont aussi présents dans de nombreux fruits (abricot, mangue, melon…) et légumes (persil, épinards, laitue, cresson, brocoli…).

Des anti oxydants

Les anti oxydants sont des molécules qui s’opposent au phénomène d’oxydation des cellules, un mécanisme biologique qui joue un rôle dans le vieillissement et le risque de cancérisation des cellules. Les anti oxydants généralement utilisés dans les compléments alimentaires sont des vitamines (vitamine C qu’on trouve en grande quantité dans les agrumes ou les kiwis, vitamine E contenue dans l’huile de tournesol ou d’olive…) et des flavonoides contenus dans le soja, le thé vert, le raisin, le glutathion, les dérivés de la cystéine, le sélénium, ou le zinc…

Effet protecteur vis-à-vis des dégats liés au soleil?

Les antioxydants (vitamines E et C, le glutathion, les dérivés
de la cystéine, le sélénium, ou le zinc) peuvent prévenir le coup de soleil et les cancers de la peau induits par les UV dans les études précliniques chez l’animal
Cependant, cet effet préventif sur les cancers n’a jamais été démontré chez l’homme et les antioxydants pourraient protéger un peu des coups de soleil, mais de manière bien moins efficace qu’une crème solaire

Dans l’étude nutritionnelle de grande ampleur Su.Vi.Max, l’apport d’antioxydants a diminué la fréquence de l’ensemble des cancers chez l’homme, mais cet apport a légèrement augmenté la fréquence des cancers de la peau chez les femmes, avec un retour à la normal à l’arrêt de
la supplémentation

De même, un excès d’antioxydants pourrait favoriser la prolifération
cellulaire chez les personnes ayant des lésions précancéreuses (ce qui a été
démontré par exemple avec l’apport de vitamine C chez les fumeurs).

Régime méditerranéen versus compléments alimentaires

Une alimentation riche en fruits et légumes (plus d’un demi kilogramme par jour) apporte beaucoup de ces molécules mais aussi, et contrairement aux gélules, les fruits et légumes apportent d’autres substances bénéfiques pour l’organisme telles que fibres ou oligo éléments.
L’utilisation de compléments alimentaires a donc beaucoup moins d’utilité si le régime est déjà riche en fruits et légumes.

En savoir plus sur la protection solaire

Grain de beauté de naissance

Le grain de beauté de naissance est appelé naevus congenital et il est présent à la naissance ou apparait dans les premiers mois de vie sous al forme d’une tache de naissance marron

On distingue les petits naevus congenitaux de moins de 1,5cm, les naevus congenitaux moyens de 1,5 à 20 cm et les grands naevus congenitaux de plus de 20 cm, voire les naevus congenitaux geants lorsqu’ils representent plus de 30% de la surface du corps.
Tout naevus congenital (present a la naissance chez le bebe nouveau ne) doit etre montre a un medecin.

Comment on reconnait le naevus congénital?

Le plus souvent il apparait sous forme de taches marron clair sur la peau du nouveau né ou du nourrisson (dans les premiers mois de vie), plus ou moins pileuses, qui ensuite grandissent proportionnellement à l’étirement de la peau lors de la croissance de l’enfant et se modifient en couleur (ils peuvent foncer ou s’éclaircir) et en pilosité (cette dernière a souvent tendance à augmenter).

Y a-t-il un risque?

Toute tache pigmentaire du bébé doit etre prise en considération et être montrée à un médecin. Ce dernier évaluera alors la nature de cette tache et pourra demander un avis spécialisé si nécessaire.

Les naevi congénitaux de grande taille font partie de ceux qui posent le plus de problèmes concernant la conduite thérapeutique à adopter, car ils sont considérés comme ayant potentiellement plus de risque de dégénérer en mélanome (selon les auteurs, entre 2 et 8% de risque de dégénérescence en mélanome) que les naevi pigmentaires acquis.

On propose donc souvent de les enlever si cela est possible (mais tout dépend de leur taille, de leur localisation, du risque cicatriciel… et cette décision est souvent prise conjointement entre les parents et les specialistes (dermatologue, chirurgien… ) en pesant tous ces éléments).

Quand l’ablation n’est pas possible ou dans les naevi congénitaux de petite taille, on recommande alors une surveillance régulière et soigneuse de ces naevi pigmentaires congénitaux de grande taille.

Lorsque ces derniers sont situés sur le cuir chevelu, le visage ou le dos, le praticien peut recommander d’effectuer des examens radiologiques (Scanner, IRM… ) à la recherche d’une atteinte des méninges notamment.

Voir aussi, les grains de beauté de l’enfant

Capital soleil

Le capital soleil est une notion un peu abstraite qui tente d’imager la quantité de rayons ultra-violets que la peau peut recevoir sans trop de dégâts (vieillissement prématuré, cancer de la peau… ).

Elle correspond globalement aux capacités de réparation de la peau (réparation de l’ADN des cellules cutanées lors des mutations engendrées par les ultra-violets).

Capital soleil variable

La notion de capital soleil est très variable d’un individu à l’autre en fonction de

son type de peau

peau claire ou mate: les peaux claires sont plus sensibles au soleil et ont donc un « capital soleil » beaucoup plus bas

de ses habitudes solaires

protection solaire, expositions aux heures les plus chaudes, dans des pays tropicaux… )

et de ses antécédents

coups de soleil ou exposition durant l’enfance, antécédents familiaux ou personnels de cancers de la peau…

Quelle quantité de soleil?

On ne peut aujourd’hui quantifier ce capital précisément pour un individu, mais on peut prévenir les patients à peau claire, par exemple, qu’ils ont un capital beaucoup plus faible qu’un patient à peau noire, ou un patient ayant de nombreux grains de beauté, voire un antécédent familial de mélanome (cancer de la peau) que son capital soleil est extrêmement faible.

Avoir dépassé son capital soleil?

Malheureusement, aujourd’hui, on en est réduit le plus souvent à constater après coup qu’un patient a considérablement entamé ou dépassé son « capital soleil » car apparaissent sur sa peau des taches brunes ou des taches blanches, voire des précancers ou de véritables cancers de la peau. Et l’on constate souvent cela de plus en plus tôt dans la vie!

Préserver son capital soleil

Il est donc essentiel d’exposer le moins possible les enfants et de se protéger des ultra-violets à tout âge en évitant les expositions entre 11 et 16h, en cherchant l’ombre, en portant des vêtements couvrants et en appliquant une crème solaire d’indice au moins égal à 30 une demi heure avant le début de l’exposition puis toutes les deux heures.

Prévenir le mélanome : facteurs de risque et protection solaire

Le mélanome malin est le cancer dont l’incidence a le plus augmenté en France ces trente dernières années. En 2023, 17 922 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France métropolitaine, un chiffre qui augmente d’environ 2 % par an. Chez l’homme, le nombre de cas a été multiplié par 5 entre 1990 et 2018 ; chez la femme, par 3 sur la même période. Cette progression s’explique en grande partie par des comportements d’exposition solaire qui se sont intensifiés depuis les années 1970 — vacances sous les tropiques, mode du bronzage, cabines UV.

La bonne nouvelle : le mélanome est largement évitable. Plus de 85 % des cancers de la peau sont liés à une exposition excessive au soleil. Et son pronostic est favorable lorsqu’il est détecté tôt : le taux de survie relative à 5 ans atteint 88 % pour les stades localisés, mais chute à 18 % en cas de métastases. Connaître ses facteurs de risque personnels et adopter les bons réflexes de photoprotection sont les deux leviers essentiels de prévention.

Mélanome en France : les chiffres clés

Le mélanome de la peau est le 4e cancer le plus fréquent en France. L’âge médian au moment du diagnostic est de 68 ans chez les hommes et 62 ans chez les femmes. C’est aussi le cancer le plus fréquent de l’adulte jeune entre 25 et 50 ans dans la zone occidentale. Malgré ces chiffres, le mélanome reste un cancer de bon pronostic à condition d’être diagnostiqué tôt — d’où l’importance capitale du dépistage précoce et de la prévention.

Quels sont les facteurs de risque du mélanome ?

Les facteurs de risque du mélanome se répartissent en trois grandes catégories : les facteurs environnementaux (modifiables), les facteurs individuels (liés au phototype et à la pigmentation) et les facteurs génétiques (héréditaires). Leur interaction détermine le niveau de risque personnel de chaque individu.

Phototype et sensibilité aux UV

Le phototype est la caractéristique cutanée qui détermine la réaction de la peau au soleil. Plus le phototype est clair, plus le risque de mélanome est élevé. Le risque augmente si la personne a une peau blanche ou claire avec des taches de rousseur multiples (phototype I ou II) et des cheveux blonds ou roux : plus la peau, les cheveux et les yeux sont clairs, plus le risque de mélanome est important.

Grains de beauté et risque de mélanome

Les grains de beauté (nævus mélanocytaires) constituent l’un des principaux facteurs de risque individuels. Le nombre de grains de beauté est associé au risque de développer un mélanome, d’autant plus s’ils sont atypiques. Plus la personne en possède, plus la surveillance doit être régulière.

Dans 80 % des cas, le mélanome survient de façon spontanée sur une peau saine ; dans 20 % des cas, il se développe à partir d’un grain de beauté préexistant. Ce point est essentiel : l’absence de grain de beauté préexistant ne protège pas d’un mélanome.

Les personnes ayant de nombreux grains de beauté doivent les faire surveiller régulièrement par un dermatologue, au minimum une fois par an. Entre les consultations, un auto-examen trimestriel permet de détecter toute modification suspecte (voir section auto-examen ci-dessous).

Antécédents familiaux et prédisposition génétique

Un antécédent familial de mélanome au premier degré (père, mère, frère, sœur) multiplie le risque par 2 à 3. Une personne qui a déjà eu un mélanome risque davantage d’en développer un second sur une autre partie du corps ou à proximité du premier.

