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Aciclovir et valaciclovir : le guide complet du traitement antiviral en dermatologie
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L’aciclovir (Zovirax®) et son prodrogue le valaciclovir (Zélitrex®) sont les antiviraux de référence contre les infections cutanées à virus herpès simplex (HSV-1, HSV-2) et à virus varicelle-zona (VZV). Disponibles en crème sans ordonnance ou en comprimés sur prescription, ils traitent l’herpès labial, l’herpès génital et le zona. Ce guide vous explique comment les utiliser efficacement, à quelle posologie, et quand les préférer l’un à l’autre.
Mis à jour le 10 août 2026 par le Dr Ludovic Rousseau, dermatologue.
– Dr Ludovic Rousseau, dermatologue-vénérologue
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Sommaire
- Mécanisme d’action
- Formes disponibles et spécialités
- Indications et posologies
- Aciclovir crème : ce qu’il faut savoir
- Effets secondaires et tolérance
- Grossesse et allaitement
- Résistances à l’aciclovir
- Questions fréquentes
- Sources
Mécanisme d’action
L’aciclovir est un analogue nucléosidique de la guanosine dont l’activité antivirale repose sur une sélectivité remarquable : il n’est activé que dans les cellules infectées par le virus. Le mécanisme se déroule en trois étapes.
1. Phosphorylation initiale par la thymidine kinase virale (TK) – cette enzyme est produite uniquement par les cellules infectées par HSV ou VZV. Cette première étape est la clé de la sélectivité : les cellules saines, dépourvues de TK virale, phosphorylent très peu l’aciclovir.
2. Diphosphorylation et triphosphorylation par les kinases cellulaires de l’hôte, aboutissant à l’aciclovir triphosphate, la forme active.
3. Inhibition compétitive de l’ADN polymérase virale et incorporation dans la chaîne d’ADN viral en cours de synthèse – provoquant une terminaison de chaîne irréversible.
Le valaciclovir est le L-valinyl ester de l’aciclovir – une prodrogue. Après absorption intestinale, des estérases intestinales et hépatiques le convertissent rapidement en aciclovir actif. Sa biodisponibilité orale atteint 54 % contre seulement 10–20 % pour l’aciclovir comprimés, permettant des concentrations plasmatiques comparables à celles de l’aciclovir intraveineux avec une posologie bien plus simple.
Formes disponibles et spécialités
| Molécule | Forme galénique | Spécialité | Ordonnance |
|---|---|---|---|
| Aciclovir | Crème cutanée 5 % | Zovirax® crème, génériques | Non (sans ordonnance) |
| Aciclovir | Comprimés 200 mg / 400 mg / 800 mg | Zovirax® cp, génériques | Oui |
| Aciclovir | Solution IV 250 mg | Zovirax® injectable | Hospitalier |
| Valaciclovir | Comprimés 500 mg | Zélitrex®, génériques | Oui |
| Aciclovir ophtalmique | Pommade oculaire 3 % | Zovirax® ophtalmique | Oui – usage oculaire exclusif |
Indications et posologies chez l’adulte immunocompétent
Le valaciclovir est préféré à l’aciclovir comprimés dans la quasi-totalité des indications en raison de sa posologie simplifiée. Le tableau suivant résume les schémas validés.
| Indication | Valaciclovir (Zélitrex®) | Aciclovir comprimés | Durée |
|---|---|---|---|
| Herpès labial – épisode aigu | 2 g × 2/j (dose unique journée) | 200 mg × 5/j | 1 jour / 5 jours |
| Herpès génital – 1er épisode | 500 mg × 2/j | 200 mg × 5/j | 10 jours |
| Herpès génital – récidive | 500 mg × 2/j | 200 mg × 5/j | 5 jours |
| Traitement suppressif herpès génital | 500 mg × 1/j | 400 mg × 2/j | Continu – réévaluation annuelle |
| Zona – immunocompétent | 1 g × 3/j | 800 mg × 5/j | 7 jours |
| Varicelle sévère / immunodéprimé | – | IV : 5–10 mg/kg × 3/j | 7–10 jours |
| Prophylaxie herpès chez l’immunodéprimé | 500 mg × 2/j | 400 mg × 2/j | Durée de l’immunosuppression |
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Aciclovir crème : ce qu’il faut vraiment savoir
L’aciclovir crème à 5 % est disponible sans ordonnance, ce qui en fait souvent le premier réflexe face à un bouton de fièvre. Sa place réelle dans l’arsenal thérapeutique mérite d’être clarifiée.