La prédisposition familiale concerne environ 10 % des patients atteints de mélanome. Les gènes de prédisposition majeurs les mieux connus sont CDKN2A et CDK4 ; des mutations de ces deux gènes sont retrouvées dans 10 à 20 % des formes familiales. Pour les 90 % restants, il s’agit d’une prédisposition multifactorielle impliquant des gènes de pigmentation (MC1R, ASIP) et d’autres gènes de susceptibilité.

UV artificiels : les cabines de bronzage sont cancérogènes certains

Les radiations solaires et les rayonnements UV émis par des installations de bronzage sont tous deux des cancérogènes certains pour l’homme pour le mélanome cutané (groupe 1 du CIRC). Le risque cancérogène des UV naturels et artificiels se cumule : c’est la dose totale d’UV reçue qui détermine le risque cancérogène global.

Le fait d’avoir été exposé au moins une fois dans sa vie à un appareil émettant des UV artificiels entraîne une augmentation de 15 % du risque de développer un mélanome cutané. Les cabines de bronzage sont interdites aux mineurs en France depuis 2012 et fortement déconseillées à toute personne quelle que soit son phototype.

Comment se protéger efficacement du soleil ?

La photoprotection est la seule mesure de prévention primaire modifiable du mélanome. Elle repose sur trois niveaux complémentaires, par ordre d’efficacité décroissante :

1. Éviction des expositions à risque

• Ne pas s’exposer entre 11 h et 17 h (pic d’intensité des UV), notamment en été et sous les latitudes ensoleillées
• Éviter les expositions longues de type « bain de soleil » prolongé
• Exposition progressive les premiers jours en début de saison ou de vacances
• Éviter absolument les cabines UV — cancérogènes certains pour le CIRC
• Ne pas oublier que les UV traversent les nuages : la photoprotection reste nécessaire même par temps couvert

2. Protection vestimentaire

• T-shirt à manches longues (indice UPF ≥ 50 pour les vêtements anti-UV)
• Chapeau à bords larges (≥ 7 cm) protégeant le visage, les oreilles et la nuque
• Pantalon long
• Lunettes de soleil avec protection UV 400 (protection des paupières et du pourtour oculaire)

3. Crèmes solaires

• Indice de protection minimum SPF 30, idéalement SPF 50+ pour les phototypes I et II
• Protection mixte UVB + UVA (vérifier la mention « large spectre » ou le logo UVA encerclé)
• Appliquer toutes les 2 heures et après chaque bain ou transpiration importante
• Appliquer en quantité suffisante (2 mg/cm² de peau, soit environ 30 à 35 mL pour un adulte en maillot de bain)
• Ne pas considérer la crème solaire comme une licence pour s’exposer plus longtemps

Auto-examen de la peau : la règle ABCDE

L’auto-examen trimestriel de l’ensemble de la peau permet de détecter précocement toute lésion suspecte. Il doit être réalisé devant un grand miroir, à la lumière du jour ou sous bonne lumière artificielle, en examinant également le cuir chevelu, les oreilles, le dos, les fesses, les plantes des pieds et l’espace entre les orteils.

La règle ABCDE permet d’identifier les grains de beauté qui nécessitent une consultation :

Quand consulter en urgence ?

Consultez un dermatologue rapidement dans les situations suivantes :

• Apparition d’une tache brune ou noire nouvelle qui grossit rapidement
• Un grain de beauté qui change de couleur, de taille ou de forme
• Une lésion qui saigne, suinte ou démange spontanément
• Une tache rose ou rouge qui ne guérit pas en quelques semaines
• Tout grain de beauté répondant à un ou plusieurs critères ABCDE

En savoir plus sur le traitement des cancers de la peau

Questions fréquentes sur la prévention du mélanome

Peut-on avoir un mélanome sans avoir été exposé au soleil ?

Oui. Bien que l’exposition aux UV soit le principal facteur de risque évitable, des mélanomes surviennent sur des zones non exposées (plante des pieds, muqueuses, sous les ongles). Les facteurs génétiques, le phototype et les antécédents familiaux jouent également un rôle indépendamment de l’exposition solaire.

Faut-il éviter complètement le soleil pour prévenir le mélanome ?

Non. Il ne s’agit pas de bannir le soleil mais d’en limiter les excès. Une exposition raisonnée, en dehors des heures à risque (11 h–17 h), avec protection vestimentaire et crème solaire SPF 50+, permet de bénéficier des effets positifs du soleil (synthèse de vitamine D, bien-être) sans s’exposer inutilement.

À quelle fréquence faut-il consulter le dermatologue pour surveiller ses grains de beauté ?

Pour une personne sans facteur de risque particulier : une consultation annuelle est recommandée. En cas de facteurs de risque (phototype I/II, nombreux nævus, nævus atypiques, antécédents familiaux de mélanome) : une surveillance semestrielle avec dermoscopie numérique peut être indiquée, à adapter selon les recommandations du dermatologue.

Les enfants ont-ils besoin de crème solaire SPF 50+ même les jours nuageux ?

Oui. Les UV traversent les nuages et peuvent provoquer des coups de soleil même par temps couvert. Les enfants doivent bénéficier d’une photoprotection systématique dès exposition en extérieur, quelles que soient les conditions météorologiques. Les coups de soleil dans l’enfance sont l’un des facteurs de risque les mieux documentés du mélanome à l’âge adulte.

Une personne à peau noire (phototype VI) peut-elle avoir un mélanome ?

Oui, bien que le risque soit nettement plus faible. Les mélanomes chez les personnes à peau très foncée surviennent le plus souvent dans des zones non exposées — plante des pieds, paumes, sous les ongles (mélanome acral) — et sont souvent diagnostiqués à un stade plus tardif, d’où un pronostic moins favorable. La surveillance de ces zones reste importante quel que soit le phototype.

Voir aussi : Mélanome malin — Traitement du mélanome — Grains de beauté

Références scientifiques

1. INCa. Épidémiologie des cancers cutanés. Institut national du cancer, 2023. e-cancer.fr
2. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al. Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure. Eur J Cancer. 2005;41(1):45-60. PubMed 15617990
3. Grange F. Épidémiologie du mélanome cutané : données françaises et perspectives. Ann Dermatol Venereol. 2014;141 Suppl 2:S3-S8. PubMed 25539698
4. Olsen CM, Carroll HJ, Whiteman DC. Estimating the attributable fraction for melanoma: a meta-analysis of pigmentary characteristics and freckling. Int J Cancer. 2010;127(10):2430-2445. PubMed 20162563
5. HAS. Mélanome cutané — détection précoce et prise en charge. Haute Autorité de Santé. has-sante.fr

Mis à jour le 24 avril 2025 par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue, Bordeaux.

Tache sur la peau qui ne part pas : quand s’inquiéter d’un cancer cutané ?
Une tache sur la peau qui ne guérit pas, qui persiste depuis plusieurs semaines ou mois, qui résiste aux traitements habituels ou qui évolue lentement sans cause évidente — c’est l’un des signes d’alerte les plus importants en dermatologie. Si la grande majorité des taches persistantes sont bénignes, certaines correspondent à des lésions précancéreuses ou à des cancers cutanés débutants — kératose actinique, carcinome basocellulaire superficiel, mélanome in situ, maladie de Bowen — dont le diagnostic précoce est décisif pour le pronostic. La règle est simple : toute tache qui dure plus de 3 à 4 semaines sans explication claire mérite un examen dermatologique.

Une tache qui persiste, qui ne guérit pas malgré le traitement, qui saigne ou qui évolue ? Ne tardez pas.
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Sommaire :
Signaux d’alerte — quand une tache devient suspecte |
Kératose actinique |
Carcinome basocellulaire superficiel |
Maladie de Bowen |
Mélanome et lentigo malin |
Taches persistantes bénignes à connaître |
Comment le dermatologue examine une tache suspecte |
Tableau récapitulatif |
Questions fréquentes

💡 Rappel : cet article est centré sur les taches persistantes et suspectes. Pour une vue d’ensemble de toutes les taches cutanées (rouges, blanches, brunes, bleues), voir l’article tache sur la peau : causes et diagnostic.

Signaux d’alerte — quand une tache persistante devient suspecte

Toutes les taches qui ne guérissent pas ne sont pas cancéreuses — mais certains signes doivent conduire à consulter sans délai :

• 🔴 Durée supérieure à 3-4 semaines sans cause identifiable (trauma, allergie connue, infection évidente)
• 🔴 Résistance à un traitement bien conduit — une tache traitée comme un eczéma ou une mycose qui ne répond pas doit faire évoquer un autre diagnostic
• 🔴 Évolution progressive — agrandissement lent, modification de couleur ou de relief
• 🔴 Saignement spontané ou au moindre frottement
• 🔴 Croûte récidivante — qui se reforme après cicatrisation apparente
• 🔴 Surface rugueuse ou kératosique persistante sur une zone exposée au soleil
• 🔴 Tache brune qui change — asymétrie, bords irréguliers, couleurs multiples (règle ABCDE)
• 🔴 Localisation à risque — visage, oreilles, cuir chevelu, lèvres, mains, avant-bras, décolleté (zones chroniquement exposées)

⚠️ Le piège de la cortisone : appliquer de la cortisone sur une tache dont la cause n’est pas établie est une erreur fréquente. Les dermocorticoïdes peuvent masquer temporairement un carcinome basocellulaire superficiel, un lentigo malin ou une maladie de Bowen — tout en laissant la lésion progresser. Ne jamais traiter une tache persistante par cortisone sans diagnostic dermatologique.

Kératose actinique — la lésion précancéreuse la plus fréquente

La kératose actinique est la lésion précancéreuse cutanée la plus répandue. Elle est directement causée par l’accumulation d’expositions solaires au fil des années — c’est une marque du soleil sur la peau qui s’est transformée.

Aspect clinique

La kératose actinique se présente comme une tache rouge ou rosée, à surface rugueuse et kératosique — on la sent souvent mieux qu’on ne la voit, en passant le doigt dessus. Elle peut être unique ou multiple. Elle siège sur les zones chroniquement exposées : visage (front, tempes, nez, lèvre inférieure), oreilles, cuir chevelu des chauves, mains, avant-bras, décolleté. Elle peut former une corne cutanée.

Pourquoi elle ne « part pas »

La kératose actinique est liée à une mutation des kératinocytes par les UV — elle ne régresse pas spontanément et ne disparaît pas avec une crème hydratante. Elle peut rester stable des années ou évoluer en carcinome spinocellulaire invasif dans environ 5 à 10 % des cas. Le risque est d’autant plus élevé que les lésions sont nombreuses.

À qui s’adresser

Le dermatologue confirme le diagnostic à la dermoscopie et propose un traitement : cryothérapie (azote liquide), imiquimod (Aldara®), 5-fluorouracile (Efudix®), ou photodynamique pour les lésions multiples. L’objectif est d’éliminer les cellules mutées avant qu’elles ne deviennent invasives.

Tache rugueuse persistante sur le visage ou les mains après des années de soleil ? Faites vérifier sans attendre :
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Carcinome basocellulaire superficiel — le cancer qui ressemble à une tache

Le carcinome basocellulaire est le cancer de la peau le plus fréquent. Sa forme superficielle est celle qui ressemble le plus à une simple tache bénigne — et qui est donc le plus souvent méconnue pendant des mois ou des années.

Aspect clinique de la forme superficielle

Le carcinome basocellulaire superficiel se présente comme une plaque rosée ou rouge, légèrement squameuse, à bords finement perlés — une sorte de liseré translucide en périphérie visible à la loupe ou en dermoscopie. Il est souvent pris pour un eczéma, un psoriasis localisé ou une mycose. Il siège de préférence sur le tronc, les épaules et les membres, mais peut aussi toucher le visage.

Ce qui doit alerter

• Tache rosée du tronc résistant à la cortisone et aux antifongiques
• Plaque qui s’étend très lentement sur des mois
• Bord qui semble légèrement surélevé ou perlé à la périphérie
• Saignement ponctuel au frottement
• Croûte récidivante au centre de la lésion

Pronostic et traitement

Le carcinome basocellulaire est un cancer localement invasif mais à très faible risque métastatique lorsqu’il est traité à temps. Il ne guérit pas seul — sans traitement il s’étend progressivement en profondeur et en superficie. Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale avec marges de sécurité, la cryothérapie pour les formes très superficielles, l’imiquimod, ou la chirurgie de Mohs pour les localisations difficiles (nez, oreilles, paupières).

Maladie de Bowen — carcinome in situ épidermoïde

La maladie de Bowen est un carcinome épidermoïde in situ — c’est-à-dire un cancer limité à l’épiderme, qui n’a pas encore envahi le derme. Elle peut rester au stade in situ pendant des années avant de devenir invasive.

Aspect clinique

Elle se présente comme une plaque rouge ou rosée, bien délimitée, squameuse ou croûteuse, à croissance lente. Elle peut ressembler à un psoriasis localisé, à un eczéma nummulaire ou à une dermatophytie — d’où son surnom de « psoriasis qui ne guérit pas ». Elle siège souvent sur les membres inférieurs chez la femme, sur le visage et les zones exposées chez les deux sexes.

Ce qui doit alerter

• Plaque squameuse isolée, unique, stable dans sa forme mais persistante
• Résistance à plusieurs lignes de traitement (cortisone, antifongiques)
• Surface irrégulière, parfois érodée ou saignante au centre

Le traitement repose sur l’exérèse, la cryothérapie, le 5-fluorouracile ou la photothérapie dynamique selon l’étendue.

Mélanome et lentigo malin — quand la tache brune devient dangereuse

Le mélanome est le cancer de la peau le plus grave — sa mortalité est liée à sa capacité à métastaser. Diagnostiqué précocement (stade fin, indice de Breslow < 1 mm), il est guérissable dans plus de 90 % des cas par simple exérèse. Diagnostiqué tardivement, son pronostic est sombre.

Le lentigo malin — mélanome à croissance lente du visage

Le lentigo malin (ou mélanome de Dubreuilh) est une forme particulièrement trompeuse : il se présente comme une grande tache brune irrégulière du visage, siégeant sur une peau âgée et très exposée au soleil (joues, tempes, nez). Il évolue en tache plane pendant des années — parfois une décennie — avant de se transformer en mélanome invasif. Il est fréquemment confondu avec un lentigo solaire bénin ou une kératose séborrhéique.

Les critères ABCDE appliqués aux taches persistantes

→ Voir l’article complet : grain de beauté qui change — comment reconnaître un mélanome.

Tache brune ancienne qui a changé, grande tache irrégulière sur le visage ? Chaque semaine compte pour le pronostic d’un mélanome :
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Taches persistantes bénignes — ne pas confondre avec un cancer

Toutes les taches qui ne partent pas ne sont pas cancéreuses. Voici les principales taches persistantes bénignes qui peuvent inquiéter à tort :

• Kératose séborrhéique — plaque brune rugueuse, mate, d’aspect « posé sur la peau », très fréquente après 50 ans. Bénigne mais peut mimer un mélanome ou un carcinome basocellulaire pigmenté — la dermoscopie tranche.
• Lentigo solaire — tache brune plane, nette, sur zones exposées. Bénigne mais à surveiller sur le visage (lentigo malin possible).
• Dermatofibrome — nodule brun-rosé ferme, dépression centrale au pincement. Bénin.
• Eczéma nummulaire — plaque ronde rouge squameuse, très prurigineuse. Peut mimer une maladie de Bowen — répond aux dermocorticoïdes.
• Psoriasis en plaque localisé — plaque rouge bien délimitée à squames argentées. Peut ressembler à un carcinome basocellulaire superficiel — la dermoscopie et la réponse au traitement orientent.
• Tinea incognita — mycose cutanée modifiée par application préalable de cortisone, perdant ses caractéristiques habituelles. Tache persistante qui s’étend malgré le traitement corticoïde.
• Granulome annulaire — anneau de papules rosées confluentes, souvent sur le dos des mains. Évolue spontanément en mois à années.

Comment le dermatologue examine une tache persistante suspecte

Face à une tache qui ne guérit pas, le dermatologue dispose d’une démarche structurée :

La dermoscopie

La dermoscopie permet d’examiner les structures internes de la lésion inaccessibles à l’œil nu — réseaux vasculaires, structures pigmentaires, kératine — et de distinguer une kératose séborrhéique d’un mélanome, ou un carcinome basocellulaire d’un eczéma, avec une précision bien supérieure à l’examen clinique seul.

La vitropression

Appuyer un verre transparent sur la lésion : si la rougeur s’efface, il s’agit d’un érythème (dilatation vasculaire). Si elle ne s’efface pas, il s’agit d’un purpura (hémorragie cutanée) ou d’un pigment non vasculaire.

La biopsie cutanée

C’est le seul examen permettant un diagnostic de certitude. Le dermatologue prélève sous anesthésie locale un fragment de la lésion, analysé en anatomopathologie. Elle est indiquée pour toute lésion suspecte ne pouvant être diagnostiquée cliniquement et dermoscopiquement avec certitude.

⚠️ Une téléconsultation avec photo de bonne qualité est un excellent premier filtre — elle permet souvent d’orienter rapidement le diagnostic et de déclencher une consultation physique urgente si nécessaire. Elle ne remplace pas l’examen dermoscopique pour les lésions suspectes.

Tableau récapitulatif — taches persistantes suspectes vs bénignes

Questions fréquentes

J’ai une tache rouge sur le tronc depuis 6 mois qui ne répond pas à la cortisone — que faire ?
Une tache persistante résistant aux dermocorticoïdes est un signal d’alarme important. Les diagnostics à ne pas manquer dans ce contexte sont le carcinome basocellulaire superficiel et la maladie de Bowen — deux cancers cutanés qui ressemblent à de l’eczéma ou du psoriasis localisé et qui ne répondent évidemment pas à la cortisone. Une consultation dermatologique avec dermoscopie — et si nécessaire biopsie — est indispensable. Ne continuez pas à appliquer de la cortisone sur une tache dont la cause n’est pas établie.

Comment distinguer une kératose actinique d’une kératose séborrhéique ?
Les deux sont des taches rugueuses qui persistent mais leur signification est très différente. La kératose séborrhéique est bénigne — brune-noire, mate, d’aspect « posé sur la peau », indolore. La kératose actinique est précancéreuse — rosée ou rouge, rugueuse au toucher, sur peau exposée, parfois sensible ou légèrement douloureuse. La dermoscopie permet au dermatologue de les distinguer avec fiabilité — en cas de doute, une biopsie tranche définitivement.

J’ai une grande tache brune sur la joue qui s’étend lentement depuis des années — est-ce grave ?
Une grande tache brune irrégulière à extension lente sur le visage d’une personne de plus de 50 ans doit faire évoquer un lentigo malin — forme débutante de mélanome. Il peut ressembler à un lentigo solaire bénin ou à une kératose séborrhéique pendant des années. La dermoscopie — et souvent la biopsie — sont indispensables pour le distinguer. Plus le diagnostic est posé tôt, plus le traitement est simple et le pronostic excellent.

Une tache qui saigne au rasage ou au frottement — doit-on s’inquiéter ?
Oui. Un saignement spontané ou au moindre contact sur une tache cutanée est un signe d’alarme — il peut indiquer un carcinome basocellulaire, un mélanome ulcéré ou une kératose actinique évoluée. Consultez un dermatologue sans délai, même si la lésion semble petite ou ancienne.

Peut-on faire diagnostiquer une tache suspecte en téléconsultation ?
La téléconsultation avec photos de bonne qualité (lumière naturelle, plusieurs angles, plan rapproché avec une pièce de monnaie pour l’échelle) permet souvent au dermatologue d’orienter le diagnostic et de décider si une consultation physique urgente est nécessaire. Pour les lésions évocatrices de cancer cutané, la dermoscopie en cabinet reste indispensable — mais la téléconsultation permet d’accélérer la prise en charge et d’éviter des semaines d’attente inutiles.