Quand l’utiliser : uniquement sur l’herpès labial, appliquée 5 fois par jour pendant 5 jours, dès l’apparition des premiers signes fonctionnels (picotements, chaleur, tension) – avant la formation des vésicules. Elle réduit la durée des symptômes d’environ 12 à 24 heures dans les essais contrôlés.
Ses limites : la pénétration cutanée de la crème est faible. Elle n’a aucune efficacité sur les épisodes déjà constitués (phase vésiculaire ou croûteuse), et elle est sans intérêt sur l’herpès génital (muqueuses) ou les récidives fréquentes. Dans ces situations, le traitement oral est nettement supérieur.
Quand passer aux comprimés : dès lors que les récidives sont fréquentes (≥ 3–4/an), que l’herpès est génital, ou que le patient souhaite un traitement préventif efficace. Un dermatologue peut établir une ordonnance « à avance » pour que le patient traite immédiatement dès les prodromes.
Effets secondaires et tolérance
L’aciclovir et le valaciclovir présentent un profil de tolérance excellent, y compris au long cours. Les études de traitement suppressif sur plusieurs années confirment l’absence d’accumulation de toxicité.
| Fréquence | Effet indésirable | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Fréquents (1–10 %) | Nausées, diarrhée légère, céphalées | Transitoires ; prise au cours du repas |
| Peu fréquents (0,1–1 %) | Éruption cutanée, prurit, urticaire | Arrêt si réaction allergique avérée |
| Rares (< 0,1 %) | Élévation créatinine, oligurie | Bonne hydratation ; surveillance rénale (IV) |
| Très rares | Confusion, tremblements, encéphalopathie | Surtout si insuffisance rénale non adaptée – arrêt et avis médical urgent |
Grossesse et allaitement
L’aciclovir est l’antiviral le mieux documenté pendant la grossesse. Le registre international de surveillance Acyclovir Pregnancy Registry a colligé plus de 1 200 expositions en début de grossesse sans excès de malformations congénitales. Il est utilisé en pratique courante pour :
- Prophylaxie à 36 semaines d’aménorrhée (aciclovir 400 mg × 3/j ou valaciclovir 500 mg × 2/j) chez les femmes avec antécédents d’herpès génital, pour réduire le risque d’herpès néonatal – complication rare mais potentiellement sévère.
- Traitement d’un épisode aigu pendant la grossesse, en particulier au 3e trimestre.
L’aciclovir passe dans le lait maternel à des concentrations faibles (environ 1–3 % de la dose orale maternelle). L’allaitement n’est pas contre-indiqué aux doses thérapeutiques habituelles.
Résistances à l’aciclovir
Les résistances sont rares chez l’immunocompétent (< 0,5 % des souches HSV isolées). Elles concernent essentiellement les patients immunodéprimés (VIH avancé, greffés de moelle) après traitements prolongés et répétés. Le mécanisme principal est une mutation de la thymidine kinase virale (TK déficiente ou altérée), rendant impossible la phosphorylation initiale de l’aciclovir.
En cas de résistance prouvée, l’alternative est le foscarnet IV (inhibiteur direct de l’ADN polymérase virale, sans activation par la TK), voire le cidofovir dans les formes sévères.