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Traitement du mélanome

1/ Traitement du mélanome de la peau sans métastase

Recommandations de la conférence de consensus de 2016

A/ Les marges d’exérèse de la tumeur initiale (melanome).

Marges d’exérèse selon l’épaisseur de Breslow :

Mélanome in situ = 0,5 cm

0-1 mm = 1 cm

1,01-2 mm = 1-2 cm

2 mm = 2 cm

Mélanome de Dubreuilh non invasif : Marge de 1 cm recommandée. En cas d’impossibilité, une marge de 0,5 cm est acceptable (nécessité dun contrôle histologique strict des berges )

B/ Mélanome supérieur à 1mm voire supérieur à 0.8mm ulcéré : recherche du ganglion sentinelle lors de la reprise élargie.

Il s’agit de la recherche d’un premier ganglion atteint par la maladie en injectant peu de temps après la chirurgie un produit radioactif visible au scanner et à la scintigraphie.

L’injection de la substance radioactive se fait quelques heures avant l’intervention chirurgicale.
Le produit  est absorbé par les vaisseaux lymphatiques et circule jusqu’aux premiers ganglions (le ou les ganglions sentinelles) en amont
du mélanome.
Lorsque le produit utilisé est une substance radioactive, le ou les ganglions sont localisés grâce à une scintigraphie effectuée par un médecin nucléaire avant l’intervention et à une sonde peropératoire utilisée par le chirurgien pendant l’opération.
Le ou les ganglions sentinelles alors repérés, le chirurgien les retire en faisant une petite incision au-dessus d’eux sous anesthésie générale. Le plus souvent, cette incision n’est pas réalisée au même endroit que celle de l’exérèse de la tumeur. Il y a donc deux cicatrices.
Lors de cette opération, un à trois ganglions lymphatiques sont  habituellement enlevés.

La recherche du ganglion sentinelle n’est pas recommandée systématiquement chez un patient ne présentant pas de ganglion cliniquement décelable. Elle peut être proposée à un patient présentant un mélanome de + de 1 mm d épaisseur ou ulcéré. Il faut faire un scanner TAP et cérébral avec injection et coupes ganglionnaires avant.

Mais cette recherche peut aussi être proposée en cas de tumeurs de moindre épaisseur (ex: 0.8 mm ulcéré). Cela est discuté en Réunion de Consultation Pluridiciplinaire

En cas de ganglion sentinelle positif, on peut envisager un traitement adjuvant (voir plus loin) pendant 1 an afin de diminuer le risque de rechute :
• immunothérapie anti-PD-1 intraveineuse
• OU, pour les patients porteurs d’un mélanome muté BRAF V600, thérapie ciblée anti-BRAF/MEK orale.
NB, la présence d’une micrométastase au ganglion sentinelle n’implique plus la réalisation d’un curage ganglionnaire dans l’immense majorité des cas (preuve de l’absence de bénéfice thérapeutique).

En cas de ganglion sentinelle négatif, pour les mélanomes épais considérés comme à haut risque de rechute (à partir de T3b soit Breslow > 2 mm ulcéré), le patient peut être
éligible à un essai clinique adjuvant (anti-PD-1 vs placebo pendant 1 an).

C/ Le bilan initial.

– Examen clinique : ensemble du tégument, palpation des aires ganglionnaires, recherche d’hépato-splénomégalie

– Examens paracliniques :

• Lors de l’évaluation diagnostique initiale des stades IIA et IIB

– Examen clinique complet, notamment de tout le tégument et des aires ganglionnaires.

– Échographie ganglionnaire de l’aire de drainage.

• Lors de l’évaluation diagnostique initiale des stades IIC et IIIA

– Examen clinique complet, notamment de tout le tégument et des aires ganglionnaires.

– Échographie ganglionnaire de l’aire de drainage stade IIC.

En option mais mieux : examen d’imagerie par scanner cérébral et thoracoabdomino-pelvien injecté avec coupes ganglionnaires

TDM, notamment si la technique du ganglion sentinelle est proposée en stade IIC ou avant curage en stade IIIA.

D/ Le traitement adjuvant.

Le traitement adjuvant a pour but de prévenir la rechute après la chirurgie dans le mélanome sans métastases. Cependant, la surveillance sans traitement adjuvant est une option. Le traitement adjuvant peut etre immunothérapie ou par thérapie ciblée (voir plus loin). Il est discuté en consultation hospitalière. Il est indiqué en cas de ganglion sentinelle positif (voir plus haut) ou de mélanome à haut risque de récidive

2/ Mélanome avec métastases

En cas de métastases, la prise en charge est uniquement hospitalière, après discussion en Réunion de Consultation Pluridisciplinaire

Deux classes de thérapies sont disponibles depuis 2010 pour le traitement du mélanome avec métastase :

l’immunothérapie

on agit directement sur le système immunitaire en le stimulant : anti-CTLA-4, anti-PD-1/anti-PD-L1…

ils sont administrés par voie IV

ce traitement consiste à booster le système immunitaire en renforcant les lyphocytes tueurs de cellules cancereuses

L’immunothérapie a une efficacité clinique souvent remarquable sur le mélanome métastatique, par contre il existe des effets secondaires immunologiques qui peuvent parfois être importants.

Une video de 5′ pour mieux comprendre l’immunotherapie dans le melanome https://t.co/k5EiD0hJGb

— Dermatologue (@Dermatologue1) 25 Septembre 2015

L’étude KEYNOTE-716, comparant le pembrolizumab à un placebo, montrent un risque de récidive avec métastase à distance ou de décès réduit de 36 % par rapport à ceux ayant reçu le placebo

et

les thérapies ciblées

elles consistent à attaquer directement les cellules cancéreuses, par voie orale ou IV avec les inhibiteurs de mutations BRAF et de MEK, il s’agit des anti-BRAF (encorafenib) et anti-MEK (binimetinib).

3/ Surveillance du mélanome

Suivi des mélanomes stades IA (T1a) et IB (T1b et T2a)

– Un suivi clinique complet (notamment de tout le tégument et des aires ganglionnaires) seul avec 2 visites par an pendant 3 ans, puis annuel à vie.

– Auto – dépistage d’un nouveau mélanome et à l’autodétection d’une récidive.

– Un rappel des conseils de photo protection.

Suivi des mélanomes de stades IIA (moins de 2mm avec ulcération) et IIB

– Un suivi clinique complet, notamment de tout le tégument et des aires ganglionnaires avec 2 à 4 visites par an pendant 3 ans, puis annuel à vie.

– Autodépistage d’un nouveau mélanome et autodétection d’une récidive. – Le rappel des conseils de photo protection

– Une échographie ganglionnaire de l’aire de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans. Il n’y a pas d’indication à une autre imagerie en l’absence de point d’appel clinique.

Référence :

Conférence de consensus européenne sur le traitement du mélanome, actualisée en 2016

En savoir plus sur le traitement des cancers de la peau

Traitement du carcinome basocellulaire
Nous avons vu dans l’article consacré au baso qu’existaient plusieurs types de lésions, que le dermatologue objectivait au moyen d’une biopsie

Determiner la gravité du baso

La gravité du baso devra être déterminée pour décider du traitement en fonction de plusieurs éléments:

Histologie (l’analyse de la biopsie de peau)

La gravité s’accroît du type superficiel et nodulaire pour finir au type sclérodermiforme et térébrant, les plus graves.

Lorsque la biopsie répond qu’il s’agit d’une tumeur mixte mêlant plusieurs sous types histologiques, le sous-type de la composante de plus mauvais pronostic sera retenu.

La localisation de la tumeur

on peut distinguer les

zones à bas risque

tronc et membres

les zones à risque intermédiaire

front, joue, menton, cuir chevelu et cou

et les zones à haut risque

nez et zones peri-orificielles de la tete (baso autour de l’oeil, de la bouche, de l’oreille… )

La taille de la tumeur

zones à haut risque

nez et zones peri-orificielles de la tete (baso autour de l’oeil, de la bouche, de l’oreille… ) : diamètre supérieur à 1 cm,

zones à bas risque ou risque intermédiaire,

diamètre supérieur à 2 cm.

La récidive d’une tumeur déjà traitée

La récidive aggrave le pronostic pour plusieurs raisons : probable forme histologique agressive, difficulté de savoir où sont les cellules malignes qui restent dans la peau en cas de greffe de peau ou de lambeau de reconstruction lors du 1er traitement…

Comment on soigne un baso?

Chirurgie

Le meilleur traitement des carcinomes basocellulaire (traitement de premiere intention) est le plus souvent la chirurgie avec envoi au laboratoire pour analyse afin de controler le type de cancer basocellulaire dont il sagit et être sûr que tout a été enlevé avec une marge de peau saine.

En savoir plus sur la chirurgie du baso : comment on se fait enlever un baso

En cas d’impossibilité de réaliser la chirurgie, on peut utiliser par exemple

l’azote liquide selon la technique de la cryochirurgie,

La cryochirurgie utilise la congélation pour détruire le bassocellulaire. Cependant, on ne brûle que ce qu’on voit et croit être un basocellulaire, donc c’est une technique aveugle, sans contrôle histologique permettant de vérifier que tout a été détruit. Cette technique peut cependant donner de bons résultats dans le traitement des basos de petite taille de la tête chez les personnes âgées. Elle est déconseillée pour les basocellulaires infiltrants ou sclérodermiformes car ces lésions sont très difficiles à circonscrire cliniquement. Les taux de récidive de la littérature médicale varient entre 3 et 16% à 5 ans, mais la grande hétérogénéité de ces taux de récidives sont le signe qu’ils dépendent de l’opérateur et de la sélection des indications.

La cicatrisation de la bulle de brulure est obtenue en 1 à 2 mois avec des pansements et il persiste souvent une cicatrice blanche sur la zone brulée.

Basos superficiels

Les basocellulaires superficiels peuvent bénéficier de deux autres thérapies :

• l’imiquimod en creme, (Aldara®)

L’Imiquimod est une molécule immunomodulatrice qui induit la synthèse de cytokines (interféron) intervenant dans la régulation de l’immunité à médiation cellulaire. Ce traitement utilisé en sachets de gel à appliquer sur la peau une fois par jour, 5 jours par semaines pendant 6 semaines est commercialisé en France pour le traitement des basos superficiels de petites tailles.

Le taux de réponse complète est d’environ 70% à 12 semaines.

Les résultats esthétiques sont intéressants malgré une irritation, parfois importante (rougeurs et plaies sur la zone d’application).

Ce traitement est indiqué chez des patients motivés réticents à la chirurgie et qui pourront être suivis régulièrement.

• la photothérapie dynamique…

Voir l’article consacré à la Phototherapie dynamique

Le medecin classe les basocellulaires en trois groupes pronostiques en fonction du risque de récidive, afin de guider son attitude thérapeutique:

Basocellulaire de bon pronostic :

– Baso cellulaire superficiel
– Baso cellulaire nodulaire primaire :

De moins de 1 cm sur une zone à risque intermédiaire de récidive (cuir chevelu, front, joue, menton et cou)

De 1 à 2 cm sur une zone à bas risque de récidive (tronc et membres)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 3-4 mm /

Traitement de 2nde intention :

radiothérapie, cryochirurgie, imiquimod pour le basocellulaire superficiel de petite taille

Basocellulaire de pronostic intermédiaire :

– Récidive de basocellulaire superficiel
– Basocellulaire nodulaire :

De moins de 1 cm sur une zone à haut risque de récidive (nez et zones péri orificielles)

De 1 à 2 cm sur une zone à risque intermédiaire de récidive (cuir chevelu, front, joue, menton et cou)

De plus de 2 cm sur une zone à bas risque de récidive (tronc et membres)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 4 mm minimum (necessité parfois d’une chirurgie extemporanée ou en 2 temps) /

2nde intention :

radiothérapie, cryochirurgie

Basocellulaire de mauvais pronostic :

– clinique : basocellulaire sclérodermiforme ou mal limité

– histologique : basocellulaire sclérodermiforme, infiltrant

– Récidive de basocellulaire nodulaire ou basocellulaire nodulaire de plus de 1 cm siégeant sur une zone à haut risque de récidive (nez et zones péri-orificielles)

=> Traitement de 1ere intention :

chirurgie avec marge de peau saine de 5 mm minimum (necessité parfois d’une chirurgie extemporanée ou en 2 temps) /

2nde intention : radiothérapie

Cependant, malgré les différences d’agressivité locale de ces formes histologiques, les basocellulaires ne métastasent quasiment jamais.

Les objectifs du traitement sont donc avant tout une efficacité, mais aussi, un résultat esthétique convenable, et un confort optimal pour le patient.

Le vismodegib, un nouveau traitement du basocellulaire

Le vismodegib (Erivedge*) est un inhibiteur de la voie de signalisation Hedgehog qui, dans le basocellulaire, devient anormalement active dans plus de 90 % des cas.

Une AMM (autorisation de mise sur le marché) conditionnelle a été octroyée à ERIVEDGE* (vismodegib), de prescription initiale hospitalière mais disponible en ville depuis 2015, en prise par voie orale (1/j pendant un mois), sur l’appui d’une étude parue en 2012 concernant notamment des basocellulaires avancés, prenant comme critere d’efficacité l’absence de progression de la maladie par rapport à l’inclusion et au moins un des critères suivants :

• réduction de la taille des lésions cibles < ou = 30 %, mesurées par imagerie (TDM ou IRM),
• réduction de la taille de la partie externe visible des lésions cibles < ou= 30 %, appréciée sur photographies ± biopsie,
• disparition complète des ulcérations de toutes les lésions cibles, appréciée sur photographies.

43 % des patients ayant une maladie localement avancée ont obtenu une réponse objective au traitement selon ces criteres.

Il est donc indiqué chez l’adulte (et la femme non enceinte) dans les cas de :

• carcinome basocellulaire métastatique symptomatique,
• carcinome basocellulaire localement avancé pour lequel la chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas appropriées

Accessoirement, il peut etre exceptionnellement proposé pour réduire le volume tumoral d’un basocellulaire de grande taille avant chirurgie après discussion en Réunion de Consultation Pluri disciplinaire. En effet la Commission de Transparence a émis un avis en 2013 : « Le principal intérêt d’une thérapeutique médicamenteuse au stade localement avancé du CBC est de réduire le volume tumoral afin de permettre au patient un accès à la chirurgie, elle seule, pouvant avoir un objectif curatif. Cet aspect n’a pas fait l’objet d’une évaluation dans l’étude pivot du vismodégib. »

Surveillance du baso après traitement

Il convient ensuite d’effectuer une surveillance régulière

• selon le rythme recommandé par le médecin

Ce suivi régulier peut être tous les 3 à 6 mois pour les patients à risque (basocellulaires multiples, immunodépression sous-jacente, génodermatose…) et tous les ans pour les autres pendant 5 ans au moins, et, au mieux, à vie.

• afin d’éviter toute récidive et de surveiller le reste de la peau

Cette surveillance a donc pour but, non seulement, de

détecter une récidive,

En effet, les récidives des basos (estimées à 10% des cas environ) sont constatées à 3 ans pour 2/3 des patients et à 5 ans pour 20% des patients. Un suivi prolongé est donc nécessaire et donc idéalement à vie…

mais aussi de rechercher une nouvelle lésion :

ce risque est évalué de 30 à 45 % à 5 ans et il est par la suite proportionnel au nombre de lésions déjà traitées.

Traitement et surveillance tirés des recommandations de 2004

Nouveaux traitements du basocellulaire : les thérapies ciblées

Les basocellulaires inopérables ou les rares formes métastatiques de baso peuvent bénéficier d’inhibiteurs de la voie Hedghog, (notamment le vismodegib par voie orale) ou d’inhibiteurs de l’EGF par voie veineuse.

Opération du carcinome spinocellulaire : chirurgie, marges et techniques

Le carcinome épidermoïde (ou spinocellulaire) se traite en premier lieu par la chirurgie. L’objectif est d’enlever la tumeur en totalité avec des marges de peau saine suffisantes — c’est ce qu’on appelle les marges d’exérèse. Cette page explique comment se déroule l’opération, quelles marges sont recommandées et quelles techniques permettent de vérifier que tout a été retiré.

Carcinome épidermoïde ou lésion suspecte ? Consultez le Dr Rousseau, dermatologue, en téléconsultation :
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Comment se déroule l’opération ?

L’opération du spinocellulaire a le plus souvent lieu au cabinet du dermatologue, sous anesthésie locale, en ambulatoire. Le dermatologue retire la tumeur avec une marge de peau saine tout autour (exérèse), puis referme la plaie par suture directe. La durée de l’intervention est généralement de 20 à 45 minutes.

Dans certains cas, la taille de la tumeur ou sa localisation (nez, paupière, oreille) nécessite un geste de reconstruction plastique — lambeau ou greffe de peau. Ces interventions se réalisent alors au bloc opératoire, parfois sous anesthésie générale.

💡 Pourquoi la chirurgie en premier ? Elle permet d’analyser la pièce opératoire au laboratoire pour vérifier que tout le carcinome a été retiré avec des marges saines. Les autres traitements (radiothérapie, laser) ne permettent pas cette vérification histologique.

Les marges d’exérèse — ce qu’on enlève autour de la tumeur

La marge d’exérèse désigne la zone de peau saine enlevée tout autour de la tumeur visible. Elle est indispensable car les cellules cancéreuses peuvent s’étendre au-delà de ce que l’œil perçoit. Les marges recommandées dépendent du pronostic de la tumeur :

Quand les marges préconisées ne sont pas réalisables d’emblée — présence d’une structure noble à proximité (nez, œil, oreille) ou reconstruction nécessaire — un examen histologique est indispensable avant la reconstruction. Trois techniques permettent ce contrôle.

Les 3 techniques de contrôle histologique

La chirurgie de Mohs — pour qui ?

La chirurgie de Mohs est venue des États-Unis et représente la technique la plus précise de contrôle des marges. Elle est particulièrement indiquée pour les tumeurs :

• De mauvais pronostic (grande taille, mal différenciées, récidivantes)
• Situées dans des zones où épargner le tissu sain est crucial : nez, paupières, lèvres, oreilles
• Chez les patients immunodéprimés (transplantés, VIH)

En France, la chirurgie de Mohs reste limitée à quelques services hospitaliers spécialisés.

Que se passe-t-il si tout n’a pas été enlevé ?

⚠️ Exérèse incomplète — que faire ? En cas de marges envahies confirmées par l’histologie, la recommandation est une reprise chirurgicale immédiate. Si une nouvelle opération n’est pas réalisable (état général, localisation), la radiothérapie sera discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). La chimiothérapie ou les thérapies ciblées (cétuximab) sont réservées aux formes avancées ou métastatiques.

Après l’opération — suivi nécessaire

Le carcinome épidermoïde cutané peut récidiver localement ou donner des métastases ganglionnaires ou à distance, notamment pour les formes de mauvais pronostic. Un suivi dermatologique régulier est indispensable :

• Examen clinique de la cicatrice et palpation des ganglions régionaux
• Bilan d’imagerie (échographie ganglionnaire, scanner) en fonction du stade initial
• Fréquence du suivi définie par le dermatologue selon le pronostic — en général tous les 3 à 6 mois les 2 premières années, puis annuellement
• Surveillance des autres zones exposées au soleil — risque de second carcinome

Sources

• Société Française de Dermatologie — recommandations carcinome épidermoïde
• Haute Autorité de Santé — has-sante.fr
• Squamous cell carcinoma surgical margins — PubMed

Questions fréquentes sur l’opération du spinocellulaire

L’opération d’un spinocellulaire est-elle douloureuse ?