- zona touchant le nez ou l’œil (zona ophtalmique) – urgence ophtalmologique
- vous êtes immunodéprimé(e) (chimiothérapie, greffe, VIH, corticothérapie prolongée)
- les lésions s’étendent, deviennent très douloureuses ou s’accompagnent de fièvre
- récidives d’herpès génital très fréquentes (plus de 6 par an)
Questions fréquentes
Quelle est la différence entre aciclovir et valaciclovir ?
Le valaciclovir (Zélitrex®) est une prodrogue de l’aciclovir : une fois absorbé, il est transformé en aciclovir actif par le foie, avec une biodisponibilité 3 à 5 fois supérieure. Concrètement, cela permet 2 à 3 prises par jour au lieu de 5, sans différence d’efficacité clinique. Le valaciclovir est donc systématiquement préféré en pratique courante pour améliorer l’observance.
L’aciclovir crème est-elle vraiment efficace sur le bouton de fièvre ?
Elle raccourcit la durée des crises d’environ 12 à 24 heures si elle est appliquée très tôt – dès les picotements, avant l’apparition des vésicules. Son efficacité est modeste comparée au valaciclovir oral. Si vous avez des récidives fréquentes (≥ 3 à 4 par an), discutez avec un dermatologue d’un traitement suppressif ou d’une ordonnance d’avance pour un traitement oral précoce.
Peut-on prendre de l’aciclovir pendant la grossesse ?
Oui. L’aciclovir est l’antiviral le mieux documenté pendant la grossesse – plus de 1 200 expositions au 1er trimestre sans signal tératogène dans les registres de surveillance. Il est même recommandé en prophylaxie à partir de 36 semaines en cas d’antécédents d’herpès génital. Son utilisation doit toujours être discutée avec le médecin ou le gynécologue.
Combien de temps faut-il prendre le traitement pour un zona ?
Valaciclovir 1 g trois fois par jour pendant 7 jours, à démarrer impérativement dans les 72 heures suivant l’apparition des premières vésicules. Au-delà de cette fenêtre, l’efficacité antivirale est très réduite – mais le traitement peut encore diminuer la durée des douleurs. Plus le traitement est précoce, plus le risque de névralgie post-zostérienne – la complication la plus redoutée – est réduit.
Le valaciclovir protège-t-il mon partenaire contre l’herpès génital ?
Un traitement suppressif par valaciclovir 500 mg par jour réduit d’environ 75 % le risque de transmission du virus à un partenaire séronégatif (hazard ratio 0,25). C’est une option à discuter avec votre dermatologue, particulièrement si votre partenaire n’a jamais eu d’herpès génital (NEJM 2004, Corey et al.).
Voir aussi : Herpès labial – Herpès génital – Zona et névralgies post-zostériennes
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Que faire si les boutons de fièvre reviennent très souvent ?
Au-delà de 6 récidives par an, un traitement suppresseur par valaciclovir (500 mg par jour en continu) peut être proposé par le dermatologue pour réduire la fréquence des poussées. Identifier et éviter les facteurs déclenchants (soleil, stress, fièvre, fatigue) reste complémentaire.
L’aciclovir crème peut-elle être utilisée sur les lésions génitales ?
Non, la crème d’aciclovir est réservée à l’herpès labial (bouton de fièvre). Pour l’herpès génital, le traitement de référence est le valaciclovir par voie orale, plus efficace et mieux toléré sur les muqueuses génitales que l’application locale d’une crème.
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Sources et références scientifiques
- Gnann JW Jr, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002;347(5):340-346. PMID 12151472
- Spruance SL, et al. High-dose, short-duration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(3):1072-1080. PMID 12604544
- Corey L, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004;350(1):11-20. PMID 14702423
- Sheffield JS, et al. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1396-1403. PMID 14662233
- Haute Autorité de Santé. Herpès cutanéo-muqueux chez le sujet immunocompétent – Recommandations de bonne pratique. has-sante.fr
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