Non — l’intervention se déroule sous anesthésie locale et est indolore pendant le geste. L’injection de l’anesthésique local provoque une légère brûlure de quelques secondes. Dans les heures suivantes, des douleurs modérées ou des tiraillements sont possibles, bien contrôlés par du paracétamol. La gêne postopératoire est en général très supportable et ne justifie pas d’arrêt de travail dans la majorité des cas.

Combien de temps dure la cicatrisation après exérèse d’un spinocellulaire ?

Pour une exérèse simple avec suture directe au cabinet, la cicatrisation cutanée prend 10 à 15 jours. Les fils sont retirés entre J10 et J15 selon la zone. La cicatrice définitive met ensuite 6 à 18 mois à s’estomper. Pour les reconstructions par lambeau ou greffe, la cicatrisation est plus longue — le dermatologue ou chirurgien précisera les délais selon le geste réalisé.

Peut-on éviter la chirurgie pour un spinocellulaire ?

Dans la majorité des cas, non — la chirurgie reste le traitement de référence car elle est la seule à permettre une analyse histologique des marges et donc une certitude d’exérèse complète. Des alternatives existent dans des cas très particuliers : radiothérapie pour les patients inopérables ou refusant la chirurgie, laser CO2 pour des lésions très superficielles sélectionnées. Ces alternatives exposent à un risque de récidive plus élevé et à l’impossibilité de vérifier que tout a été retiré. La décision se prend en concertation pluridisciplinaire.

Pourquoi opère-t-on parfois en deux temps ?

La chirurgie en deux temps est souvent préférée quand une reconstruction complexe (lambeau, greffe) est nécessaire et qu’on ne veut pas la réaliser avant d’avoir la certitude que les marges sont saines. Le premier temps consiste à enlever la tumeur et à laisser la plaie en cicatrisation avec un pansement. L’analyse en laboratoire (en paraffine) prend 1 à 2 semaines. Si les marges sont saines, la reconstruction est réalisée dans un second temps. Cette approche donne une analyse histologique de meilleure qualité que l’examen extemporané.

Voir aussi : Traitements du carcinome épidermoïde / Carcinome spinocellulaire — présentation / Carcinome basocellulaire / Kératose actinique

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Maladie de Bowen : carcinome épidermoïde in situ — diagnostic et traitement

La maladie de Bowen est un carcinome épidermoïde in situ — un cancer de la peau strictement limité à l’épiderme, sans franchissement de la membrane basale. À ce stade, il ne métastase pas, mais sans traitement il peut évoluer vers un carcinome invasif. Le diagnostic et le traitement précoce sont curatifs dans la grande majorité des cas.

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Consulter rapidement un dermatologue — la maladie de Bowen est souvent méconnue plusieurs mois avant le diagnostic.

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Sommaire :
Signes cliniques |
Formes cliniques |
Causes et facteurs de risque |
Diagnostic |
Traitement |
Questions fréquentes

Signes cliniques

La présentation typique est une plaque rouge, bien délimitée, légèrement surélevée, parfois croûteuse ou squameuse, à surface irrégulière. Elle est indolore, d’évolution très lente sur des mois à des années, et résiste aux crèmes courantes — ce dernier point est souvent le signe d’alerte qui pousse à consulter.

Localisation la plus fréquente : jambe de la femme (forme classique), zones photoexposées en général.

Formes cliniques — présentations trompeuses

Causes et facteurs de risque

Diagnostic

Dermoscopie

La dermoscopie est l’examen de première intention. Signes caractéristiques :

— Vaisseaux glomérulaires (en points) disposés en agrégats — le plus évocateur
— Vaisseaux organisés en lignes dans les formes étendues
— Squames de surface
— Dans les formes pigmentées : vaisseaux en lignes entourés de pigment brun

Biopsie cutanée

Indiquée en cas de doute diagnostique clinique ou dermoscopique, et systématiquement avant tout traitement destructif pour confirmer l’absence d’invasion dermique (carcinome in situ vs carcinome invasif). La biopsie confirme la dysplasie épidermique sur toute l’épaisseur de l’épiderme avec respect de la membrane basale.

Diagnostic différentiel principal : psoriasis en plaque (squames épaisses argentées, dermoscopie différente), eczéma nummulaire (prurigineux, répond aux dermocorticoïdes), kératose actinique (plus fine, rugueuse, photoexposée), mélanome in situ pour les formes pigmentées.

Traitement

Le traitement est curatif à ce stade in situ. Le choix dépend de la taille, la localisation et l’état général du patient. Plusieurs options ont fait l’objet d’une revue Cochrane (Cochrane CD007281).

Surveillance après traitement : suivi clinique régulier pour détecter une récidive locale ou l’apparition de nouvelles lésions — en particulier chez les patients à risque (immunodéprimés, arsenicisme, exposition solaire cumulée importante).

Questions fréquentes

La maladie de Bowen est-elle un cancer dangereux ?

À son stade actuel — in situ — elle ne métastase pas. Traitée correctement, la guérison est la règle. Sans traitement, elle peut évoluer en carcinome épidermoïde invasif en quelques années, qui lui peut être agressif localement et métastaser dans environ 2 % des cas. L’enjeu est donc de la diagnostiquer et traiter avant cette évolution.

Comment distinguer la maladie de Bowen d’un eczéma ou d’un psoriasis ?

Trois éléments orientent : l’absence de réponse aux dermocorticoïdes après plusieurs semaines (une plaque d’eczéma ou de psoriasis répond au traitement), les bords très nets et réguliers de la lésion de Bowen, et l’aspect dermoscopique avec vaisseaux glomérulaires. En cas de doute persistant, la biopsie tranche définitivement — c’est toujours la bonne décision face à une lésion qui résiste aux traitements habituels.

La maladie de Bowen génitale est-elle contagieuse ?

Les formes génitales (verge, vulve, région anale) sont associées au HPV16 — virus sexuellement transmissible. Le partenaire doit être informé et bénéficier d’un examen par un dermatologue ou gynécologue. La vaccination anti-HPV chez les personnes non encore exposées reste protectrice contre les souches oncogènes.

Peut-on récidiver après traitement de la maladie de Bowen ?

Oui — le taux de récidive locale varie selon le traitement : il est plus faible après exérèse chirurgicale avec marges saines qu’après traitements topiques ou destructifs. De nouvelles lésions peuvent également apparaître à distance chez les patients à risque (immunodéprimés, arsenicisme). Une surveillance annuelle est recommandée.

Voir aussi :
Cancers de la peau |
Carcinome basocellulaire |
Condylomes et HPV |
Photothérapie dynamique |
Tache rouge des organes génitaux

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Mis à jour le 30 avril 2026 par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue.

Mis à jour le 30 avril 2026 par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue.

LES LYMPHOMES CUTANES

 Pr Marie BEYLOT-BARRY

Service de Dermatologie, Hôpital du Haut-Lévêque à Pessac marie.beylot-barry@chu-bordeaux.fr

Investigateur principal du

REGISTRE AQUITAIN DES LYMPHOMES CUTANES

1/ Que retenir de la nouvelle classification des lymphomes cutanés ?

Pr Marie Beylot-Barry :

Ces dernières années ont été marquées par le travail du groupe des lymphomes cutanés de lEORTC qui a permis de mettre au point la classification des lymphomes cutanés primitifs dont loriginalité est de prendre en compte non seulement leurs particularités anatomo-cliniques mais aussi leur évolutivité et donc leur pronostic. Ainsi, cette classification a un intérêt depuis 2005 intégrée dans la classification internationale de lOMS (Blood 2005).

A côté du groupe bien connu des lymphomes cutanés T épidermotropes (mycosis fongoïde et syndrome de Sézary) qui représente plus de la moitié des lymphomes cutanés, plusieurs entités ont été individualisées parmi les lymphomes non épidermotropes. Ainsi, les lymphoproliférations cutanées T CD30+ constituent, après le mycosis fongoïde, le groupe de plus important (20% des lymphomes cutanés primitifs). Ce spectre comprend les lymphomes cutanés à grandes cellules T CD30+, les papuloses lymphomatoïdes et des formes intermédiaires entre les deux (formes frontières et formes de passage). Les séries publiées depuis leur individualisation ont permis d’établir le bon pronostic des lymphomes cutanés primitifs CD30+ (que les cellules soient anaplasiques, pléomorphes ou immunoblastiques) avec une survie à 5 ans > 90%, les opposant au pronostic défavorable des localisations cutanées secondaires de lymphomes systémiques CD30+ (survie à 5 ans = 24%). Ceci justifie donc, une fois le diagnostic établi, une prise en charge thérapeutique particulière adaptée à leur bon pronostic et à leur évolutivité (régression spontanée possible notamment) et les chimiothérapies agressives n’ont en particulier plus leur place sauf en cas d’ extension extra-cutanée secondaire qui est exceptionnelle.

Devant une lymphoprolifération cutanée CD30+, il faut d’abord s’assurer de son caractère primitif avec un bilan d’extension complet (scanner, biopsie médullaire -sauf pour les papuloses lymphomatoïdes typiques, où elle nest pas systématique) pour éliminer un lymphome systémique CD30+ concomitant où les lésions cutanées ne seraient qu’une manifestation secondaire. Lhistoire clinique permettra aussi déliminer un mycosis fongoïde secondairement transformé en lymphome à grandes cellules CD30+, cette transformation signant un tournant évolutif dans l’histoire du mycosis fongoïde. Enfin, il faut éliminer une immunodépression sous-jacente (VIH, iatrogène) qui aurait pu favoriser l’apparition de cette lymphoprolifération CD30+ et qui pourrait impliquer une prise en charge particulière. Une fois le caractère primitivement cutané et primitivement CD30+ établi et en l’absence d’immunodépression, trois cas de figures sont possibles : il s’agit soit d’un lymphome cutané CD30+ typique (nodules et/ou tumeurs uniques ou multiples), soit d’une papulose lymphomatoïde typique (papules et nodules évoluant par poussées spontanément régressives), soit de formes intermédiaires associant les caractères cliniques et histologiques des deux entités.

• Devant un lymphome cutané primitif CD30+ typique, labstention thérapeutique est possible si lon observe une régression spontanée complète, possible dans ce type de lymphome dans 20% des cas. En labsence de régression, la lésion peut être enlevée chirurgicalement si sa taille et sa localisation le permettent être traitée par radiothérapie. Plus rarement, il s’agit de lésions disséminées, pour lesquelles on peut proposer un traitement par METHOTREXATE (15 à 20 mg IM/ semaine) qui peut obtenir une rémission complète prolongée, voire de lINTERFERON ou du BEXAROTENE. Des irradiations de différentes localisations ont aussi été proposées. Parfois, malgré le traitement entrepris, des récidives cutanées sont observées qui ne sont pas forcément associées à un mauvais pronostic mais qui retentissent sur la qualité de vie.

• Devant une papulose lymphomatoïde typique, un bilan d’extension n’est pas indispensable. Si les lésions sont discrètes et peu symptomatiques, aucun traitement n’est nécessaire, même si les dermocorticoïdes peuvent être ponctuellement utilisés. En cas de lésions plus diffuses et gênantes avec un risque cicatriciel, une photothérapie (PUVAthérapie, UVB) peut être proposée afin d’accélérer la disparition des lésions. Une autre alternative est la CARYOLYSINE en badigeons. Dans des cas résistants, le METHOTREXATE à faibles doses peut être proposé avec un effet durable. L’INTEFERON-alpha a été utilisé très ponctuellement dans cette indication avec un bon résultat immédiat.

• Dans certains cas, le malade peut avoir soit des lésions évoquant cliniquement une papulose lymphomatoïde mais avec une histologie de lymphome CD30+, soit une clinique de lymphome et une histologie de papulose, ce dernier cas étant particulièrement fréquent chez l’ enfant . Dans ces cas frontières, après un bilan d’extension, c’est la clinique qui guide le choix thérapeutique, en tenant compte de l’évolution spontanément régressive de certaines lésions.

Ainsi, la reconnaissance du spectre des lymphoproliférations cutanées CD30+ a été un pas essentiel ces dernières années car elle a permis de définir une attitude peu agressive adaptée à leur bon pronostic. Toutefois, le suivi prolongé de ces malades est nécessaire du fait de la possible association à un lymphome cutané ou systémique pour les papuloses lymphomatoïdes et de l’apparition tardive d’une extension extra-cutanée pour les lymphomes cutanés CD30+ sans que lon ait identifié de marqueur prédictif d’une telle évolution. Ces lymphoproliférations, originales par leur clinique et leur histologie inquiétante, leurs épisodes de régression spontanée et leur bon pronostic offrent un champ de recherche passionnant pour identifier les mécanismes moléculaires intervenant dans leur histoire si particulière.

Dautres entités ont plus récemment été identifiées et doivent être connues, même si elles sont rares, telles que les lymphomes CD8+ agressifs, les lymphomes T à type de panniculites ou encore les proliférations cutanées CD4+/CD56+.

Une revue de ces entités et de leur pronostic est disponible dans le numéro spécial « lymphomes cutanés » des Annales de Dermatologie publié en 2005.

2/ Quelle est la stratégie thérapeutique actuelle pour le mycosis fongoïde et le syndrome de Sézary ?

Pr Marie Beylot-Barry :

Il nexiste quasiment aucune étude prospective randomisée dans ce domaine mais soit des études rétrospectives, soit de petites séries. Le choix thérapeutique sera surtout orienté par le degré de latteinte cutanée (extension et infiltration des lésions).

Lévolution du mycosis fongoïde est lente avec au stade de début une médiane de survie de plus de 25 ans, voire une survie identique à celle de la population normale pour les stades les plus, précoces. La plupart des malades sont vus au stade débutant de plaques peu infiltrées où le traitement doit être peu agressif, avec comme principal objectif la qualité de vie. En effet, des traitements plus lourds (chimiothérapie ou électronthérapie) napportent aucun gain en terme de survie ou de durée de rémission.

· Lorsque les lésions sont peu étendues (< 1O% de la surface corporelle : stade Ia) les dermocorticoïdes de niveau I et les chimiothérapies locales (CARYOLYSINE mais aussi CARMUSTINE, intéressant en cas dintolérance à la CARYOLYSINE), seront utilisées en première intention. En cas de plaques étendues (stade Ib), la CARYOLYSINE et la CARMUSTINE peuvent être utilisées en badigeons corps entier ainsi que la PUVAthérapie qui peut être associée au SORIATANE. Ces traitements permettent dobtenir aux stades de début des taux de réponse comparables de lordre de 80% avec toutefois un taux de récidive important dans les 5 ans ce qui amène à proposer un traitement minimal dentretien.

· Au stades plus avancés (plaques diffuses résistantes aux traitements pré-cités, érythrodermie, tumeurs), il faut alors avoir recours à des traitements généraux : ré-PUVA, électronthérapie corporelle totale pour des plaques infiltrées diffuses sans adénopathies, radiothérapie localisée sur les tumeurs, Interféron alphe (5 et 10 millions d’unités 3 fois/semaine), Méthotrexate (15-25 mg/semaine) ou encore Bexarotène.

Pour le syndrome de Sézary, les traitements permettent le plus souvent des réponses partielles et transitoires. Les principaux traitements sont lassociation CHLORAMINOPHENE-Prednisone ou le METHOTREXATE à faibles doses qui sont en général bien supportés chez les sujets âgés. Lorsquelle est disponible, la photochimiothérapie extra-corporelle (photopherèse) est une alternative intéressante qui est même le traitement de première intention en cas de syndrome de Sézary récent chez un patient non préalablement traité par chimiothérapie. Toutefois, son effet sur la survie na pas été validé par des études prospectives. Elle peut être associée à un traitement par INTERFERON ou par BEXAROTENE. A ce stade, comme pour les mycosis fongoïdes avec tumeurs ou avec une atteinte viscérale, les polychimiothérapies peuvent être essayées en cas déchec mais leur effet est transitoire avec chez ces patients déjà immunodéprimés des complications infectieuses pouvant être à lorigine du décès. A lheure actuelle, des approches thérapeutiques se tournent vers limmunothérapie plus spécifiques (anticorps monoclonaux, protéines de fusion couplant la toxine diphtérique et linterleukine 2…) mais leur place nest pas encore clairement déterminée.

Une revue des traitements disponibles dans les lymphomes cutanés T et une proposition de « guidelines » (validée par les membres du Groupe Français d’Etude des Lymphomes Cutanés) sont disponibles dans le numéro spécial « lymphomes cutanés » des Annales de Dermatologie publié en 2005.

Pour aller plus loin,

Traitement et prise en charge des lymphomes T cutanés

3/ Pourquoi un registre des lymphomes cutanés en Aquitaine ?

Pr Marie Beylot-Barry :

L’incidence des lymphomes cutanés est mal connue en labsence détudes épidémiologiques systématiques et exhaustives mais elle semble augmenter. Ce recueil a pour but de mieux connaître lincidence des lymphomes cutanés en Aquitaine et la répartition entre les différents types. Les principales caractéristiques des lymphomes sont enregistrées et les diagnostics validés au cours de réunions multidisciplinaires trimestrielles. Dautre part, un questionnaire est rempli par le malade concernant les facteurs environnementaux qui pourraient avoir favorisé lapparition du lymphome. La standardisation du recueil des données cliniques parallèlement à celui des prélèvements biologiques, permet une expertise diagnostique et la constitution dune tumorothèque annotée dynamique puisquelle comprend non seulement des données initiales mais aussi évolutives ce qui constitue une source dinformation essentielle pour des études spécifiques de tel ou tel type de lymphomes cutanés.

Questions fréquentes sur les lymphomes cutanés

Qu’est-ce qu’un lymphome cutané ?
Un lymphome cutané est un cancer du système lymphatique se manifestant dans la peau. Le mycosis fongoïde en est la forme la plus fréquente.

Quels sont les signes précoces d’un lymphome cutané ?
Des plaques rouges persistantes, prurigineuses, squameuses, résistant aux traitements classiques de l’eczéma ou du psoriasis doivent alerter.

Comment diagnostique-t-on un lymphome cutané ?
Par biopsie cutanée avec anatomopathologie et immunohistochimie, complétée d’un bilan d’extension (scanner, TEP-scan).

Quel est le traitement d’un lymphome cutané ?
Photothérapie pour les formes précoces, bexarotène ou chimiothérapie pour les formes avancées, dans une prise en charge multidisciplinaire.

Maladie de Paget

La maladie de Paget est une forme de cancer (adénocarcinome) in situ (cantonné à l’épiderme), caractérisé par la prolifération de cellules différentes de kératinocytes épidermiques, les cellules de Paget

On distingue la forme touchant le sein et la forme extra-mammaire

Maladie de Paget mammaire, sur le sein

Femmes entre 50 et 70 ans.

Signes cliniques : un eczema unilatéral du mamelon, extensif et résistant aux crèmes

Au début, lésion croûteuse chronique du mamelon, parfois légèrement suintante.

Extension progressive, prenant l’aspect d’un eczema du mamelon mais dont les bords sont bien limités : le mamelon et l’aréole sont rouges et squameux, surmontant parfois une zone suintante ou discrètement végétante

Puis évolution vers l’ulcération, la rétraction du mamelon…

Examens complémentaires

Histologie par biopsie devant tout eczema unilatéral du mamelon résistant au traitement (le dermatologue prélève un petit morceau de peau sous anesthésie locale et l’envoie en analyse à un confrère anatomopathologiste qui l’examine au microscope)

Recherche par mammographie d’un cancer du sein, de type galactophorique invasif ou in situ, présent dans la quasi totalité des cas.

Traitement

Chirurgical : c’est celui du cancer sous-jacent : mastectomie totale

Maladie de Paget extramammaire (sexe, anus… )

Dans sa localisation extramammaire, la maladie de Paget est moins fréquemment associée à un cancer viscéral sous jacent et sans continuité anatomique (urinaire, prostate… ) puisqu’il n’est présent que dans 1/4 à 1/3 des cas

Le carcinome in situ, cantonné initialement à l’épiderme, peut envahir le derme et de donner des métastases à distance.

La biopsie est indispensable devant toute plaque rouge du sexe résistant aux crèmes

Maladie de Paget de la vulve

Plaque rouge de la vulve, plus ou moins suintante, bien limitée, résistant aux crèmes prescrites par le médecin, provoquant souvent des démangeaisons de la vulve

Rechercher des cancers des voies urinaires, de l’utérus et des ovaires et cancer du sein

Maladie de Paget de l’anus

Plaque rouge de l’anus ou de la marge anale, plus ou moins suintante, bien limitée, résistant aux crèmes prescrites par le médecin

Rechercher des cancers du tube digestif dans près de 30 % des cas (carcinome épidermoïde anal, adénocarcinome rectal ou colique) et plus rarement de la prostate.

Maladie de Paget du gland et de la verge

Plaque rouge du gland ou de la verge, plus ou moins suintante, bien limitée résistant aux traitements locaux.

Rechercher des cancers urinaires ou de la prostate.

Traitement de la maladie de Paget du sexe et de l’anus

Outre le traitement du cancer sous jacent

Exérèse chirugicale souvent difficile car les lésions sont souvent histologiquement multifocales (exérèse incomplète) -> Chirurgie de Mohs si possible.

Maladie de Paget non invasive

Exérèse avec marge saine en profondeur et latéralement
Maladie de Paget invasive ou associée à un cancer sous-jacent

Exérèse avec marge de peau saine de 2 cm, associée à un curage des aires ganglionnaires de drainage. Radiothérapie complémentaire en cas de présence de métastases ganglionnaires.

Surveillance de la maladie de Paget du sexe et de l’anus

Surveillance régulière de la peau et des organes de voisinage est indispensable à la recherche de récidives et d’apparition de cancers viscéraux du voisinage :

Maladie de Paget non invasive

Surveillance clinique, tous les 6 mois les trois premières années puis annuelle toute la vie. Recherche régulière de cancer sous-jacent par examens cliniques, biologiques et radiologiques
Maladie de Paget invasive ou associée à un cancer sous-jacent

C’est le stade évolutif du cancer invasif et/ou du cancer sous jacent qui dicte la surveillance

Opération du basocellulaire
 

L’opération du carcinome basocellulaire a le plus souvent lieu au cabinet du dermatologue

Cette intervention a donc le plus souvent lieu sous anesthésie locale par exérèse suture (on enleve le baso et on recoud la peau) en ambulatoire dans 80% des cas

Mais il est possible d’avoir à recourir à un geste de reconstruction plastique (lambeau ou greffe), parfois en plusieurs temps, le plus souvent alors au bloc opératoire et parfois sous anesthésie générale.

La chirurgie est le traitement de première intention des carcinomes basocellulaires. En effet, cela permet de vérifier que tout le baso a été enlevé avec des marges de peau saine, appelées marges d’exérèse.

Les marges d’exérèse

Les marges d’exérèse varient de quelques millimètres à un centimètre, en fonction des critères de gravité définis dans le chapitre sur le traitement du basocellulaire.

Les marges d’exérèse proposées par la conférence de consensus française sont les suivantes :

— baso de bon pronostic : 3 à 4 mm ;

— basocellulaire de pronostic intermédiaire : 4 mm ;

— carcinome basocellulaire de mauvais pronostic : 5-10mm

elles varient de 5 mm pour des tumeurs bien délimitées, à 10 mm ou plus, pour des CBC récidivants ou sclérodermiformes.
Dans tous les cas les marges profondes sont situées au moins dans le tissu graisseux sous-cutané.

On ne peut pas enlever le baso avec les marges préconisées

Si les marges préconisées ne sont pas d’emblée réalisables (présence de structure noble proche comme le nez par exemple), et/ou si une reconstruction est nécessaire (lambeau, greffe de peau… ), un examen histologique de la pièce opératoire est indispensable avant le geste de fermeture ou de reconstruction.

Cette analyse peut se faire, soit

pendant le temps opératoire

étude extemporanée

cette technique nécessite un anatomo-pathologiste disponible au moment de l’intervention, elle ne peut donc être réalisée qu’en milieu hospitalier voire dans une clinique spécialisée. Elle nécessite de congeler la tumeur et de la faire voir sous microscope à l’anatomopathologiste pour qu’il détermine si tout a été enlevé

Il existe un risque de faux négatif (on pense que tout a été enlevé mais ce n’est pas le cas) de 5 % du fait de la moins bonne qualité de la morphologie des cellules en congélation que dans une analyse classique en paraffine au laboratoire, mais les taux de récidives rapportés sont bas (environ 1 à 2% à 5 ans)

technique de Mohs

La chirurgie de Mohs, venant des USA, comprend une exérèse avec de faible marge de la tumeur, puis des recoupes horizontales congelées sont réalisées en périphérie de la tumeur, congelées et lues en extemporané. La faible épaisseur des recoupes (2 mm) faîtes sur l’ensemble de la surface de la perte de substance crée par l’ablation de la tumeur visible, permet de visualiser les trois dimensions de l’espace en 2 dimensions afin de visualiser la totalité des marges en périphérie et en profondeur.

Cette technique est longue et coûteuse car elle nécessite la présence d’un anatomopathologiste durant toute la durée de l’intervention, ainsi que la présence d’un chirurgien spécialiste de la technique. Elle n’est le plus souvent réservée en France qu’a certains services hospitaliers.

De plus les taux de récidive sont proches de la technique extemporanée ou en deux temps (1 % environ pour les tumeurs primitives, 5 à 8% pour les basos récidivants).

La chirurgie de Mohs est donc à réserver aux tumeurs de mauvais pronostic dans les formes de basos récidivés.

soit après l’intervention (chirurgie en deux temps).

Elle permet un examen histologique et un contrôle des marges sur tissu fixé en paraffine au laboratoire avant la reconstruction.

Des pansements sont prescrits au patient sur sa plaie d’exerese en attendant les résultats de l’analyse histologique.

La reconstruction est réalisée dans un deuxième temps (lambeau, greffe… )

Je me suis fait opérer d’un baso mais tout n’a pas été enlevé

Dans le cas d’une exérèse incomplète, la conférence de consensus française recommande une reprise chirurgicale immédiate (taux de récidive d’environ 50 %). Cette reprise chirurgicale s’impose pour les basos de pronostic intermédiaire et de mauvais pronostic. Si celle-ci n’est pas possible, une radiothérapie sera discutée.

Cependant, pour les basos de bon pronostic, cette attitude n’a pas fait la preuve de sa supériorité sur la surveillance clinique régulière et traitement de l’éventuelle récidive.

Les autres traitements du basocellulaire

Voir les traitements du baso

Traitement du carcinome spinocellulaire ou épidermoide

Nous avons vu dans l’article consacré au carcinome epidermoide qu’existaient plusieurs types de lésions, que le dermatologue objectivait au moyen d’une biopsie

Determiner la gravité du spino

La gravité du carcinome epidermoide devra être déterminée pour décider du traitement en fonction de plusieurs éléments:

Histologie (l’analyse de la biopsie de peau)

Les principaux facteurs histologiques du pronostic sont :

l’épaisseur de la tumeur et le niveau d’invasion dans le derme,

l’existence d’un envahissement péri-nerveux,

le degré de différentiation cytologique

plus la tumeur est indifférenciée, plus le pronostic est mauvais

Le type histologique :

sont considérés comme des spinocellulaires de mauvais pronostic les formes

desmoplastiques,

muco-épidermoïdes

acantholytiques.

La localisation de la tumeur

Les zones à risque sont les

zones péri-orificielles du visage

nez, lèvres, paupières, oreilles,

le cuir chevelu

et les carcinomes spinocellulaires apparaissant en zone non insolée ou sur radiodermite, ulcère chronique

La taille de la tumeur

Les spinocellulaires de plus de 2cm de diamètre ont deux fois plus de risque de récidive et trois fois plus de risque de métastases que les tumeurs < 2cm.

Autres facteurs de mauvais pronostic

Immunodépression

Les carcinomes épidermoides survenant chez des malades immunodéprimés (greffés d’organe, SIDA… ) ont un pronostic plus défavorables que chez l’immunocompétent.

Récidive

la récidive locale est un facteur de mauvais pronostic.

Traitements possibles du carcinome epidermoide

Le meilleur traitement des carcinomes spinocellulaires (traitement de premiere intention) est le plus souvent la chirurgie avec envoi au laboratoire pour analyse afin de controler le type de cancer spinocellulaire dont il sagit et être sûr que tout a été enlevé avec une marge de peau saine.

Chirurgie

En savoir plus sur la chirurgie du spino : comment on se fait enlever un spinocellulaire

Si la chirurgie n’est pas possible, on peut recourir à

Radiothérapie

En cas de contre indication à la chirurgie, notamment aux tumeurs de grande taille chez des patients inopérables. La décision est prise lors d’une consultation pluridisciplinaire (dermatologue, chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute).

La radiothérapie est formellement contre indiquée dans le cas de maladies génétiques prédisposant aux cancers (xeroderma pigmentosum… ).

Chimiothérapie

Il s’agit du 5-FU, du cisplatine et de la bléomycine, notamment dans les formes inopérables d’emblée (atteinte d’un organe vital), en association éventuellement à la radiothérapie, ou pour les formes métastatiques.

En savoir plus

Revue Cochrane

Recommandations de prise en charge du carcinome epidermoide

Surveiller un spinocellulaire opéré

En cas de carcinome à faible risque, suivi médical annuel.

Dans les spinos de mauvais pronostic, suivi clinique et échographique de l’aire de drainage tous les six mois pendant au moins 5 ans.

En savoir plus sur le traitement des cancers de la peau